La distrofia endotelial de Fuchs es una enfermedad común, que se caracteriza por la pérdida progresiva de células endoteliales y edema estromal. La cirugía “Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty” (DSAEK) es la técnica elegida por muchos cirujanos para tratar dicha enfermedad. Esta técnica se basa en la sustitución selectiva del endotelio enfermo por un tejido donante sano. Dicha técnica tiene la ventaja de una rápida recuperación visual. Sin embargo, tras la cirugía, los pacientes suelen presentar un aumento de la luz dispersada por la córnea y degradación óptica producida por un incremento en las aberraciones oculares. Las aberraciones son el principal condicionante de la calidad de imagen. Debido al cambio en el contorno corneal asociado a la adición del lentículo donante en ojos intervenidos de DSAEK, no es sorprendente que las aberraciones derivadas de la superficie posterior estén incrementadas, aunque no hay que olvidar que la superficie anterior puede presentar irregularidades por la larga duración de la enfermedad corneal. Dicha irregularidad junto con la cicatrización corneal resultante tras la cirugía, puede provocar un aumento en la dispersión de la luz por la pérdida de transparencia de la superficie anterior corneal, que la cirugía DSAEK no es capaz de solucionar. Por lo tanto, el propósito de este estudio es analizar el dioptrio corneal de pacientes diagnosticados de distrofia endotelial de Fuchs e intervenidos de cirugía DSAEK y compararlo con las córneas de un grupo control formado por pacientes intervenidos de cirugía de catarata. Para ello, se han analizado 33 ojos de 24 pacientes, todos ellos diagnosticados de distrofia endotelial de Fuchs y tratados con DSAEK. Se han realizado exámenes de agudeza visual, refracción subjetiva, biomicroscopía, exploración de fondo de ojo, análisis de aberraciones con Pentacam, medición del espesor corneal con Pentacam y OCT y evaluación de la dispersión intraocular mediante C-Quant. Los resultados obtenidos muestran como la máxima agudeza visual corregida aumenta tras la cirugía DSAEK y el equivalente esférico sufre un cambio miópico, aunque dicho cambio no es significativo. Las aberraciones oculares permanecen prácticamente sin cambios salvo las de la superficie posterior corneal. Los valores de espesor corneal son significativamente mayores con respecto al grupo control y el lentículo endotelial presenta diferente espesor entre el centro y la periferia. Por último, la dispersión intraocular es significativamente mayor con respecto al grupo control, con un pico de mayor densitometría, medida mediante Pentacam en la superficie anterior corneal. A la vista de los resultados obtenidos, la cirugía DSAEK es eficaz para el tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs, aunque diversos parámetros ópticos no retornan a sus valores normales tras la cirugía. / Fuchs endothelial dystrophy is a common progressive disease, characterized by progressive loss of endothelial cells and stromal edema. Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) is the technique of choice for many surgeons to remove this disease. The technique is based on the selective replacement of diseased endothelium replaced by a healthy donor tissue. This technique has the advantage of a fast visual recovery. However, after the surgery, patients usually present increased light scattered by the cornea and optical degradation caused by increased ocular aberrations. The ocular aberrations are the primary determinant of image quality. Due to the change in the corneal shape associated with the addition of the lenticule donor in eyes with DSAEK surgery, it is not surprising that aberrations arising from the posterior surface are increased, although we must not forget that the anterior surface can be slightly different due to the long-term corneal disease. Such irregularity, with the resulting corneal scarring after surgery, can cause an increase in light scattering by the loss of transparency of the corneal anterior surface that even DSAEK surgery cannot solve. Therefore, the purpose of this study is to analyze the corneal diopter of patients diagnosed with Fuchs endothelial dystrophy that underwent DSAEK and compare to the corneas of a control group of patients undergoing cataract surgery. To make this, we analyzed 33 eyes of 24 patients, all diagnosed with Fuchs endothelial dystrophy and treated with DSAEK. They have conducted tests of visual acuity, subjective refraction, biomicroscopy, fundus examination, analysis of aberrations by Pentacam, corneal thickness measurement by Pentacam and OCT and evaluation of the intraocular Straylight measured by C-Quant. The results show that the maximum corrected visual acuity increases after surgery and a myopic change in the spherical equivalent is made, but this change is not significant. Ocular aberrations remain unchanged except for the posterior corneal surface. Corneal thickness values are significantly higher compared to the control group and the endothelial lenticule presents variation in thickness between the center and the periphery. Finally, intraocular Straylight is significantly higher compared to the control group, with a higher peak of densitometry in the anterior corneal surface measured by Pentacam. In light of the obtained results, DSAEK surgery is an effective treatment for Fuchs endothelial dystrophy, although several optical parameters do not return to normal after surgery.

El objetivo de esta tesis es evaluar si las lentes ajustables por luz permiten corregir los defectos refractivos residuales tras la cirugía de catarata de forma eficaz, reproducible, estable y segura. Para ello, hemos estudiado su eficacia para corregir los defectos refractivos tras la cirugía de la catarata, la predictibilidad de los tratamientos aplicados, la seguridad de los mismos y su estabilidad a largo plazo. Se han seguido 77 ojos implantados con lentes ajustables por luz mediante técnica de facoemulsificación habitual. A los 15 días de la implantación, se realizaron tratamientos para el ajuste refractivo en función de la graduación residual tras la cirugía de catarata (tratamientos neutros, miópicos, hipermetrópicos, astigmático-miópicos y astigmático-hipemetrópicos), y para el bloqueo final de las lentes. Hemos medido la agudeza visual con y sin corrección, los defectos refractivos expresados tanto en esfera, cilindro y eje como en M, J0, J45. Hemos examinado el fondo de ojo de los pacientes mediante funduscopía y tomografía de coherencia óptica, así como revisado otras estructuras oculares, como el endotelio corneal, a fin de detectar posibles efectos adversos secundarios al implante de la lente o a los tratamientos realizados. Se ha realizado un seguimiento de los pacientes durante 4 años con el objetivo de evaluar cambios en el comportamiento de la lente a lo largo del tiempo. La cirugía se realizó de manera similar a otras lentes intraoculares no registrándose complicaciones. La agudeza visual media sin corrección al mes de los tratamientos fue de 0,93±0,20, siendo esta superior a la obtenida con lentes monofocales, alcanzando con corrección una agudeza visual de 1,03±0,19. El 76,62% de los pacientes presentó una agudeza visual sin corrección tras los tratamientos mejor o igual a la que tenían con la mejor corrección previa a realizar el tratamiento de ajuste. El 25,97% de los pacientes mejoró en una o más líneas su mejor agudeza visual postquirúrgica. El 67,99% de los pacientes presentó un equivalente estérico residual entre ±0,5D. Los índices de seguridad y eficacia fueron de 1,10 y 0,99 respectivamente. No se han registrado complicaciones significativas en nuestros pacientes. El porcentaje de opacidad capsular posterior ha sido similar al de otras series publicadas. En conclusión, las lentes intraoculares ajustables por luz son capaces de corregir errores refractivos tras la cirugía de la catarata en un rango de ±2 dioptrías tanto esféricas como cilíndricas, siendo esta tecnología segura, y sus resultados altamente predecibles y estables en el tiempo. / The purpose of this thesis is to evaluate if the light adjustable lenses allow to correct residual refractive errors after cataract surgery effectively, reproducibly, safely and stably. We have studied their effectiveness to correct refractive defects after cataract surgery, the predictability of the treatments applied, safety and long-term stability. We have followed 77 eyes implanted with light adjustable lenses by using a standard phacoemulsification technique. At 15 days after implantation, we performed different treatments for adjusting the residual refractive errors (neutral treatments, myopic, hyperopic, astigmatic-myopic and astigmatic-hyperopic) and finally the lock-in treatments. We have measured both corrected and uncorrected visual acuity, refractive errors expressed as sphere, cylinder and M, J0, J45. We examined the retina of patients by ophthalmoscopy and optical coherence tomography and revised other ocular structures such as the corneal endothelium in order to detect possible adverse events secondary to lens implantation or the applied treatment. Patients were followed during 4 years with the intention to evaluate changes in the behaviour of the lens over time. Surgery was performed similarly to other intraocular lenses, not registering complications. The average uncorrected visual acuity at one month after treatment was 0.93 ± 0.20, higher than that obtained with monofocal intraocular lenses, reaching corrected visual acuity of 1.03 ± 0.19. A 76.62%of patients had uncorrected visual acuity after treatment equal or better than they best previous to the adjustments. A 25.97% of patients improved one or more lines their best postoperative visual acuity. The 67,99% of the patients had a residual spherical equivalent between a range of ± 0.5D. The safety and efficacy rates were 1.10 and 0.99 respectively. There have been no significant complications in any of the patients. The posterior capsular opacity percentage was similar to other published series. In conclusion, the light adjustable intraocular lenses are able to correct refractive errors after cataract surgery in a range of ± 2 diopters both spherical and cylindrical. It is a safe technology, providing highly predictable results stable over time.

