Οι διαφορετικοί τρόποι ανταπόκρισης στα φάρμακα που παρατηρούνται από άτομο σε άτομο, οι οποίοι βασίζονται στις γενετικές διαφορές μεταξύ διαφόρων πληθυσμών παρουσιάζουν ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και σε άλλες χώρες. Επάνω στο θέμα αυτό έχει αναπτυχθεί ένας καινούργιος κλάδος επιστήμης και υπηρεσιών στην ελληνική αγορά, οι υπηρεσίες γενετικής και φαρμακογενετικής ανάλυσης, οι οποίες μελετούν τις γενετικές διαφορές στα ένζυμα που επηρεάζουν το μεταβολισμό και τη δράση των φαρμάκων στους ασθενείς. Στόχος της εργασίας ήταν η κατανόηση του ρόλου των υπηρεσιών γενετικής και φαρμακογενετικής ανάλυσης στην ελληνική αγορά πραγματοποιώντας μία έρευνα απόψεων ασθενών και του κοινού για την υπηρεσίες γενετικής και φαρμακογενετικής ανάλυσης σε δύο μεγάλες πόλεις (Αθήνα, Πάτρα) και σε μία κωμόπολη (Αίγιο). Για τις ανάγκες της παρούσας εργασίας, ρωτήθηκαν συνολικά 688 άτομα τα οποία χωρίστηκαν σε 3 ηλικιακές ομάδες (<35 ετών, 35-60 ετών και >60 ετών). Το ερωτηματολόγιο αποτελείτο από 9 συνολικά ερωτήσεις με σκοπό να διερευνηθεί (α) το κατά πόσο το ευρύ κοινό είναι ενημερωμένο για το σκοπό των γενετικών και φαρμακογενετικών αναλύσεων, (β) το κατά πόσο το ευρύ κοινό είναι διατεθειμένο να υποβληθεί σε γενετικές/φαρμακογενετικές αναλύσεις, (γ) αν η επιλογή των ατόμων επηρεάζεται από την κάλυψη της ασφάλειας τους, (δ) αν πιστεύουν ότι οι αναλύσεις πρέπει να διενεργούνται κατευθείαν από τους ενδιαφερόμενους ή κατόπιν υπόδειξης από ειδικό. Τα ευρήματα έδειξαν ότι οι περισσότεροι ερωτηθέντες ήταν ενημερωμένοι για τις γενετικές αναλύσεις γνωρίζοντας ότι οι γενετικές αναλύσεις γίνονται με πολύ απλούς τρόπους. Παρατηρήθηκε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των ατόμων ήταν διατεθειμένοι να προβούν σε μια γενετική εξέταση όταν γνώριζαν ότι οι γενετικές αναλύσεις μπορούν να παρέχουν πληροφορίες για την πιθανότητα εμφάνισης μιας κληρονομικής νόσου. Επιπλέον, οι άνθρωποι που ήταν διατεθειμένοι να προβούν στις γενετικές αναλύσεις ήταν περισσότεροι από αυτούς που ήταν διατεθειμένοι να προβούν στις φαρμακογενετικές αναλύσεις. Ωστόσο, οι περισσότεροι πίστευαν ότι οι γενετικές/φαρμακογενετικές αναλύσεις πρέπει να γίνονται από τους ενδιαφερόμενους κατόπιν υπόδειξης από κάποιον ειδικό. Πιο συγκεκριμένα, η μεγάλη πλειοψηφία των ερωτηθέντων πίστευαν ότι οι γενετικές/φαρμακογενετικές αναλύσεις πρέπει να γίνονται κατόπιν υπόδειξης από κάποιον γιατρό και σημαντικά λιγότεροι κατόπιν υπόδειξης από κάποιον φαρμακοποιό. Στις μικρές πόλεις οι πληροφορίες που αφορούν τις γενετικές/φαρμακογενετικές αναλύσεις δεν είναι τόσο διαδεδομένες συγκριτικά με τις μεγάλες πόλεις. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν είχαν την ευκαιρία να υποβληθούν σε κάποια γενετική/φαρμακογενετική εξέταση, εφόσον κανείς ποτέ δεν τους παρότρυνε σχετικά. Όμως, αν οι ειδικοί (ειδικά οι γιατροί) μπορούν να παροτρύνουν περισσότερο τους ασθενείς ώστε να υποβληθούν σε τέτοιες εξετάσεις, οι γιατροί θα μπορέσουν να χρησιμοποιούν τα αποτελέσματα των εξετάσεων προκειμένου να καθορίσουν την καλύτερη θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς. Επιπλέον, οι επιλογές