Resumo: INTRODUÇÃO: A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é caracterizada clinicamente por hemólise intravascular crônica, falência medular e hipercoagulabilidade levando a tromboses. A facilidade na detecção de clone HPN através do uso de técnicas sensíveis aumentou o número de pacientes com este diagnóstico, entretanto, a heterogeneidade da doença torna imprescindível a correlação clínica. OBJETIVOS: Analisar as características clínico-biológicas de uma população brasileira de pacientes com clone HPN, e avaliar as diferenças na apresentação, sobrevida global, diferença entre as categorias clínicas e significado do clone HPN. MÉTODOS: 103 pacientes foram selecionados através de uma busca nos exames de imunofenotipagem por citometria de fluxo (CF) realizados entre dezembro de 1999 e dezembro de 2011, no Laboratório de Imunofenotipagem, HC-UFPR. Definição de Clone HPN+: CF com defeito de expressão >0,1% em pelo menos dois marcadores (CD55, CD59, CD16, CD24, CD66b, CD14) em duas linhagens hematopoéticas distintas. Análise retrospectiva foi realizada nos pacientes que tinham prontuário clínico com pelo menos uma consulta avaliável, feita no ambulatório de Falência Medular HC-UFPR. RESULTADOS: 103 pacientes incluídos no estudo, 52M / 51F, idade mediana 24,1 anos (5.5-62). Sintomas iniciais: astenia 95,1%; infecção 46,6%; sangramentos 66%, sendo 47,1% petéquias e equimoses; hemoglobinúria 23.2%; dor abdominal 38,8%; icterícia 13,6%. Trombose foi observada em 17 (16,5%) pacientes. Citopenias estavam presentes em 101 pacientes: 83(80,6%) pancitopenia, 12(15,2%) anemia e trombocitopenia, e 4(3,9%) anemia e leucopenia. A mediana de hemoglobina foi 8,8g/dL (3,8-14,5 g/dL), neutrófilos 940×103/?L (260-1.450×103/?L), e plaquetas 25×106/?L (2-294×106/?L). Os pacientes foram divididos em 3 grupos, conforme a celularidade da medula óssea e presença de hemólise: 10 pacientes HPN clássica, 39 pacientes HPN + SFM e 54 pacientes HPN subclínica. A celularidade mediana da medula óssea foi 5% em HPN subclínica, 10% na HPN+SFM e 70% na HPN clássica. Vinte e seis pacientes desenvolveram hemólise após uma mediana de 2,35 anos após o diagnóstico da aplasia. A sobrevida global em 10 anos estimada pela curva de Kaplan-Meier foi 81,7% no grupo todo; o grupo HPN subclínica apresentou menor SG (76,5%). Houve diferenças significativas nos sintomas clínicos, leucócitos, plaquetas, DHL, reticulócitos e tamanho do clone HPN entre as três subcategorias, especialmente entre HPN clássica e subclínica. As percentagens de clone HPN em eritrócitos e granulócitos foram significativamente diferentes entre os três grupos (p<0.001), com percentagens medianas respectivamente: 0,04% (0-10%) e 7.3% (6,4-19,0%) em HPN subclínica; 15,8% (14-52%) e 63% (56-78%) em HPN+SFM, e 82,2% (89,7-92,2%) e 98,0% (86,7-98,4%) na HPN clássica. Também houve diferença estatística entre os pacientes com eventos trombóticos ou não nas variáveis: plaquetas (p=0,001), DHL (p=0,002), mediana do clone HPN em neutrófilos=92,7% (3.4%-100%) versus 21,5% (0,25%-99,9%), p<0,001, e eritrócitos =31,8% (0-100%) versus 1,2% (0-100%), p=0,008. CONCLUSÕES: Esta análise retrospectiva representa a maior coorte de pacientes com clone HPN descrita em um único centro no Brasil, e a primeira descrição dos subgrupos HPN clássica, HPN associada à falência medular e HPN subclínica. Os resultados sugerem que pacientes com clones de tamanho grande tem maior incidência de hemólise e trombose, mesmo quando no cenário das síndromes de falência medular. As três categorias clínicas podem ser diferenciadas não só pela biópsia de medula óssea e presença de hemólise documentada, mas também pelo tamanho do clone HPN. Os resultados da citometria de fluxo em pacientes com clone HPN devem ser correlacionados com as informações clínicas e laboratoriais para o correto diagnóstico, classificação e tratamento.