The prenatal period is a stage of special sensitivity to the adverse effects of environmental agents for the developing fetus. The human placenta is an organ that, in the interface between mother and fetus, plays a key role in fetal growth and development and, as such, affects the fetal programming underlying subsequent disease vulnerability in adulthood. There is increasing epidemiological evidence linking prenatal exposure to endocrine disrupting chemicals (EDCs) and adverse health outcomes in children, although mechanisms remain still unclear. Xenoestrogens are a group of endocrine disrupting chemicals that target the estrogenic signaling pathway and include a large number of compounds, both man-made and of natural origin, ubiquitously present in the environment, often at low doses. Xenoestrogen exposure has been related both in humans and in animal models to adverse health endpoints, most especially obesity and metabolic disorders, reproductive problems, increased risk for several types of cancers and neurobehavioral abnormalities. Prenatal epigenetic dysregulation has been proposed as a possible causal mechanism. The main objective of this thesis has been to evaluate the effects of prenatal exposure to mixtures of xenoestrogens on growth related and neuropsychological outcomes in children from the prospective Spanish birth cohort study INMA, INfancia y Medio Ambiente (Childhood and the Environment) Project, and to analyze whether in utero exposure to mixtures produces changes in placental DNA methylation, both globally or at specific genes and/or nearby regions. For that purpose, the Total Effective Xenoestrogen Burden (TEXB-alpha), a biomarker of the cumulative exposure to xenoestrogens, was measured in placental tissue using the E-Screen biossay. Information on birth outcomes was recorded by pediatricians or nurses at birth and at following time points, and neuropsychological assessment was conducted by trained psychologists using two different scales when children were around 2 and 4 years of age. DNA methylation was measured on DNA extracted from placenta for a sub-group of children using quantitative methods. We evaluated global DNA methylation by bisulfite pyrosequencing of several retrotransposons (repetitive elements that make up around 42% of the human genome); and genome-wide DNA methylation was scanned with a comprehensive array provided by Illumina, the HumanMethylation450 BeadChip, in which practically all human genes and many regulatory regions are represented. Associations were tested using linear regression, mixed-effects regression or robust linear regression models accordingly, always adjusting for potential confounders and sex specific effects were investigated. Overall, we found significant associations between TEXB-alpha exposure in boys but not in girls and the outcomes studied: higher TEXB-alpha levels were associated with increasing birthweight and with a decrease in motor performance at age 1-2 years, which did not persist at age 4. Additionally, we found some evidence that xenoestrogen exposure produced a decrease in placenta global DNA methylation in an Alu element in boys and, although non-significant after multiple testing correction, induced changes in DNA methylation in boys in CpG sites located in several genes (i.e. LRPAP1, HAGH, PPARGC1B,KCNQ1 and KCNQ1DN), previously associated either to birthweight and Type 2 Diabetes, obesity or to steroid hormone metabolism and signalling. Results from this work on chidren from the general Spanish population suggest that low-level exposure to mixtures of hormonally active estrogenic compounds may produce growth-related changes and some adverse effects on the early development of motor tasks in the male population, and are suggestive of epigenetic disruption in global methylation in the same group, while the association with specific genes in boys remains unclear and needs to be evaluated in larger samples and using alternative methods. This thesis has analyzed for the first time in an epidemiological study a biomarker of exposure to mixtures of xenoestrogens in placenta in relation to birthweight, children growth, body mass index and neuropsychological development, adding knowledge to the limited evidence that prenatal xenoestrogen exposure could be relevant in terms of children health outcomes, that epigenetic alterations may play a mechanistic role and highlights the importance to take into account possible sex-related vulnerability to EDCs during pregnancy. / El període prenatal és una etapa sensible als efectes de l’exposició a agents ambientals. La placenta humana, un òrgan que comunica la mare i el fetus i que, durant aquest període, juga un paper clau en el creixement i el desenvolupament fetal. Com a tal, la placenta podria estar implicada en alteracions fenotípiques ja visibles en la infància i amb possibles efectes en salut a llarg termini. Existeix evidència epidemiològica que relaciona l’exposició prenatal a pertorbadors endocrins (EDCs, de l’ anglés endocrine disrupting chemicals) amb diferents indicadors de salut infantil, tot i que els mecanismes d’acció són encara poc coneguts. Els xenoestrògens són un grup d’EDCs que interfereixen amb les vies de senyalització de les hormones estrogèniques. Inclouen un ampli ventall de compostos, alguns d’origen natural i d’altres sintètic, omnipresents en el medi ambient, sovint a baixes concentracions. Un nombre important d’estudis científics han trobat associacions, tant en humans com en models animals, entre l’exposició prenatal a aquests compostos i alteracions metabòliques, obesitat, problemes reproductius, un augment de risc de patir diferents tipus de càncer i alteracions en el desenvolupament de funcions neuropsicològiques. Un possible mecanisme molecular proposat per molts investigadors que podria explicar, almenys en part, aquestes associacions és l’alteració de patrons epigenètics durant el període prenatal. L’objectiu principal d’aquest projecte de tesi ha estat avaluar l’associació entre l’exposició prenatal a mescles de compostos xenoestrogènics i el pes al naixement, la velocitat de creixement durant els 6 primers mesos i l’índex de massa corporal als 14 mesos, així com el desenvolupament neuropsicològic a diferents edats en nens de la cohort espanyola de naixement INMA (INfància i Medi Ambient), i també estudiar si aquesta exposició produeix canvis en la metilació del DNA en la placenta, a nivell global i/o en gens específics o possibles regions reguladores del genoma. Amb aquest propòsit, vam mesurar en placenta l’efecte estrogènic degut a mescles de compostos ambientals mitjançant un biomarcador anomenat Total Effective Xenoestrogen Burden (TEXB-alfa) usant l’assaig E-Screen, basat en la proliferació de cèl.lules tumorals MCF que responen a estrògens. La informació referent al pes al néixer i altres variables de creixement va ser recollida per pediatres i/o infermeres i l’avaluació neuropsicològica va ser realitzada