Introducción: La pérdida de tejido óseo como consecuencia de infecciones, tumores, traumatismos, defectos congénitos o pseudoartrosis, representa un problema aún no resuelto en la cirugía ortopédica y traumatología. Las complicaciones asociadas a la utilización de los injertos óseos ,cifradas entre el 6 y 20 % en autoinjertos, así como los potenciales riesgos de carácter infeccioso e inmunológico relacionados con los aloinjertos, hacen que actualmente exista gran interés en buscar alternativas a éstos, en las matrices de soporte y los biomateriales. Hipótesis: “Determinar si el copolímero implantado en defectos óseos de tamaño crítico en radio de conejo permite la regeneración ósea total con idénticas características biomecánicas, morfológicas y densitométricas a las del hueso sano”. Material y método: Estudiamos la regeneración ósea obtenida con un copolímero constituido por micro-hidroxiapatita (mHAp), ácido poli-L-láctico (PLLA) y nanotubos de carbono de pared simple (SWCNT), dopado con o sin proteína morfogenética tipo 2 (rhBMP-2). Se crea un defecto de tamaño crítico (15 mm) en el radio de 30 conejos, a los que se les aplica tratamientos diferentes que se valoran mediante ensayos biomecánicos de flexión a 4 puntos (perfil polar de rigidez a flexión, índice de rigidez) y de torsión (par torsor recuperado); estudios densitométrico y de la morfología del callo, a las 8 y 16 semanas. A las 8 semanas se utilizan tres tratamientos diferentes (autoinjerto; copolímero sin rhBMP-2 y copolímero con rhBMP-2) y a las 16 semanas, dos tratamientos (autoinjerto y copolímero con rhBMP-2). Resultados y Discusión: En el estudio morfológico del callo óseo formado (TAC), a las 8 semanas, observamos consolidación completa del grupo tratado con autoinjerto. Los grupos tratados con copolímero dopado con y sin rhBMP-2, forman puentes óseos sin conseguir la consolidación completa del defecto y sin la reabsorción del andamio. En los ensayos a flexión a 4 puntos, para el parámetro perfil polar de rigidez a flexión (PPRF), sólo el autoinjerto a las 16 semanas, consigue una gráfica superponible al hueso sano En el parámetro índice de rigidez (SI), a las 8 semanas, encontramos diferencias significativas entre los grupos autoinjerto y copolímero dopado y entre los grupos copolímero dopado y sin dopar. A las 16 semanas, encontramos diferencias significativas entre los grupos autoinjerto y copolímero dopado. Los resultados de los ensayos a torsión, a las 8 semanas, para el par torsor recuperado (PTR) fueron 109,4% (autoinjerto); 85,5% (copolímero dopado) y del 71% (copolímero sin dopar). A las 16 semanas se obtienen valores de PTR superiores al hueso sano para los dos tipos de tratamiento. En los estudios densitométricos,a las 8 semanas, el copolímero con y sin rhBMP-2 consigue valores densitométricos, tanto del porcentaje de volumen (PV) como del porcentaje de densidad (PD) superiores al hueso sano. Las caracteristicas del hueso regenerado con nuestro copolímero son superiores biomecánica y desitométricamente, a las obtenidas por otros autores, en el tratamiento de defectos de tamaño crítico. Conclusiones: 1. La propiedades biomecánicas del hueso regenerado a partir del copolímero dopado como sin dopar con rhBMP-2, son comparables a las del hueso sano contralateral. 2. Las características densitométricas del hueso regenerado por el copolímero, tanto dopado como sin dopar con rhBMP-2, son semejantes en el estadío precoz del estudio, al hueso sano contralateral. 3. El copolímero “per se” regenera hueso siendo capaz de reparar defectos óseos de tamaño crítico. 4. El autoinjerto sigue considerándose mecánica y densitométricamente como la mejor opción de tratamiento en defectos óseos de tamaño crítico. No obstante, nuestro biomaterial analizado constituye una adecuada alternativa terapéutica. / Introduction: Bone tissue loss as a result of infections, tumours, traumas, hereditary defects or pseudoarthrosis represent a problem represents a problem which has not been solved yet in the field of orthopaedic surgery or traumatology. Difficulties associated to the use of bone grafts, up to 6 and 20% for autografts, as well as for those with a high infection- and immunological-type risk linked to allografts, arouses a special interest to search for alternatives to bone grafts in the support matrixes and biomaterials. Hypothesis: “To determine whether the copolymer implanted in critical-size bone defects in a rabbit radium permits a total bone regeneration with identical biomechanical, morphological and densitometric features as those of a healthy bone”. Materials and method: Bone regenaration resulting from a copolymer made of hydroxyapatite (mHAp), poli-L-lactic acid (PLLA) and single-wall carbon nanotubes (SWCNT), doped with or without morpho-genetic protein type 2 (rhBMP-2) is studied. A critical-size defect (15 mm) is created in the radium of 30 rabbits (white rabbits with a genetic line from New Zealand), which are applied different treatments which are judged by biomechanical tests (4-point flexion test and torsion), densitometric tests and callus morphology, during the 8th and 16th week. At the 8th week, three different treatments are used (autograft; copolymer without rhBMP-2 and copolymer with rhMBP-2) and at the 16th week, two treatments (autograft and copolymer with rhBMP-2). Results and discussion: In the bone-callus morphological research (TAC), at the 8th week a complete consolidation is observed by means of a micro-TAC in the group treated with autograft. Those groups treated with a copolymer with and without rhBMP-2 show bone bonding, but it does not reach a complete consolidation of the defect or a scaffold reabsorption. The results in the 4-point flexion, for the polar profile parameter of flexion stiffness (PPRF) the only group achieving a comparable graphic to a healthy bone, is the autograft tested at the 16th week. In the index-stiffness parameter (SI) at the 8th week statistically significant differences can be observed between the groups treated with an autograft and with a copolymer, whether doped or not. At the 16th week, significant differences can be found between the groups with autograft and doped copolymer. The results of the torsion essays, at the 8th week, for the recovery parameter of the torsion pair (PTR) were 109.4% (autograft), 85.5% (doped copolymer) and 71% (not doped copolymer). At the 16th week PTR values are higher than those of the healthy bon or both kinds of treatment. Densitomtrical researches results, at the 8th week, the copolymer with and without rhBMP-2 achieves higher densitometrical values than the healthy bone, as regards volume percentage (VP) and density percentage (DP). The features of the bone regenerated by our copolymer are biomechanically and densitometrically higher than those obtained by other authors when treating critical-size defects. Conclusions: 1. Biomechanical features of the bone regenerated y the copolymer, both doped or not doped with rhBMP-2 are comparable to the ones of the contralateral healthy bone. 2. The densitometric features of the bone regenerated by the copolymer, both doped and not doped with rhBMP-2, are similar to the contralateral healthy bone at the moment prior to this research. 3. The copolymer itself regenerates the bone, being able to repair critical-size bone defects. 4. Autograft is both mechanically and desitometrically the best option to repair critical-size defects. However, the biomaterials herein analysed constitutes an adequate therapeutic alternative.

