The social and institutional changes occurring in the last decades due to globalization, employment crisis and erosions in social welfare conquests, are printing new faces to social inequalities, with important repercussions in population health. This thesis investigated health inequalities related to individuals´ labor market position. The labor market status was defined by the following categories: employment with social protection, employment without social protection and unemployment, both short and long terms unemployment. At first, it was investigated the association between employment with no social protection, short and long terms unemployment and health status and healthcare use indicators, after considering the effects of age and education. This work has also investigated the household and neighborhood effects on heath according to individuals´ labor market status. Two main hypothesis were tested: 1) whether sharing the same household with an unemployed or/and an informal worker is associated with a worse self rated health, regardless of individuals own characteristics and household material conditions and; 2) if the association between worse self rated health and unemployment is modified by socio-economic characteristics of the neighborhood. The two contextual indicators used to identify neighborhood were living in areas classified as slam, and living in areas with high proportion of poor household heads. This study is based on two population based surveys: the National Health Survey (PNAD) carried out in 1998 and in 2003 by the Brazilian Institute for Geography and Statistics (IBGE) and the Household Survey on Risk Behaviors and Reported Morbidity on Non-Communicable Diseases carried out in 2002/2003 by Brazilian Ministry of Health. It also used data from the Brazilian 2000 Census to identify neighborhood characteristics. The analysis employed multiple logistic regression and Generalized Estimation Equations (GEE), which considers the correlation among individuals within the household and models the average population response as a function of covariables. Results show that Brazilian males employed with no social protection, in short and long terms unemployment have worse health indicators after considering the effects of age, schooling and race. Moreover, in spite of their worse health indicators, men in informal work and unemployed, both in short and long terms, also reported lower health care use, especially medical visits. When we studied the household effect, it was observed that living in a household which had someone unemployed or who had an unprotected job was associated with residents' poor self rated health, regardless of individual's own labor market position and of other individual and household factors. The study of the effects of neighborhood characteristics on self rated health showed that individuals who lived in slums or in areas with greater proportion of lower income household heads reported worse self rated health more often than those living in better areas. It also confirmed that unemployed individuals report worse self rated health than employed ones. The magnitude of this association was attenuated by sociodemographic characteristics, behavioral risk factors and heath status conditions of individuals. However, there was no evidence that the association between unemployment and self rated health is modified by the neighborhood characteristics investigated in the present work. Our study showed that employment with no social protection, unemployment and length of unemployment characterize heterogeneous situations in relation to sociodemographic characteristics as well as to health conditions and healthcare use. It also highlights that self rated health of individuals sharing the same household was negatively affected by the presence of unemployed and/or unprotected worker in the household. But, although the proportions of individuals who rated their health as poor were greater among unemployed living in socially disadvantaged neighborhoods, the association between self rated health and unemployment was not different according to neighborhood context. Adverse work situations are increasing, especially unprotected work and unemployment. They are highly important questions for public health research agendas aiming at health to improve populations´ health and reduce current health inequalities. / As mudanças institucionais e sociais decorrentes dos processos de globalização, da crise da condição do emprego e da erosão da cidadania das ultimas décadas imprimem novas feições às desigualdades sociais com implicações no perfil de saúde das populações. O objetivo principal dessa tese foi estudar desigualdades em saúde relacionadas com a inserção no mercado de trabalho. A situação no mercado de trabalho foi mensurada a partir de três categorias principais: trabalho com proteção social, trabalho sem proteção social e desemprego. Inicialmente, investigou-se a associação entre inserção no trabalho sem proteção social, desemprego, de curta ou longa duração, e, indicadores da condição de saúde e de utilização de serviços de saúde. Além dos efeitos na esfera individual, o presente trabalho investigou também alguns aspectos da relação entre o contexto domiciliar e da vizinhança e a saúde dos indivíduos segundo a inserção no mercado de trabalho. Duas hipóteses principais foram investigadas: 1) a presença de moradores desempregados ou inseridos no trabalho sem proteção social no domicílio está associada com a pior avaliação do estado de saúde; 2) a associação entre desemprego e uma pior auto-avaliação de saúde é modificada pelas características socioeconômicas da vizinhança. Os indicadores de vizinhança testados foram residir em área de favela e proporção de chefes de domicílio com baixa renda. Foram utilizados os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada em 1998 e em 2003 pelo IBGE, do Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Agravos e Doenças não Transmissíveis, realizado pelo Ministério da Saúde em 2002/2003 e do Censo Demográfico Brasileiro de 2000. Foram realizadas análises de regressão logística utilizando procedimentos próprios para inquéritos realizados com amostras complexas, que considera o efeito de desenho em amostras por conglomerados. Também foram usadas as equações de estimação generalizada (GEE) que consideram a correlação entre indivíduos dentro do domicílio ou da vizinhança e modelam a resposta média populacional como uma função das covariáveis estudadas. Observou-se que, em geral, o trabalho sem proteção social e o desemprego, de curta e longa duração, atinge desigualmente os homens segundo a idade, escolaridade, raça ou cor. Verificamos que homens inseridos no trabalho sem proteção social ou desempregados apresentavam pior condição de saúde independentemente da idade e escolaridade. Além disso, os mesmos também utilizavam os serviços de saúde menos frequentemente, especialmente consultas médicas. Ao investigar o efeito do contexto domiciliar, verificou-se que morar em domicílios em que havia pelo menos um morador inserido no trabalho sem proteção social ou desempregado esteve positivamente associado à pior avaliação do estado de saúde, independentemente dos fatores individuais e de outras características do domicílio (renda per capita, número de bens e ser comandado por uma mulher). A análise do efeito do ambiente da vizinhança sobre a auto-avaliação de saúde mostrou que os residentes em áreas de favela ou em áreas com maior proporção de chefes do domicílio com baixa renda apresentavam pior auto-avaliação de saúde. Indivíduos que estavam desempregados também apresentaram pior auto-avaliação de saúde. A magnitude dessas associações foi atenuada pelos ajustamentos pelas características sociodemográficas, fatores comportamentais de risco para a saúde e condição de saúde dos indivíduos, mas não encontramos evidencia de que o ambiente da vizinhança modifica a associação entre desemprego e auto-avaliação de saúde. Esses resultados apontam que a ausência de proteção social no trabalho, o desemprego e o tempo de desemprego caracterizam grupos heterogêneos de indivíduos em relação à condição de saúde e em relação à utilização dos serviços de saúde. Mostram ainda que a percepção de saúde dos moradores adultos de um mesmo domicílio pode ser influenciada não só pelo fato de haver um morador desempregado no domicílio como também pela presença de um trabalhador inserido no trabalho sem proteção social Observarmos que a freqüência de pior percepção de saúde foi maior entre os desempregados que residiam em vizinhanças com desvantagens socioeconômicas. No entanto, a associação entre a auto-avaliação de saúde não foi modificada pelo ambiente socioeconômico da vizinhança examinado no presente estudo. Situações adversas de trabalho são cada vez mais freqüentes, particularmente o trabalho desprotegido e o desemprego, e constituem um importante tema para a pesquisa em saúde pública e para intervenções por meio de políticas públicas que visem melhorar a saúde da população e reduzir as desigualdades em saúde.