per psicòlegs entrenats amb experiència prèvia en l’administració de les dues escales utilitzades. En un subgrup de nens, es va analitzar la metilació del DNA en placenta amb diferents mètodes quantitatius. A nivell global la vam estimar mesurant el percentatge de citosines metilades en unes seqüències repetides que constitueixen fins a un 42% del total del genoma humà anomenades retrotransposons usant la tècnica de piroseqüenciació i, per altra banda, es van mesurar els nivells de metilació de forma quantitativa en un gran nombre de citosines distribuïdes al llarg de tot el genoma, incloent pràcticament tots els gens descrits i moltes regions reguladores, amb un array produït per la casa comercial Illumina anomenat HumanMethylation450 BeadChip. Les corresponents associacions van ser analitzades usant models de regressió lineals, models de regressió lineal mixta (per a tenir en compte mesures repetides o correlacionades) i regressions lineals robustes, ajustant per potencials variables confusores. En tots els casos es va estudiar l’existència d’efectes diferents en funció del sexe dels nens. Els resultats obtinguts en aquesta tesi mostren l’existència d’associacions entre l’exposició prenatal a TEXB-alpha i els diferents fenotips estudiats en els nens però no en les nenes: en aquests, nivells alts de TEXB-alpha es relacionaven amb un augment significatiu del pes al néixer i alteracions neuropsicològiques, concretament una disminució en les puntuacions de l’escala motora al voltant dels 2 anys, tot i que aquest últim efecte ja no el trobàvem als 4 anys d’edat. També vam observar una disminució en els nens amb nivells alts de TEXB-alpha en la metilació en placenta d’un element repetitiu anomenat AluYb8, que representa un indicador de la metilació global del genoma i, tot i no ser significatius a nivell estadístic, vam trobar canvis en la metilació en nens en uns CpGs situats en gens (LRPAP1, HAGH, PPARGC1B, KCNQ1 i KCNQ1DN) que en estudis anteriors s’havien relacionat amb el pes al néixer, la obesitat, la diabetis de tipus II i el metabolisme i la resposta a hormones esteroides com l’estrògen. Aquests resultats, obtinguts en població general infantil espanyola, suggereixen que l’exposició constant i a baixes dosis a mescles de compostos actius a nivell hormonal podrien afectar el creixement i tenir un impacte en el desenvolupament inicial de funcions cerebrals en la població masculina, i aporten evidència de canvis en els nivells de metilació global en aquesta població, mentre que les associacions observades en relació a gens concrets són incertes i caldran més estudis en altres cohorts més nombroses i validacions tècniques usant altres mètodes. Finalment, aquesta tesi ha realitzat per primer cop un estudi epidemiològic usant un biomarcador d’exposició conjunta a mescles de xenoestrògens en placenta en relació a variables de creixement i desenvolupament neuropsicològic, i aporta nou coneixement a l’evidència científica existent, tot i que limitada, de què l’exposició prenatal a xenoestrògens pot tenir un impacte en la salut infantil, que alteracions en la metilació del DNA podrien jugar un paper mecanístic en aquests efectes observats i, finalment, destaquen la importància d’estudiar la possible vulnerabilitat diferencial entre nens i nenes a l’exposició in utero a pertorbadors endocrins.

L’esterilitat constitueix una part important de la pràctica clínica i de la consegüent despesa sanitària. Tot i el progrés que han experimentat les tècniques de reproducció assistida, aquestes tenen en el moment actual una taxa de gestació limitada. Entre d’altres sistemes hormonals, està demostrat que l’estatus tiroïdal juga un paper determinant en varis aspectes de la reproducció humana. Aquest estudi descriptiu prospectiu de dues cohorts consistents en 33 dones fèrtils i 23 estèrils provinents de dos centres diferents, mostra que els paràmetres associats a la funció intracel.lular hormonal tiroïdal en cèl.lules de la granulosa ovàriques i cèl.lules cervicals uterines en fase periovulatòria, són diferents en dones fèrtils i estèrils, i al mateix temps, també s’associen a diferències en la resposta al tractament de fecundació in vitro / Infertility is a frequently underestimated problem in the clinical setting wich has an important impact on health budget. Despite progress experienced by assisted reproduction techniques, infertile women have at present, limited pregnancy rate. Among other hormonal systems, it is known that thyroid status plays a role in several aspects of human reproduction. This prospective study of two cohorts, consisting of 33 fertile and 23 infertile women from two different medical centers, shows that the factors associated with intracellular thyroid hormone function in periovulatory ovarian granulosa cells and uterine cervical cells are different in fertile and infertile women, and at the same time, the expression of these factors is associated with differences in response treatment after in vitro fertilization.

INTRODUCCIÓN La cirugía del suelo pélvico está en boga debido al envejecimiento de la población y al creciente interés en mejorar la calidad de vida. Así mismo las técnicas quirúrgicas han aumentado su complejidad para disminuir los efectos adversos en los pacientes. La vía vaginal permite tiempos quirúrgicos menores, una recuperación más rápida y menos complicaciones que la abdominal. Pero el uso de la laparoscopia acorta la recuperación y disminuye las tasas de rechazo de las prótesis. Una de las limitaciones de la laparoscopia sigue siendo que la intervención se alarga siendo una de las mayores dificultades técnicas para el cirujano la sutura al promontorio para fijar la malla. OBJETIVOS Verificar la factibilidad de inserción y cuantificar la resistencia a la tensión de los arpones de PEEK en el promontorio sacro para facilitar la sutura de la malla al promontorio en la sacropexia por laparoscopia. RESULTADOS El arpón, igual que el hilo, resiste durante 30 segundos tracciones a 1N, a 5N y a 10N. Los arpones resisten una fuerza máxima a la tracción 21Newton, el hilo de 32N. El arpón falla debido al propio mecanismo de sujeción en un 6% y el hilo en un 22%. El arpón se desinserta debido a la rotura del ligamento en un 64%, mientras que el hilo en un 22%. Respeto el porcentaje de fallos del conjunto ligamento-malla- arpón/hilo los resultados son de 92% de los casos del arpón y 56% de los hilos fallan. Según la localización del arpón, las cuatro posiciones son igual de seguras en cuanto a resistencia a la tracción. CONCLUSIÓN Es factible insertar los nuevos arpones de PEEK en el promontorio sacro. Éstos resisten a la tracción que puede ejercer la presión intraabdominal máxima. La estructura más débil es el ligamento. El hilo resiste más fuerza que el arpón aunque éste último presenta resultados óptimos de factibilidad quirúrgica. El punto de anclaje, según nuestro estudio, se puede realizar indistintamente en las cuatro localizaciones probadas.