Introducción La retina es parte del sistema nervioso central (SNC) y se localiza en la cara interna del globo ocular. Su función principal es la fototransducción de las ondas electromagnéticas del espectro de la luz visible en energía eléctrica. Esta función es realizada por los fotorreceptores (conos y bastones). Tras su procesamiento, la información llega a las células ganglionares de retina (CGR). Las CGR son las únicas neuronas aferentes de la retina y transmiten la información visual al cerebro a través de sus axones, que forman el nervio óptico (NO). En roedores, la mayoría de las CGR proyecta contralateralmente, siendo la población ipsilateral menor del 5%. Dentro de las CGR existe un subtipo que contiene un pigmento fotosensible, la melanopsina, que les confiere la propiedad de la fototransducción. Estas CGR melanopsínicas son responsables principalmente de funciones extravisuales o no formadoras de imágenes, como son el reflejo pupilar o la sincronización del ritmo circadiano con la luz. Objetivos 1º Caracterizar un muevo marcador para identificar las CGR de rata: Brn3a. 2º. Caracterizar la expresión de los factores de transcripción de familia Brn3 en las CGR de rata: Brn3a, Brn3b y Brn3c. 3º. Caracterizar las CGR desplazadas en rata albina y pigmentada. 4º. Caracterizar la población de CGR con proyección retino-retiniana en rata. 5º. Desarrollar nuevos métodos de trazado de las CGR de rata: desde el nervio óptico intacto y desde el tracto óptico. 6º. Analizar el efecto del trazado y la lesión axonal en las CGR melanopsínicas y en la expresión de melanopsina en rata albina y pigmentada. 7º. Caracterizar el efecto a largo plazo de la lesión del nervio óptico en la población general de CGR y CGR melanopsínicas ortotópicas y desplazadas y en el resto de las células que componen la capa de células ganglionares en rata albina y pigmentada. 8º. Caracterizar la respuesta de las células microgliales en la retina de rata tras axotomía del nervio óptico. 9º. Caracterizar el efecto del envejecimiento en la retina de rata albina y pigmentada. Material y Métodos. Resultados y Conclusiones Para identificar las CGR clásicamente se han usado técnicas de trazado. Los trazadores como el Fluorogold® (FG) se aplican o en el NO, para identificar la proyección retinofugal completa, o en los colículos superiores (CS), adonde proyectan el 98,4%% de las CGRs en roedores. En esta tesis hemos puesto a punto dos métodos nuevos de trazado: desde el NO intacto o desde el tracto óptico mediante una inyección bilateral estereotáctica. Ambas técnicas son asequibles, reproducibles y fiables. Además, hemos caracterizado el Brn3a como marcador de CGR. El Brn3a es un marcador fiable y eficiente para identificar y cuantificar las CGR en retinas intactas y con lesión axonal y además, permite analizar la topografía de las CGR después del daño axonal ya que a diferencia de los trazadores neuronales, no presenta interferencia con la microglía fagocítica trazada transcelularmente. Conjuntamente hemos analizado la expresión de los tres miembros de la familia Brn3 en las CGR, y hemos demostrado que el 70% de las CGR co-expresan dos o tres miembros de la familia Brn3 y el 30% restante expresa solamente Brn3a (26%) o Brn3b (4%) en retina de rata. Por tanto, el Brn3a se expresa en todas las CGRs exceptuando las CGR melanopsínicas y la mitad de la población ipsilateral. La mayoría de las CGR se localizan en la capa de las células ganglionares (CCG), conocidas como CGR ortotópicas (CGRo), aunque una pequeña población de CGR se encuentra desplazada a la capa nuclear interna o a la capa plexiforme interna. Estas CGR se llaman células de Dogiel o CGR desplazadas (CGRd). Nosotros hemos estudiado a ambas poblaciones en paralelo. Mientras que las CGR ortotópicas se distribuyen principalmente por la región dorso-central de la retina, las CGR desplazadas tienen una topografía diferente, se encuentran en el ecuador de la retina, con un densidad mayor en la retina temporal y son más abundantes en la rata pigmentada. La mayoría de las CGRd expresan Brn3a, y una pequeña proporción expresa melanopsina, estas últimas se distribuyen de manera similar a las CGRo melanopsínicas: son más abundantes en la retina dorso-temporal. Existe una pequeña población de CGR que proyecta a la retina contralateral, éstas son las CGR de proyección retino-retiniana (CGR ret-ret). Hemos corroborado que esta proyección es mayor en animales jóvenes que en adultos y que se encuentran preferentemente en la retina nasal y, además hemos demostrado que éstas expresan Brn3a o melanopsina y que, las que lo hacen, son las que se mantienen en los animales adultos. En la CCG, además de las CGRo hay otras poblaciones celulares: células endoteliales, células gliales y las células amacrinas desplazadas (CAd). En esta tesis hemos descrito que el 45% de las neuronas de la CCG son CGRs y el 55% restante son CAd. Y si excluimos las células endoteliales, las células gliales representarían un 10% de la población total de la capa de células ganglionares. En esta tesis, también analizamos como el albinismo afecta a las CGR. El albinismo es una enfermedad hereditaria, en la que hay una ausencia parcial o total de pigmentación que, entre otras, provoca una serie de anomalías en el sistema visual tales como una menor proyección ipsilateral y número de CGRd y, la agudeza visual y el nistagmus optocinético están afectados. Nosotros hemos demostrado que el albinismo produce los mismos defectos en la población melanopsínica que en el resto de las CGR: disminución en el número de CGRd-m y una proporción inferior de ipsilateralidad. Las lesiones en el SNC provocan la muerte neuronal con secuelas permanentes e irrecuperables, ya que las neuronas del SNC no se reemplazan. En esta tesis hemos utilizado dos modelos de degeneración de SNC que afectan específicamente a las CGR: la lesión traumática axonal por sección (SNO) o aplastamiento (ApNO) de nervio óptico, y la hipertensión ocular (HTO) como modelo de glaucoma aumentando la presión intraocular por fotocoagulación láser de la malla trabecular y las venas perilimbares y episclerales. Usando el modelo de la elevación de la presión intraocular hemos observado que las CGR desplazadas presentan la misma respuesta que las CGR ortotópicas. Y los modelos de axotomía de nervio óptico también nos han permitido documentar que estas lesiones causan la pérdida específica de CGR (ortotópicas y desplazadas), sin afectar a otras poblaciones de la capa de células ganglionares. Sin embargo, dentro de las CGR, las CGR melanopsinicas tienen un curso temporal de pérdida diferente, son más resistentes a la lesión, pero la expresión de melanopsina se infra-regula transitoriamente como respuesta tanto la axotomía como al trazado retrógrado desde el NO. Así, este hallazgo debe ser tenido en cuenta cuando se utilice la melanopsina para estudiar la población de las CGR intrínsicamente fotosensibles. Las células de la microglía (CM) son los macrófagos residentes del SNC. En condiciones normales se encuentran en estado de vigilancia. Sin embargo, tras una lesión neurodegenerativa se activan fagocitando desechos celulares. La aproximación experimental que se utiliza para identificar las CM que han fagocitado una neurona (o CM fagocíticas, CMF) se basa en el hecho de que las CM acumulan en sus fagolisosomas productos exógenos, proceso conocido como marcaje transcelular. Así, cuando una CM fagocita una CGR en degeneración previamente trazada, acumula el trazador siendo posible distinguirla de las CM que no han fagocitado. En esta tesis hemos cuantificado y analizado la distribución de las CM en la CCG y la CPI tanto en animales intactos como después de ambos modelos de axotomia (SNO y ApNO). La aparición de las CMF después del insulto aumenta al aumentar el tiempo post-lesión y se distribuyen en la región central de la retina donde hay una mayor pérdida de las CGR, a diferencia de los animales intactos donde se distribuyen homogéneamente. Aunque éste aumento de CMF es más rápido después de la SNO, existe una correlación lineal y topográfica entre la aparición de las CMF y la pérdida de CGR. La aparición de las CMF en la CCG y el descenso de las CM no fagocíticas en la CPI a 14d de ambas lesiones, sugiere que tras la lesión de las CGR las CM migran entre ambas capas. La pérdida funcional o estructural de la actividad sensorial relacionada con la edad, es muy relevante cuando afecta al sistema visual, ya que de él dependemos más que de otros sentidos. No sólo los componentes puramente físicos implicados en la visión (córnea, cristalino, humor vítreo y humor acuoso) sufren cambios estructurales que influyen en la eficiencia de la transmisión lumínica perjudicando la calidad de la visión, sino que hay pérdida numérica y funcional en las poblaciones celulares implicadas en la transmisión de la información hasta el cerebro que aumenta con la edad. En esta tesis hemos comprobado que el envejecimiento causa principalmente un déficit