Introduction: Studies aimed at understanding the aging process and their consequences are necessary due to an observed growth in population ageing in the last few decades. In dentistry, oral health self-perception might influence and be influenced by the behavior of individuals, i.e., the use of dental care services might be both a consequence of the individuals self-perceived oral health and awareness of need for dental care as well as the use of dental care might influence self rated oral health. So, the triad use of dental care services, self-perception of oral health and awareness of need for dental care is complex and inseparable. Objectives: The aim here is to investigate, among the Brazilian elderly, factors associated with the use of dental care services, awareness of need for dental care and negative self-perception of oral health, in an attempt to better understand the inter-relations among such variables. Method: The data used consist of a sample from a nationwide household survey on oral health among the elderly, conducted by the Brazilian Ministry of Health in 2002/2003 (SB Brasil Project). This thesis comprises three articles, each dedicated to one of the three main objectives mentioned above. Factors related to the use of dental care services were investigated using Andersen & Davidsons theoretical model (1997), which takes into account demographic characteristics, variables concerning resource availability as well as predisposition. Due to specificities of oral health in the investigated sample, the analyses were carried out in two separate sets, dentate and edentate ones, using multiple logistic regression. Individuals within each set who made use of dental services in a given year were compared with those who had made use of dental care services more than one year before that. Regarding those factors related to awareness of need for dental care, Gift, Atchison & Drurys 1998 Model was used in the analysis which allowed a comparison between individuals who were or were not aware of need for dental care. The analysis used robust Poisson regression. Factors associated to a negative oral health self-perception were investigated among 5014 elderly individuals who answered a question on oral health self-perception. As in the former analysis, an expanded version of Gift, Atchison & Drurys 1998 Model was also used along with robust Poisson regression. Results: Of 5009 participants who had made use of dental services at least once, 46% were dentate and 54% edentate. Prevalence of use of dental services in the preceding year in both groups was 27 and 10%, respectively. Among dentate participants, the rate of use was higher among those with more years of schooling, those who perceived their chewing as poor/very poor and among those who reported feeling oral pain; rate of use was lower among those who did not have information on oral health, those who perceived their oral health as poor/very poor, those with lower per capita income, those who required prostheses and used them as well as those who required prostheses but did not use them, those with periodontal problems and among those with a higher number of extracted teeth. Among edentate participants, the utilization rate was higher among those with more years of schooling and those reporting oral pain; and lower among non-whites and those who did not have information concerning oral health. Regarding the self-perceived need for dental care, 2928 (55%) said they needed oral treatment. The proportion who perceived the need for dental care was lower among those who were 70 years or more, who had not received information on how to avoid oral problems and among edentulous. Self-perceived need for dental care was greater among those who rated their oral health as regular or bad, their appearance as regular or bad, and their chewing as regular or bad. Self-perceived need was also greater among those who reported toothache or gum pain in the last six months and those who needed dentures in one or two arches. Regarding oral health self -perception, 870 (17.4%) said they had self- rated their oral health as regular or bad. Compared with those with 10 or more teeth, the prevalence of a worse self-rated health was significantly lower among the elderly with 1-9 teeth and among edentulous. Conversely, it was greater among brown, black and Indian subjects, among those who never used dental care, those who have oral mucosal lesion, who reported toothache or gum pain in the last six months, who perceived their appearance and their chewing as regular or bad, who perceived their social relations affected for oral conditions and among those who perceived a need for dental care. Conclusion: The oral health of the elderly in Brazil is deficient and the use of dental services was lower among those who needed it most. Different factors are associated with the use of dental services for dentate and edentate individuals. Only those factors related to schooling, access to information on oral health and occurrence of toothache and gum pain in the previous 6 months are similar for both groups. Access to information along with some oral heath condition and subjective questions identified in this study were associated with self-perceived need for oral treatment. These results also reinforce the importance of enabling people to identify early non-painful symptoms and signs of oral mucosal lesion, of caries and periodontal disease in order to better assess their need of dental care. On the other hand, the analysis of the self-perceived oral health status shows that subjective conditions were more strongly associated with oral health perception than with objective ones. The association between the use of dental care services with oral health self-perception suggests that a regular use of dental care services might possibly keep the elderly informed and with a better knowledge about their own treatment needs, thus influencing their behavior and their life quality. Public investment in oral health is required to minimize the inequities and change this scenario. The availability of dental services and considerations about the elderly perceptions of their oral heath conditions might help improve their life quality. uso, serviços, odontológicos, idosos, necessidade, tratamento, autopercepção, saúde bucal. / Introdução: Estudos com o objetivo de compreender o processo de envelhecimento e suas conseqüências são necessários devido ao acelerado envelhecimento populacional observado nas últimas décadas. O conhecimento desse processo envolve a compreensão da saúde bucal. A autopercepção da saúde bucal pode influenciar ou ser influenciada pelo comportamento dos indivíduos. A utilização de serviços pode ser conseqüência da autopercepção da necessidade de tratamento e da saúde bucal, assim como a autopercepção da saúde bucal e da necessidade de tratamento odontológico é influenciada pela utilização de serviços odontológicos. Ou seja, o tripé uso de serviços odontológicos, autopercepção da necessidade de tratamento e autopercepção da condição de saúde bucal é complexo e inseparável. Objetivo: investigar, entre idosos brasileiros, os fatores que estão associados ao uso de serviços odontológicos, à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico e à autopercepção negativa da saúde bucal, buscando, assim, compreender melhor as inter-relações entre estas variáveis. Método: Foram utilizados dados dos idosos participantes do inquérito de saúde bucal do Ministério da Saúde, realizado em 2002 e 2003 (Projeto SB BRASIL). Esta tese é apresentada sob a forma de três artigos, cada um dedicado a um dos objetivos principais. Os fatores relacionados ao uso de serviços odontológicos foram analisados utilizando-se o modelo teórico de Andersen e Davidson (1997), que considera as características demográficas, variáveis de disponibilidade de recursos e de predisposição. Devido às especificidades da condição de saúde bucal, a análise foi feita em dois estratos separados, dentados e edentados, por meio de regressão logística múltipla. Em cada estrato, os indivíduos que usaram os serviços odontológicos no último ano foram comparados aos que haviam usado tais serviços há mais de um ano. Com relação aos fatores associados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico, foi feita uma análise utilizando-se o modelo proposto por Gift, Atchison & Drury (1998), que