Objetivos: Conocer el procedimiento de la episiotomía en el marco de la Estrategia de Atención al Parto Normal, su adecuación a la práctica clínica y la relación con distintos factores de tipo clínico y contextual que puedan influir en su práctica, así como estudiar la variabilidad existente entre los profesionales atendiendo a criterios de conocimiento y formación. Metodología: Estudio descriptivo, transversal y analítico, con un enfoque de investigación cuantitativa, de la actividad obstétrica durante el proceso de 12.093 partos (años 2011-2012) en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). Entre los profesionales sanitarios se repartió un cuestionario auto administrado de elaboración propia. El tratamiento de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 19.0. Resultados: La adecuación de la práctica clínica a las recomendaciones de la Estrategia de atención al parto normal, presenta una tendencia a disminuir las siguientes prácticas: el rasurado perineal, el uso de enemas y el número de cesáreas urgentes. Así mismo, se observa una tendencia a aumentar: el acompañamiento al parto tanto en dilatación como al expulsivo, la monitorización continua, la libre elección de postura por la mujer, la ingesta de líquidos intraparto, el número de partos vaginales tras cesárea y el número de mujeres con epidural. Manteniéndose sin variación el resto de variables estudiadas (realización de amniotomía y partos instrumentados). El porcentaje global de episiotomías fue del 50%. Las variables clínicas que presentan una asociación significativa, aumentando la probabilidad de la misma son: primiparidad (RR=2,98), edad gestacional > 41 semanas de gestación (RR=1,2), inicio del parto estimulado o inducido (RR= 1,33), uso de analgesia epidural (RR=1,95), uso de oxitocina (RR=1,58), posición de litotomía durante la etapa de expulsión fetal (RR=6,4) y parto instrumentado (RR=1,84). Por otra parte, edad materna ≥35 años (RR=0,85) y peso del RN < 2500gr. (RR=0,8), se asocian con una menor incidencia de episiotomía. Las variables contextuales que están relacionadas con el uso de la episiotomía son el acompañamiento al parto (RR=1,31) y el turno de día (1,12). Entre los profesionales que han participado en el estudio, se han observado diferencias en cuanto a la necesidad de formación y a la percepción de sus conocimientos como suficientes. Según su experiencia clínica, no se relaciona la episiotomía con los desgarros perineales de II-IV grado, especialmente entre el colectivo médico. Se evidencia una amplia variabilidad en la práctica clínica del procedimiento, incluida en los márgenes de seguridad de la técnica. Esta variabilidad obedece a la formación de los profesionales. Se evidencia una necesidad de actualización de conocimientos sobre anatomía del suelo pélvico en mujeres. Conclusiones: Las recomendaciones de la Estrategia no se siguen en su totalidad en el Hospital Universitario, por lo que será necesario revisar las políticas de reducción de procedimientos desaconsejados por el Ministerio, ya que los futuros profesionales se están formando en un medio que no es acorde, en su totalidad, con sus directrices. La episiotomía no es un procedimiento aislado e independiente del resto de las prácticas obstétricas, sino que está relacionado con otras variables clínicas, como la posición adoptada durante el expulsivo, uso de analgesia epidural, instrumentación del parto, etc. y de contexto, acompañamiento al parto y turno de día, que incrementan la posibilidad de tener que realizarla. Se le debe permitir a la mujer poder decidir sobre su proceso de parto tras haber recibido una información adecuada sobre la repercusión de determinadas prácticas obstétricas. El establecimiento de una política de episiotomía selectiva debe ir acompañada de un refuerzo en formación en materia de criterios de indicación clínica, reparación de desgarros y protección perineal. / Objectives: The main objective of this goal is to know the procedure of the episiotomy within the framework of the Strategy Normal Birth Care, its relevance to clinical practice and the relationship with different clinical and contextual factors which can influence in its practice, just like studying the existing variability among professionals attending to criteria of knowledge and training. Methodology: This has been a descriptive, transversal and analytical study of the obstetrical activity in 12,093 childbirths which took place between 2011 and 2012 in the Clinical University Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia). A self-administered survey was given to the health professionals. The processing of data was performed with SPSS 19.0. Results: The clinical appropriateness of the recommendations of the Strategy normal birth care practice presents a tendency to decrease in the following practices: perineal shaving, the use of enemas and the number of emergency caesareans. Likewise, some practices have also had a tendency to increase: the accompaniment in childbirth and the second stage of labour, continuous monitoring, free choice of women position, intrapartum fluid intake, and the number of vaginal births after caesarean and the number of women with epidural. There has not been any variation in the remaining studied variables (amniotomy and performing instrumental births). The global percentage of episiotomies was 50%. The clinical variables with a significant positive association, increasing its probability were: primipary (RR=2.98), gestational age > 41 weeks of pregnancy (RR=1.2), stimulated or induced labour (RR=1.33), use of epidural analgesia (RR=1.95), use of oxytocin (RR=1.58), lithotomy position during the second stage of labour (RR=6.4) and instrumented childbirth (RR=1.84). On the other hand, maternal age ≥ 35 years old (RR=0.85) and newborn weight < 2500 gr. (RR=0.8) were associated with a lower incidence of episiotomy. Contextual variables which are related to the use of episiotomy are the accompanying childbirth (RR = 1.31) and the day shift (1.12). Among the professionals who participated in the study, some differences have been observed as far as the need for training and the perception of knowledge is concerned as sufficient. According to its clinical experience, the episiotomy is not related to the 2nd - 4th degree perineal tears, especially among the medical community. A wide variability in the clinical practice of procedure can be evidenced, included in the safety margins of the technique. This variability is due to the training of professionals. A need to update knowledge on pelvic floor anatomy is evidenced. Conclusions: The recommendations of the Strategy are not followed entirely in the university hospital, so it will be necessary to review the reduction policies of procedure advised against by the Ministry, considering that future professionals are being trained in an environment that is not appropriate with this guideline. The episiotomy is neither an isolated procedure nor independent of the rest of the obstetrical practices, but it is linked to other clinical variables, such as the position adopted during the second stage of labour, the use of epidural analgesia, childbirth instrumentation, and so on. And in context, accompanying childbirth and the day shift which increase the possibility of being carried out. A woman must be allowed to decide about her childbirth plan after receiving suitable information about the repercussions of certain obstetric practices. The establishment of a policy of selective episiotomy should be accompanied by reinforcement in training about clinical indication criteria, repair of tears and perineal protection.

