Η μεγάλη πρόοδος που έχει συντελεστεί στην Πλαστική Χειρουργική είναι αποτέλεσμα της βαθειάς γνώσης της ανατομικής των ιστών, της χρήσης των διατατήρων δέρματος αλλά και της προόδου της Μικροχειρουργικής. Με τη μέθοδο αυτή είναι πλέον δυνατή σε ευρεία κλίμακα η αυτομεταμόσχευση ιστών από μία ανατομική περιοχή σε άλλη. Οι δυνατότητες που ανοίγονται για αποκατάσταση ελλειμμάτων μετά τραυματισμό αλλά και μετά ογκολογική ή άλλη εκτομή είναι πράγματι πρωτοφανείς. Η αυτόλογη μεταφορά ιστών με τη χρήση μικροχειρουργικής αναστόμωσης όμως, απαιτεί πάντα κάποιο χρόνο αντοχής των ιστών στην ισχαιμία, καθώς κατά την εκτέλεση τέτοιων επεμβάσεων διακόπτεται η αιματική ροή διαμέσου των μεταφερομένων ιστών. Το ίδιο ισχύει και στις εγχειρήσεις ομολόγων μεταμοσχεύσεων οργάνων, κατά τις οποίες υπάρχει πάντοτε μιά άλλοτε άλλης διάρκειας ισχαιμία των ιστών που μεταμοσχεύονται. Οι ιστικές βλάβες που σχετίζονται με την παροδική διακοπή της αιματικής ροής διαμέσου ενός ιστού φαίνεται ότι σχετίζονται περισσότερο με την περίοδο επαναιμάτωσης παρά την ισχαιμία αυτή καθαυτή. Το σύνολο των βλαβών που παρατηρούνται σε ιστούς μετά την επαναιμάτωση, έπειτα από παρατεταμένη ισχαιμία, έχει ονομαστεί Σύνδρομο Επαναιμάτωσης (ΣΕ, Reperfusion Injury) ή Σύνδρομο Ισχαιμίας-Επαναιμάτωσης (ΣΙΕ, Ischemia-Reperfusion Injury) (1),(2). Το Σύνδρομο Επαναιμάτωσης λοιπόν ορίζεται ως το σύμπλεγμα των βλαβών που προκαλούνται στους ιστούς αφού επανέλθει η αιμάτωσή τους μετά από άλλοτε άλλη περίοδο ισχαιμίας, σε αντίθεση με τη νέκρωση που ορίζεται ως η βλάβη ιστών των οποίων διακόπτεται η αιμάτωση χωρίς όμως να επανέλθει (3). Η αυτόλογη μεταμόσχευση ιστών με χρήση μικροχειρουργικών τεχνικών έχει προχωρήσει σε σημείο ώστε να είναι δυνατή η μεταφορά δέρματος, μυός, εντερικού ή και οστικού ιστού ή και συνδυασμού των παραπάνω ιστών σε ακραίες περιοχές του σώματος για χρήση στην αποκατάσταση τραυματικών κακώσεων, βλαβών ή και χειρουργικών ελλειμμάτων. Κατά τη διάρκεια τέτοιων εγχειρήσεων ο ιστός πολλές φορές αποκόβεται από την αιματική κυκλοφορία για άλλοτε άλλο διάστημα, πού γιά την περίπτωση της Πλαστικής Χειρουργικής συνήθως διαρκεί 1 με 2 ώρες. Τέτοιου είδους επεμβάσεις αποτελούν καθημερινή πρακτική σε Ογκολογικά ή Τραυματολογικά Κέντρα. Εξάλλου η Χειρουργική του Χεριού και του Άνω Άκρου αποτελεί επίσης χώρο σημαντικής εφαρμογής των ίδιων τεχνικών, όπως στη Χειρουργική Νεύρων ή στη Χειρουργική Συγκόλλησης Άκρων. Οι περισσότεροι συγγραφείς αναφέρουν πως κατά την επαναφορά του ιστού στην κυκλοφορία, η κύρια κάκωση επισυμβαίνει κατά την διάρκεια της επαναιμάτωσης του ιστού (4),(5),(6). Είναι λοιπόν σαφές οτι η μείωση ή και ο πλήρης έλεγχος του ΣΙΕ θα είχε σημαντικά ωφέλη για τους αρρώστους που για λόγους τραυματικών ελλειμμάτων ή μετά ογκολογική Χειρουργική αντιμετωπίζουν μεγάλα τραύματα δέρματος, μυός, οστού ή ακόμα και αυλού του εντερικού σωλήνα (π.