possibilitou a comparação entre os indivíduos que perceberam aos que não perceberam necessitar de tratamento odontológico através de regressão de Poisson. Os fatores associados à autopercepção negativa da saúde bucal foram analisados entre os idosos que responderam à pergunta sobre autopercepção da saúde bucal na entrevista. Também foi utilizada para análise a regressão de Poisson robusta. A análise baseou-se no modelo proposto por Gift, Atchison & Drury em 1998, modificado no presente estudo. Resultados: Dos 5009 participantes que usaram serviços odontológicos pelo menos uma vez, 46% eram dentados e 54% edentados. A prevalência de uso de serviço odontológico no último ano por ambos os grupos foi 27% e 10%, respectivamente. Entre dentados, o uso foi maior entre aqueles com maior escolaridade, que percebiam sua mastigação como ruim/péssima e que relataram sensibilidade dolorosa; menor, entre os que não receberam informações sobre saúde bucal, que percebiam sua saúde bucal como ruim/péssima, que tinham menor renda per capita, que precisavam de prótese, que tinham problemas periodontais e maior número de dentes extraídos. Entre edentados, o uso foi maior entre aqueles com maior escolaridade e os que relataram sensibilidade dolorosa; menor, entre os não-brancos e os que não receberam informações sobre saúde bucal. Quanto à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico, 2928 idosos (55%) relataram necessitar de algum tratamento bucal. Essa autopercepção foi menor entre aqueles com 70 anos ou mais, entre os que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais e entre os edentados; e foi maior, entre os que autoperceberam a saúde bucal como regular ou ruim/péssima, a aparência como regular ou ruim/péssima, a mastigação como regular ou ruim/péssima, os que relataram dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses e entre os que necessitavam de prótese em uma ou duas arcadas. No que diz respeito à autopercepção da saúde bucal, 870 idosos (17%) relataram uma autopercepção negativa da saúde bucal. A prevalência de autopercepção da saúde bucal como péssima, ruim ou regular foi menor entre aqueles com 1-9 dentes e entre os edentados, quando comparados àqueles com mais de 10 dentes. Tal percepção foi maior entre os autodeclarados pardos, negros e índios, os que nunca usaram serviços odontológicos, os que apresentaram alterações de tecidos moles, os que relataram dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses, os que autoperceberam a aparência e a mastigação como regular ou ruim e péssima, os que relataram perceber seu relacionamento social afetado pelas condições bucais e entre os que perceberam necessitar de tratamento odontológico. Conclusão: A saúde bucal dos idosos brasileiros é precária e o uso de serviços odontológicos foi menor entre os que mais necessitavam. Diferentes fatores estiveram associados ao uso de tais serviços entre dentados e edentados. Apenas a escolaridade, o acesso a informações sobre saúde bucal e a dor de dente ou gengiva nos últimos seis meses foram comuns aos dois estratos. O acesso à informação, bem como algumas condições de saúde bucal e questões subjetivas identificadas neste estudo, estiveram associadas à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico, reforçando a necessidade de capacitar os indivíduos para realizarem o autoexame bucal e identificar precocemente os sinais e sintomas não dolorosos das lesões de mucosa, da cárie e da doença periodontal como condições associadas à necessidade de tratamento. Já a análise da autopercepção da saúde bucal mostrou que as condições subjetivas estão mais fortemente associadas à mesma do que as condições objetivas de saúde bucal. A associação entre uso de serviços odontológicos e autopercepção da saúde bucal sugerem que o atendimento de forma regular possivelmente manteria o idoso com maior conhecimento para perceber a necessidade de tratamento, o que poderia influenciar o seu comportamento e qualidade de vida. São necessários investimentos públicos em saúde bucal para minimizar as iniqüidades constatadas e para reverter a precária condição de saúde dos idosos. A disponibilidade de serviços odontológicos e considerações sobre a percepção dos idosos a respeito das suas condições de saúde bucal poderiam melhorar sua qualidade de vida.

The evaluation in inequality in health is widely studied and debated around the world. This subject becomes particularly relevant in the Brazilian context, because Brazil is a country strongly marked by social and economic inequalities. The main objective of this work is to contribute for this discussion, aggregating new elements, mainly as for the methodological aspects of the measure of health status, based on the model of Item Response Theory, and incorporating a new approach in the health inequality, until now mainly based on the comparison of health of different groups and beginning to base the analysis on the distribution of the health of interest groups and the comparison of this with an reference distribution. Data used were from PNAD 2003, particularly the Health Supplement, which included a diagnostic from the Brazilian population health, the access to health services, the coverage by health plan, the use of the health services, the spending on health and the physical mobility conditions. The sample studied was composed by individuals with aged twenty years old or more. Much of the health inequalities detected in this work is similar to other inquires results described in the literature. Results from the health measure showed that 22,9% of the population were classified into the group of lowest health status, in contrast with 14,3% included in the highest health status group. As for the measure of intra-group differences, the results indicated the biggest inequality for women, for the aged people and for those individuals of lesser scholarship and low socioeconomic level. The health inequalities evidenced in this work indicate challenges for the public politics, particularly in the health area, and must be considered to subsidize actions that take care of to the necessities of the population, with focus in the overcoming of the social inequality. / A avaliação da desigualdade em saúde é amplamente estudada e debatida em âmbito mundial. Este tema torna-se particularmente relevante no contexto do Brasil, um país fortemente marcado por desigualdades econômicas e sociais. Esta tese tem como objetivo central contribuir para este debate, incorporando novos elementos à discussão, principalmente no que se refere aos aspectos metodológicos da medida do estado de saúde, baseada no ajuste de um modelo da Teoria de Resposta ao Item, e incorporando uma nova dimensão na avaliação da desigualdade em saúde, até então muito baseada na comparação da saúde nos diferentes grupos e passando a basear-se na análise da distribuição da saúde nos grupos de interesse e na sua comparação com uma distribuição de referência. Foram utilizados os dados da PNAD 2003, em particular o Suplemento Saúde, que contemplou um diagnóstico sobre a saúde da população brasileira, o acesso a serviços de saúde, a cobertura por plano de saúde, a utilização dos serviços de saúde, os gastos com saúde e as condições de mobilidade física. A amostra estudada foi composta pelos indivíduos com idade igual ou superior a 20 anos. Os resultados mostraram-se coerentes com aqueles já apresentados pela literatura: indivíduos com estado de saúde mais baixo possuem maior probabilidade de apresentarem doenças crônicas, de possuírem restrições de mobilidade física, de avaliarem sua saúde como ruim ou muito ruim e de deixarem de realizar atividades habituais ou de ter estado acamado. A medida do estado de saúde revelou que 22,9% dos indivíduos foram classificados no grupo de pessoas com estado de saúde mais frágil. O extremo oposto, composto pela população com melhor estado de saúde, agregou 14,3% da amostra estudada. A medida de desigualdade intra-grupo apontou a existência de mais desigualdade para as mulheres, para as pessoas idosas, para os indivíduos de menor escolaridade e para as pessoas de baixo nível socioeconômico. As desigualdades em saúde evidenciadas neste trabalho apontam desafios para as políticas públicas, particularmente da área de saúde, e devem ser consideradas para subsidiar ações que atendam às necessidades da população, com foco na superação da desigualdade social.