funcional de la retina en ambas estirpes de rata analizadas. Pero anatómicamente, ni el número de células en la CCG, ni el transporte axonal anterógrado disminuyen con la edad, solamente en la cepa pigmentada, hay un descenso del número de fotoreceptores tipo cono. Y mediante un análisis “in vivo” (SD-OCT), también hemos observado un alargamiento y adelgazamiento progresivo de la retina. Para la realización de esta tesis ha sido necesario el desarrollo de rutinas informáticas que permitan tanto la cuantificación como la representación grafica de la distribución de las diversas poblaciones celulares estudiadas en la retina. Todas estas metodologías automáticas fueron realizadas en colaboración con D. Manuel Jiménez López. / Introduction The retina is part of the central nervous system (CNS) and it is located in the posterior part of the ocular globe. The main function of the retina is to sense light. Photoreceptors, cones and rods and send the luminous information to retinal ganglion cells (RGCs) through intermediate neurons. RGCs are the only afferent retinal neurons and transmit this information from the retina to the retinorecipient areas in the brain through their axons that form the optic nerve (ON). In rodents, the majority of RGC project to the contralateral superior colliculi (SCi), being the ipsilateral projection smaller than 5%. There is a subtype of RGC that expresses a photosensitive pigment, melanopsin, that confers them the ability of phototransduction. Melanopsin+RGC (m+RGC) are responsible for the non visual functions triggered by light, such as the pupilary reflex and the circadian photoentrainment. Objetives 1st. To characterize Brn3a as a marker of rat RGCs. 2nd. To characterize the expression of Brn3 transcription factors, Brn3a, Brn3b and Brn3c, in rat RGCs. 3rd. To characterize the population of displaced RGCs in albino and pigmented rats. 4th. To characterize the population of RGCs that project retino-retinially. 5th. To investigate the efficiency of two new methods to trace rat RGCs: from the intact optic nerve and from the optic tract. 6th. To analyze the effect of tracing or axotomy on the expresión of melanopsin and detection of melanopsin+RGCs in albino and pigmented rat RGCs. 7th. To analyze in albino and pigmented rats the long term effect of optic nerve injury on RGCs and m+RGCs orthotopic and displaced, and on the rest of the ganglion cell layer cells. 8th. To analyze the microglial response in the rat retina after optic nerve axotomy. 9th. To study in albino and pigmented rats the effect of aging on the retina. Material and Methods. Results and Conclusions Retrograde tracing with tracers such as Fluorogold® (FG) is the classical approach to identify RGCs. Tracers are applied in the ON to identify the whole retinofugal projection or on the SC, where 98.4% of the RGC project to. In these thesis, we have tuned up two new methods to trace rat RGCs: from the intact optic nerve and from the optic tract by a bilateral stereotactic injection. Both techniques are affordable, reproducible and reliable. In addition we have characterized the Brn3a as a marker of rat RGCs. Brn3a is a reliable marker to identify, quantify and assess the viability of rat RGCs in health and disease. In addition, Brn3a immunodetection allows quantifying and determining the topography of RGCs after a given injury without interference of transcellularly- labelled microglial cells. We have analyzed the expression of the three members of the Brn3 family RGC, and we have shown that 70% of RGC co-express two or three Brn3 members and the remaining 30% expresses only Brn3a (25%) or Brn3b (4%). Brn3a is expressed by all RGCs except melanopsin+ ones and half of the ipsilateral projection. Most of the RGC are placed in the ganglion cell layer (GCL), these are orthotopic RGC (oRGC). However a small proportion of them is located in the inner nuclear layer or in the inner plexiform layer. These are known as Dogiel's cells or displaced RGC (dRGC). We have studied both counterpart together. While the ortothopic RGCs, are denser in the dorso-central retina, the displaced RGCs have a different topography, they are found in the retinal equator, with a higher density in the temporal retina and are more abundant in pigmented animals. Most of the dRGCs express Brn3a, and a small proportion express melanopsin, the last ones have a similar distribution than the m+-oRGCs: they are more abundant in the dorso-temporal retina. There is a small number of RGC projects to the contralateral retina, these are retino-retinal projecting RGC (ret-ret RGC). We have beared out the retino-retinal projection is minute but higher in young than in adult animals. Ret-ret RGCs are mainly nasal, and express Brn3a or melanopsin and those do it, are preserved in adult animals. In the GCL besides oRGC there are endothelial cells, glial cells and displaced amacrine cells (dAC). In this work, we have described that 45%percent of neurons in the GCL are RGCs, and 55% are displaced amacrine cells. And, if we exclude the endothelial cells, glial cells represent 10% of the total cell population of the ganglion cell layer. In this thesis, we have also analyzed how albinism affects RGCs. Albinism is a hereditary disease caused by the partial or total lack of pigmentation that causes a long list of abnormalities in the visual system such as an impaired visual acuity and optokinetic nystagmus and defects in the crossing of the retinofugal projections. Here, we added to this knowledge, that albinism produces in the melanopsin population the same defects than in the general RGC population: reduced number of displaced m+RGCs and a lower ipsilaterally. CNS lesions induce the permanent and irreversible death of the affected neurons, since CNS neurons do not proliferate and thus, are not replaced. In this thesis we have used two models of RGC degeneration: traumatic axonal injury (axotomy) transecting (ONT) or crushing (ONC) the optic nerve, and ocular hypertension (OHT), a model of glaucoma created by increasing the intraocular pressure with laser photocoagulation of the trabecular meshwork, the perilimbar and episcleral veins. Using the ocular hypertension, we have observed that the dRGCs and oRGC respond similarly to lesion. And the axotomy models also allowed us to document that after axotomy only RGCs are lost (ortothopic and displaced) without affecting other populations in the ganglion cell layer. However, within RGCs, the m+RGCs have a different course of loss, they are more resistant to injury, but the expression of melanopsin is temporarily under-regulated in response to both axotomy and retrograde tracing from the NO. Thus, this finding should be considered when melanopsin is used to study the population of the intrinsically photosensitive CGR. Microglial cells (MC) are the CNS resident macrophages. In the healthy CNS they are found in a resting (surveying) state. However, during a neurodegenerative process, they activate and among other functions, phagocytose the cellular debris. The experimental approach to identify CM that have phagocytose a neuron (phagocytic microglial cells, PMC) is based on the fact that CM accumulate in their phagolysosomes exogenous compounds, such as tracers. This process is known as transcellular tracing. Thus, when a MC engulfs a traced RGC it is possible to distinguish it from the rest of MC. In this thesis, we quantified and analyzed the distribution of MC in the GCL and the IPL in intact animal or after both axotomy models (SNO and APNO). The number of CMF after the insult increases with time post-injury. These PMC are distributed in the central region of the retina where the loss of RGCs is greater, unlike in intact animals where they are homogeneously distributed. The appearance of PMC correlates linearly and topographically with the loss of RGCs. The increase of PMC in the GCL and the decrease of MC in the IPL suggest that upon RGC injury, MC migrate between both layers. Aging is very relevant when affects the visual system, since we depend on vision more than on any other senses. Not only the physical components of the eye (cornea, lens, vitreous and aqueous humor) through which the light passes age, there is also a progressive neuronal loss and degeneration. In this thesis we found that aging causes, mainly, a functional deficit in the retina in both rat strains. Anatomically, neither the number of cells in the GCL nor the anterograde axonal transport diminishes with age, however, in the pigmented, but not in the albino rat, there is a loss of cone photoreceptors. And by “in vivo” analysis (SD-OCT), we have also observed a progressive elongation and thinning of the retina. For the consecution of this thesis it has been necessary to develop several automated routines to perform the quantification and graphic representation of the different cell populations analyzed. All these automated methodologies were created in collaboration with D. Manuel Jimenez López.

