Le présent mémoire introduit une nouvelle méthode de traitement des données IRMd permettant d’extraire des caractéristiques dans des endroits spécifiques du cerveau. Une méthode d’assurance qualité test-retest est également présentée et est appliquée à la nouvelle méthode de traitement dans le but d’assurer qu’elle extrait des résultats robustes. Enfin, cette méthode de traitement est appliquée à une base de données de patients atteints de la maladie de Parkinson et des différences significatives sont trouvées dans des régions spécifiques du cerveau où se connectent entre autres les régions motrices. Ces résultats concordent avec ceux d’autres études portant sur cette maladie.

Dans les deux dernières décennies, le logiciel libre a pris un essor considérable. Des distributions qui au début comptaient une centaine de paquets, en ont maintenant des dizaines de milliers, tous de provenance très différente. Ceci engendre des problèmes pour la gestion de qualité. Les outils et procédures ne sont plus adaptés à la taille et la complexité des distributions d'aujourd'hui. Dans cette thèse, nous commençons par présenter une modélisation mathématique des points communs entre les différents types de distribution (Debian et RPM); notamment le concept des paquets et des relations qui existent entre eux: les dépendances et les conflits. Cette modélisation est en partie formalisé avec l'assistant de preuves Coq. Cette modélisation sera ensuite utilisée pour proposer des relations 'sémantiques', qui sont plus adaptés que les relations existantes pour repérer et corriger des erreurs dans les distributions. Nous présentons aussi des algorithmes pour calculer ces relations d'une façon efficace, et nous utiliserons Coq pour prouver formellement les théorèmes les plus importantes utilisées par ces algorithmes. Finalement, nous avons validé les algorithmes sur des distributions existantes. Nous présenterons une analyse de la structure des distributions qui est le résultat de cette validation, ainsi qu'une discussion de la phénomène du "petit monde" en rapport avec les distributions.

Les F/OSS font face à de nombreux problèmes de qualité [67, 108, 115] et cette problématique de qualité est d'actualité. Malgré un nombre important de publications sur les F/OSS, nous déplorons la rareté des recherches qui se sont penchées sur l'application des normes de base de développement du génie logiciel au processus de développement libre. Cependant, certains projets libres ont pu développer du logiciel de qualité et ont maintenu ce niveau de qualité dans les logiciels développés ou maintenus au sein de leurs communautés. Cette recherche a donc pour but d'analyser si une norme de développement du génie logiciel telle que la jeune norme ISO/IEC 29110 peut soutenir ou améliorer le processus de développement libre compte tenu de la culture du libre. La méthodologie de recherche utilisée est divisée en deux phases. La première phase est une étude exploratoire des F/OSS au travers de l'étude des projets : Linux, Apache, Mozilla et GNOME. Elle a permis de se familiariser aux F/OSS, d'identifier les problèmes de qualité rencontrés, d'extraire et d'évaluer le processus de développement actuel des F/OSS par rapport à la norme ISO/IEC 29110. Les résultats de cette évaluation rejoignent à littérature en ce sens que le développement libre souffre d'un manque de documentation. La deuxième phase consiste en une analyse de compatibilité des activités du processus d'implémentation de la norme ISO/IEC 29110 avec les F/OSS, afin d'identifier les activités de la norme qui sont compatibles aux F/OSS. Cette évaluation a permis l'identification de 4 activités de la norme ISO/IEC 29110 qui sont compatibles aux F/OSS, et qui ont été la base d'une stratégie d'amélioration de la performance du processus de développement libre. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Assurance qualité, qualité, processus de développement, valeurs, logiciels libres, valeurs, culture, principes, activités, artefacts, norme de développement du génie logiciel, logiciels open source, génie logiciel.

Introduit par Dodge and Romig [1959] et rendu populaire par Valadez [1991]), le Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) est une méthode beaucoup utilisée par les organismes dans le suivi de leurs activités (Robertson and Valadez [2006]). Le LQAS est utilisé dans le contexte comme une approche simple et peu coûteuse pour prendre rapidement des décisions par rapport à l’allocation des ressources. L’approche proposée par Valadez consiste à réaliser le test usuel de la binomiale exacte sur une proportion où on contrôle à la fois les erreurs a et b pour choisir une taille n et un seuil critique c. Pour rendre accessible son utilisation, Valadez et al. [2002] ont développé un manuel des praticiens qui présente une méthodologie d’utilisation du LQAS plus complexe que l’approche proposée par Valadez. Plusieurs problèmes liés à l’utilisation du LQAS en pratique sont identifiés et nous avons évalué leurs impact sur les erreurs de type I et II. Nous avons proposé d’autres solutions comme le test exact de Fisher, le test exact de Barnard, un test basé sur l’approximation par la loi normale avec et sans transformation arcsin( p x) en contrôlant pour chacun de ces tests a et b. Nous avons aussi soulevé le problème de la comparaison multiple et nous avons proposé une correction, celle de Bonferroni. Au terme de l’étude, nous avons développé une application Shiny sur R (https://lqasdesign. shinyapps.io/app1/) pour faciliter la conception et l’analyse selon le LQAS. / Introduced by Dodge and Romig [1959] and popularized by Valadez [1991], Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) is a method widely used by tremendous organizations to tracking their activities (Robertson and Valadez [2006]). It is a simple and economical approach which allow them to make quick decisions about resource allocation. The approach proposed by Valadez consists in carrying out the usual exact binomial test on a proportion where we control both the a and b errors to choose a n size and a critical c threshold. In this study, several issues related to the use of LQAS in practice have been identified and we assessed their impact on Type I and Type II errors. Then, we proposed several solutions such as Fisher’s exact test, Barnard’s exact test, as well as a test based on the normal approximation with and without transformation arcsin( p x) by checking for each of them a and b. We also raised the problem of multiple comparison and proposed a correction using the Bonferroni framework. Finally, we developed a Shiny application on R (https://lqasdesign.shinyapps.io/app1/) to facilitate the practical implementation of each these methods.