It is consensual for health services that adherence to antiretroviral therapy (ARVT) is a challenge. Antiretroviral (ARV) drugs brought excellent clinical results, but these benefits are dependent directly on treatment adherence. Several studies show that factors related to health services, to therapeutic regimen and patients, and to socio-cultural and environments, many of them prone to intervention and control, are associated with non-adherence. The objectives of this thesis were to assess the incidence and factors associated to non-adherence and to describe vulnerability profiles among patients initiaing antiretroviral therapy, at two public referral centers for HIV/AIDS, in Belo Horizonte (MG), from 2001 to 2003. Patients receiving their first ARV prescription were recruited from 2001 to 2002 (baseline interview) and followed up to 2003 (follow-up visits at 1st, 4st, and 7st months). Socio-demographic and behavioral characteristics were collected during baseline interview and non-adherence data from follow-up visits. The adherence measurement was self-reported (standardized interview), defined as the number of prescribed doses for each ARV, during three days prior to follow-up visits (= 95%). The magnitude of the association among selected exposure variables, including the vulnerability profiles generated, and the first episode of nonadherence was estimated by relative hazard (RH) with 95% of confidence interval (CI), obtained from Coxs proportional model, with level of significance of 0.05. Vulnerability profiles were described by Grade of Membership (GoM) analysis. The studied population showed socio-demographic characteristics (lower income and education) similar to the current trend of AIDS epidemic in Brazil. Three pure or extreme profiles were defined (higher, medium and lower vulnerability). In general, the higher vulnerability pure profile was the only one to show a higher probability of patients to use illicit drugs, alcohol and tobacco, and to report sex among men. The cumulative incidence of non-adherence was 36.9% and the incidence rate was 0.21/100 person-days. Unemployment (RH=2.17; p=0.011), alcohol use (RH=2.27; p<0.001), use of more than one health service (RH=0.54; p=0.002), number of pills per day (RH=2.04; p=0.02), self-report of three or more adverse reactions (RH=1.64; p=0.017), switch in antiretroviral regimen (RH=2.72; p<0.001) and a longer time between HIV test result and the first antiretroviral prescription (RH=2.27; p<0.001) and the higher vulnerability profile (RH=1.84; p=0.021) were associated with an increased risk of nonadherence. The incidence of non-adherence was high considering the beginning of antiretroviral therapy. Factors associated with the first episode of non-adherence were related to behavior and vulnerability, clinical and health service utilization characteristics. It should be noted that strategies of early interventions need to be developed, even before starting ARV treatment. The implementation of feasible indicators to assess adherence an ongoing basis, should be one of the main goals of the programs of universal ARV distribution such in Brazil. This may help to prevent and minimize future occurrence of drugs resistance to HIV and to have better treatment outcomes. It is imperative that strategies to increment adherence to antiretroviral therapy and to effectively reduce risk behavior be developed simultaneously. Safe practices counseling should be part of an integral clinical care. From the programmatic point of view, patients under ARV treatment will certainly benefice from access to an integral care with emphasis in promotion and prevention. / É consenso, entre pesquisadores e profissionais de saúde, que a adesão à terapia anti-retroviral (TARV) é um grande desafio. Os medicamentos anti-retrovirais (ARV) trouxeram excelentes resultados clínicos, mas esses benefícios são diretamente dependentes da adesão ao tratamento. Estudos têm mostrado que dentre os fatores associados com a não-adesão estão àqueles ligados ao serviço de saúde, ao regime terapêutico e ao paciente, e ao contexto sóciocultural, muitos deles passíveis de intervenção e controle. Os objetivos da tese foram: avaliar a incidência e os fatores associados com a não-adesão e descrever os perfis de vulnerabilidade, entre pacientes iniciando a terapia anti-retroviral, em dois serviços públicos de referência para o HIV/aids, em Belo Horizonte (MG), no período de 2001 a 2003. Pacientes recebendo sua primeira prescrição de ARV foram recrutados de 2001 a 2002 (entrevista basal) e os participantes foram acompanhados até 2003 (visitas de seguimento no 1º, 4º e 7º mês). Características sócio-demográficas e comportamentais foram coletadas durante a entrevista basal e os dados da não-adesão originados das visitas de seguimento. A medida da adesão foi o auto-relato (entrevista padronizada), definida como o número de doses prescritas para cada ARV, tomadas durante os três últimos dias anteriores a cada visita de seguimento (= 95%). A magnitude da associação entre as variáveis de exposição selecionadas, incluindo os perfis de vulnerabilidade gerados, e o primeiro episódio de não-adesão foi estimada pelo relative hazard (RH) com 95% de intervalo de confiança (IC), obtido pelo modelo de riscos proporcionais de Cox, com nível de significância de 0,05. Para a descrição dos perfis de vulnerabilidade utilizou-se a análise Grade of Membership (GoM). Os sujeitos do estudo mostraram características sócio-demográficas (baixa renda e escolaridade) semelhantes aos indivíduos notificados de acordo com a atual tendência da epidemia de aids no Brasil. Foram definidos três perfis puros ou extremos (alta, média e baixa vulnerabilidade). No geral, o perfil puro de alta vulnerabilidade foi o único que teve maior probabilidade de pacientes utilizando drogas ilícitas ou álcool e tabaco e terem relatado sexo entre homens. A incidência cumulativa de não-adesão foi de 36,9% e a taxa de incidência de 0,21/100 pessoasdia. Estar desempregado (RH=2,17; p=0,011), fazer uso de bebida alcoólica (RH=2,27; p<0,001), utilizar mais de um serviço de saúde (RH=0,54; p=0,002), tomar mais de 12 pílulas prescritas ao dia (RH=2,04; p=0,02), relatar três ou mais reações adversas aos ARV (RH=1,64; p=0,017), ter trocado de esquema de ARV (RH=2,72; p<0,001) e ter maior tempo entre o resultado do teste do HIV e a primeira prescrição de ARV (RH=2,27; p<0,001) e o perfil de alta vulnerabilidade (RH=1,84; p=0,021) foram as variáveis associadas com maior risco para a não-adesão. A incidência de não-adesão foi alta considerando, principalmente, o início da terapia anti-retroviral. Os fatores associados com o 1º episódio de não-adesão foram àqueles ligados às características comportamentais e de vulnerabilidade, clínicas e de utilização de serviços de saúde. Ressalta-se que estratégias de intervenção precoce precisam ser desenvolvidas, mesmo antes do início da terapia ARV. A implementação de indicadores factíveis, para acompanhamento da adesão, devem ser um dos principais objetos de 10 programas com distribuição universal de ARV como é o caso do Brasil. Isto poderá ajudar a prevenir ou minimizar a ocorrência futura de resistência de medicamentos ao HIV e ter melhores resultados ao tratamento. É imperativo que estratégias de incremento da adesão à terapia anti-retroviral e de efetiva redução de risco sejam adotadas simultaneamente. Deve-se transmitir uma mensagem de aconselhamento de práticas seguras como parte integrante do cuidado clínico. Do ponto de vista programático, pacientes em tratamento anti-retroviral certamente se beneficiará do acesso ao cuidado integral com ênfase na promoção e prevenção. A motivação do paciente é um processo interativo que pode ser modificado pela sua efetiva integração nos serviços de saúde.