χ. οισοφάγος). Αντίστοιχα ωφέλη θα μπορούσε κανείς να περιμένει και στο χώρο των Μεταμοσχεύσεων (7),(8), της Καρδιοχειρουργικής(9) και της Αγγειοχειρουργικής των Μεγάλων Αγγείων αλλά και στην αντιμετώπιση της Καταπληξίας(10), που μπορεί να θεωρηθεί ως η οριακή μορφή ισχαιμίας όλου του σώματος. Εκτεταμένες έρευνες έχουν γίνει, κυρίως στο μυοκάρδιο, για να διαλευκάνουν το μηχανισμό με τον οποίο επισυμβαίνουν οι βλάβες μετά ισχαιμία και επαναιμάτωση. Έχει βρεθεί οτι το ενδοθήλιο των αγγείων παράγει Μονοξείδιο του Αζώτου (ΝΟ, Nitric Oxide) (11),(12) κατά τη μετατροπή της L-αργινίνης σε L-κιτρουλλίνη. Το 6 ενδοθήλιο των στεφανιαίων έχει μελετηθεί εντατικά ως προς αυτή του την ιδιότητα (13). Το μόριο αυτό αποτελεί σημαντικότατη ανακάλυψη των τελευταίων δεκαετιών, καθώς φαίνεται πως αποτελεί πανταχού παρόντα διαβιβαστή στο επίπεδο των ιστών(14). Το ΝΟ ειναι ισχυρός αγγειοδιαστολέας, αλλά σε μικρότερες συγκεντρώσεις έχει επίσης και δράση κατά των ουδετεροφίλων(15). Έτσι φαίνεται ότι περιορίζει και τη φλεγμονώδη συνιστώσα του ΣΙΕ. Το ενδοθήλιο φαίνεται να υφίσταται αλλοιώσεις τα πρώτα λεπτά μετά την επαναιμάτωση, πριν ακόμα τα ουδετερόφιλα μπορέσουν να συγκεντρωθούν σε αριθμούς ικανούς να προξενήσουν βλάβες και βέβαια πριν να εγκατασταθεί νέκρωση του μυοκαρδίου ή του μυός που έχει υποστεί το ΣΙΕ (16). Τα προηγούμενα φαίνεται να υποδεικνύουν πως η αρχική βλάβη του ενδοθηλίου μπορεί να αποτελεί τη θρυαλλίδα που βάζει σε κίνηση τον μεθισχαιμικό φλεγμονώδη μηχανισμό. Έρευνες απόφραξης και επαναιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών δείχνουν ότι η αρχική βλάβη στο στεφανιαίο ενδοθήλιο παραβλάπτει την παραγωγή NO, που συνεπάγεται την εξάλειψη της ενδογενούς αντι-ουδετερόφιλης δράσης του NO(13). Η μειωμένη αυτή παραγωγή ενδογενούς NO και κατά συνέπεια η καρδιοπροστασία μπορούν ν' αποκατασταθούν είτε παρέχοντας ακριβώς κατά την έναρξη της επαναιμάτωσης την πρόδρομη ουσία του ΝΟ (L-αργινίνη) ή παρέχοντας ουσίες-δότες του ΝΟ(17). Σε πειραματικές εργασίες, η L-αργινίνη ή οι δότες NO μειώνουν το μέγεθος του εμφράκτου σε πειραματικά πρότυπα ισχαιμίας- επαναιμάτωσης (Ι-Ε) των στεφανιαίων, με αντίστοιχη βελτίωση της παρατηρούμενης καταπληξίας και κατά συνέπεια της επιβίωσης που προκύπτει (17). Ο μηχανισμός ή οι μηχανισμοί αυτής της καρδιοπροστασίας εμπεριέχουν τη διατήρηση της λειτουργίας του ενδοθηλίου και επίσης την αναστολή της συγκέντρωσης των ουδετεροφίλων στον ιστό που υπέστη Ι-Ε. Η δυνατότητα καρδιοπροστασίας του NO μας παρέχει μιά νέα θεραπευτική προσέγγιση στη μείωση του ΣΙΕ μετά χειρουργικές επεμβάσεις επαναιμάτωσης των στεφανιαίων μετά από απόφραξή τους αλλά και γενικότερα επαναιμάτωσης κάθε τύπου μυϊκού ιστού (18). Τα πολυμορφοπύρηνα και οι ελεύθερες ρίζες θεωρούνται ως οι κύριοι φορείς της βλάβης. Πολλές προσπάθειες περιορισμού του συνδρόμου στηρίζονται στη βάση αυτή (19),(2),(20). 7 Τελευταία η ανακάλυψη του μονοξειδίου του αζώτου (nitric oxide, NO) αγγειοδιασταλτικού παράγοντα που εκκρίνεται από το ενδοθήλιο (καθώς και πολλές άλλες κατηγορίες κυττάρων)(21) και που δρα κοντά στην περιοχή παραγωγής του, με ημιζωή της τάξης των δευτερολέπτων, έχει προσδόσει νέα ώθηση στην κατανόηση του συνδρόμου επαναιμάτωσης. Το μονοξείδιο του αζώτου εκκρίνεται από το ενδοθήλιο, τους λείους μύες των αγγείων, τα μακροφάγα, τα πολυμορφοπύρηνα, την παρεγκεφαλίδα, τα επινεφρίδια και τα κύτταρα του Kupffer. Αποτελεί κύριο παράγοντα ρύθμισης του αγγειακού τόνου και επιδρά στα πολυμορφοπύρηνα, τα αιμοπετάλια και δεσμεύει τις ελεύθερες ρίζες (22). Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν πως το ΝΟ παράγεται από το αμινοξύ L-αργινίνη από τη δράση του ενζύμου συνθάση του ΝΟ (Nitric Oxide Synthase, NOS)(22), με τρόπο στερεοσκοπικά ειδικό μόνο γιά την L- και όχι τη D-αργινίνη. Μελέτες σε καρδιακό και εντερικό ιστό έχουν δείξει ευεργετικά αποτελέσματα από τη χρήση L- αργινίνης σε πρότυπα συνδρόμου επαναιμάτωσης (23),(24). Παρά την έκταση των πληροφοριών, που υπάρχουν γιά το ΣΙΕ σε διάφορα συστήματα οργάνων, υπάρχουν λιγοστές πληροφορίες για τη δράση του ΝΟ και την επίδραση της L-αργινίνης πάνω στο δέρμα. ΣΗΜΑΣΙΑ Οι περισσότερες ουσίες που προστατεύουν από το σύνδρομο επαναιμάτωσης είναι τοξικές ή δύσχρηστες. Η L-αργινίνη χρησιμοποιείται ήδη κλινικά γιά δοκιμασίες έκκρισης αυξητικής ορμόνης(25). Εφόσον λοιπόν η L-αργινίνη αποδειχθεί εύχρηστη και με καλά αποτελέσματα, θα είναι μια ουσία που αποτελεί φυσικό συστατικό του ανθρώπινου σώματος, με πολύ εύκολη παραγωγή και χαμηλό κόστος και που ήδη χρησιμοποιείται κλινικά, που θα έχει την πρόσθετη ικανότητα να προστατεύει από το ΣΙΕ. Επίσης ενώ υπάρχουν αρκετά στοιχεία γιά την λειτουργία του ΝΟ στο μυϊκό ιστό, λίγα είναι τα στοιχεία γιά τη δράση του ΝΟ και της L-αργινίνης στο δέρμα. Κατά συνέπεια είναι και αυτό ένα σημείο έρευνας με σκοπό την κατανόηση του συνδρόμου επαναιμάτωσης στο δέρμα. 8 ΣΤΟΧΟΙ Οι στόχοι του πρωτοκόλλου ήσαν 1. Να διαπιστωθεί αν η L-αργινίνη δρα προφυλακτικά στο δέρμα επιμύων που έχει υποστεί σύνδρομο επαναιμάτωσης. 2. Να διερευνηθεί η επίδραση που έχει η L-αργινίνη πάνω στα πολυμορφοπύρηνα κύτταρα του δέρματος κατά την διάρκεια του συνδρόμου επαναιμάτωσης. 3. Να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποια δόση ή και συχνότητα χορήγησης της L- αργινίνης για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος. 4. Να διερευνηθεί η πιθανότητα εφαρμογής παρόμοιων τεχνικών τόσο σε νησιδωτούς κρημνούς / ελεύθερους κρημνούς όσο και σε μισχωτούς κρημνούς. / The intraperitoneal use of L-Arginine in a model of rat skin Ischemia-Reperfusion Injury using island- and pedicle-flaps, protects against flap neutrophil accumulation and flap tissue loss. Negation of such an effect by the use of the Nitric Oxide (NO) synthase blocker L-NAME (Νω-Nitro-L-Arginine-methylester) suggests this effect is NO mediated. / The intraperitoneal use of L-Arginine in a model of rat skin Ischemia-Reperfusion Injury using island- and pedicle-flaps, protects against flap neutrophil accumulation and flap tissue loss. Negation of such an effect by the use of the Nitric Oxide (NO) synthase blocker L-NAME (Νω-Nitro-L-Arginine-methylester) suggests this effect is NO mediated.

Οι ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο έχουν αυξημένη συχνότητα επιπλοκών και θανάτου ιδιαιτέρως μετά από επεμβατικούς διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς χειρισμούς. Ο νετερικός βλεννογόνος αποτελεί ανατομικό και λειτουργικό φραγμό ο οποίος περιορίζει εντός του αυλού τα βακτηρίδια και τις ενδοτοξίνες εμποδίζοντας τους την δίοδο στη συστηματική κυκλοφορία και την διασπορά τους. Υπάρχουν όμως παθολογικές καταστάσεις κατά τις οποίες ο εντερικός βλεννογόνος ανεπαρκεί επιτρέποντας την είσοδο στην κυκλοφορία και την διασπορά ενδοτοξινών και ενερικών μικροβίων – το φαινόμενο είναι γνωστό με τον όρο βακτηριακή μετακίνηση (bacterial translocation) – με αποτέλεσμα σηπτικές επιλοκές, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και υψηλή θνητότητα. Πειραματικές και κλινικές μελέτες έδειξαν ότι ο αποφρακτικός ίκτερος προκαλεί δυσλειτουργία του βλεννογόνιου εντερικού