L'assurance qualité est une discipline récente dans le domaine médical, d'autant plus en odontologie. Sa mise en oeuvre passe dans notre discipline essentiellement par l'application de règles d'exigences vis-à-vis des dispositifs médicaux utilisés au sein des cabinets dentaires. Les implants, les piliers, les prothèses implantaires mais également les guides chirurgicaux sont des exemples appliqués au domaine implantaire. Cette technique chirurgico-prothétique se doit d'être exécutée dans les meilleurs conditions avec une exigence optimale : chaque acte pouvant avoir des conséquences sur le patient et/ou l'avenir du traitement. Afin de répondre aux exigences d'assurance qualité du traitement implantaire, il semble que les guides chirurgicaux statiques puissent être un moyen afin d'améliorer le placement implantaire impactant donc la qualité de la thérapeutique mise en place. Dans un premier temps, les notions d'assurance qualité et des dispositifs médicaux sont remis en lumière, notamment au travers du filtre de l'implantologie orale. Ensuite, la qualité du traitement implantaire est discutée : des bases historiques jusqu'aux connaissances d'aujourd'hui. Il est important de maitriser l'évolution de cette technique et des outils associées afin de comprendre et donc d'utiliser les outils diagnostics et thérapeutiques à notre disposition aujourd'hui. Le dernier temps de ce travail constitue l'évaluation des outils actuels en implantologie (CFAO, stéréolithographie, chirurgie guide statique, informatique) au travers d'une étude sur sujets anatomiques. Cette étude évalue la précision du positionnement implantaire avec des guides dits conventionnels et des guides de chirurgie guidée statique. Cette précision est évaluée par comparaison des images préalables de planification et des examens tridimensionnels post-opératoires / The quality assurance is a recent discipline in the medical domain, all the more in odontology. Its implementation passes in our discipline essentially by the application of rules of requirements towards medical devices used within dental surgeries. Implants, abutments, implant’s prosthesis but also the surgical guides are examples applied to the domain. This surgico-prosthetic technique owes be executed in the best conditions with an optimal requirement: every act which can have consequences on the patient and/or the future of the treatment. To meet the requirements of quality assurance of the treatment, it seems that the static surgical guides can be a way to improve the placement of implants thus impacting on the quality of the organized therapeutics. At first, the notions of quality assurance and medical devices are handed in light, in particular through the filter of the oral implantology. Then, the quality of the treatment is discussed: historic bases until the knowledge of today. It is important to master the evolution of this technique and tools associated to understand and thus use tools diagnoses and therapeutic at our disposal today. The last time of this work establishes) the evaluation of the current tools implantologie (CAD-CAM, stereolithography, surgery guides static, IT) through a study on anatomical subjects. This study estimates the precision of the implant’s positioning with conventional said guides and guides of static guided surgery. This precision is estimated by comparison of the preliminary images of planning and the post operative threedimensional examinations

La radiothérapie moderne combine les techniques complexes et les traitements personnalisés, avec le risque que certaines évolutions et erreurs ayant lieu au cours de traitement passent inaperçues. Ces aléas peuvent entraîner des conséquences graves pour la santé du patient. Dans cette perspective, nous avons étudié le potentiel d'un système de dosimétrie in vivo de transit pour le suivi continu du patient et, par conséquent, la radiothérapie adaptative. L'expérience clinique et des tests de faisabilité ont permis de définir les axes de travail principaux: l'automatisation et la simplification du procédé d'analyse des contrôles. Les développements incluent la création d'une bibliothèque de données standard et une série d'analyses de causes racines, permettant ainsi de renforcer la précision du système, d'améliorer l'automatisation de sa mise en place et d'identifier des pistes pour une analyse efficace des résultats et pour la création d'outils supplémentaires facilitant le suivi et l'adaptation du traitement en routine clinique. / Modern radiation therapy combines complex techniques and personalized treatments, with the risk that certain evolutions and errors occurring during the course of the treatment might go unnoticed. These fluctuations may cause great damage to the health of the patient. In this perspective, we worked on the potential of a transit in vivo dosimetry system for continuous monitoring of the patient and, hereafter, adaptive radiotherapy. Our clinical experience and feasibility testing determined the main lines of work : automatization and simplification of the results analysis method. The developments included the creation of a golden data library and a series of root cause analyzes, allowing us to strengthen the accuracy of the system, to enhance the automatization of the setup and to identify tracks for an efficient analysis of the results and for the creation of additional analytical tools to facilitate the monitoring and adaptation of the treatments in clinical routine.