Existen diferentes modelos para la provisión de servicios de atención al parto y distintos factores relacionados con la organización de los servicios en los que se atiende a las mujeres. En esta tesis se exploran los resultados de la atención al parto en Cataluña, y se comparan los resultados de 64 hospitales en base al tipo de financiación y también al volumen de partos anuales que se atiende en cada centro hospitalario. En este trabajo también se evalúa el impacto de una política sanitaria para implantar un modelo de atención al parto normal, basado en un concepto fisiológico y que promueve un uso racional de los recursos sanitarios disponibles. Para contextualizar el trabajo se ha realizado una exploración de diferentes modelos de atención en varios países industrializados, se han buscado los indicadores más utilizados en Europa, para la evaluación de este tipo de atención, y se han elaborado indicadores específicos y adecuados al contexto catalán. Para la exploración de los diferentes modelos de atención y de los indicadores para la evaluación más utilizados en Europa se ha realizado una revisión crítica de la bibliografía y de diferentes bases de datos. Además se han realizado entrevistas con expertos. Para la comparación de los resultados se han extraído los diagnósticos y procedimientos relacionados del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) registrados en el Servei Català de la Salut. Además, se han agrupado los hospitales según el tipo de financiación y según el volumen de partos atendidos y se han comparado los resultados de todos los partos únicos de entre 37 a 42 semanas de gestación. Las conclusiones más relevantes son que el tipo de financiación y el volumen de partos atendidos en los hospitales tienen un efecto significativo en las intervenciones obstétricas investigadas en Cataluña. Por otra parte, la realización de episiotomía ha descendido de forma significativa y la incidencia de lesiones perineales graves se ha mantenido por debajo del 1% en todos los hospitales de Cataluña. / There are different models of maternity care and also other factors related to the organisation of services in which women are attended to. In this thesis the results of delivery of birth care in Catalonia are investigated, and the outcomes of 64 hospitals are compared according to the type of financing and volume of births attended to in each hospital. This thesis also evaluates the impact of the undertaken maternity care policy for the implementation of the normal childbirth model of care and to promote a rational use of the existing health care resources. For the contextualization of this work, some models of care in different industrialized countries are explored, and also it has been identified the most widely used indicators for the assessment of maternity care in Europe. Then specific and appropriate indicators for the Catalan context have been developed. To get information on different models of care and to know what indicators are used in the European context, it has been conducted a critical review of literature, an exploration on several database and also interviews with experts. A number of selected diagnoses and procedures have been obtained from the Minimum Basic Data Set (MBDS) recorded in the Catalan Health Service for the comparison of outcomes. Hospitals have been grouped by type of financing and by the volume of births attended to. All singleton births between 37 to 42 weeks of pregnancy have been included on the analysis. The most relevant conclusions are the type of funding and the volume of births in hospital have a significant effect on the obstetric interventions investigated in Catalonia. Also episiotomy has decreased significantly, and the incidence of severe perineal trauma has remained below 1% in all hospitals in Catalonia.

La implantación embrionaria es la fijación del blastocisto al endometrio materno. El conocimiento de los factores moleculares implicados en su regulación es crucial para comprender los mecanismos que controlan la reproducción humana Las quimoquinas y sus receptores participan activamente en este proceso así como otros factores como IGFBP-rP1.Los objetivos principales de la tesis doctoral fueron los siguientes - Investigar la expresión y localización de la quimoquinas IL-8, MCP-1, RANTES y SDF-1 en el endometrio humano.- Estudiar la expresión y localización de los receptores de las quimoquinas antes citadas CXCR1, CCR2b, CCR5 y CXCR4 en el endometrio humano.- Determinar la presencia de dichos receptores en el blastocisto humano.- Analizar la expresión de qué genes están regulados en el endometrio durante la ventana de implantación y establecer su implicación en la receptividad endometrial humana.- Evaluar la expresión y localización de IGFBP-rP1 en el endometrio humano.Las conclusiones de la tesis doctoral fueron las siguientes- IL-8 y MCP-1 a nivel de proteína se localizan en el epitelio luminal y glandular así como en células endoteliales. RANTES fue localizada principalmente en células del estroma y endoteliales.- Los niveles de IL-8 y MCP-1 aumentaron debido a la administración de progesterona durante la fase receptiva del ciclo menstrual.- El blastocisto humano no produce cantidades medibles de IL-8, MCP-1 y RANTES, pero induce un aumento en el ARN mensajero de IL-8 en células epiteliales endometriales en cultivo.- Los receptores de quimoquinas CXCR1 (IL-8), CCR5 (RANTES) y CCR2b (MCP-1) a nivel de ARNm esta aumentado en el endometrio premenstrual, mientras que CXCR4 (SDF-1) se encontró aumentado ligeramente durante la ventana de implantación (fase secretora media). El blastocisto humano posee los receptores CCR5 (RANTES) y CCR2b (MCP-1) a nivel de proteína. - Las células endometriales epiteliales en cultivo poseen los receptores CXCR1 (IL-8), CCR5 (RANTES) y CCRb (MCP-1). El embrión humano induce una polarización de dichos receptores endometriales.- IGFBP-rP1 fue la segunda molécula más expresada tanto por el endometrio receptivo (LH+7) como en la línea celular RL95-A (receptiva) entre más de 375 genes analizados de citoquinas, quimoquinas, factores de crecimiento y sus receptores.- El ARN mensajero de IGFBP-rP1 aumentó unas 35 veces durante la fase receptiva comparado con el endometrio pre-receptivo, mostrando además un pico de expresión en la fase lútea tardía. La separación de estroma, y epitelio demostró que la expresión de IGFBP-rP1 aumentaba principalmente en células del estroma.