Objective: The aim of this study was to compare the performance of the Mini-mental State Examination (MMSE) and clock drawing test (CDT) in a population-based sample of elderly subjects (60 or more years of age) with low schooling level. It is presented in two articles. In the first, correlation and agreement between these tests were evaluated. In the second, MMSE factor structure and the association of MMSE latent factors with CDT scores were investigated. Methods: All members of the population-based cohort of Bambuí that were examined in the fourth follow-up (2001) and had scores on both tests were included in the present study. CDT was administered and scored by the Shulman method. Correlation between the MMSE and CDT for the total sample and according to gender, age and schooling level was estimated by Spearmans correlation coefficient and agreement was evaluated using receiver operating characteristic (ROC) analysis. An exploratory factor analysis based on the tetrachoric correlation matrix of 28 MMSE items was undertaken with unweighted least squares as the estimator. Association between MMSE latent factors and CDT scores was assessed using generalized ordered logistic regression and adjusted by gender, age and schooling level. Results: 1118 and 1113 subjects were evaluated for the first and second articles, respectively. Mean subject age was 72.4 years, 61.6% were women and about 61% of participants had less than 4 years of schooling. Correlation between the MMSE and CDT was moderate (Spearmans correlation coefficient=0.64) and no difference was found according to gender, age or schooling level. For CDT cut-off 3/4, the area under the ROC curve was 0.815 and the highest agreement (75.1%) was found using MMSE cut-off 27/28. Subjects who performed well on the CDT could be expected to obtain high scores on the MMSE whereas CDTs with low scores had a wide range of corresponding MMSE scores. The MMSE exploratory factor analysis yielded a four-factor solution: concentration, memory, naming and a factor comprising language, praxis and orientation. CDT scores were associated with the MMSE concentration latent factor for CDTs scored zero, strongly associated with the language, praxis and orientation latent factor for all CDT scores and not significantly associated with the memory and naming factors. Conclusions: A possible explanation for the moderate correlation found between these tests may be the pattern of association between CDT scores and MMSE latent factors. The strong association between CDT scores and MMSE language, praxis and orientation latent factor supports the use of the CDT as a brief test that evaluates several cognitive domains. When time for cognitive screening is limited, one could consider the possibility of administering the CDT and extending cognitive evaluation if a low score was obtained. SUMÁRIO / Objetivo: O objetivo desse trabalho foi comparar a performance do Mini-exame do Estado Mental (MEEM) e do teste do relógio (TR) em uma amostra de base populacional de idosos (60 ou mais anos de idade) com baixa escolaridade. O trabalho está apresentado em dois artigos. No primeiro, a correlação e a concordância entre os testes foram avaliadas. No segundo, a estrutura fatorial do MEEM e a associação entre os fatores latentes do MEEM e a pontuação no TR foram investigadas. Métodos: Participaram deste trabalho todos os membros da coorte de base populacional de Bambuí que foram examinados no quarto seguimento da mesma (2001) e que tiveram pontuação em ambos os testes. O TR foi aplicado e pontuado pelo método de Shulman. A correlação entre o MEEM e o TR na amostra total e de acordo com sexo, idade e escolaridade foi estimada pelo coeficiente de correlação de Spearman e a concordância foi avaliada usando análise ROC (receiver operating characteristic). Foi realizada uma análise fatorial exploratória baseada na matriz de correlação tetracórica de 28 itens do MEEM e usando o método dos mínimos quadrados não-ponderados como estimador. A associação entre os fatores latentes do MEEM e a pontuação no TR foi avaliada usando regressão logística ordinal generalizada, e ajustada por sexo, idade e escolaridade. Resultados: 1118 e 1113 indivíduos foram avaliados para o primeiro e segundo artigos, respectivamente. A média de idade foi 72,4 anos, 61,6% eram mulheres e cerca de 61% dos participantes possuíam menos de 4 anos de escolaridade. A correlação entre o MEEM e o TR foi moderada (coeficiente de correlação de Spearman=0,64) e não foram encontradas diferenças de acordo com sexo, idade e escolaridade. Para o ponto de corte 3/4 do TR, a área abaixo da curva ROC foi 0,815 e a concordância mais elevada (75,1%) foi encontrada usando o ponto de corte 27/28 do MEEM. Indivíduos que tiveram bom desempenho no TR, em geral também se saíram bem no MEEM, enquanto os MEEM correspondentes a TR com pontuação baixa tiveram ampla faixa de variação. A análise fatorial exploratória do MEEM resultou numa solução de quatro fatores: concentração, memória, nomeação e um fator abrangendo linguagem, praxia e orientação. A pontuação no TR foi associada ao fator latente concentração do MEEM para TR com escore zero, apresentou forte associação com o fator linguagem, praxia e orientação e não foi significativamente associada aos fatores memória e nomeação. Conclusões: Uma possível explicação para a correlação moderada encontrada entre esses testes pode ser o padrão de associação entre a pontuação do TR e os fatores latentes do MEEM. A forte associação entre a pontuação do TR e o fator latente linguagem, praxia e orientação do MEEM apóia o uso do TR como um teste rápido que avalia diversas funções cognitivas. Quando o tempo para rastreamento de déficit cognitivo for restrito, poder-se-ia considerar a possibilidade de aplicar o TR e de estender a avaliação cognitiva, se uma pontuação baixa for obtida.