Depuis leur première fondation au Moyen-Âge, les universités sont prises en tension entre une mission de transmission d’un savoir réflexif/critique et celle d’une réponse aux besoins pratiques de la société. Il semble toutefois qu’avec le tournant néolibéral qui se produit vers la fin des années 1970, les politiques publiques adoptées dans la décennie suivante avantagent ce second volet au détriment du premier. Sous l’impulsion des discours experts, relayés par les organisations internationales (Laval & coll. 2002 ;Milot, 2013), et de la construction de l’Espace européen d’enseignement supérieur (EEES), la décennie des années 1990 marque, pour les pays industrialisés, une période clef dans le façonnement d’un nouvel imaginaire (Castoriadis, 1975) du rôle des institutions d’enseignement supérieur dans la société.Cette thèse vise à éclairer l’évolution, sur trois décennies, de l’institution d’un imaginaire proprement néolibéral du rapport entre l’État, le champ de l’enseignement supérieur et celui de l’économie. Plus spécifiquement, elle contribue à l’affinement des connaissances sur la circulation des formules qui constituent l’interdiscours (Pêcheux, 1975) de l’ « économie du savoir » à l’échelle internationale vers l’échelle européenne et nationale. Pour ce faire, nous avons analysé l’évolution de l’institution de l’imaginaire néolibéral dans le rapport entre l’État, le champ de l’enseignement supérieur et le champ économique par l’analyse des débats parlementaires. Ces débats parlementaires, ciblés pour trois contextes nationaux (France, Communauté française de Belgique et Québec) de 1980 à 2013, ont été analysés par le recours aux outils statistiques avec le logiciel TXM (index hiérarchique, analyse factorielle de correspondances, spécificités, concordances et cooccurrences). Par la complémentarité de l’analyse quantitative et qualitative, nous avons procédé à un travail d’identification des moments d’émergence de noeuds discursifs (Rear & Jones, 2013 ;Žižek, 2008) à travers lesquels sont réinterprétés les enjeux historiques des systèmes d’enseignement supérieur dans chaque contexte national. La comparaison des trajectoires discursives de chaque contexte national nous a ensuite permis de caractériser l’interdiscours (Pêcheux, 1975) par lequel l’idéologie néolibérale, à travers un jeu de recontextualisation (Chouliaraki & Fairclough, 1999), parvient à dépolitiser l’enjeu du rapprochement entre le champ de l’enseignement supérieur et celui de l’économie. / Doctorat en Sciences politiques et sociales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Ce travail de thèse a pour but de développer et de caractériser de nouveaux systèmes d'assurance qualité en curiethérapie, à base de sondes dosimétriques en Nitrure de Gallium (GaN). L'étude comprend d'une part la caractérisation et la simulation du transducteur GaN et de la sonde dosimétrique, et d'autre part la mise en œuvre et les tests de 2 systèmes d'assurance qualité.Les propriétés de radioluminescence du transducteur GaN ont été étudiées afin d'optimiser le signal dosimétrique des sondes. La sonde dosimétrique encapsulant un petit volume de cristal GaN a ensuite été caractérisée en vue de son intégration dans des systèmes d'assurance qualité. Des simulations Monte Carlo sur la sonde GaN ont également été effectuées et comparées aux mesures.Pour l'assurance qualité en curiethérapie, nous avons proposé une méthode utilisant plusieurs sondes GaN, pour permettre de déterminer en temps réel les principaux paramètres physiques d'un projecteur de source : la position, le temps de pause et l'activité de la source. Nous avons conçu et réalisé deux prototypes de systèmes d'assurance qualité mettant en œuvre cette méthode : un fantôme instrumenté pour le contrôle prétraitement et un applicateur gynécologique instrumenté pour le contrôle pendant le traitement. Ces deux prototypes ont été testés en conditions cliniques, et leurs principales caractéristiques sont satisfaisantes. Ils répondent aux besoins applicatifs et offrent une perspective intéressante pour de nouveaux outils de contrôle qualité en curiethérapie / This work aims to develop and characterize novel quality assurance systems based on Gallium Nitride (GaN) dosimeter probe for brachytherapy. It includes characterization and simulation studies of the GaN transducer and of the dosimeter probe as well as the implementation and testing of two quality assurance system prototypes.The radioluminescence properties of the GaN transducer have been studied for optimization of the dosimeter response. Characterization studies of dosimeter probes incorporating miniaturized GaN transducers have been carried out in the frame of the quality assurance systems development. Monte Carlo simulations of the GaN probe under irradiation has also been performed and compared with measurements.A method which processes simultaneously the output signals from several GaN probes has been proposed for real time determination of the projector’s physical parameters (dwell position, dwell time and activity of the source). Two quality assurance system prototypes implementing this method have been designed and fabricated: an instrumented phantom for pre-treatment quality assurance and an instrumented gynecological applicator for in vivo quality control. These two prototypes have been tested and evaluated in clinical conditions and their main characteristics are satisfactory. Both systems are in line with the application requirements and offers new perspectives for quality assurance in brachytherapy