Objetivos • Caracterizar la población de CGRm del ratón pigmentado y albino adulto. • Estudiar la degeneración de las CGR y las CGRm después de HTO en ratón pigmentado. • Estudiar la degeneración de las CGR y las CGRm después de HTO y su protección con BDNF en rata albina adulta. Material y métodos Para la realización de los experimentos se utilizaron ratones machos pigmentados y albinos adultos y ratas hembras adultas albinas. Las manipulaciones de los animales se realizaron siguiendo la normativa europea (Directiva 2010/63/UE) y nacional (RD 53/2013) sobre la protección de los animales utilizados para la experimentación y otros fines científicos. Para caracterizar la población de CGRm del ratón pigmentado y albino adulto, se inmunodetectaron secciones transversales de retina y retinas a plano con el anticuerpo contra la melanopsina, con el anticuerpo contra Brn3a y se contratiñeron los núcleos de todas las células de la retina con DAPI. Para estudiar la proyección de las CGRm, se aplicó en ambos CS o en el muñón del nervio óptico el trazador neuronal OHSt. Para estudiar la degeneración de las CGR y las CGRm después de HTO en ratón pigmentado, se caracterizó el modelo de HTO fotocoagulando con láser las venas perilimbares y epiesclerales del ratón. Para analizar el curso temporal de daño axonal y muerte de las CGR y las CGRm, las CGR fueron trazadas retrógradamente desde los CS con OHSt, las retinas se inmunodetectaron con Brn3a y melanopsina, y se analizaron a las 2 y 4 semanas. Para estudiar la degeneración de las CGR y las CGRm después de HTO y su protección con BDNF en rata albina adulta, se analizó el curso temporal de daño axonal y muerte de las CGR y CGRm tras HTO en retinas tratadas con BDNF o vehículo. Las CGR fueron trazadas retrógradamente desde los CS con FG, y las retinas se inmunodetectaron con Brn3a y se analizaron a 12 y 15 días tras la inducción de la HTO. Para el análisis estadístico, el test Kruskal-Wallis se utilizó cuando se compararon dos o más grupos y el test Mann-Whitney cuando se compararon dos grupos solamente. Las diferencias entre grupos se consideraron estadísticamente significativas para p<0.05. Resultados Los ratones pigmentados y albinos tienen un número similar de CGRm (1.021±109 CGRm pigmentado y 962±169 CGRm albino). En los ratones pigmentados las CGRm son más abundantes en la retina tempora y en los albinos están más localizadas en la retina superior. Ambos ratones también tienen CGRm desplazadas (CGRm-d) en la capa nuclear interna, que representan el 14% del total de CGRm en ratones pigmentados y el 5% en los albinos. El marcaje desde ambos CS muestra que el 98% (pigmentado) y el 97% (albino) de la población total de CGRm se marcan retrógradamente, mientras que el estudio de colocalización de melanopsina y Brn3a confirma que un porcentaje muy pequeño de CGRm expresa este factor de transcripción en ratones. En el estudio del marcaje retrógrado colocando OHSt en el muñón del nervio óptico demuestra que no todas las CGRm eran trazadas. Existía una subpoblación de CGRm-d (14% en pigmentados y 28% en albinos) y CGRm residentes en la zona ciliar marginal de la retina (20% en pigmentados y 24% en albinos) que no se trazaban desde el nervio óptico; por lo que estas células no envían el axón a través del nervio óptico y pueden ser consideradas interneuronas de la retina, quizá relacionadas con el reflejo pupilar intrínseco. En el estudio de la caracterización del modelo de hipertensión ocular en el ratón pigmentado observamos un aumento significativo de la presión intraocular desde las primeras 6 horas de la fotocoagulación láser hasta los 5 días. En ratón pigmentado, la HTO resulta en una pérdida difusa y/o sectorial de CGR trazadas con el trazador neuronal OHSt (CGR OHSt+) (50% a 2 semanas y 62% a 4 semanas). Sin embargo, a las 2 semanas aún se observa un 66% de CGR marcadas con Brn3a (CGR Brn3a+). Esto indica que sobreviven en la retina aproximadamente un 16% de CGR cuyo transporte axonal retrógrado está comprometido. Parte de estas CGR acaban muriendo y a las 4 semanas el número de CGR trazadas con OHSt e inmunodetectadas con Brn3a se iguala. La población de CGRm disminuyó aproximadamente al 59% a las 2 semanas y al 46% a las 4 semanas, valores similares a los de las CGR Brn3a+ para los mismos tiempos. La distribución topográfica de la pérdida de CGRm, aunque era mayor en la zona supero-temporal de retina, no era sectorial, sino difusa a lo largo de la retina y no se complementaba con la distribución de la pérdida del resto de CGR. En rata albina, la HTO resulta en una pérdida sectorial de las CGR FG+ (78 y 84% a los 12 y 15 días, respectivamente). El número de CGR Brn3a+ fue significativamente mayor para ambos tiempos de estudio, esto indica que una proporción considerable (≈21 - 26%) de CGR sobreviven en la retina con su transporte axonal retrógrado deteriorado. Las CGRm también presentaron una disminución significativa (50-51%) y esta pérdida, al igual que en ratón, fue difusa. La administración intravítrea de BDNF aumentó la supervivencia de las CGR Brn3a+ a 81 y 67% a los 12 y 15 días, respectivamente, pero no tuvo ningún efecto sobre las CGRm. D. Francisco Javier Valiente Soriano “Characterization in adult rodents of the melanopsin retinal ganglion cells population and study of the retinal ganglion cells degeneration after ocular hypertension and neuroprotection” / Objetives • Characterization of the mRGC population of adult pigmented and albino mouse. • Study the RGC and mRGC degeneration after OHT in the pigmented mouse. • Study the RGC and mRGC degeneration after OHT and their protection with BDNF in adult albino rat. Material and methods To perform the experiments we used adult pigmented mice, adult albino mice and female adult albino rats. Manipulations of animals were carried out according to the European (Directive 2010/63/UE) and National (RD 53/2013) regulations existing on the protection of animals used for experimentation and other scientific purposes. To study the characterization of the mRGC population of adult pigmented and albino mouse, cross sections of retina and whole mounts were immunoreacted with anti-melanopsin antibody, with anti-Brn3a antibody and stained with DAPI. To study the projection of the mRGC, the neuronal tracer OHSt was applied in both SC or in the optic nerve. To study the RGC and mRGC degeneration after OHT in the pigmented mouse, ocular hypertension model was performed by laser photocoagulation of the perilimbar and epiescleral veins of the experimental eye. To study the time course of the axonal damage and RGC and mRGC death caused, the RGC were traced from the SC with OHSt and retinas were immunodetected with Brn3a and melanopsin and analyzed at 2 and 4 weeks. To study the RGC and mRGC degeneration after OHT and their protection with BDNF in adult albino rat, we analyzed the time course of the axonal damage and RGC and mRGC death after OHT in BDNF or vehicle-treated retinas, RGC were retrogradely traced from the SC with the retrogradely transported tracer fluorogold (FG), retinas were immunodetected with Brn3a and analyzed at 12 and 15 days after the induction of OHT. For statistical analysis, Kruskal–Wallis test was used when comparing more than two groups and Mann–Whitney when comparing two groups only. Differences were considered significant when p<0.05. Results Both pigmented and albino mice have a similar number of mRGC (1,021±109 mRGC in pigmented, 962±169 mRGC in albino). The mRGC are most abundant in the temporal retina in pigmented mice, and in dorsal retina in albino mice. Both mice also have displaced mRGC (d-mRGC) located in the inner nuclear layer representing 14% of the total population of mRGC in pigmented mice and 5% in albino mice. The 98% (pigmented) or 97% (albino) of the total population of mRGC were marked retrogradely from both SC, while the colocalization study of melanopsin and Brn3a confirms that a very small percentage of this transcription factor was expressed by mice mRGC. A surprising fact in the study of retrograde labeling with OHSt applied on the ON stump was that not all the mRGC were traced. A subpopulation of d-mRGC (14% in pigmented and 28% in albino) and mRGC located in the ciliary marginal zone of the retina (20% pigmented and 24% in albino) that were not traced from the optic nerve, that means that these cells do not send an axon into the optic nerve and can be considered an interneuron of the retina, perhaps related to the intrinsic pupil reflex. In the study of the characterization of ocular hypertension model in pigmented mouse, a significant increase of the intraocular pressure (IOP) was observed