φραγμού με αποτέλεσμα την ενδοτοξιναιμία και βακτηριακή μετακίνηση που διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη επιπλοκών στους ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Η έκθεση στην ενδοτοξίνη είναι σημαντική γιά την ανάπτυξη του ανοσοποιητικού συστήματος του ξενιστή, αλλά όταν εκτεθεί σε υψηλές συγκεντρώσεις τα αποτελέσματα είναι επιβλαβή. Υπό φυσιολογικές συνθήκες ο εντερικός φραγμός εμποδίζει την δίοδο των μικροβίων στο στείρο περιβάλλον της περιτοναικής κοιλότητας, της πυλαίας φλέβας και της συστηματικής κυκλοφορίας. Στο ήπαρ ο πληθυσμός των κυττάρων Kuppfer αποτελεί τον κύριο όγκο του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος κι είναι στρατηγικά τοποθετημένος στην συμβολή του συστήματος της πυλαίας για την εξουδετέρωση κι απομάκρυνση ενδοτοξινών και βακτηριδίων της πυλαίας. Λειτουργικές διαταραχές είτε του εντερικού βλεννογόνου είτε των κυττάρων Kuppfer -λόγω κατασταλμένης εκκαθαριστικής ικανότητας εξαιτίας της χολόστασης - έχει ως αποτέλεσμα την διαφυγή ενδοτοξινών και μικροβίων αρχικά στους μεσεντέριους λεμφαδένες, στην πυλαία και στην συνέχεια μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας σε απομακρυσμένα όργανα. Ο σκοπός της διατριβής αυτής είναι η επιβεβαίωση και η μελέτη της ενδοτοξαιμίας και βακτηριακής μετακίνησης στο πειραματικό μοντέλο του αποφρακτικού ικτέρου , καθως και η προσπάθεια αποτροπής του φαινομένου μέσω χορήγησης τροφικών κι ανοσοδιεγερτικών παραγόντων και συγκεκριμένα γλουταμίνης κι αργινίνης. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης επιβεβαίωσαν την ύπαρξη πυλαίας και συστηματικής ενδοτοξιναιμίας και βακτηριακής μετακίνησης στην εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων. Παρατηρήθηκε επίσης αύξηση της απόπτωσης στον εντερικό βλεννογόνο όπως τεκμηριώθηκε με βάση την μορφομετρική ανάλυση και τις μετρήσεις DNA και πρωτείνης, μηχανισμός που οδηγεί στην περαιτέρω ατροφία του βλεννογόνου πιθανώτατα μέσω διαταραχής στην αναλογία κυτταρικού πολλαπλασιασμού και κυτταρικού θανάτου. Η γλουταμίνη διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον εντερικό μεταβολισμό, δομή και λειτουργία όπως και σε αλλα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα Η χορήγησή της φαίνεται να ελαττώνει την ΒΜ και να βελτιώνει την επιβίωση σε αρκετά μοντέλλα σήψης εντερικής προελεύσεως πιθανώς με τροφική δράση στον εντερικό βλεννογόνο και στα κύτταρα του ανοσοποιητικού Η αργινίνη, ειναι σημαντικό αμινοξύ για την λειτουργια των λεμφοκυττάρων και βελτιώνει την κυτταρική απάντηση του ανοσοποιητικού όταν χορηγηθεί τοσο σε ανθρώπους όσο και σε πειραματοζωα. Η αργινίνη όμως, επιπλέον συγκεντρώνει το ενδιαφέρον των μελετητών γιατι αποτελεί πρόδρομο μόριο του μονοξειδίου του αζώτου, μόριο με πολλαπλές λειτουργίες τόσο στην ανοσία και φλεγμονή όσο και στη εντερική διαπερατότητα και βακτηριακή μετακίνηση Η χορήγηση των δύο αυτών ανοσοθρεπτικών αμινοξέων μείωσε την ενδοτοξιναιμία και βακτηριακή μετακίνηση δρώντας πιθανώς τόσο στο ανοσοποιητικό σύστημα όσο και στην ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου με μείωση της απόπτωσης και στην περίπτωση της γλουταμίνης παράλληλη αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, όπως αναδείχθηκε στην μέτρηση των μιτώσεων και στην αύξηση του εντερικού DNA και πρωτείνης. Σε περιπτώσεις