INTRODUCTION: En l’an 2000, les Nations Unies ont adopté les Objectifs du Millénaire pour le Développement avec comme premier objectif l’éradication de l’extrême pauvreté et de la faim. La relation synergique entre une bonne nutrition et le développement économique est aujourd’hui indiscutable. La malnutrition et la pauvreté sont deux problèmes interdépendants et qui partagent les mêmes causes. On estimait en 2008 que le retard de croissance staturale affectait 195 millions d’enfants de moins de cinq ans dans le monde en développement dont 90% en Afrique et en Asie. Cette forme de malnutrition est la plus importante au niveau mondial. Dans beaucoup de pays en Afrique subsaharienne et en Asie, presque un enfant sur deux en souffre. La malnutrition est le résultat d’une alimentation insuffisante, des maladies fréquentes sans accès aux services de santé de base ainsi que de l’insuffisance des soins et pratiques à l’égard des enfants. Assez souvent on ne remarque que les cas de malnutrition sévère alors que les cas légers ou modérés sont de loin plus nombreux. Les estimations les plus récentes montrent que les formes légères ou modérées de malnutrition contribuent à plus d’un tiers des décès enregistrés chez les enfants dans les pays en développement. Les enfants survivants ont des conséquences à moyen/long terme qui comprennent une vulnérabilité accrue aux infections, une diminution des capacités intellectuelles et des capacités de production ainsi que des risques élevés de complications en cas d’accouchement pour les futures mères. L’intégration de la nutrition dans les stratégies de développement économique et de réduction de la pauvreté dans le cadre des OMDs témoigne que les pays en développement comprennent de plus en plus l’impact d’une bonne nutrition de la population sur le développement durable. Cependant l’efficacité avec laquelle de telles stratégies se mettent en œuvre pour cibler les milieux ruraux qui sont les plus touchés par la malnutrition reste faible dans beaucoup de pays. Les efforts fournis ne semblent pas correspondre à l’ampleur du problème de malnutrition. De plus, dans beaucoup de ces pays, les conditions nécessaires à la réussite de ces stratégies ne sont pas réunies. Le contexte sociopolitique n’est pas souvent favorable et les capacités de mise en œuvre sont faibles. Par ailleurs les principaux décideurs politiques à tous les niveaux du système ne sont pas suffisamment sensibilisés sur l’ampleur du problème de la malnutrition. Pourtant il y a des interventions simples de lutte contre la malnutrition infantile qui ont prouvé leur efficacité et efficience et qui sont à la portée des pays pauvres. Les pratiques d’alimentation optimale du nourrisson et du jeune enfant comprenant la mise au sein des nouveaux-nés endéans l’heure qui suit l’accouchement, l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois, l’allaitement jusqu'à au moins deux ans et une bonne utilisation des aliments de complément constituent un bon exemple. Elles peuvent avoir un impact sur la survie des enfants en prévenant à elles seules jusqu’à 19% des décès survenant avant cinq ans dans les pays en développement. Néanmoins de telles informations ne sont pas toujours connues par ceux qui auraient le pouvoir d’opérer les changements au niveau des communautés. L’objectif général de ce travail est de fournir les informations sur l’ampleur de la malnutrition chez les enfants en milieu rural au Rwanda et de documenter le processus de mise en oeuvre du suivi de la croissance à base communautaire, une des stratégies de promotion d’une bonne nutrition et d’une bonne santé des enfants. METHODOLOGIE: Le présent travail est basé sur une série d’études réalisées depuis l’année 2004 dans la zone de rayonnement de l’hôpital rural de Ruli au Rwanda. Il a regroupé les études suivantes: Une étude qualitative d’analyse de la situation du programme de nutrition à base communautaire mis en œuvre dans toute la zone de rayonnement de l’hôpital de Ruli depuis l’année 2004. Elle avait pour l’objectif l’identification des forces et des faiblesses du programme afin d’améliorer le processus de sa mise en œuvre. Une enquête nutritionnelle ayant pour but de déterminer la prévalence de la malnutrition dans la zone et d’en identifier les déterminants ainsi que d’évaluer la fiabilité des mesures anthropométriques faites par les agents communautaires de nutrition. Quatre études descriptives issues du monitoring des activités du suivi et promotion de la croissance à base communautaire dont l’objectif était la description des déterminants de la couverture de ces activités et la description du parcours des enfants référés par la communauté dans les centres de santé. Une étude descriptive ayant pour but de déterminer la prévalence de la malnutrition dans les services de santé de la zone de rayonnement. Une étude de cohorte dont l’objectif était de déterminer l’influence de la malnutrition sur la mortalité et la durée de séjour des enfants en hospitalisation. Une étude incluant la conception, l’instauration et la documentation d’une intervention d’assurance qualité du processus du suivi de la croissance à base communautaire Une étude quasi-expérimentale d’évaluation de l’impact d’une intervention d’assurance qualité sur les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire. RESULTATS: L’enquête nutritionnelle de l’année 2006 a montré que les enfants de 12-35 mois couraient le plus grand risque de malnutrition. L’émaciation était présente chez 6,3% (IC95%: 4,2-9,0) des enfants, l’insuffisance pondérale chez 26,1% (IC95%: 22,1-30,4) et le retard de croissance staturale chez 46,2% (IC95%: 41,5-51,0). La proportion d’enfants présentant des oedèmes était de 2,3% (IC95%: 1,2-4,3). Les facteurs de risque de la malnutrition étaient la fréquence de maladies chez l’enfant, l’âge de l’enfant supérieur à 12 mois, les antécédents de malnutrition dans le ménage, une mère enceinte, l’absence de moustiquaire dans le ménage, un nombre insuffisant de personnes actives dans le ménage, un ménage dirigé par un homme seul ou par un orphelin, un bas revenu mensuel du ménage et une famille qui ne pratique pas d’élevage. Parmi les enfants ayant fréquenté les services de consultation externes des centres de santé entre janvier 2008 et juin 2009, la prévalence de l’émaciation était de 10,6 %, celle de l’insuffisance pondérale de 27,6% et celle