Physician-patient relationship is a crucial element of effective diabetes care. However, effective communication is complex because professionals and patients perspectives may differ. This thesis, presented by way of four articles, looked into the difficulties for patients diabetes care and explored the differences between patients and their own physicians perceptions about diabetes-specific issues. This thesis using a mixed methods approach integrating qualitative and quantitative methods. First, we conducted two focus groups meetings with patients with diabetes who attended primary and secondary health services in the city of Belo Horizonte Minas Gerais. The number of participants ranged from four to seven, two females and five males. The analytical strategy is rooted in the Grounded Theory. Second, we developed a cross-sectional epidemiological study among patients with diabetes and their own Family Health physicians who attended 108 primary healthcare centres distributed in nine Health Districts in Belo Horizonte, Brazil. 282 patient-physician pairs were included and interviewed face-to-face using standard questionnaires. After studying the group discussions, five themes emerged from the analysis regarding participants perceptions: "Diabetes: shock, anger, sadness," "emotional state and diabetes: cause and effect, managing diabetes: a sacrifice, "diet: the greatest dilemma" and "insulin: signs, symptoms and fears". It was possible to grasp a bidirectional relationship between emotional disorders and diabetes. Follow the prescribed diet is the most challenging aspect of diabetes care and we see great dissatisfaction with the use of insulin, mainly by associating its use with the worsening of the disease and with hypoglycemia. The participants struggle to integrate self-care activities in their everyday life. How they react to this integration process varies according to their psychological barriers. The data from cross-sectional study allowed us to explore the perceptions of patients with diabetes and their physicians about the diabetes care, their differences their explanatory models. The fact that 20% of the pairs disagree was worrying as we would expect that almost all pairs agreed on this important and very objective issue. We noticed that the information given by physicians is generally poorly apprehended by their patients, especially by less educated patients. Recognizing that diabetes-related distress seems to be a problem among Brazilian diabetic patients, the third article aimed to validate the Brazilian version of the PAID-5 (B-PAID-5). Our findings suggest that the B-PAID-5 possesses good reliability and validity. In addition, the results support the hypothesis that physicians' perceptions of patients are influenced by patients' race and socio-economic status. Physicians rate black patients and those who live at neighbourhoods with high risk Health Vulnerability Index as having higher distressed. Physicians and other health professionals should avoid making assumptions about a patients understanding of diabetes or that they correctly understand their instructions and advices. Educational programmes need to develop comprehensible and effective strategies to guarantee that health information will reach the most socially vulnerable groups of the population. / A qualidade da relação médico-paciente, a confiança recíproca e bom entendimento mútuo são fundamentais para o sucesso do tratamento do diabetes. No entanto, médicos e pacientes possuem percepções distintas sobre a doença, o que pode comprometer a comunicação entre os dois. Esta tese, apresentada sob a forma de quatro artigos científicos, investigou as dificuldades para o cuidado de pacientes com diabetes e explorou as diferenças entre as percepções de médicos e pacientes sobre o diabetes. Essa tese integrou as metodologias qualitativa e quantitativa. Inicialmente, foi utilizada a metodologia qualitativa por meio da técnica de grupos focais. Foram realizados dois grupos focais com pacientes com diabetes atendidos em dois diferentes serviços de saúde do Município de Belo Horizonte, Minas Gerais. O número de participantes variou de 4 a 7, sendo 5 homens e 2 mulheres. As transcrições foram analisadas utilizando a metodologia da Teoria Fundamentada nos Dados (Grounded Theory). Posteriormente, um estudo transversal foi realizado entre pacientes com diabetes e seus médicos cadastrados nas Equipes de Saúde da Família em 108 centros de saúde distribuídos nos 9 distritos sanitários da Rede Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais. No total 282 pares médico-paciente foram entrevistados por meio de questionários estruturados. A partir da análise das percepções dos participantes dos grupos focais, cinco temas emergiram: diabetes: choque, revolta, tristeza, estado emocional e diabetes: causa e efeito, controlar o diabetes: um martírio, alimentação: o dilema maior, e insulina: sinais, sintomas e medos. Foi possível perceber uma relação bidirecional entre transtornos do estado emocional e diabetes. O cumprimento da dieta prescrita é o aspecto mais desafiador do cuidado do diabetes e percebemos grande insatisfação com o uso de insulina, principalmente por associar seu uso com a piora da doença e o medo de hipoglicemia. Os pacientes lutam para integrar as atividades de autocuidado na vida cotidiana. Como eles reagem a esse processo de integração variou de acordo com o estado psicológico e com as barreiras que encontram no cotidiano de suas vidas. As informações coletadas no estudo transversal nos permitiram explorar as percepções de pacientes com diabetes e de seus médicos sobre os cuidados com a doença, suas diferenças e seus modelos explicativos. A identificação de cerca de 20% de discordância entre os pares médico-paciente em relação à presença de complicações do diabetes foi bastante preocupante, sendo uma questão fundamental do controle da doença e uma medida bastante objetiva. Verificamos que as recomendações médicas são geralmente mal compreendidas pelos pacientes, especialmente por aqueles com menor nível de escolaridade. Reconhecendo que problemas emocionais relacionados ao diabetes parecem ser frequentes na população brasileira com diabetes, o terceiro artigo desta tese teve como objetivo validar a versão brasileira da PAID-5 (B-PAID-5). Foram encontradas boa sensibilidade e especificidade. Além disso, nossos resultados suportam a hipótese de que as percepções dos médicos sobre seus pacientes são influenciadas por características sociodemográficas dos pacientes. Pacientes de cor negra e que residem em áreas de elevado risco à saúde tinhan significativamente maiores níveis de estresse associado ao diabetes quando avaliados por seus médicos. Os médicos e outros profissionais de saúde devem evitar fazer suposições sobre a compreensão de um paciente sobre o diabetes ou interpretar que os pacientes compreendem corretamente suas recomendações e conselhos. Programas de educação em diabetes devem utilizar estratégias que sejam compreensíveis e eficazes para garantir que a informação de saúde alcançará os grupos socialmente mais vulneráveis da população.