εξωηπατικής απόφραξης των χοληφόρων έχει παρατηρηθεί σημαντική καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος με επίδραση τόσο στα Τ-κύτταρα όσο και στα κύτταρα Kuppfer. Προηγούμενες αναφορές στη δυσλειτουργία της κυτταρικής ανοσίας εισηγούνται ότι η καταστολή της δραστηριότητας των Τ-κυττάρων έχουν άμεσο αποτέλεσμα στη συστηματική ενδοτοξιναιμία, ενώ η καταστολή του μιτογονικού ερεθίσματος των Τ- κυττάρων συμβαίνει δευτερογενώς ως αποτέλεσμα βακτηριακής μετακίνησης. Στη δική μας μελέτη η χορήγηση των ανοσοθρεπτικών αυτών πεπτιδίων ελάττωσε την βακτηριακή μετακίνηση και βελτίωσε σημαντικά τις ιστολογικές αλλοιώσεις που προκαλεί η εξωηπατική χολόσταση στα πυλαία διαστήματα του ήπατος με πιθανώτερο αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό την μείωση της ενδοτοξιναιμίας στην πυλαία φλέβα. Συμπερασματικά τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης επιβεβαιώνουν την ενδοτοξιναιμία και βακτηριακή μετακίνηση στον πειραματικό αποφρακτικό ίκτερο και δείχνουν πως η χορήγηση ανοσοθρεπτικών αμινοξέων όπως η γλουταμίνη και αργινίνη περιορίζουν το φαινόμενο με παράλληλη βελτίωση της ιστολογικής εικόνας τόσο τού ήπατος όσο και του λεπτού εντέρου. / Invasive diagnostic and therapeutic procedures in the presence of obstructive jaundice are associated with a high morbidity and mortality rate, primarily due to septic complications and renal impairement. Bacterial translocation is known as the passage of viable bacteria or endotoxins from the gut to the mesenteric lymph nodes and other organs which may commence or exacerbate the septic state. This study was undertaken to investigate the influence of experimental obstructive jaundice in wistar rats on portal and systematic (aortal) endotoxaemia, on bacterial translocation (ΒΤ) to mesenteric lymph nodes and distant organs, and on liver and ileal histology and apoptosis. In addition, in an attempt for therapeutic intervention we have explored the possible beneficial effect of immunonutrition in obstructive jaundice by administration of glutamine or arginine per os. The amino-acid glutamine although non essential and in abundance, is required as an enterocyte fuel while it seems to possess anabolic properties for the liver, skeletal muscle, intestinal mucosa and the immune system (e.g. lymphocytes, macrophages) and its supplementation has resulted in beneficial clinical outcomes. Glutamine supplements have been used to protect the intestinal mucosa and enhance the immune system. Various authors have postulated that glutamine may prevent or attenuate BT. Arginine plays an important role in many functions including protein synthesis and katabolism. Arginine is important in the function of lymphocytes and improves cellular immune response when administered. In addition it is the sole precursor amino acid in the generation of the immunity-enhancing agent nitric oxide (NO) by NO-synthase. In animals and humans in sepsis plasma L-arginine concentrations are markedly low, may become an indispensable amino acid, and low arginine concentrations are correlated with a worse prognosis. Arginine deficiency was demonstrated in bile duct ligated rats. Dietary L- arginine has been shown to enhance the immune system and wound healing. In obstructive jaundice the absence of intraluminal