El sentido de la vista es uno de los elementos más importantes en la calidad de vida de los seres humanos en particular, y de los animales en general. En el caso de estos últimos, la visión influye tanto en la actividad diaria, como en su relación con el entorno. Un análisis detallado de las características ópticas y morfológicas del globo ocular es importante no sólo desde el punto de vista científico básico, sino porque permite comprender (o predecir) mejor el comportamiento de determinados animales y entender sus actitudes frente a ciertos estímulos externos. Puesto que el toro de lidia es un animal criado exclusivamente para un “comportamiento optimizado” durante la lidia, es de especial importancia un conocimiento en profundidad de los diferentes aspectos de su sistema visual, ya que cualquier anomalía en la visión puede mermar o inutilizar al animal para dicho cometido, y por tanto comprometer la actividad del torero durante el desarrollo de la misma. Es por ello que en esta Tesis Doctoral se ha desarrollado un estudio sobre diferentes aspectos de la visión, así como sobre la anatomía ocular del toro de lidia. En primer lugar se ha medido el campo visual en el plano horizontal. Los resultados muestran que la divergencia de los ejes visuales y el campo binocular se mantienen estables con la edad, pero por el contrario, la distancia interpupilar y la zona de exclusión visual frontal aumentan. En segundo lugar se ha estudiado el estado refractivo ocular. Se ha encontrado que el toro de lidia es, en media, hipermétrope en el meridiano horizontal. Dicho valor es mayor en animales adultos que en jóvenes. Además, presenta también astigmatismo, puesto que el meridiano vertical es “más miope” que el horizontal. En tercer lugar se han analizado algunas características anatómicas del globo ocular con instrumentación de última generación. Se ha observado que la longitud axial aumenta significativamente con la edad y que la densidad de células fotorreceptoras retinianas es mayor en la parte superior que en la inferior. Finalmente se ha estudiado la resolución visual anatómica a partir de la distribución de células fotorreceptoras retinianas. / The sense of sight is one of the key elements determining the quality of life of human beings and animals. In animals, vision is important for both daily activity and their interaction with the environment. A detailed analysis of optical properties and morphology of the ocular globe is of interest not only from a scientific point of view, but also because their behavior can be better understood and sometimes predicted. The fighting bull (“toro bravo” in Spanish) is genetically selected for an optimized performance during the fight (“lidia”) at the arena. Since some visual anomalies might put the bullfighter (“torero” or “matador”) under an excessive risk, or invalidate the animal for this purpose, a detailed knowledge of its visual system would be of special importance. In this sense, this PhD Thesis is centered on the study of different aspects of the visual system of the fighting bull and the analysis of its ocular anatomy. The first part of this work deals with the measurements of the dimensions of the horizontal visual field. Whereas the divergence of the visual axes and the binocular visual field keep fairly constant with age, both the inter-pupillary distance and the frontal blind area show a noticeable increase. The second set of results consisted on the study of the ocular refractive state. The horizontal meridian was found to be, on average, hyperopic. Moreover, adult animals presented higher hyperopia values than young ones. The vertical meridian was more “myopic”, what means that the eye of the fighting bull presents astigmatism. Some particular characteristics of the ocular anatomy were explored with novel techniques in the last chapter of results. Among them, the axial length was shown to increase with age and the density of photoreceptor cells decreased from the upper to the lower part of the retina. Finally, the anatomical visual resolution has been computed from the distribution of ganglion cells.