- La localización del ARNm de IGFBP-rP1 por hibridación in situ confirmó la localización de dicha molécula en células del estroma aunque también se observó en epitelio y células endoteliales. La localización de la proteína se concentró en la superficie apical del endometrio, sugiriendo su posible función en la fisiología de la receptividad endometrial. Concluimos por todo ello que algunas quimoquinas secretadas por el endometrio de forma local como IL-8, RANTES, MCP-1 u otras pueden activar sus receptores en la superficie del blastocisto, lo que supondría su heterodimerización y con ello, se provocaría un fenotipo adhesivo en el blastocisto y su posterior implantación. / Human implantation is the process of the adhesion of the blastocyst to the human endometrium. The knowledge of the biochemical factors involved in this process is crucial for the understanding of the mechanisms of the human reproduction.Chemokines, a subfamily of cytokines, and their receptors are actively implicated in this process. Another factor, IGFBP-rP1, is also related to the molecular basis of implantation. Our objectives in this doctoral thesis are: - To investigate the localization and expression of IL-8, MCP-1, RANTES and SDF-1 in the human endometrium. - To study the localization and expression of the chemokine receptors CXCR1, CCR2b, CCR5 and CXCR4 in the human endometrium. - To determine the presence of these receptors in the human blastocyst - To analyze the expression of genes expressed differentially in human receptive endometrium versus pre-receptive endometrium. - To evaluate the expression and localization of IGFBP-rP1 in the human endometrium. The major conclusions of this doctoral thesis are: - IL-8 and MCP-1 are localized in the luminal and glandular epithelium. RANTES was localized in stroma and endothelial cells. The levels of IL-8 and MCP-1 were up-regulated with the administration of progesterone. - The human blastocyst doesn't produce IL-8, MCP-1 nor RANTES, but induces an up-regulation of IL-8 mRNA in endometrial epithelial cells in culture. - The chemokine receptors CXCR1, CCR5, CCR2 are up-regulated in the premenstrual endometrium, whereas CXCR4 is up-regulated in the implantation window. The human blastocyst expresses the CCR5 and CCR2 receptors. - The epithelial endometrial cells in culture express the CXCR1, CCR5 and CCR2 receptors. The human blastocyst produces an up-regulation and polarization of these receptors in this culture. - IGFBP-rP1 was the second most up-regulated molecule in receptive endometrium and in RL95A (receptive) cell line, among more than 375 genes analyzed. - IGFBP-rP1 mRNA was up-regulated more than 35 times during receptive phase compared to pre-receptive one. Stromal cells were responsible for the expression of this molecule. mRNA of IGFBP-rP1 was localized by in situ hybridization in luminal and glandular epithelium and stromal cells. The protein was localized in the apical zone of the luminal epithelium, suggesting a possible role in endometrial receptivity.

Introducción: La quimioterapia neoadyuvante (QMTN), estándar en el cáncer de mama localmente avanzado, ha extendido su uso al cáncer de mama en estadio inicial. Existen diversos patrones histológicos de respuesta a QMTN: respuesta concéntrica (foco central tumoral, envuelto por fibrosis), repuesta parcheada o en nidos celulares (fibrosis alternando con nidos celulares dispersos) y respuesta Mixta. Objetivos: Determinar que variables clínicas e histológicas determinan el patrón de respuesta a QMTN que favorece y permite la conservación mamaria. Análisis de los patrones de respuesta. Parámetros de predicción del tipo de respuesta, porcentaje de cirugía conservadora, cambios en la técnica quirúrgica y comparación de los volúmenes tumorales y quirúrgicos. Curvas de supervivencia Metodología: 177 cánceres de mama que corresponden a 173 pacientes (4 de casos de cáncer bilateral), tratados con QMTN y cirugía posterior entre 1 febrero de 2010 y Octubre de 2013. Estudio retrospectivo de variables clínicas, revisión de los patrones de respuesta y seguimiento oncológico. Resultados: La tasa de conservación mamaria fue del 67.3 %. La respuesta patológica completa (pCR) fue del 25.5%. Los factores predictores de respuesta completa patológica completa, son: ausencia de multicentricidad, receptor de estrógeno (RE) negativo, el receptor de progesterona (RP) negativo, el Grado histológico 3, Ki 67 > 20 % y sobrexpresión de Her 2. En el estudio multivariado, RE negativo y Her 2. El tipo molecular subrogado que predice respuesta completa es Her 2 positivo. Cuando no existe pCR, el patrón de respuesta más frecuente es en nidos celulares o parcheada (42%), concéntrica (21.9%) y mixta el 8.9%. Los factores predictores de la respuesta concéntrica son, tamaño tumoral de < 5 cm, ausencia de afectación ganglionar, RE negativo, RP negativo, necrosis tumoral e infiltrado inflamatorio. En el estudio multivariado, tamaño tumoral < 5 cm, ausencia de afectación ganglionar, y Ki 67 > 20% y necrosis tumoral. El tipo molecular subrogado que predice respuesta concéntrica es el triple negativo. En la respuesta concéntrica el porcentaje de cirugía conservadora es superior (78.4% versus 58.1%), es más frecuente la necesidad de marcaje prequirúrgico, la ampliación de márgenes intraoperatoria y el número de márgenes ampliados. A pesar del claro efecto del “downstaging” de la quimioterapia neoadyuvante, no existe una correlación entre el tamaño tumoral oncológico teórico postquimioterapia y el volumen oncológico quirúrgico, siendo el volumen oncológico quirúrgico superior al teórico. Esta correlación es independiente del patrón de respuesta. Con un seguimiento de 33 meses de mediana, solo en el grupo de las respuesta completas existen diferencias en supervivencia global. Conclusiones: Existen variables clínicas que predicen el patrón de respuesta a QMTN. Existe un claro efecto de “downstaging” de los volúmenes tumorales que condicionan cambios en la técnica quirúrgica, pero no modifican los volúmenes quirúrgicos que son independientes del tipo de respuesta. El único patrón que impacta en la supervivencia global es la respuesta complete. / Introduction: Neoadjuvant chemotherapy (NAC), standard treatment for locally advanced breast cancer, is nowadays very common in early breast cancer. Exists different histological response patterns to NAC: concentric response (central tumoral focus, surrounded by fibrosis), patched pattern response or in cell nests (fibrosis and scattered cell nests), mixed response. Objectives: To study which clinical and histological variables determine the response pattern to NAC that allows breast conservation. To analyse: the response patterns, response predictive parameters, percentage of conservative surgery, changes of surgical techniques and comparison between theoretical oncologic post chemotherapy volumes and surgical ones. Analysis of survival curves. Methods: 177 breast cancers that correspond to 173 patients (4 cases with bilateral breast cancer), treated with NAC and posterior surgery between February 1st 2010 and October 2013. Retrospective study of clinical variables, review of response patterns and oncologic follow up Results: Breast conservation rate was 67.3%. Pathologic complete response rate (pCR) was 25.5%. pCR predictive factors were: absence of multicentric tumors, negative estrogen receptor (ER), negative progesterone receptor (PR), histological grade 3, Ki67 >20% and overexpression of Her 2. In the multivariate study, negative ER and Her 2 were predictive factors of pCR. The subrogated molecular type that predicts a complete response was Her 2 overexpression. The most common pattern when there is not pCR, is cell nests or patched (42%), concentric (21%) and mixed (8.9%). The concentric response predictive factors are tumor size <5cm, absence of nodes involvement, negative ER, negative PR, tumor necrosis and tumor infiltrating lymphocytes. In the multivariate study, tumor size <5cm, absence of node involvement, KI67 > 20% and tumor necrosis. The subrogated molecular type that predicts concentric response is the triple negative. In the concentric response there is a superior percentage of conservative surgery (78.8% versus 58.1%), it is more frequent the need of pre surgical marking, surgical margins extension and the number of extended margins. Despite the downstaging effect of neoadjuvant chemotherapy, there is no relation between post-surgery theoretical oncologic tumor size and surgical oncologic volume, being the surgical oncologic volume superior to theoretical one. This correlation is independent from the response pattern. With a mean of 33 months of follow up, only in the complete response group there was a differences in overall survival. Conclusions: It exists clinical variables that predict the response pattern to NAC. It exists a clear downstaging effect of tumor volumes that determines surgical technique changes, but does not modify surgical volumes, that are independents from the response type. The only pattern that has an impact on overall survival is the complete response.