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pasquini / Co-orientadora: Drª. Noemi Farah Pereira / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna. Defesa : Curitiba, 01/08/2014 / Inclui referências / Resumo: O resultado do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é avaliado por meio da recuperação hematológica e da análise do quimerismo. Este estudo tem como objetivo avaliar os níveis de quimerismo em pacientes com Anemia Aplástica Severa (AAS) Adquirida com mais de 18 meses de acompanhamento pós-TCTH, que apresentaram recuperação hematológica parcial ou completa no sangue periférico. Foram analisados 104 pacientes com AAS transplantados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e monitorados no período de 1987 a 2012. Os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme o regime de condicionamento. Os pacientes do grupo I (n=55) receberam ciclofosfamida (CFA) isolada, 200 mg/Kg de peso corpóreo e os do grupo II (n=49) CFA, 120 mg/Kg de peso corpóreo, associada ao bussulfano (BUS), 12 mg/Kg de peso corpóreo. Cada grupo foi subdividido de acordo com os seguintes níveis de quimerismo em relação às células do doador: ?50%, entre 51 e 90% e >90%. A análise de quimerismo foi realizada pela amplificação de locos VNTRs/STRs com detecção dos fragmentos em gel de poliacrilamida e coloração com sais de prata (84 pacientes) até julho de 2009 e após esse período por eletroforese capilar em Analisador Genético de DNA (20 pacientes). Os níveis de quimerismo foram correlacionados com as variáveis pré-transplante (idade e sexo do paciente e intervalo entre o diagnóstico e o TCTH), variáveis do transplante (idade e sexo do doador e número de células infundidas) e variáveis pós-transplante (número de neutrófilos, plaquetas e dosagem de hemoglobina após 18 meses do transplante). A análise dos resultados mostrou associação entre os níveis de quimerismo e os tipos de condicionamento empregados (p<0,001). A recuperação autóloga (quimerismo ?50%) foi encontrada em 36,4% dos pacientes do grupo I e em nenhum dos pacientes do grupo II. Quimerismo entre 51 e 90% foi identificado em 11 pacientes (20,0%) do grupo I e em 5 pacientes (10,2%) do grupo II. Quimerismo >90% foi mais frequente no grupo II (89,8%) quando comparado ao grupo I (43,6%). As características pré-transplante (idade e sexo do paciente e intervalo entre o diagnóstico e o TCTH) e do transplante (idade e sexo do doador) não mostraram associação ao quimerismo em nenhum dos grupos. O maior número de células infundidas mostrou associação com níveis de quimerismo mais elevados nos pacientes do grupo I (p=0,013) e não apresentou associação nos do grupo II. A análise multivariada mostrou que o nível de quimerismo >90% está associado ao condicionamento com CFA+BUS (p<0,001) e ao maior número de células infundidas (p=0,009). A recuperação hematológica, avaliada com base no último hemograma disponível, mostrou associação entre o número mais elevado de neutrófilos (p=0,003) e de plaquetas (p<0,001) e maior grau de quimerismo nos pacientes do grupo I. A dosagem de hemoglobina não mostrou associação com o quimerismo nos dois regimes de condicionamento. Este estudo sugere que o condicionamento com CFA associada ao BUS e o maior número de células infundidas são fatores preditivos da evolução do enxerto alogênico de células-tronco hematopoéticas. Os resultados deste estudo reforçam que a recuperação autóloga da hematopoese depende da intensidade da imunossupressão exigida para cada caso e que a função imunossupressora da CFA isolada pode induzir a regeneração hematológica autóloga. Palavras-chave: Anemia Aplástica Severa. Transplante de células-tronco hematopoéticas. Condicionamento. Quimerismo. / Abstract: The outcome of hematopoietic stem cell transplantation is evaluated (HSCT) by hematologic recovery and chimerism analysis. The aim of this study is to assess the levels of chimerism in Acquired Severe Aplastic Anemia (SAA) patients with post-transplant follow up of 18 months or more, and that have showed partial or complete hematologic recovery in peripheral blood. A total of 104 SAA patients transplanted at the Hospital de Clínicas of the Universidade Federal do Paraná and monitored from 1987 to 2012 were analyzed. Patients were divided into two groups on the basis of the conditioning regimen. Group I (n=55) received only cyclophosphamide (CY) at 200mg/kg of body weight, while those of group II (n=49) received CY at 120mg/kg of body weight associated with busulfan (BUS) at 12mg/kg of body weight. Each group was then subdivided according to the following levels of chimerism in relation to the donor's cells: ?50%, from 51 to 90%, and >90%. Chimerism analysis was performed by amplification of VNTR/STR loci followed by detection of fragments in polyacrylamide silver stained gels (84 