La cirugía refractiva corneal corrige los errores refractivos modificando la curvatura de la córnea. Después de la cirugía de la miopía con técnica LASIK, se ha observado un aplanamiento central inesperado de origen biomecánico y un encurvamiento periférico. El objetivo de este trabajo fue estudiar la relación entre ambos fenómenos y otros parámetros oculares. Se realizó un estudio retrospectivo de una serie quirúrgica, utilizando las topografías tangenciales diferenciales. El encurvamiento se caracterizó mediante tres parámetros: incremento de potencia, diámetro de la zona de mayor valor (anillo) y ángulo del gradiente periférico. Un estudio prospectivo analizó su presencia post-ablación en cuatro tipos de modelos esféricos experimentales sin respuesta biomecánica. El encurvamiento periférico se situó entre la zona óptica y la zona de transición, con un ligero desplazamiento lateral debido al ángulo kappa. No se halló correlación con el aplanamiento central inesperado. Tiene una correlación positiva y significativa con el gradiente teórico y con la edad. En los modelos experimentales, se presentó un anillo de encurvamiento periférico / Corneal refractive surgery corrects refractive errors by modifying the corneal curvature. After myopia surgery with LASIK, a central unexpected flattening of biomechanical origin and a peripheral steepening have been observed. The aim of this work was to study the relation between both facts and other ocular parameters. A retrospective study of a surgical series was done using the tangential differential topography. Steepening was characterized by three parameters: increase of power, diameter of the zone of major value (ring) and the angle of the peripheral gradient. A prospective study analyzed post-ablation peripheral steepening in four types of spherical experimental models without biomechanical response. The peripheral steepening was placed between the optical zone and the transition zone, with a light lateral displacement due to angle kappa values. No correlation with the central unexpected flattening was found, whereas it has a positive and significant correlation with the theoretical gradient and with the age. In the experimental models, a ring of peripheral steepening was present.

Objetivos: El objetivo general fue analizar el grado de cumplimiento de las recomendaciones de prevención de la infección del sitio quirúrgico en una muestra representativa de hospitales del Sistema Nacional de Salud Español. Los objetivos específicos fueron: analizar la calidad formal de los protocolos, evaluar la adecuación del contenido de los protocolos a las recomendaciones científicas publicadas; analizar la adecuación de la profilaxis antibiótica y la suplementación de oxígeno en una muestra de historias clínicas y valorar las actuaciones realizadas por el servicio de anestesia para evitar la hipotermia quirúrgica en pacientes intervenidos durante más de dos horas con anestesia general. Metodología: Se revisaron 58 de un total de 84 protocolos de 21 hospitales públicos clasificados en grandes, medianos y pequeños. Se evaluaron 973 historias clínicas para valorar la profilaxis antibiótica y 316 para la suplementación de FIO2. La calidad formal se valoró mediante 10 criterios correspondientes a 7 atributos relacionados con la claridad estructural, manejabilidad, documentación, revisión programada, fiabilidad, flexibilidad y proceso multidisciplinar. La calidad de contenido fue analizada mediante recomendaciones basadas en evidencia para prevenir infecciones del sitio quirúrgico a realizar en la fase preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria propuestas por los organismos CDC; NQF y NICE. La higiene de manos fue evaluada de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para el personal sanitario. Resultados: Ningún documento cumple todos los criterios, 30 cumplen las páginas numeradas y 28 la fecha de edición/actualización/publicación, ninguno cumple la revisión por expertos. Los protocolos de preparación de piel y mucosas cumplen en 12/14 las recomendaciones de ducha o baño con jabón o jabón antiséptico por lo menos la noche anterior o el día de la intervención y el uso de un agente antiséptico apropiado para la preparación de la piel . Ninguno cumple la recomendación de la eliminación del vello con maquilla eléctrica de cortar con cabeza de un solo uso, ni la de no usar hojas de afeitar para eliminar el vello o maquinilla rasuradora. En el análisis de la profilaxis antibiótica se comprobó que cumple ocho de las once recomendaciones, siendo las de mayor cumplimiento en orden de frecuencia la administración de dosis única, lo cumplen todos, no usar vancomicina de forma rutinaria y momento de administración en la fase inicial de la anestesia 16/16 respectivamente, y dar una dosis adicional cuando la operación sea más larga que la vida media del