from 6 hours of laser photocoagulation up to 5 days. OHT results in a sectorial and/or diffuse loss of RGC traced with OHSt (OHSt+RGC) (50% at 2 weeks and 62% at 4 weeks). However, at 2 weeks, 66% of RGC, which were immunodetected with Brn3a (Brn3a+RGC) were still present. This indicates that at this time around 16% of RGC survive in the retina with their retrograde axonal transport committed. These RGC, however, died at 4 weeks and the number of traced OHSt+RGC and immunodetected Brn3a+RGC was equal. The mRGC population decreased to 59% at 2 weeks and to 46% at 4 weeks. These percentages of loss were similar to the Brn3a+RGC at the same time points. The loss of the mRGC was higher in the supero-temporal area of the retina. However, this loss was not sectorial, but was diffuse along the retina, and did not parallel the distribution of loss of the rest of RGC. In albino rat, OHT resulted in a sectorial loss of FG+RGC (78-84% at 12 and 15 days, respectively). The number of Brn3a+RGC was significantly higher in both times of study, which indicates that a significant proportion (≈21-26%) of RGC survive in the retina with their impaired retrograde axonal transport. The mRGC also presented a significant reduction of approximately 50-51%, and this loss, as in mice, was diffuse. The intravitreal administration of BDNF increased the Brn3a+RGC survival to 81% and 67% at 12 and 15 days, respectively, but had no effect on the mRGC. The study of the inner retinal vasculature did not show any abnormality that could explain the sectorial loss of RGC.

OBJETIVO: Realizar un estudio comparativo entre técnica artroscópica (Sistema Tight-Rope® con un solo implante) y técnica mini-invasiva (Sistema Twin Tail®) para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares agudas. MATERIAL Y MÉTODO: Luxaciones acromioclaviculares agudas recibidas en el Hospital los Arcos del Mar Menor durante el período que abarca de Enero del año 2010 a Mayo del año 2013, ambos inclusive. A todos los pacientes se les han realizado radiografías de estrés (proyecciones de Zanca y de Alexander) incluyendo el lado sano. Todos los pacientes han completado durante su seguimiento (entre uno y cuatro años) el test de Constant (CS), el Simple Shoulder Test (SST) y Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) así como un test específico de articulación acromioclavicular denominado Acromioclavicular Joint Instability (ACJI). Se ha registrado la aparición de complicaciones, inestabilidades y la relación estadística entre los diversos parámetros clínico-radiológicos. RESULTADOS: Cincuenta y nueve pacientes (45 hombres y 14 mujeres) con una edad media de 26,79±10,26 años han cumplido los criterios de inclusión y han sido evaluados (seguimiento medio de 26,48±12,28 meses). Treinta han sido intervenidos mediante sistema mini-invasivo (tiempo quirúrgico medio de 80±12,5 minutos) y veintinueve mediante sistema artroscópico (tiempo quirúrgico medio de 45±8,3 minutos). El lado derecho se afectó en el 45,8% de los casos y el mecanismo causal mas frecuente han sido los accidentes deportivos con un 55,9% de los casos seguido de los accidentes de tráfico con un 30,5%. El tipo de Rockwood más frecuente ha sido el tipo V con 27 casos seguido del tipo III con 26 casos. La distancia media acromioclavicular en el lado sano ha sido de 3,88±2,66 mm y de 11,16±6,24 mm en el lado patológico. La distancia media coracoclavicular en lado sano ha sido de 8,22±1,27 mm y de 15,42±4,85 mm en el lado patológico. La distancia media acromioclavicular horizontal en lado sano ha sido de 1,59±1,25 mm y de 7,02±4,1 mm en el lado patológico. El sistema artroscópico obtiene valores de 95,65±5,25 en CS, 11,28±0,67 en SST, 7,57±5,24 en DASH y 88,65±12 en ACJI, presentando un 55% de inestabilidades en el plano vertical y un 72,4% en el plano horizontal. El sistema mini-invasivo obtiene valores de 97,56±3,16 en CS, 11,86±0,34 en SST, 1,98±3,17 en DASH y 94,16±4,92 en ACJI, presentando un 26,6% de inestabilidades en el plano vertical y un 56,6% en el plano horizontal. Hemos tenido que revisar once pacientes (18,6%), diez de las cuales han acontecido en el sistema artroscópico. La causa más frecuente de revisión ha sido la recidiva de la deformidad y la artrosis sintomática de la articulación acromiclavicular. La complicación mas frecuente ha sido la aparición de calcificaciones (28,8%) seguida de los cambios degenerativos (18,8%). No encontramos relación entre el mecanismo de producción y el sexo con la aparición de complicaciones. Hemos detectado que el lado izquierdo se complica más que el lado derecho. Existe una correlación positiva entre el desplazamiento vertical y horizontal de la clavícula. El 87,95% de los pacientes ha estado satisfecho o muy satisfecho con los resultados de su cirugía. CONCLUSIONES: El tratamiento mini-invasivo es mejor que el artroscópico para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares agudas ya que consigue una reducción articular más estable y duradera, mejor puntuación en los test clínicos, menor número de complicaciones y tasa de reintervenciones. / OBJECTIVE: To conduct a comparative study between the arthroscopic technique (Tight - Rope® system with a single implant) and the mini - invasive technique (Twin Tail® System) for the treatment of acute acromioclavicular dislocations. MATERIALS AND METHODS: Acute acromioclavicular dislocations attended by doctors in the Arcos del Mar Menor Hospital during the period from January 2010 to May 2013 inclusive. During the patients follow up monitoring (between 1 and 4 years) all of them underwent stress radiographs (Zanca and Alexander projections) including the healthy side. All patients completed the Constant test (CS), the Simple Shoulder Test (SST), Arm Disabilities test, Shoulder and Hand test (DASH) as well as a specific test of the acromioclavicular joint known as the Acromioclavicular Joint Instability test ( ACJI ). The appearance of complications, instability and the statistical relationship between the various clinical and radiological parameters have all been recorded. RESULTS: Fifty-nine patients (45 men and 14 women) with an average age of 26.79 ± 10.26 have met the inclusion criteria and were evaluated (average follow-up period of 26.48 ± 12.28 months). Thirty have been operated on using the mini-invasive system (average operating time in minutes 80 ± 12.5) and twenty using the arthroscopic system (average operating time in minutes 45 ± 8.3). The right side was affected in 45.8% of cases with the most common cause of injury being sports accidents with 55.9% of cases, followed by traffic accidents with 30.5%. The most common Rockwood type has been the V type with 27 cases followed by type III with 26 cases. The average distance acromioclavicular on the healthy side was 3.88 ± 2.66 mm and 11.16 ± 6.24 mm on the pathological side. The average coracoclavicular distance on the healthy side was 8.22 ± 1.27 mm and 15.42 ± 4.85 mm on the pathological side. The average horizontal distance on the acromioclavicular healthy side was 1.59 ± 1.25 mm and 7.02 ± 4.1 mm on the pathological side. The arthroscopic system obtained values of 95.65 ± 5.25 in the CS test, 11.28 ± 0.67 in the SST test, 7.57 ± 5.24 in the DASH test and 88.65 ±12 in the ACJI test, offering a 55% degree of instability in the vertical plane and 72.4% in the horizontal plane. The mini-invasive system obtained values of 97.56 ± 3.16 in the CS test, 11.86 ± 0.34 in the SST test, 1.98 ± 3.17 in the DASH test and 94.16 ± 4.92 in the ACJI test, presenting a 26.6% degree of instability in the vertical plane and 56.6% in the horizontal plane. We have had to re-assess eleven patients (18.6%), ten of which after the arthroscopic system. The most common reason for re-assessment was the recurrence of the deformity and symptomatic osteoarthritis of the acromiclavicular joint. The most frequent complication was the appearance of calcifications (28.8%) followed by degenerative changes (18.8%). We found no relationship between the mechanism of production and sex with the onset of complications. We have detected that the left side is more complicated than the right side. There is a positive correlation between the vertical and horizontal displacement of the clavicle. 87.95% of patients have been satisfied or very satisfied with the results of their surgery. CONCLUSION: The mini - invasive treatment is better than the arthroscopic treatment of acute acromioclavicular dislocations since it achieves a more stable and long-lasting articular result upon the dislocation, better scores in the clinical tests and fewer complications and a lower reoperation rate.