Introduction: Morbid obesity has been identified as a major epidemic in developed countries. In Brazil, the numbers are alarming, mainly due to the growth of cases in just a few years. At present, it affects 0.64% of people aged 20 years and more, totaling more than 600 thousand individuals. Once morbidly obese, the individual has little chance of success undergoing conservative treatment including diet, exercise, change of life style and medication. Bariatric surgery takes place as an attractive and unique resolution for both morbid obesity itself and related comorbidities, such as hypertension and diabetes. In Brazil, the Unified Health System (SUS) provides full coverage for bariatric surgery for all who meet the criteria for designation. However, with a few operational capacity and reduced budget, only a small number of individuals have been operated on so far. The private supplementary health in Brazil, with some 40 million Brazilians insured, has, over the years, achieved a much greater number of individuals. Purposes: The objectives of this dissertation were to assess the 30-day mortality rate after bariatric surgery and hospital length of stay and identify associated variables for all patients operated between 2004 and 2007. In a cohort of patients operated on in 2005, we analyzed the use of health services by type and its costs, one year before and after bariatric surgery. Method: Firstly, the 30-day mortality rate after the surgery, length stay and the associated variables were calculated and compared with national and international data on the same subject. Factors associated with mortality and longer length stays were investigated using multiple logistic regression. The second study evaluated healthcare utilization and associated costs of patients assisted by a large health maintenance organization (HMO), one year before and one year after surgery. Multiple logistic regression models were developed to identify factors associated with high use and high cost profiles. Results: In the first study, 2,167 patients were followed up. The mortality rate up to the 30th day after the surgery for this group was 0.64%. Mortality was highly related to age > 50 years, BMI > 50kg/m² and surgeons experience of less than 20 bariatric surgeries/per year. Longer hospital stay was associated with the same factors plus the presence of hypertension before surgery. In the second study, the costs associated with healthcare utilization were significantly higher in the postoperative period, with twice the number of hospitalizations, more medical consultations and exams. These findings did not consider corrective plastic surgeries which are only available after one year of the bariatric surgery and stabilized weight loss. Conclusions: The mortality and length stay for bariatric surgery are consistent with data from international studies, and much lower than the rates obtained from patients operated on by the public health system in Brazil. The greater use of medical services in the postoperative period and higher associated costs are worrying as bariatric surgery is currently the only alternative treatment for the over 600 thousand morbid obese Brazilians. New alternatives must be developed and prevention reinforced in order to reverse the current trend of increasing obesity in the country. / Introducao: A obesidade morbida e considerada uma epidemia nos paises desenvolvidos. No Brasil, os numeros sao alarmantes principalmente devido ao crescimento de casos. Segundo dados da Pesquisa de Orcamento Familiar do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) a prevalencia de obesidade morbida foi igual a 0,64% em 2003, o que equivale a mais de 600 mil individuos acima de 20 anos de idade. Uma vez obeso morbido, o individuo tem poucas chances de sucesso com o tratamento conservador: dieta, exercicios, mudanca de habitos de vida e medicacao. A cirurgia bariatrica se apresenta como opcao atrativa e unica de resolucao para a obesidade morbida e para as comorbidades relacionadas como hipertensao arterial e diabetes mellitus. No Brasil, o Sistema Unico de Saude (SUS) oferece cobertura integral para a cirurgia bariatrica para todos que preencham os criterios de indicacao. Porem, com uma capacidade operacional reduzida e recursos limitados, apenas um pequeno numero de individuos consegue a cirurgia. A Saude suplementar, com cerca de 40 milhoes de brasileiros segurados, tem, ao longo dos anos, realizado uma quantidade bem maior de procedimentos. Os objetivos dessa dissertacao foram avaliar a taxa de mortalidade ate 30 dias apos a cirurgia bariatrica, o tempo de internacao hospitalar e identificar variaveis associadas para todos os pacientes operados entre 2004 e 2007; e analisar a utilizacao de servicos de saude e seus custos um ano antes e apos a cirurgia bariatrica na coorte de pacientes operados em 2005. Metodo: Primeiramente foram analisados todos os 2.167 pacientes operados pelo plano de saude, entre janeiro de 2004 e dezembro de 2007, que permaneceram no plano ate 30 dias apos a cirurgia ou que foram a obito nesse periodo. As variaveis independentes analisadas foram Indice de Massa Corporal (IMC), hipertensao arterial, diabetes mellitus, artropatia e apneia do sono, sexo, idade e volume de cirurgias/ano realizadas pelo cirurgiao no plano de saude. O obito e o tempo de internacao hospitalar foram identificados na base de dados da operadora. Os fatores associados ao risco de morte e tempo de internacao prolongado foram investigados por regressao logistica multipla. O segundo estudo incluiu 382 pacientes segurados pelo plano de saude pelo menos um ano antes e apos a cirurgia. As variaveis de utilizacao de servicos de saude e seus custos foram analisados durante todo o ano anterior e posterior a cirurgia e, em uma segunda analise, excluindo os trimestres limitrofes a cirurgia. Medidas de tendencia central foram calculadas para as variaveis continuas e testes t bicaudais pareados para comparacao das medias para frequencia das internacoes, consultas, exames e outros eventos entre o sexo feminino e masculino e durante o ano anterior e posterior a cirurgia. Resultados: A taxa de mortalidade ate 30 dias foi de 0,64%. A mortalidade estava altamente relacionada a idade . 50 anos, IMC . 50kg/m2 e a experiencia do cirurgiao com menos de 20 cirurgias bariatricas por ano. O maior tempo de internacao foi associado as mesmas variaveis e a hipertensao arterial. O estudo da coorte de 2005 encontrou um custo significativamente maior no pos-operatorio, com risco dobrado para internacoes, aumento no numero de consultas medicas e de exames um ano apos a cirurgia. Estes resultados nao consideram as cirurgias plasticas corretivas, disponiveis apenas apos um ano de cirurgia bariatrica e perda de peso estabilizada. Conclusoes: A mortalidade e tempo de internacao hospitalar para a cirurgia bariatrica estao consistentes com os dados encontrados na literatura internacional, e bem abaixo dos valores obtidos entre pacientes atendidos pelo SUS. A maior utilizacao de servicos de saude no periodo pos-operatorio e os maiores custos associados preocupam quando se considera que a cirurgia bariatrica e a unica alternativa para tratamento de mais de 600 mil brasileiros obesos morbidos. Novas alternativas precisam ser desenvolvidas e medidas de prevencao reforcadas para reverter a tendencia de aumento dessa epidemia no pais.