antibiótico administrado en 15/16. La suplementación de oxígeno del 80% de 316 historias clínicas evaluadas solo una cumplía el registro de la suplementación durante y después de la intervención. En las actuaciones para el mantenimiento de la normotermia no fue realizada la monitorización de la temperatura en 15 de los 21 hospitales del estudio. Los protocolos de la higiene de manos cumplen las recomendaciones de lavarse las manos después de sacarse los guantes estériles o no estériles 13/17 documentos, y antes y después del contacto con cada paciente y después de entrar en contacto con fluidos corporales, membranas mucosas, piel lesionada, o gasas para heridas lo indican 12/17 respectivamente. Conclusiones: Prevenir la infección quirúrgica es una buena práctica recomendada internacionalmente. Los documentos evaluados presentan una gran variabilidad entre hospitales con oportunidades de mejora evidentes. Las actuaciones para prevenir la infección en herida quirúrgica, uno de los efectos adversos de la atención sanitaria más frecuentes, presentan múltiples e importantes fallos. Se identifica una clara necesidad de mejorar la planificación del proceso asistencial estudiado de cara a alcanzar mejores resultados en cuanto a la calidad y seguridad del paciente. Priorizar estos esfuerzos pueden ser útiles para disminuir los efectos indeseados de las infecciones del sitio quirúrgico. / Objectives: The general objective was to analyze the degree of compliance with the recommendations for the prevention of surgical site infection in a representative sample of hospitals in the Spanish National Health System. The specific objectives were to analyse the formal quality of the protocols, assessing the adequacy of the content of protocols with the published scientific recommendations. The adequacy of antibiotic prophylaxis and oxygen supplementation were analysed in a sample of medical records. Similarly actions taken in patient´s anesthesia to prevent hypothermia in surgical patients undergoing surgery longer than two hours under general anesthesia were also evaluated. Methodology: We reviewed 58 of a total of 84 protocols of 21 public hospitals classified into large, medium and small. 973 medical records were evaluated to assess the antibiotic prophylaxis and supplementation with 316 FIO2. Formal quality was evaluated using 10 criteria corresponding to 7 attributes related to the structural clarity, usability, documentation, scheduled review, reliability, flexibility and multidisciplinary processes. The quality of content was analyzed by evidence-based recommendations for preventing surgical site infections in the preoperative, intraoperative and postoperative phase proposed by the CDC organizations; NQF and NICE. Hand hygiene was evaluated according to WHO recommendations for health care workers. Results: No document met all the quality criteria, 30 met numbered pages and 28 the date of edition/update/publication. None of them met the peer review criteria. With regards to protocols for skin and mucous preparation, 12 out of 14 fulfilled the recommendations to shower or bath with soap or antiseptic soap, at least the night before or the day of surgery, and the use of an appropriate antiseptic agent for skin preparation. None met the recommendations to use electrical hair removal with disposable head, and none recommended against the use of razors to remove hair. In the analysis of antibiotic prophylaxis it was found that all of them fulfilled eight of the eleven recommendations. The highest compliance (16/16) were for single dose administration, the recommendation against routine use of vancomycin, the administration in the initial phase of anaesthesia. A high compliance (15/16) was also found to give an additional dose when the operation was longer than the half-life of the antibiotic administered. Oxygen supplementation at 80% was evaluated in 316 clinical records. Only one of them included the supplementation during and after surgery. Actions for the maintenance of normothermia and monitoring of temperature was not conducted in 15 of the 21 hospitals. The protocols of hand hygiene met the recommendations to wash hands after removing sterile or non-sterile gloves in 13/17 documents, before and after each patient contact ,and after contact with body fluids, mucous membranes, broken skin, or wounds. Conclusions: The documents reviewed present a great variability between hospitals with obvious opportunities for improvement. Actions to prevent infection in surgical wounds, one of the most common healthcare side effects, revealed important failures. A clear need to improve the planning of the studied care process towards reaching better results in terms of quality and patient safety is identified. Giving high priority to these efforts may be useful to reduce the unwanted effects of surgical site infections.