Objetivos: Determinar la sensibilidad, especificidad, VPN, VPP y eficacia diagnóstica de la impronta citológica respecto al método OSNA en el diagnóstico intraoperatorio del ganglio centinela axilar en cáncer de mama y comprobar si hay diferencias en éstas según la variable clínicopatológica del tumor. Determinar si existen diferencias entre verdaderos positivos y falsos negativos tanto en los resultados de la linfadenectomía axilar como en el nº de copias de CK19.Realizar un análisis comparativo de costes entre ambas técnicas. Material y método: Se incluyeron 244 pacientes tratadas por cáncer de mama en la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol desde Marzo de 2011 hasta Mayo de 2015 en un estudio de validez diagnóstica con recogida de datos de forma prospectiva. Se realizó un diseño transversal y consecutivo en el que a cada paciente se le aplicó la prueba diagnóstica a estudiar (impronta citológica) en comparación con la prueba de referencia (OSNA). Los criterios de inclusión fueron: tumores T1 y T2 con axila clínica, ecográfica y citológicamente negativa, excluyendo los casos de quimioterapia neoadyuvante. Resultados: Se obtuvo una sensibilidad para detectar macrometàstasis de la impronta del 70% con una AUC de 0,84.El valor predictivo negativo de la impronta para detectar ganglios negativos, con células tumorales aisladas o micrometástasis por OSNA fue del 95,75% .La eficacia diagnóstica de la impronta fue muy elevada, del 96,12% .No encontramos diferencias significativas en las variables analizadas entre el grupo de falsos negativos y verdaderos positivos, que nos pudieran hacer predecir en qué situaciones tenemos más posibilidad de obtener un falso negativo . La tasa de falsos negativos fue aceptablemente baja (3,87%).El tiempo de liberación del informe del resultado de la OSNA fue el doble que en el de la impronta, con diferencias estadísticamente significativas. En el análisis comparativo de costes se observó que la utilización del OSNA como técnica intraoperatoria comportaba un coste adicional de 370,21€ por paciente de media frente a la impronta citológica como técnica intraoperatoria y la histología e inmunohistoquímica como técnicas diferidas. Independientemente del coste económico supuso un aumento en el tiempo quirúrgico requerido Conclusiones: La Impronta citológica es una buena técnica para el análisis intraoperatorio del ganglio centinela ya que tiene una buena sensibilidad, un alto valor predictivo negativo y una baja tasa de falsos negativos frente a OSNA.Permite conservar el ganglio en su totalidad y la posibilidad de obtener en la posterior evaluación histopatológica, diagnósticos relevantes para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama. Frente a OSNA, la impronta citológica ofrece la ventaja para el cirujano de requerir un menor tiempo para obtener el diagnóstico intraoperatorio del GC y así contar con un mayor aprovechamiento de los recursos hospitalarios destinados al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. El análisis comparativo entre las dos técnicas intraoperatorias ofrece un coste más elevado utilizando OSNA para el análisis intraoperatorio del ganglio centinela superando el beneficio de detectar los falsos negativos de la impronta citológica, y las eventuales linfadenectomía axilares en un segundo tiempo quirúrgico. / Objective: The aim of this study was to determine the Sensitivity, Specificity, Positive Predictive Value, Negative Predictive Value and Accuracy of imprint cytology respect OSNA assay in intraoperative diagnostic of axillary sentinel node (SN) in breast cancer and check whether there was difference into them according to clinicopathological tumor variable. We wanted to determine if there were differences between true positive and false negative results of imprint cytology in axillary limphadenectomy (ALND) and in the number of copies of CK19 .We also wanted to perform a comparative cost analysis between both techniques Methods: 244 patients treated for breast cancer in Breast Pathology Unit of Hospital Germans Trias i Pujol from March 2011 to May 2015 were included prospectively. A transverse and consecutive design in which each patient was applied to study the diagnostic test (imprint cytology) compared to the reference test (OSNA) was performed. Inclusion criteria were: T1 and T2 tumors without clinical, ultrasound or cytological lymphadenopaties, excluding cases of neoadjuvant chemotherapy. Results: The sensitivity of imprint cytology for detect macrometastases was 70% with an AUC 0,84.The negative predictive value for imprint citology to detect negative nodes, isolated tumor cells or micrometastases, situations where ALND can be avoided, was 95,75%.Accuracy of the imprint cytology was very high and reached 96,12% .No significant differences in the variables was detected analyzing true positives and false negatives of imprint cytology, that couldn´t make us predict in what situations we have more chance of getting a false negative. The false negative rate was acceptably low (3.87%). The release time of the report the results of OSNA was double that in imprint cytology, with statistically significant differences. In the comparative cost analysis it was observed that the use of intraoperative OSNA technical behaved an additional cost of € 370.21 per patient compared to cytological intraoperative imprint. In addition to economic cost, it was an increase in the surgical time required. Conclusions: Imprint cytology is a good technique for intraoperative sentinel node diagnostic as it has a good sensitivity, a high negative predictive value and a low false negative rate respect OSNA assay. It allows keeping the whole node tissue and the possibility of get outstanding diagnostics in the histopathological evaluation, which can be useful for adjuvant treatment of breast cancer. Furthermore, offers the advantage to the surgeon to require less time for intraoperative diagnosis of GC and thus have a better use of hospital resources for the surgical treatment of breast cancer. The comparative analysis between the two intraoperative techniques provides a higher cost using OSNA for intraoperative sentinel node analysis exceeding the benefit of detecting false negatives of the imprint cytology.