OBJETIVOS: Objetivo general: Elaborar un protocolo de evaluación psicológica, que nos permita clasificar como “Excelentes”, en lo referente al éxito del proceso de cirugía bariátrica, a los sujetos con obesidad mórbida, en función de sus respuestas a dicho protocolo, aplicado en la evaluación psicológica previa a la cirugía de la obesidad. Objetivos específicos: 1. Analizar las características sociodemográficas y clínicas de la población de pacientes candidatos a cirugía bariátrica. 2. Comprobar la capacidad predictiva de dichas variables, en el pronóstico de excelencia de la muestra estudiada. 3. Describir un perfil dinámico específico de pronóstico excelente, de estos pacientes. 4. Establecer la relación entre las variables sociodemográficas y clínicas con el perfil psicológico obtenido. MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio se ha realizado con una muestra de cien pacientes con obesidad mórbida, candidatos a cirugía bariátrica y revisados a los dos años del proceso quirúrgico. Para dicha evaluación, se ha utilizado los siguientes instrumentos: Entrevista; Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad I.P.D.E. Módulo DSM-IV; Cuestionario de Ansiedad Estado Rasgo STAI; Inventario de Depresión de Beck BDI; Inventario de Actitudes hacia la Alimentación EAT-26; Subtest de Vocabulario de la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos WAIS-III. Se ha utilizado el modelo de regresión logística binaria para determinar las variables sociodemográficas y clínicas obtenidas en la entrevista, y las variables psicológicas, que mejor predicen el resultado de la cirugía, utilizando como criterio de predicción, el PEIMCP: Porcentaje del exceso de IMC perdido, que divide a los sujetos en “Excelentes” o “Buenos”. RESULTADOS: Nuestra muestra se ha caracterizado por un predominio de mujeres (70%), de edad media 39 años, viviendo en pareja (69%), con hijos (64%), domicilio no urbano (68%), actividades laborales de media y baja cualificación75%, en activo 62%, sin estudios o con estudios primarios o medios (91%). Un 41% son fumadores, el 58% hace dieta y un 75%, se declara sedentario. Existe comorbilidad previa en un 74%, (Diabetes 32%, HTA 49% y SAOS 41%), Peso medio inicial 124 kilos, IMC medio inicial: 45,84 Kilos/m2. Con alteraciones psicopatológicas un 30%. A los dos años: Peso medio: 77,53 Kilos. IMC medio: 28,61 Kilos/m2 y el PEIMCP medio, 82,48%. Un 70% del total de pacientes, ha reducido sus comorbilidades. Considerando ambos tipos de variables, tener menos Edad, no padecer Diabetes, ni HTA, no presentar Trastorno de la Conducta Alimentaria activo previo y, realizar Ejercicio Físico tras la cirugía, arrojan un perfil significativo de pronóstico Excelente. El perfil específico de estilo de afrontamiento predictivo de pronóstico “Excelente”, en pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica, viene configurado por los siguientes ítems: “He perdido totalmente el interés por el sexo”, “Me siento calmado”, “En este momento me siento bien”, “Me siento descansado”, “Me siento aturdido y sobreexcitado”, “Generar”. Y el perfil de pronóstico “Bueno” por los siguientes: Mi apetito ha disminuido”, “Me gusta ser el centro de atención”, “Tengo confianza en mí mismo”, “Con frecuencia busco consejos o recomendaciones sobre decisiones de la vida cotidiana”, “Mis sentimientos son como el tiempo, siempre están cambiando”. CONCLUSIONES: Nos encontramos por un lado, con un perfil de Excelencia definido por un estado de Autoaceptación, con una función reguladora del estado de aturdimiento y sobreexcitación frente a la amenaza percibida que supone el proceso terapéutico, asociado a un estilo de afrontamiento independiente, autónomo y con alto grado de autocontrol. Y por otro lado, con un perfil de pronóstico denominado Bueno, caracterizado por lo que hemos definido como un Estado Ficticio de Autosuficiencia, con una función moduladora compensatoria sobre el estado de inseguridad e indefensión asociado a un estilo de afrontamiento regresivo y dependiente.

Objetivos El objetivo principal en esta tesis doctoral es evaluar en el contexto del Hospital Rafael Méndez si la anestesia locoregional guiada por ecografía (ALRE) es más eficiente que las dos técnicas de anestesia general (AG) más utilizadas cuando se realiza cirugía del miembro superior, AG con intubación y relajantes musculares (AGRM), y anestesia general con mascarilla laríngea sin relajantes musculares (AGML). Los objetivos secundarios evalúan durante el proceso perioperatorio el papel que pueden representar: i) el envejecimiento poblacional; y ii) el sexo. Metodología Estudio retrospectivo hospitalario con seguimiento hasta 12 meses del alta hospitalaria de los pacientes intervenidos de cirugía del miembro superior en el Hospital Rafael Méndez durante un periodo de 23 meses. La recogida de datos se recopiló del programa informático SELENE®, de la historia clínica y del registro quirúrgico en soporte físico. En el análisis de costes se han seguido las directrices para la pubicación de las evaluaciones económicas en salud de CHEERS. El estudio de costes de las distintas técnicas anestésicas se ha realizado mediante un estudio de coste-beneficio. Para evaluar la eficiencia en la gestión del tiempo controlado por el anestesiólogo (ACT) y la eficiencia en la gestión del tiempo de estancia en URPA se realizó un estudio de coste-efectividad. Las variables clínicas analizadas han sido: i) parámetros socio-demográficos y clínicos; ii) índice de riesgo anestésico (clasificación ASA); iii) índice de comorbilidad (I.Charlson-Deyo); iv) complicaciones; v) estancia hospitalaria; y vi) mortalidad en el período de seguimiento. Resultados Se incluyeron 293 pacientes: el 73,4% (N=215) fueron intervenciones traumatológicas y el 26.6% (N=78) ortopédicas. No hubo diferencias ni en la edad media ni en la distribución por sexos. De las 293 intervenciones: 128 casos se realizaron bajo AGRM, 55 casos bajo ALRE y 51 casos bajo AGML. El coste medio de una ALRE fue de 97,67 €, siendo de 203,30 € y de 136,58 € para los grupos AGRM y AGML, respectivamente. El coste medio total del grupo ALRE fue significativamente menor al grupo AGRM y AGML (p<0,001); también hubo diferencias entre los dos grupos de AG, siendo menor el coste farmacológico con AGML (p<0,001). El ACT fue significativamente menor (p<0,0001) en el grupo ALRE que en ambos grupos de AG. No hubo diferencias en el consumo de tiempo anestésico entre los grupos AGRM y AGML (p=0,1864). Se constató una mayor permanencia en la URPA del grupo AGRM, seguido de AGML (p<0,0001), y menor consumo de tiempo en los grupos de anestesia regional y local (p<0,0001). Hubo un porcentaje significativamente mayor de patología traumatológica en varones menores de 50 años y en mujeres de edad ≥50 años (p<0.001). Hubo un porcentaje significativo de tratamiento con psicofármacos (p=0,0005) en el sexo femenino. Solamente el 12.5 % de los pacientes de edad igual o mayor a 50 años y el 17.2% de los mayores de 65 años con fracturas del miembro superior estaban previamente diagnosticados de osteoporosis. El porcentaje de complicaciones anestésicas y postoperatorias fue del 2,5% y 8.5%, respectivamente. La estancia hospitalaria fue significativamente mayor en mujeres de edad igual o superior a 50 años con patología traumatológica y con alguno de los siguientes factores: i) clasificación ASA ≥II; ii) Indice de Charlson ≥2; o iii) otras complicaciones. La mortalidad en el grupo estudiado fue baja (5 casos) y en ningún caso durante