En la actualidad, con el desarrollo de las nuevas tecnologías, existe un interés cada vez más frecuente en las grandes posibilidades que ofrece la explotación de datos clínicos para la mejora en importantes áreas de las ciencias de la salud (eHealth o Big Data en salud). En los últimos años, con la informatización de la sanidad, hemos pasado de tener archivos manuales y muy limitados sobre los pacientes a disponer de casi infinitos datos sobre cada uno de ellos. Hemos llegado a la llamada era del Big Data o eHealth en la que, teóricamente, combinando el poder de los sistemas informáticos modernos con la cantidad de datos digitales de interés médico disponibles podríamos obtener rápidamente información muy valiosa con el objetivo de mejorar la calidad asistencial. El programa de gestión clínica SELENE (Siemens®) implantado en los hospitales de nuestra región constituye al mismo tiempo una herramienta clínico-asistencial, de gestión administrativa y gestión sanitaria, de modo que integra toda la información clínica del paciente y permite analizar todos y cada uno de los aspectos de la actividad asistencial. El sistema POSSUM fue desarrollado por Copeland en 1991 con el fin de poder predecir riesgo ajustado de morbilidad y mortalidad en pacientes diferentes, demostrando si las diferencias en cuanto a los resultados son debidas a la atención prestada al eliminar de la comparación otros factores de confusión. Es por esta razón que nos planteamos la posibilidad de integrar el sistema POSSUM en el entorno SELENE de forma que la estimación del riesgo quirúrgico de nuestros pacientes se pudiese realizar de forma individualizada, sencilla y rápida, aportando de este modo una herramienta de mejora de control interno que sirviera para monitorizar nuestra práctica clínica. El objetivo de este estudio es la implantación del sistema POSSUM en el entorno informático SELENE en pacientes intervenidos en el servicio de Cirugia General y Digestivo del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, que ha sido realizado a través de la elaboración del formulario denominado “escala POSSUM” para la estimación del riesgo quirúrgico de nuestros pacientes Las complicaciones se han recogido de forma sistemática utilizando el sistema Clavien-Dindo, una clasificación basada en las consecuencias terapéuticas de las complicaciones quirúrgicas que permite la evaluación y comparación con otras series. A pesar de la amplia difusión del sistema de Clavien en nuestro país para el registro y clasificación de complicaciones quirúrgicas, no está validado de forma específica en España, por lo que hemos procedido a realizar dicha validación. El síndrome metabólico es una entidad definida por la asociación entre obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular e hipertensión. Este síndrome es responsable de gran cantidad de las enfermedades crónicas y sus complicaciones agudas que afectan a nuestra sociedad actual. Dada su elevada prevalencia en la población Española y en concreto en el sureste español, consideramos importante e interesante estudiar su posible relación con la aparición de un aumento de complicaciones en pacientes quirúrgicos La implantación de un formulario POSSUM para estimación del riesgo quirúrgico, la recogida de complicaciones quirúrgicas y el registro de la presencia del síndrome metabólico en una muestra de pacientes intervenidos en nuestro hospital a lo largo de 1 año ha permitido la monitorización de nuestra práctica clínica a través del análisis de los resultados, destacando una mortalidad global observada significativamente menor a la estimada por el índice POSSUM y una presencia del síndrome metabólico significativamente mayor en el grupo de pacientes fallecidos y también entre aquellos que presentaron complicaciones, en concreto en el grupo de pacientes con complicaciones de mayor gravedad según la escala de Clavien-Dindo. / Nowadays, thanks to National Health Care System´s computerization, we are living on the Big Data´s Age, in which we could get quickly very valorous information about our patients from digital data, in order to improve quality of care. Clinical management application called SELENE (Siemens®) is a clinical, administrative and general management skill used in our public hospitals. It allows analizing and integrating any clinical information about our patients, in order to improve our clinical practice. POSSUM score allows to calculate morbidity and mortality´s adjusted risk in different patients (case-mix), proving if differences in medical results are really due to medical assistance. The aim of this trial is to create and implant POSSUM score in the medical management application SELENE, in order to apply it to our patients. As a result of this trial an application form called “escala POSSUM” has been created to get our patient´s surgical risk. Surgical complications have been collected by using Clavien-Dindo system. This classification is based on therapeutic consequences of surgical complications, and it allows evaluating and comparing different samples. Metabolic syndrome is a well-defined entity that associates obesity, diabetes, cardiovascular disease and hypertension, and it includes its acute complications. Due to its high prevalence in Spanish population, we considered very important to study its hypothetical relationship with a higher number of surgical complications. POSSUM´s application form implementation for surgical risk prediction, surgical complication´s collection and metabolic syndrome´s detection are analyzed in a sample of operated patients in our department during 1 year. It has permitted to monitoring our clinical practice by analyzing our medical results: it has been demonstrated a significant lesser global observed mortality in comparison with POSSUM score’s predictions and a higher presence of metabolic syndrome both in the sample of dead patients and in the sample of surgical complications, specifically in those patients with most severe complications according to Clavien-Dindo