patients) until July of 2009 and, from then on, by capillary electrophoresis in DNA Genetic Analyser (20 patients). Levels of chimerism were correlated to pre-transplant (patient's age, sex, and time elapsed from diagnosis to HSCT), transplant (donor's age, sex, and number of infused cells) and post-transplant (number of neutrophils and platelets, and hemoglobin levels from18 months on after transplant) variables. Data analysis showed an association between the levels of chimerism and the different conditioning regimens (p<0.001). Autologous recovery (chimerism ?50%) was achieved by 36.4% of patients from group I and by none of those from group II. Chimerism ranging from 51 to 90% was identified in 11 patients (20.0%) from group I and in 5 patients (10.2%) from group II. Levels of chimerism >90% were more frequent in group II (89.8%) than in group I (43.6%). Pre-transplant (patient's age, sex, and time elapsed from diagnosis to HSCT) and transplant (donor's age and sex) characteristics did not show association with chimerism in either one of the groups. The largest number of infused cells showed association with higher levels of chimerism in patients from group I (p=0.013), but not with those in group II. Multivariate analysis indicated that the chimerism level >90% is associated with the conditioning regimen CY+BUS (p<0.001) and with the highest number of infused cells (p=0.009). Hematologic recovery evaluated on the basis of the last available blood count indicated an association of the largest number of neutrophils (p=0.003) and platelets (p<0.001) with the highest level of chimerism in patients from group I. Hemoglobin levels did not show any association with chimerism in either one of the groups. This study suggests that the conditioning regimen with CY and BUS as well as the highest number of infused cells are predictive factors of the establishment of hematopoietic stem cell allogeneic graft. The results of this study corroborate that hematopoietic autologous recovery relies on the intensity of immunosuppression needed for each case, and that the immunosuppressive function of CY alone can induce autologous hematologic recovery. Keywords: Severe Aplastic Anemia. Hematopoietic stem cell transplantation. Conditioning regimen. Chimerism.

Orientadora: Profª. Drª. Yanna Dantas Rattmann / Coorientador: Profª. Drª. Milene Zanoni da Silva / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Defesa: Curitiba, 20/06/2017 / Inclui referências e apêndices / Resumo: O transplante de medula óssea (TMO) representa uma das principais modalidades terapêuticas para os pacientes com diagnóstico de doenças oncológicas, hematológicas e congênitas. Na América Latina, o Brasil foi o pioneiro neste procedimento realizando, em 1949, no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR) o primeiro TMO no país. Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo identificar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos ao TMO no HC/UFPR, no período de 2011 a 2015, com base em variáveis demográficas, doença base e período de internação, e estimar a taxa de mortalidade relacionada ao TMO nessa instituição, bem como identificar e classificar os fármacos utilizados, além de estimar seus custos no período. Para isso, realizou-se uma pesquisa descritiva exploratória com fonte de dados secundária, viabilizada por meio do acesso ao Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Para a realização da análise estatística utilizou-se o EPI-INFO versão 3.3.2 e o Stata12. As categorizações realizadas foram: doenças de base e causas de óbito conforme CID-10, ocupações conforme classificação brasileira de ocupações, e fármacos conforme classificação ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). No período estudado 417 pacientes foram atendidos e 418 TMO foram realizados no HC/UFPR. Dos pacientes atendidos (n=417) 59,47% eram do Paraná, 49,40% tinham entre 0 e 17 anos, 63,55% eram do sexo masculino e 79,86% eram brancos. O transplante alogênico aparentado foi realizado em 44,50% e o não aparentado em 44,02%. 31,89% tinham a anemia aplástica adquirida como doença de base. 58,51% permaneceram internados entre 31 e 60 dias (média=37,58 dias). 