博士 / 國立清華大學 / 語言學研究所 / 97 / In this study, phonological errors of speech in Taiwan Southern Min (TSM) were observed analyzed to show the factors affecting segmental errors and tone errors on the one hand, and how these errors shed light on the phonological structures of the language on the other hand. The segmental errors observed in the data showed that the contextual errors occurred typically within 7 syllables from the source of errors, that the target syllable usually shared phonetic similarity with the source syllable, and that Markedness hypothesis did not seem to have an effect on the errors. The tonal errors showed that the language-specific tone sandhi phenomenon had strong effect on the errors, that the high-falling tone as a target was most likely affected and the errors most commonly occurred as the level tones, and that the tone sandhi errors occurred mostly in relation to the syntactic structure of the target word. We next tried to see whether the errors may shed light on the theoretical issues. The /iu/-/ui/ issue did not find a conclusive answer, due to the paucity of relevant error tokens. The syllable internal structures were found to be more appropriately right-branching, like the onset-rime model. As for the tone sandhi mechanism, the selection model better conforms to the patterns shown in tone sandhi errors than the rule-derivation model.

The purpose of this study was to validate the listening comprehension component of the Centre Test in Japan (henceforth, JNCTL) in relation to contextual parameters and cognitive processing. For the purpose of this study, a comprehensive framework of contextual parameters and a L2 listening processing model was established. This provided a solid theoretical framework for this study, whereby empirical evidence was elicited in relation to contextual parameters and cognitive processing. The elicitation was made through document analysis, focus group interviews, and a large-scale questionnaire administered to stakeholders including 110 high school English teachers and 391 third year students of high schools. The elicited data was subjected to descriptive, quantitative and qualitative analysis. The results of Preliminary studies identified ten possible key parameters to help the JNCTL achieve greater validity. They included the number of opportunities to listen to the input, a lack of hesitations, a lack of overlapping turns, a lack of multi-participant discussions, a lack of variety in the English accents used, a lack of L2 speakers, a lack of inference questions, a lack of non-linear texts, a lack of sandhi-variations, and a lack of natural speech rate. The results of the questionnaire revealed that sandhi-variation was the key parameter to help the current JNCTL achieve greater validity in a direction that would be accepted by the stakeholders, and it was further explored in Main Study in attempt to investigate the effect of sandhi-variation on listening comprehension test performance and the level of cognitive load imposed on the test takers. A series of experiments was conducted involving the manipulation of sandhi-variation. The results revealed that although no statistical difference was found in item difficulty estimates between the sandhi-variation and non-sandhi-variation versions, sandhi-variation may involve double effects on listening comprehension for the test takers. The positive effects could involve providing more prominent phonological difference between accented and unaccented words in connected speech which are produced by sandhi-variation, and this difference may reduce the cognitive load imposed on the test takers. The negative effects may involve increasing the cognitive load imposed on the test takers by obscuring sounds through elision or unclear pronunciation, and disturbing speech perception or word recognition. Recommendations are provided for improving the validity of the current JNCTL and for the development of listening comprehension tests more generally. Implications are also suggested for the teaching of listening at secondary schools in Japan. Lastly, the limitations of the study are outlined and suggestions for further research are proposed.

L’acquifero freatico costiero ravennate è intensamente salinizzato fino a diversi km nell’entroterra. Il corpo dell’acquifero è formato da sabbie che poggiano su un substrato argilloso ad una profondità media di 25 m, i depositi affioranti sono sabbie e argille. Il lavoro svolto consiste in una caratterizzazione dello stato di salinizzazione con metodologie indirette (geoelettrica) e metodologie dirette (letture dei parametri fisici delle acque in pozzo). I sondaggi elettrici verticali (V.E.S.) mostrano stagionalità dovuta alle differenti quantità di pioggia e quindi di ricarica, le aree con depositi superficiali ad alta conducibilità idraulica (sabbie) hanno una lente d’acqua dolce compresa tra 0,1 e 2,25 m di spessore, al di sotto della quale troviamo una zona di mescolamento con spessori che vanno da 1,00 a 12,00 m, mentre quando in superficie abbiamo depositi a bassa conducibilità idraulica (limi sabbiosi e argille sabbiose) la lente d’acqua dolce scompare e la zona di mescolamento è sottile. Le misure dirette in pozzo mostrano una profondità della tavola d’acqua quasi ovunque sotto il livello del mare in entrambi i mesi monitorati, Giugno e Dicembre 2010, presentando una profondità leggermente maggiore nel mese di Dicembre. Dalla ricostruzione litologica risulta un acquifero composto da 4×109 m3 di sabbia, per cui ipotizzando una porosità media del 30% sono presenti 1,2×109 m3 di acqua. Dalla modellazione numerica (Modflow-SEAWAT 2000) risulta che l’origine dell’acqua salata che si trova in falda trova più facilmente spiegazione ipotizzando la sua presenza fin dalla formazione dell’acquifero, residuo delle acque marine che regredivano. Un’altra problematica analizzata è valutare l’applicazione della metodologia a minifiltri in uno studio sulla salinizzazione delle acque di falda. É stata implementata la costruzione di un transetto sperimentale, che ha permesso la mappatura dell’interfaccia acqua dolce/salmastra/salata con una precisione finora non raggiungibile. / The coastal phreatic aquifer of the Ravenna province is salinized up to several kilometers inland. The aquifer is mostly made up of sand and overlays a clay substrate at an average 25 m depth. A characterization of the salinization has been carried out with indirect methods (Geoelectrical method) and direct methods (Physical parameters measurements of groundwater in wells). The vertical electrical sounding (V.E.S.) method shows a seasonality of the salinization of the water due to a different rainfall rate in time, furthermore, where the top of the aquifer has a high hydraulic conductivity (sand) there are freshwater lenses (between 0.1 and 2.25 m in thickness) floating on saltwater and a thick mixing zone (between 1.00 and 12 m in thickness), whereas if the top of the aquifer has a low hydraulic conductivity (silty sand, clayish sand), the freshwater lens is absent and the mixing zone is thin. In most of the area the water table is below mean sea level in both the monitoring periods, June and December 2010. In December, it is a bit deeper than in June. From the lithological reconstruction, an aquifer composed by 4×109 m3 of sand results, assuming a porosity of 30% there are 1,2×109 m3 of water. The numerical modeling (Modflow-SEAWAT 2000) shows that the origin of the salt water in the aquifer is more easily explained by assuming its presence since the formation of the aquifer, a remnant of the marine waters recede. Finally, another issue addressed in this thesis is the monitoring method to be applied in a study on salinization of groundwater. To do this we have tested the experimental methodology of mini filters.This method allowed mapping of the interfaces fresh/ brackish/salt water with an accuracy previously not attainable.