των ασθενών επηρεάζονται πολύ από το αν οι αναλύσεις μπορεί να καλύπτονται από ασφαλιστικούς φορείς. Όταν οι δαπάνες των υπηρεσιών καλύπτονται από το δημόσιο ταμείο υγείας ή κάποιους ασφαλιστικούς φορείς, οι ασθενείς θα είναι πιο διατεθειμένοι να υποβληθούν στις εξετάσεις. / Individual difference in drug response is common among patients and it appears to be due to the interactions of genetic factors. Therefore, knowledge about individual genetic variability in drug response is clinically and economically important. Genetic and pharmacogenetic testing which have been developed recently in Greece, study people’s genetic difference in order to predict their response to medicines. Objectives: The purpose of this thesis is to explore patients’ views about genetic and pharmacogenetic testing services and their future development in the Greek market. Methods: 688 questionnaires were distributed to people, originating from 2 major cities (Athens, Patras) and a smaller city (Egio), who were divided into three age groups (<35 years, 35-60 years and >60 years) in Greece. The questionnaires consisted of 9 questions which were designed to explore people’s opinion on (a) how well informed the general public is about the objectives of genetic and pharmacogenetic analysis (b) whether the general public is willing to undertake these tests (c) if their choices will be influenced by reimbursement of testing costs, and (d) if they believe that the tests should be carried out with or without specialists’ (doctor or pharmacist) advice. Results: The views of 688 individuals showed that most responders were aware of genetic tests. They also knew that genetic tests could be easily carried. In addition, the largest percentage of people was willing to order a genetic test when they knew that genetic analysis can inform them on the possibility to develop a hereditary disease. In addition, the number of people who were willing to take genetic tests was more than those who were willing to take pharmacogenetic tests. However, most people believed that genetic / pharmacogenetic tests should only be carried out following the advice of a specialist. In particular, most responders believed that genetic / pharmacogenetic tests should be carried out following the advice of a doctor rather than the advice of a pharmacist. In smaller towns, information about genetic/pharmacogenetic tests is not so much widespread compared to large cities. Conclusion: Most patients have not had the opportunity to take a genetic / pharmacogenetic test as no one has ever suggested them to do so. But if the experts (especially the doctors) could give specific advices to their patients on such tests, the test results could used to determine the best treatment for the patients. Therefore the consequences of side effects or lack of effectiveness of certain drugs could be avoided and drug therapy could be improved. Apart from that, the choices of patients are mostly influenced by their insurance. If the cost of the tests could be reimbursed by some health insurances, patients would be more willing to take the tests.