el período perioperatorio. Conclusiones La conclusión principal es que la ALRE es una técnica anestésica adecuada para la implantación en la cartera de servicios de anestesia en cirugía de miembro superior gracias a su eficiencia en términos: i) de ahorro en coste farmacológico; y ii) de consumo de tiempo de una programación quirúrgica. Las pacientes de sexo femenino con edad ≥50 años y con un índice de comorbilidad o de riesgo anestésico elevado sometidas a cirugía traumatológica del miembro superior presentaron aumento significativo de la estancia hospitalaria. / Objectives The principal goal of this doctoral thesis is the evaluation of efficiency of ultrasound-guided regional anaesthesia (US-RA) in upper limb surgery at the hospital “Rafael Méndez”, compared with the two most used techniques at this hospital, general anaesthesia with orotracheal intubation and muscle relaxants (GAMR) and general anaesthesia with laryngeal mask and without muscle relaxants (GALM). The secondary goal is the evaluation of the related aspects with aging and genre throughout all the perioperative period. Material and methods Retrospective study of all the patients undergoing upper limb surgery at the “Rafael Méndez hospital” during 23 months and follow-up until 12 months after hospital discharge. Data collection was obtained of patient database of the hospital (SELENE®), clinical dossier and time-register of the activity in the operation room. The principal outcomes parameters of this study were the economic impact of the ultrasound guided-regional anaesthesia by the realisation of a cost-benefit study and the evaluation of anaesthesiology controlled times (ACT) in the operation room, and the time to discharge of post-anaesthesia care unit (PACU) by a cost-effectiveness study. We have followed the CHEERS guidelines for publication of health economic evaluations. The clinical outcomes analyzed have been: i) socio-demographic parameters ii) ASA status for anaesthetic risk assessment iii) co-morbidity Charlson-Deyo index iv) hospital length stay and vi) mortality in the follow-up period. Results 293 patients were included, 215 (73,4%) were fractures of the upper limb and 78 (26,6%) were scheduled for orthopaedic surgery. There were no statistically significant differences among groups in age and genre. Of the patients recruited 128 received GAMR, 55 US-RA and 51 GALM. The mean were 97,67€ for the US-RA group, 203,30€ for the GAMR and 136,58€ for the GALM group. The cost was significantly smaller in US-RA group than GAMR and GALM groups respectively (p<0,001) and was also lower in GALM group than GAMR (p<0,001). The ACT was significantly lower (p<0,0001) in the US-RA group. There were no statistically significant differences in ACT between the GAMR and GAML groups. The duration of PACU stay was higher in the GAMR group follow by GALM group (p<0,0001). The time to discharge of PACU was significantly lower in the US-RA group (p<0,0001). There was a significant percentage of fractures of the upper limb in men under 50 and women over 50 years old (p<0.001). There was a significantly higher percentage of psychotropic drug use in female sex (p=0, 0005). The diagnostic of osteoporosis was previously made in only 12.5% of the patients aging ≥50 and 17.2% of the patients aging ≥65 with upper limb fracture. The percentages of anesthetic and postoperative complications were 2, 5% and 8, 5% respectively. Hospital length stay was significantly longer in women with age ≥ 50 years, after surgery for upper limb fracture and any of the follow factors: i) ASA status ≥II, ii) Charlson co-morbidity index ≥2 and iii) perioperative complications. The mortality in the study group was low (n=5), none of them were perioperative deaths. Conclusions The principal conclusion is that US-RA is a cost-effective and cost-utility technique for implantation in anaesthesia of upper limb surgery. In this study US-RA was an efficient technology in drug cost saving and also in the management of ACT and shorter discharge times for PACU. Patients after upper limb fracture surgery with female sex, age ≥ 50, perioperative complications and/or status ASA or co-morbidity index ≥2 have presented a larger hospital length stay.

La enfermedad valvular reumática alcanza en los países subdesarrollados proporciones epidémicas y continúa siendo un importante problema de salud, mientras que en los países del primer mundo ha sido prácticamente erradicada En este estudio retrospectivo histórico, se analizan los resultados clínicos y los factores predictivos de riesgo de mortalidad hospitalaria, tardía y de reoperación, en 177pacientes con afectación valvular reumática mitral a los que se les realizó una comisurotomía y anuloplastia con anillo de Durán®. El análisis multivariante de los factores de riesgo de mortalidad tardía fueron la edad mayor de 40, la presencia de fibrilación auricular y el gradiente mitral preoperatorio mayor de 10 mmHg. Sin embargo, los factores predictivos de reoperación eran la edad menor de 40 años y la insuficiencia mitral grado 3-4/4. La curva actuarial libre de reoperación valvular fue del 60% a los 40 años Por consiguiente, la reparación valvular de las lesiones mitrales aisladas de etiología reumática y con estenosis valvular como afectación predominante se puede efectuar con una muy baja mortalidad precoz cuando además de la comisurotomía abierta se asocia una anuloplastia flexible de Durán®.

INTRODUCCION Entre el 25-50% de pacientes sometidos a cirugía curativa por carcinoma colorrectal va a sufrir una recurrencia tumoral, siendo el hígado y el pulmón los órganos más afectados. Algunos trabajos recientes defienden que los avances en el tratamiento quimioterápico y en las técnicas quirúrgicas permiten obtener cifras de supervivencia similares en pacientes afectados de metástasis en ambas localizaciones frente a aquellos con afectación de un único órgano. MATERIAL Y METODO Análisis retrospectivo de 244 pacientes intervenidos con intención curativa por metástasis hepáticas y/o pulmonares desde enero de 2000 hasta Diciembre de 2010. CONCLUSIONES La cirugía del cáncer colorrectal metastático es una opción terapeútica efectiva en términos de supervivencia en pacientes seleccionados, incluso en aquellos que presentan lesiones en ambas localizaciones. En pacientes intervenidos de ambas metástasis, la supervivencia es menor cuando el intervalo entre ambas es menor de un año, sin embargo el orden de aparición de las mismas no parece influir en la supervivencia. / INTRODUCTION Between 25-50% of the patients with resected colorectal carcinoma are presumed to have recurrence of this disease. The most common sites of metastases are liver and lung. Recently, some series have reported that advances in chemotherapeutic agents and surgical techniques had lead to similar survival rates in patients with both liver and lung metastases compared with those with isolated liver or lung metastases. METHODS Retrospective analysis of 244 consecutive patients who underwent liver and/or lung metastasectomies from January 2000 to December 2010. CONCLUSIONS Surgery for metastatic disease in colorectal cancer is an effective option in terms of survival in selected patients, even in those with liver and lung metastases. Patients who had resection of both liver and lung metastases, had worse survival when disease free interval in-between metastases was less than one year. On the other hand, survival may not be affected by the sequence of the development of metastatic disease.