de retard de croissance staturale de 48,3%. L’oedème était présent chez 0,3 % des enfants. Dans le service de pédiatrie de l’hôpital, la malnutrition aiguë touchait 16,9 % des enfants hospitalisés, l’insuffisance pondérale 37,5%, le retard de croissance staturale 57,3%. Certains signes cliniques à l’admission étaient associés à une prévalence élevée de malnutrition. Les enfants ayant un bon état nutritionnel avaient une médiane de séjour en hospitalisation de 4 jours, ceux dont les mesures anthropométriques mettaient en évidence une émaciation, une insuffisance pondérale ou un retard de croissance avaient une médiane de séjour de 6 jours. La différence était statistiquement significative. Le risque de décéder à l’hôpital pour les enfants en insuffisance pondérale était 5 fois plus élevé que chez les enfants avec un bon état nutritionnel. Concernant le programme de nutrition à base communautaire, le taux d’utilisation mensuelle moyen des services du suivi de la croissance avait varié de 53,2% à 79,7% entre janvier 2004 et juin 2009. Il s’était stabilisé au tour de 75% à partir de l’année 2007. Le taux d’utilisation adéquate des services était de 11,7%; dans les tranches d’âge, il variait de 51,8 % pour la tranche d’âge de 0-6 mois à 19,4% pour celle de 55-60 mois. Le suivi du parcours des enfants référés par la communauté a montré que 20% des enfants référés par la communauté n’étaient pas arrivés au centre de santé. Une campagne de dépistage de la malnutrition aiguë organisée au mois de mai 2009 a montré que le taux de couverture semestriel des enfants par la campagne était de 85,4%; le taux de couverture des enfants dans le cadre du suivi de la croissance de routine était de 74,7% au mois de mai 2009. La valeur prédictive négative de l’indice poids pour âge utilisé dans le suivi de la croissance à base communautaire pour dépister la malnutrition aiguë était de 98,4%. Le suivi des indicateurs de pénétration d’une intervention instaurée pour assurer la qualité du processus du suivi de la croissance à base communautaire a montré que les centres de santé avaient pu organiser 76,2 % des réunions de coordination des activités et que le taux de supervision de la communauté par les centres de santé s’élevait à 60,6%. L’évaluation de l’impact de cette intervention sur les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire après 18 mois a montré que le taux de disponibilité des ressources était passé de 58,7% à 86,5%, le taux de couverture adéquate des enfants était passé de 51,8 % à 75,5 %, de 45,6 % à 66,8 %, de 45,7 % à 61,7 %, de 39,3 % à 56,1 % , de 38,2 % à 54,2% et de 37,7 % à 50,4 % respectivement pour les tranches d’âge 0-6 mois, 7-12 mois, 13-18 mois, 19-24 mois, 25-30 mois et 31-36 mois. CONCLUSION: Il ressort des travaux menés dans le cadre de cette thèse les conclusions suivantes:  Au niveau de l’importance de la malnutrition dans la zone de rayonnement Les différents travaux ont réaffirmé le fait que la malnutrition dans la zone de rayonnement a des niveaux inquiétants. Si on se réfère aux normes de l’OMS, l’émaciation a un niveau de sévérité moyen, l’insuffisance pondérale un niveau de sévérité élevé et le retard de croissance staturale très élevé. La malnutrition touche spécialement les enfants à partir de 12 mois. Parmi les enfants qui consultaient les services ambulatoires des centres de santé ou les enfants qui étaient admis en hospitalisation, les taux de malnutrition étaient plus élevés que parmi les enfants suivis au niveau de la communauté. La malnutrition augmentait la durée de séjour en hospitalisation et le risque de décéder à l’hôpital chez les enfants ayant une insuffisance pondérale ou un retard de croissance staturale était plus élevé que chez les enfants avec un bon état nutritionnel. Ces informations ont été utilisées dans la mobilisation de la population en général et des décideurs politiques en particulier, pour la promotion des activités de lutte contre la malnutrition dans la zone de rayonnement.  Au niveau du suivi de la croissance à base communautaire Les mesures anthropométriques faites par les agents communautaires de nutrition dans le cadre du suivi de la croissance étaient fiables. Le taux de couverture réalisé par une campagne semestrielle de dépistage de la malnutrition ne semblait pas justifier l’utilité de la campagne dans le contexte du suivi de la croissance à base communautaire qui atteint un taux d’utilisation mensuelle moyen de 75%. L’utilisation adéquate était très basse et diminuait à partir de 6 mois alors que c’est à cet âge que le risque de malnutrition commence. L’étude du parcours des enfants référés par la communauté a montré que 20% de ces enfants n’arrivaient pas dans les centres de santé. Le suivi continu des indicateurs de processus et de résultats des activités communautaires a conduit à l’instauration d’une intervention d’assurance qualité pour améliorer les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire. Cette intervention a pénétré de façon satisfaisante dans les structures de gestion des activités communautaires mais l’organisation des réunions de coordination des activités et la supervision par les centres de santé se sont montrés insuffisantes. L’évaluation de l’impact de cette intervention sur les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire a montré qu’en suivant les principes d’assurance qualité, il est possible d’améliorer certains de ces déterminants en particulier la couverture adéquate, sans devoir recourir à des moyens financiers supplémentaires. La combinaison du recueil d’information pour conscientiser la population et les décideurs politiques sur le problème de malnutrition dans la zone et du suivi/évaluation de la mise en œuvre des activités ont permis d’améliorer la gestion du suivi de la croissance à base communautaire. Il est important d’exploiter davantage les nouvelles opportunités pouvant améliorer l’impact du suivi de la croissance à base communautaire. Dans ce