bile deprives the gut from its bacteriostatic, endotoxin neutralizing and mucosal trophic effect leading to increased intestinal bacterial and endotoxin load together with mucosal atrophy. These alterations promote bacterial and endotoxin translocation into the portal circulation and subsequently, through a decreased clearance capacity of Kupffer cells due to cholestasis, into the systemic circulation. Systemic endotoxaemia activates further a systemic inflammatory response, with dysfunctions of remote organs which in a vicious circle aggrevates the intestinal barrier dysfunction and liver injury. Sevenry-five male Wistar rats were randomly divided in four groups (15 each): I controls, II sham operated, III bile duct ligation (BDL), IV BDL + glutamine (3%in drinking water) and V BDL + arginine (2% in drinking water). Ileal samples for histology, DNA and protein content, liver biopsies, mesenteric lymph nodes (MLN) for cultures, portal and systemic blood samples for endotoxin measurements were obtained 10 days later. Compared to control, a significant increase in contaminated MLN and liver samples and in endotoxaemia was noted in group III (P < 0.01) which was significantly reduced in group IV and V (P < 0.05). Group IV presented also a significantly higher number of mitoses/crypt (M/c) , less apoptotic body counts (as did group V) and a higher DNA content compared to group III (P < 0.05). Liver biopsies from group III displayed typical changes of large duct obstruction that were significantly improved after glutamine or arginine treatment, with decreased ductular proliferation. Two main features highlight the forementioned dual role of the liver in sepsis: the first is the importance of the liver blood supply and particularly the portal flow, which arises from the splachnomesenteric vascular bed, a region especially subject to vasoconstriction and bacterial translocation. The second is the cellular heterogenicity of the liver, which is mainly hepatocytes, Kupffer cells, and endothelial sinusoidal cells. All of these cell types are involved in the immune, anti-infectious, and metabolic responses through multiple cell cross-talk and interactions. We had a beneficial effect on alterations of portal triads in the liver of glutamine or arginine supplemented rats. The mechanisms involved are not fully elucidated but possible explanations could be either the reduction of BT or an immunostimulatory up regulation by administered two immunonutrients. In conclusion, the present study verifies the increased incidence of bacterial and endotoxin translocation in experimental obstructive jaundice. Apoptosis in the small bowel of bile duct ligated rats is also increased. Oral administration of glutamine or arginine was shown to reduce both BT and endotoxaemia, improved histology in the terminal ileum and liver and also decreased apoptosis in the small bowel in extrahepatic experimental jaundice. These findings offer further insight in the pathophysiology of obstructive jaundice and suggest important biological effects of immunonutrition. Understanding the pathophysiology of barrier alterations in obstructive jaundice at the cellular and molecular level will allow novel treatment approaches and a better prognosis for patients in clinical settings.