Τα τελευταία χρόνια σημαντικά βήματα έχουν γίνει σε ότι αφορά στην κατανόηση της γενετικής βάσης. Αυτά τα βήματα αντανακλούν στη ραγδαία ανάπτυξη των εταιρειών που προσφέρουν υπηρεσίες γενετικών τεστ. Η Μοριακή και η Κυτταρογενετική ανάλυση είναι οι κυρίαρχοι τύποι των προσφερόμενων υπηρεσιών γενετικών τεστ, καθώς υπάρχει μια αύξηση στη ζήτηση των φαρμακογενετικών τεστ. Η παρούσα έρευνά μας αποτελεί τη βάση για μια αξιόπιστη κριτική του περιβάλλοντος των γενετικών προσφερόμενων τεστ στην Ελλάδα για να αποκτήσουμε μια καλύτερη κατανόηση για τις προσφερόμενες υπηρεσίες γενετικών τεστ, το στόχο τους, τον τρόπο προώθησής τους, το κόστος τους και την πιστοποίησή τους. Το δομημένο ερωτηματολόγιο μας αποτελείται από 21 ερωτήσεις καλύπτοντας τις διάφορες πτυχές των προσφερόμενων γενετικών τεστ. Στην Ελλάδα υπάρχουν 18 ιδιωτικές εταιρείες που προσφέρουν υπηρεσίες γενετικών τεστ στην Αθήνα και σε άλλες πόλεις. Μόνο 13 από τις 18 εταιρείες ανταποκρίθηκαν και συμμετείχαν στην έρευνα. Από τις απαντήσεις που δόθηκαν τα σημαντικότερα σημεία είναι ότι η μοριακή και η κυτταρογενετική ανάλυση «υπερισχύουν» έναντι των υπολοίπων εξετάσεων και η ζήτηση των φαρμακογενετικών τεστ ολοένα και αυξάνεται. Το κόστος των γενετικών τεστ είναι χαμηλό στην Ελλάδα. Οι εταιρείες είτε συνεργάζονται είτε έχουν γενετικό σύμβολο και ελάχιστες από αυτές έχουν πιστοποίηση για την παροχή των υπηρεσιών γενετικών τεστ. / In recent years, significant advances have been made in our understanding of the genetic bases. These advances are reflected in the rapid development of the genetic testing industry. Molecular genetic and cytogenetic testing were found to be the predominant types of genetic testing services offered although there is an increasing demand for pharmacogenomic testing. Our study provides the basis for a critical appraisal of the genetic testing environment in Greece to acquire a better understanding of the genetic tests offered, the target groups, marketing channels, costs of analysis and accreditation. Our questionnaire included 21 questions on various aspects of genetic testing. We have performed a nationwide survey of 18 private genetic testing laboratories in located in Athens and various other cities in Greece. Only 13 of the 18 private genetic testing laboratories responded to our questionnaire and analysis of their responses indicate that although molecular genetic and cytogenetic testing tend to predominate, the demand for pharmacogenomic testing is growing. Genetic testing costs are fairly low in Greece. Although the majority of private genetic laboratories either employ or collaborate with a genetic counselor, few of them are accredited for the provision of genetic testing services.

Το tacrolimus παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος στην ανοσοκατασταλτική αγωγή που λαμβάνουν οι ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Το στενό θεραπευτικό παράθυρο και η σημαντική ενδοϋποκειμενική και διϋποκειμενική διακύμανση της κινητικής του εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο υπερδοσολογίας και πιθανής εμφάνισης τοξικότητας ή υποδοσολογίας και κινδύνου απόρριψης του μοσχεύματος. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η φαρμακοκινητική και η φαρμακογενετική προσέγγιση με στόχο την εξατομίκευση της χρήσης του tacrolimus σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Τον πληθυσμό μελέτης αποτέλεσαν 40 ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού της Νεφρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Η γονοτύπιση αφορούσε στην ανεύρεση του CYP3A5*1 και *3 αλληλομόρφου και πραγματοποιήθηκε με τη μεθοδολογία της απόμονωσης DNA από λευκά αιμοσφαίρια περιφερικού αίματος των ασθενών, την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης για τον πολλαπλασιασμό του τμήματος