cadre, l’intégration dans les activités du suivi de la croissance à base communautaire de l’approche de déviance positive, de la démarche d’assurance qualité à tous les niveaux, de l’approche contractuelle avec la communauté par le financement basé sur les performances et des activités de mobilisation des ménages pour l’adhésion à la mutuelle de santé, est une perspective pour l’amélioration de la nutrition et de la santé des enfants/ INTRODUCTION: In 2000, the United Nations adopted the Millennium Development Goals (MDGs). The first objective of these goals is the eradication of the extreme poverty and hunger. Today, the synergistic relation between good nutrition and economic development is indisputable. Malnutrition and poverty are two interdependent conditions, and they share common roots. Estimates for malnutrition in the developing world show that stunting affected 195 million children under five years of age in 2008. Of these children, 90% were from Africa and Asia. In most sub-Saharan African and Asian countries, nearly one out of every two children suffers from this form of chronic malnutrition. Malnutrition is the result of insufficient or inadequate food, lack of access to basic health care services to treat common illnesses, as well as insufficient child care practices. While medical services often identify severe cases of malnutrition, mild and moderate cases are much more prevalent and often go undiagnosed. The most recent estimates show that mild and moderate forms of malnutrition contribute to more than one third of the deaths recorded amongst children in Developing countries. Children who survive are at risk of long term sequelae such as increased vulnerability to infections, reduction in cognitive function, increase in physical disabilities, and increased risk of ante partum complications amongst future mothers. The integration of nutrition policies into national strategic plans that have been created to reach Millennium Development Goals is a testament to the growing realization that good nutrition is essential for sustainable development in developing countries. The effectiveness with which such strategies are implemented, however, remains low in many countries. Efforts to reach rural areas, often the most impacted by malnutrition, do not seem to correspond to the magnitude of the problem of malnutrition. Moreover, in many of these countries, the resources needed for the success of these strategies are not available. The sociopolitical environment is often unfavorable, and the capacity for implementation is low. In addition, the political decision makers at all levels of the system are not adequately sensitized to the magnitude of the problem of malnutrition. Simple interventions against infant and childhood malnutrition do exist, however, and have proven to be effective and cost efficient in resource-limited countries. The practice of optimal infant and childhood feeding, including the initiation of breastfeeding within one hour of birth, exclusive breast-feeding for the first six months, continued breastfeeding for at least two years and correct use of additional safe food, illustrates one good example. In developing countries, these practices alone can prevent up to 19% of deaths that occur in children under five years of age. Unfortunately, such information is not necessarily understood by those who have the capacity to facilitate change at the community level. The overall objective of this thesis is to provide information regarding the magnitude of malnutrition amongst children in rural Rwanda, as well as to document the implementation process of a community based growth-monitoring program that was developed as a strategy to promote good nutrition and good health for children. METHODS: This work is based on a series of studies that began in 2004 in the rural catchment area of Ruli District Hospital in Rwanda. It includes the following studies: A qualitative analysis of the community based nutrition program implemented in 2004 throughout the catchment area of Ruli hospital. The objective is to identify the strengths and the weaknesses of the program in order to improve the program. A nutritional survey that was initiated to determine the prevalence of malnutrition in the area, to identify local risks factors of malnutrition, and to evaluate the reliability of the anthropometric measurements made by the Community nutrition workers. Four descriptive studies that resulted from evaluating the determinants of children’s participation in the community based growth monitoring programs and the outcomes of the children referred by the community nutrition workers to the health centers. A descriptive study evaluating the prevalence of malnutrition in the catchment area of Ruli District Hospital. A cohort study whose objective was to determine the influence of malnutrition on the mortality and length of stay of hospitalized children. A study that describes the design, the implementation and the documentation of a quality assurance intervention to improve the process of the community based growth-monitoring program. A quasi-experimental study to assess the impact of a quality assurance intervention on the indicators of the coverage of the community based growth monitoring program. RESULTS: The nutritional survey carried out in 2006 showed that children between 12-35 months of age had the greatest risk of malnutrition. Wasting affected 6.3% (IC95%: 4.2-9.0) of the children, underweight 26.1% (IC95%: 22.1-30.4) while stunting affected 46.2% (IC95%: 41.5-51.0). The proportion of children with oedemas was 2.3% (IC95%: 1.2-4.3). Risk factors for malnutrition included low monthly income of the household, concurrent illness of the child, household that does not practice birth control, age of child greater than 12 months of age, mother of the child being pregnant, history of malnutrition in the household, absence of a mosquito net in the household, insufficient number of working