90,89% obtiveram alta médica, enquanto 9,11% foram a óbito. Destes, havia 50,00% de cada sexo. 12,56% dos pacientes que vieram a óbito pertenciam à classe adulta (RR=1,99 [1,05;3,78]). As principais doenças de base para o óbito foram leucemia linfóide aguda e anemia aplástica adquirida. As causas mais frequentes de óbito foram parada cardiorrespiratória (45,80%) e falência múltipla de órgãos (29,20%). Identificou-se 171 fármacos utilizados pelos pacientes que realizaram TMO e que tinham como doença base a anemia aplástica. A média de fármacos utilizados foi de 44,30/paciente para o TMO alogênico aparentado e de 46,10/paciente para o não aparentado. A classe farmacológica de maior uso foi a dos antivirais sistêmicos. A média do custo dos fármacos para o TMO/paciente alogênico aparentado, no período do estudo, correspondeu a R$22.147,58 e, para o não aparentado, a R$13.216,94. Com base nos dados encontrados, conclui-se que a farmacoterapia é um dos principais itens que acarreta o alto custo do TMO além de estar diretamente ligada ao sucesso ou não do procedimento. Além disso, a identificação do perfil epidemiológico e do subgrupo mais propenso ao óbito auxiliam no melhor planejamento, estimativa de risco e elaboração de políticas públicas de saúde, bem como permite a identificação dos pacientes que precisam de maior vigilância para prevenção do óbito. Palavras-chave: Farmacoepidemiologia; Transplante de medula óssea; Anemia aplástica. / Abstract: Bone marrow transplantation (BMT) represents one of the main therapeutic modalities for patients diagnosed with oncological, hematological and congenital diseases. In Latin America, Brazil was the pioneer in this procedure, performing in 1949, the Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR) the first BMT in the country. In this context, the present study aimed to identify the epidemiological profile of patients submitted to BM in HC/UFPR in the period from 2011 to 2015, based on demographic variables, baseline disease and hospitalization period, and to estimate the related mortality rate to BMT in this institution, as well as to identify and classify the drugs used, in addition to estimating their costs in the period. For this, an exploratory descriptive research was carried out with a secondary data source, made possible through access to the Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Statistical analysis was performed using EPI-INFO version 3.3.2 and Stata12. The categorizations were: basic diseases and causes of death according to CID-10, occupations according to Brazilian classification of occupations, and drugs according to ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification) classification. During the study period, 417 patients were treated and 418 BMT were performed at HC/UFPR. Of the patients treated (n = 417), 59,47% were from Paraná, 49,40% were between 0 and 17 years, 63,55% were males and 79,86% were white. The related allogeneic transplantation was performed in 44,50% and the non-related in 44,02%. 31,89% had acquired aplastic anemia as the underlying disease. 58,51% were hospitalized between 31 and 60 days (mean = 37,58 days). 90,89% were discharged, while 9,11% died. Of these, there were 50,00% of each sex. 12,56% of the patients who died were in the adult class (RR = 1,99 [1,05; 3,78]). The major underlying diseases for death were acute lymphocytic leukemia and acquired aplastic anemia. The most frequent causes of death were cardiorespiratory arrest (45,80%) and multiple organ failure (29,20%). We identified 171 drugs used by patients who performed BMT and who had as base disease aplastic anemia. The mean number of drugs used was 44,30/patient for the related allogeneic BMT and 46,10/patient for the unrelated one. The most widely used pharmacological class was systemic antivirals. The average cost of drugs for BMT related allogeneic patient, in the study period, corresponded to R$ 22.147,58 and for the non-related, R$ 13.216,94. Based on the data found, it is concluded that pharmacotherapy is one of the main items that entails the high cost of BMT and is directly related to the success or otherwise of the procedure. In addition, the identification of the epidemiological profile and subgroup most prone to death helps in the best planning, risk estimation and public health policy development, as well as the identification of patients who need greater vigilance to prevent death. Keywords: Pharmacoepidemiology. Bone marrow transplant. Anemia, aplastic.