En los últimos años se han ido produciendo una serie de cambios en la conducta alimentaria que han dado lugar a un aumento de la obesidad de forma alarmante. Desde 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la obesidad una epidemia global, con más de 600 millones de obesos en el mundo. En España más de la mitad de la población tiene sobrepeso y un 20% presenta obesidad, alcanzando el 80% en el colectivo de amas de casa con edades comprendidas entre 30 y 45 años. Por otro lado, la esterilidad es un problema cada vez más prevalente en el mundo occidental, afectando a un 20 % de las parejas con deseo genésico. Todo ello se traduce en la práctica clínica en un aumento de mujeres obesas con problemas de esterilidad que requieren técnicas de reproducción asistida (TRA) y posiblemente fecundación in vitro (FIV). La FIV fue una técnica desarrollada inicialmente para el tratamiento de la esterilidad secundaria a un factor tubárico. Posteriormente esta indicación se ha ampliado a otras patologías, siendo por ejemplo de elección en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), cuando han fallado otras estrategias, siendo el 40 % de este colectivo obesas. El ciclo de FIV requiere una estimulación ovárica con el fin de incrementar el número de ovocitos, y de este modo aumentar las posibilidades de éxito tras el tratamiento. La obesidad es un factor que sin duda, modifica la respuesta al tratamiento de estimulación ovárica, conllevando diferencias en cuanto al número, pero también en cuanto a la calidad de los ovocitos obtenidos tras la punción folicular, así como en la tasa de fecundación, de implantación, de gestación clínica y de recién nacido vivo, todo ello debido probablemente a interacciones a diferentes niveles del eje hipotalámico-ovárico-uterino. Por lo tanto la obesidad conlleva un impacto importante en los ciclos de FIV contribuyendo negativamente en la capacidad reproductiva de estas mujeres. El manejo de dicha patología podría ayudar a prevenir la esterilidad o al menos a mejorar las probabilidades de gestación tras un ciclo de FIV. Diseñamos un estudio piloto, prospectivo incluyendo a 41 mujeres obesas con edad < 38 años y las aleatorizamos en 2 grupos: el grupo estudio y el grupo control. En el grupo estudio 21 mujeres iniciaron un programa de dieta y ejercicio durante las 12 semanas previas al ciclo de FIV mientras que las mujeres del grupo control realizaban la técnica de reproducción asistida tras su inclusión en el estudio. El objetivo principal era la tasa de gestación clínica. Los parámetros antropométricos, metabólicos, hormonales y reproductivos fueron objetivos secundarios. Al inicio del estudio no existieron diferencias significativas entre los 2 grupos,en cuanto a características médicas, antropométricas, bioquímicas, hormonales o reproductivas. Tras 3 meses de intervención, los parámetros antropométricos, metabólicos y hormonales mejoraron en el grupo estudio. Se comprobó una reducción significativa del peso (91,7 kg ± 11,8 versus 85,32 ± 11,1), del IMC (34,5 kg/m2 ± 2,98 versus 32,2 ±3,4), del perímetro abdominal (117,1 cm ± 10,4 versus 110,1 ± 10,8) (p < 0,001) entre otros, en el grupo estudio. No se pudieron encontrar diferencias significativas en el análisis de los parámetros derivados del ciclo de FIV entre los 2 grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a tasa de gestación clínica por ciclo iniciado (57,1% versus 35%) /por punción (60,0% versus 36,8%) o por transfer (66,7% versus 42,2%). Pero sí se hallaron diferencias significativas entre el grupo estudio y el grupo control en la tasa de gestación acumulada (71,4% versus 35,0%) y en la tasa de gestación evolutiva (=tasa de gestación clínica > a 12 semanas de amenorrea)) (66,7% versus 30,0%). Como conclusión de este estudio podemos decir que la obesidad reduce la tasa de gestación acumulada en las mujeres obesas que realizan un ciclo de FIV / In recent years, changes in the diet habits have risen the obesity rates at an alarming level. Since 1998, the WHO considers obesity a global epidemic, with more than 600 million obese in the world. In Spain, more than half of the population is overweight and 20% presented obesity, reaching 80% in the group of housewives aged between 30 and 45 years. In the other hand, infertility is a problem increasingly more prevalent in the western world, with higher prevalence in developed countries, affecting 20% of couples desiring off-springs. All this translates into clinical practice in an increase in obese women with sterility problems who require assisted reproductive technology (ART) and possibly in vitro fertilization (IVF). IVF was a technique developed initially to treat patients with tubal diseases. Subsequently, it has been used for others indications, for example being of choice in women with polycystic ovaries (PCOS), when they have failed other strategies, being 40% obese. The IVF cycle required an ovarian stimulation in order to increase the number of oocytes, and thus increase the chances of success after the treatment. Obesity is a factor that certainly modify the response to the ovarian stimulation, with differences in terms of the number, but also in terms of the quality of the oocytes obtained after the egg retrieved, as well as the rate of fertilization, implantation, clinical pregnancy and take home baby, all probably due to interactions at different levels of the hypothalamic-ovarian-uterine axis. Therefore obesity entails an important impact in the IVF cycles contributing negatively to the reproductive capacity of these women. The management of this disease may help prevent sterility or at least improve the chances of pregnancy after an IVF cycle. We designed a pilot study where forty one obese women aged < 38 years were randomized to diet and exercise during twelve weeks prior to an IVF cycle (study group) or control group. The primary end-point was clinical pregnancy rate. Anthopometrics parameters, metabolic, hormonal and reproductive data were also collected and considered as secondary end points. At entry into study, no difference was detected among the two groups for any clinical, anthopometric, biochemical, hormonal or reproductive characteristics. After three months of treatment, antropometrics, metabolic and hormonal parameters improve in the study group. There was a significant reduction in weight (91,7 kg ± 11,8 versus 85,32 ± 11,1), BMI (34,5 kg/m2 ± 2,98 versus 32,2 ±3,4), waist circumference (117,1 cm ± 10,4 versus 110,1 ± 10,8) (p < 0,001) and others parameters, for lifetime treatment group. During the IVF cycle, we couldn’t find any difference in reproductive data in between groups. There was no differences between the two groups for clinical pregnancy per cycle (57,1% versus 35%) /per egg retrieval (60,0% versus 36,8%) or per transfer (66,7% versus 42,2%). But we found significant differences in cumulative pregnancy rate (71,4% versus 35,0%) and evolutive pregnancy (= clinical pregnancy after 12 weeks) (66,7% versus 30,0%) in the lifetime treatment group diet. In conclusion obesity in women who need IVF reduces cumulative pregnancy rate.