ενδιαφέροντος και την ανάλυση πολυμορφισμού περιοριστικών θραυσμάτων. Για τη στατιστική ανάλυση, χρησιμοποιήθηκαν το Student’s t-test ή τo Mann-Whitney test, ανάλογα με το εάν οι μεταβλητές ακολουθούσαν κανονική ή όχι κατανομή, η μέθοδος της γραμμικής παλινδρόμησης και η μεθόδος των γενικευμένων γραμμικών μοντέλων-ανάλυση επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Η συχνότητα του CYP3A5*3/*3 και CYP3A5*1/*3 γονοτύπου ήταν 87,5% (35/40) και 12,5% (5/40), αντίστοιχα. Δεν ανευρέθησαν ομοζυγώτες για το CYP3A5*1 αλληλόμορφο. Ανεδείχθη συσχέτιση του CYP3A5*1 με χαμηλότερες προβλεπόμενες τιμές της προσαρμοσμένης στη δόση συγκέντρωσης και υψηλότερες προβλεπόμενες τιμές του όγκου κατανομής του υπό μελέτη φαρμάκου. Οι ασθενείς που έφεραν το CYP3A5*1 αλληλόμορφο απαιτούσαν υψηλότερες δόσεις tacrolimus για την επίτευξη της επιθυμητής συγκέντρωσης στο αίμα σε σχέση με τους ομοζυγώτες για το CYP3A5*3 νωρίς αλλά και στην απώτερη φάση μετά τη μεταμόσχευση. Η επίδραση της χρονικής στιγμής, δηλαδή του χρόνου μετά τη μεταμόσχευση, στην κινητική του tacrolimus ήταν σημαντική ενώ δεν ανεδείχθη σημαντική επίδραση του φύλου. Δεν ανευρέθη ανάγκη για πιο τακτικό έλεγχο από το σύνηθες της συγκέντρωσης του tacrolimus σε μεταμοσχευμένους νεφρού που δεν εκφράζουν το CYP3A5 και λαμβάνουν ομεπραζόλη ή στατίνη (ατορβαστατίνη, σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη ή φλουβαστατίνη). Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των στατινών διατηρήθηκε κατά τη συγχορήγηση με tacrolimus. Η φαρμακοκινητική και η φαρμακογενετική προσέγγιση αναδεικνύουν τις γενετικές και επιγενετικές εκείνες παραμέτρους που επηρεάζουν την κινητική του tacrolimus και συμβάλλουν στην εξατομίκευση της χορήγησής του. / Tacrolimus remains the centerpiece of the maintenance treatment scheme in renal transplant recipients. Both its narrow therapeutic window and its highly pharmacokinetic variance may lead to overtreatment and toxicity or insufficient treatment and transplant rejection, conditions that are usually seen in clinical practice. Our aim was to determine the impact of patient characteristics, drug-to-drug interactions and genotype (presence of CYP3A5*1 and CYP3A5*3) on the kinetics of tacrolimus in renal transplant recipients. Our patient population consisted of 40 renal transplant recipients. CYP3A5 genotyping was performed based on the following procedures: DNA extraction from blood, polymerase chain reaction and accordingly, restriction fragment length polymorphism. Statistical analysis was performed with Student’s t-test or Mann-Whitney test, according to the presence of normality of the studied parameters, linear regression analysis and general linear model-repeated measures. The frequency of CYP3A5*3/*3 genotype was 87.5% (35/40) whereas the frequency of the CYP3A5*1/*3 genotype was 12.5% (5/40). No individual homozygote for CYP3A5*1 was detected. CYP3A5*1 variant was associated with significant lower tacrolimus dose adjusted concentration. Carriers of CYP3A5*1 allele had lower predicted measures for tacrolimus dose adjusted concentration and higher predicted measures for volume of distribution. Timepoint, in contast with gender, had a statistically significant impact on tacrolimus kinetics. No statistically significant difference was observed in tacrolimus kinetics during the coadministration of omeprazole or statin. Statistically significant decrease in serum cholesterol was observed after the initiation of statin whilst renal and hepatic function remained unchanged. No skeletal muscle abnormalities were reported during the coadministration of statin. Pharmacokinetic and pharmacogenetic approach can be used to elucidate genetic and epigenetic factors that influence tacrolimus kinetics and thus, they can contribute to dose individualization.