adults in the household and a household managed by a single man or by an orphan. Among children having attended the outpatient clinics of the health centers between January 2008 and June 2009, the prevalence of wasting was 10.6%, underweight was 27.6% and stunting was 48.3%. Edema was present in 0.3% of the children. In the pediatrics wards of the hospital, acute malnutrition affected 16.9% of the hospitalized children, underweight affected 37.5%, and stunting affected 57.3%. Certain clinical signs at admission were associated with a high prevalence of malnutrition. Children with good nutritional status had median length of hospital stay of 4 days whereas those whose anthropometric measurements highlighted wasting, underweight or stunting had a median length of hospital stay of 6 days. The difference was statistically significant. The relative risk of death during hospitalization for children with underweight was 5 times higher than for children with a good nutritional status. In regards to the community based nutrition program, the average monthly utilization rate of the growth monitoring services varied from 53.2% to 79.7% between January 2004 and June 2009. This rate reached a plateau at 75% in 2007. The overall adequate utilization rate of the services was 11.7%; amongst specific age groups, this rate varied from 51.8% amongst the 0-6 month age group to 19.4% amongst 55-60 month age group. An evaluation of the outcomes of children seen by community nutrition workers showed that 20% of the children referred by the community did not arrive at the health centers. A national campaign to screen for acute malnutrition organized in May 2009 revealed a semi-annual coverage rate of the children of 85.4%; the coverage rate of children by routine community based growth was 74.7% in the same month. The weight-for-age index used in community based growth monitoring showed a negative predictive value of 98.4% to detect acute malnutrition. Evaluation of the indicators that were designed to assure the quality of the community based growth monitoring program showed that the health centers organized 76.2% of the expected coordination meetings and that the supervision rate of the community by health centers amounted to 60.6%. Assessment of the impact of this intervention on the determinants of the community based growth monitoring coverage after 18 months showed that the availability rate of the resources increased from 58.7% to 86.5%, the adequate coverage rate of the children increased from 51.8% to 75.5%, 45.6% to 66.8%, 45.7% to 61.7%, 39.3% to 56.1%, 38.2% to 54.2% and 37.7% to 50.4% respectively for the 0-6 months age group, 7-12 months age group, 13-18 months age group, 19-24 months age group, 25-30 months age group and 31-36 months age group. CONCLUSION: The following conclusions can be made based upon the work undertaken within the framework of this thesis:  On the level of the magnitude of malnutrition in the catchment area: Various work reaffirmed the fact that malnutrition in the catchment area is high. According to World Health Organization classification of severity of malnutrition in a community by prevalence, the situation is poor for wasting, serious for underweight and critical for stunting. Malnutrition particularly affects children at 12 months of age and older. Among the children who consulted outpatient services at the health centers or who were admitted as inpatients in the pediatrics services of Ruli hospital, malnutrition prevalence was higher than among the children followed at community level. Malnutrition increased the length of hospital stay and the relative risk of dying at the hospital in the children with underweight or stunting was higher than in the children with good nutritional status. This information is being used to mobilize the general population and political decision makers to promote effective utilization of community based activities in the fight against malnutrition.  On the level of the community based growth monitoring: The anthropometric measurements made by the community nutrition workers within the framework of the community based growth monitoring were reliable. The coverage rate achieved by a semi-annual campaign to screen malnutrition did not seem to justify the utility of such campaigns in a context where the community based growth monitoring has an average monthly utilization rate of 75%. The adequate coverage utilization rate was very low and decreased from 6 months whereas it is at this age that the risk of malnutrition starts. An evaluation of the outcomes of children referred by the community showed that 20% of these children never arrived at the health centers for further evaluation and treatment. The continuous evaluation of process indicators for community activities has led to the introduction of a quality assurance intervention that was designed to improve the impact of community based growth monitoring. This intervention penetrated successfully in the management structures of the community activities, but activity coordination meetings and supervision by the health centers were insufficient. The impact of this intervention on the coverage indicators of the community based growth monitoring program illustrates that it is possible to improve indicators, especially the adequate coverage, while following the principles of quality assurance and minimizing the need for additional financial resources. The use of data collection and analysis to sensitize politicians and policy makers in the fight against malnutrition, as well as the implementation of quality assurance activities, has been shown to improve the management of community based growth monitoring. It is important to continue to explore new opportunities to improve the impact of community based growth monitoring. The expansion of community based growth monitoring into a positive deviance framework, integration of quality assurance policies at all levels, financial incentives for community performance, and household utilization of mutual health insurance, are all prospects in the improvement of nutrition and health for children