Objetivos: Evaluar el riesgo de patología subyacente en las pacientes ASC-US HPV positivas de nuestra área de influencia analizadas por el método COBAS 4800. Se estudió el riesgo de CIN2+ en el momento del diagnóstico de las mujeres ASC-US HPV positivas según el genotipo del virus del papiloma: HPV16, HPV18 ( ambos incluyendo coinfecciones) u otros HPV de alto riesgo (HR-HPV). El objetivo es detectar aquellas mujeres con citologías ASC-US HPV positivo con un mayor riesgo de progresión y por lo tanto tributarias de un seguimiento más exhaustivo. Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo de 183 pacientes ASC-US HPV positivas en la citología de cribaje por el método COBAS 4800, sin antecedentes de patología cervical, desde el 1 de junio de 2014 al 31 de julio de 2015. El método COBAS 4800 detecta un pool de 12 genotipos de HR-HPV y separadamente el HPV16 y HPV18.Se realizó colposcopia a todas ellas, y biopsia cervical en caso de que ésta fuera patológica o no satisfactoria. Se analizó el riesgo absoluto y relativo de patología subyacente CIN2+ en el momento del diagnóstico según el genotipo fuera HPV16, HPV18 u otros HR-HPV. Se analizaron éstos riesgos globalmente y posteriormente separados en grupos de edad, por rangos de 10 años, mayor o menor de 30 años y mayor o menor de 40 años. Resultados: Globalmente, el riesgo absoluto de patología subyacente CIN2+ de las pacientes ASC-US HPV16 fue del 9,09%, el de las HPV18+ del 20% y el de las pacientes ASC-US HPVno16no18 del 6.3%. El RR de CIN2+ en el momento del diagnóstico de las pacientes ASCUS-HPV fue de 1,26 para las pacientes HPV16+ y de 0.6 para el grupo de pacientes ASC-US HPVno16no18. En el caso de las pacientes HPV18 fue del 3,05. Analizando el RR de CIN2+ por grupos de edad, en el grupo de ASC-US HPV 18+ éste fue entre un 1,6 y un 7.8, pero sin ser significativo, en cambio en el rango de mujeres menores de 30 años el RR fue de 5,8 y significativo estadísticamente. Conclusiones: Parece existir un mayor riesgo de patología subyacente CIN2+ en las pacientes ASC-US HPV 16 y HPV 18 positivas (con o sin coinfecciones), que en aquéllas con HPVno16no18. Se necesitan estudios con un tamaño muestral más amplio para valorar si estos resultados son significativos y así poder usar el genotipado del HPV como método de tamizaje de las pacientes ASC-US HPV positivas. / Objective: To assess the risk of underlying pathology among ASC-US HPV-positive patients in our catchment area using the COBAS 4800 test. The risk of CIN2+ was analysed at the time of diagnosis of ASC-US HPV-positive women according to papillomavirus genotype: HPV16, HPV18 (both including co-infection) or other high-risk HPV (HR-HPV). The aim is to detect ASC-US HPV-positive women at a higher risk of progression of the disease and therefore requiring a more thorough monitoring. Methodology: A retrospective study of 183 ASC-US HPV-positive patients diagnosed via cytology screening COBAS 4800 with no history of cervical pathology, carried out from June 1, 2014 to July 31, 2015. The COBAS 4800 test detects a pool 12 HR-HPV genotypes and, separately, HPV16 and HPV18. All patients underwent a colposcopy, as well as a cervical biopsy if the former were pathological or unsatisfactory. The absolute and relative risk of underlying pathology CIN2 + was analysed at the time of diagnosis depending on whether the genotype was HPV16, HPV18 or other HR-HPV. These risks were first analysed globally and then by age groups according to 10-year ranges, above or below 30 years-old, and above or below 40 years-old. Results: Overall, the absolute risk of underlying pathology CIN2+ was 9.09% in ASC-US HPV-positive patients, 20% in HPV18+ patients, and 6.3% in ASC-US HPVno16no18 patients. The RR of CIN2+ at the time of diagnosis of ASCUS-HPV patients was 1.26 for HPV16+ patients, 0.6 for ASC-US HPVno16no18 patients, and 3.05 for HPV18 patients. When analysing the RR of CIN2+ by age group, it was between 1.6 and 7.8 in the ASC-US HPV 18+ group, but without being statistically significant, while RR was 5.8 and statistically significant in the range of women under 30 years. Conclusion: There seems to be a higher risk of underlying pathology CIN2+ in ASC-US HPV 16 and HPV 18 positive patients (with or without co-infection) than in those with HPVno16no18. Studies with a larger sample size would be needed to assess whether these results are meaningfull so that the genotyping of HPV could be used as a screening method for ASC-US HPV positive patients.