La thèse est une recherche action ; l'action s'articule autour d'une plateforme de télémédecine, évaluée en matière de processus et de résultats dans des publications scientifiques et en matière éthique dans le présent manuscrit. La plateforme de télé-expertise a été crée sur le modèle développé par le collegium telemedicus (https://collegiumtelemedicus.org) et implantée sur les terrains d'intervention de Médecins Sans Frontières (MSF), organisation non gouvernementale humanitaire. Le système donne accès à un réseau de spécialistes capables de répondre sous quelques heures aux demandes d'avis spécialisés des soignants en situation d'isolement géographique et / ou dans des zones à faibles ressources. Plus de 4000 cas ont été traités à travers la plateforme confirmant le besoin et l'intérêt du service par les soignants présents sur le terrain. Les évaluations scientifiques montrent que le système est fiable et performant. La majorité des utilisateurs juge le service utile et adapté aux besoins du terrain avec un effet positif sur la prise en charge des patients. L'accès à un spécialiste réduit en outre le sentiment d'isolement des praticiens en leur permettant une gestion collégiale des cas et participe à son éducation dans des domaines spécialisés. Un certains nombre de limites existent toutefois, comme les difficultés de suivi des patients ou l'absence de retour adressé à l'expert impliqué sur l'évolution du cas après son avis. L'action est née sous la double impulsion d'un constat d'une perte de chance en l'absence d'accès aux spécialistes et de l'injustice d'accès aux soins spécialisés en situation d'isolement géographique et dans des zones à faibles ressources. Bien que le droit international plaide pour le meilleur soin pour tous, il le conditionne aux ressources disponibles des populations concernées, signant par là même le constat de son impuissance à faire appliquer le droit qu'il proclame. L'action mise en œuvre grâce au soutien opérationnel de MSF (connaissance du terrain, recrutement des spécialistes volontaires...) apporte une réponse concrète et immédiate à cette injustice. L'évaluation rigoureuse du système relève d'une démarche éthique qui vise à s'assurer d'une utilisation efficiente des ressources dans un contexte où leur allocation est un enjeu éthique majeur. L'analyse a permis d'établir dans quelle mesure l'action respecte les principes éthiques de bienfaisance et de non-malfaisance et comment le principe d'autonomie se trouve renforcé par l'accès aux avis spécialisés en améliorant les « capabilités » individuelles. Enfin, l'action interroge nos pratiques de pays à haut revenus, notamment la place et l'organisation de la médecine spécialisée. Les solutions développées dans les zones à faibles revenus constituent des modèles efficaces et économes, susceptibles de faire évoluer la façon de penser la santé et le modèle de soin dans les pays à haut revenus. / The thesis is an action research; the action is based on a telemedicine platform, evaluated in terms of process and results in scientific publications and ethics issues raised in this manuscript. The tele-expertise platform was created on the model developed by the collegium telemedicus (https://collegiumtelemedicus.org) and implemented on the intervention fields of Médecins Sans Frontières (MSF), a humanitarian non-governmental organization. The system provides access to a network of specialists able to respond within a few hours to requests for expert advice to healthcare providers in situations of geographic isolation and / or in low-resource settings. More than 4000 cases were processed through the platform, confirming the need for and interest in the service by healthcare providers working in difficult environments. The scientific assessments show that the system is reliable and efficient. The majority of users judge the service to be useful and well adapted to the needs in the field with a positive impact on patient management and outcomes. Access to specialists also reduces the sense of isolation of practitioners, allowing them collegial case management and assisting in their education in specialized areas. However, a certain number of limitations exist, such as monitoring patient follow-up or lack of feedback sent to the expert involved on the evolution of the case following the provision of expert advice. The action is born from the loss of opportunity caused by the absence of access to specialists, and the injustice represented by restricted access to specialized care in a situation of geographic isolation or in low-resource settings. International law advocates the best possible care for all, but acknowledges that it depends on the available resources of the targeted populations.Thus international law acknowledges its inability to apply the law that it proclaims. The action was implemented thanks to the operational support of MSF (field experience, volunteer specialists recruitment ...). It provides a concrete and immediate response to the injustice of restricted access to expertise from the field. Rigorous evaluation of the system comes within an ethical approach designed to ensure an efficient use of resources in a context where their allocation is a major ethical issue. The analysis helped to establish the extent to which the action respects the ethical principles of beneficence and non-maleficence, and how the principle of autonomy is reinforced by access to expert advice by improving the "capabilities" of the individual. Finally, the action questions existing high-income country practices, including the establishment and organization of specialized medicine. The solutions developed in low-resources areas are effective and efficient models, likely to change the way of thinking about health and care model in high income countries.