Les auteurs ont mené une étude anatomique à partir de 20 cadavres. Ce travail a permis d’étudier le concept inter-périostéo-dural appliqué à la région périsellaire en combinant une étude anatomique microscopique et une étude en microscopie électronique des feuillets de la dure-mère. Celle-ci est constituée de deux feuillets : un feuillet ostéo périosté, adhérent à l’os et un feuillet encéphalique au contact du cerveau. Ces deux feuillets sont accolés l’un à l’autre au niveau de la fosse cérébrale moyenne et sont séparés l’un de l’autre au niveau de l’orbite, de la loge caverneuse ou de l’espace épidural rachidien pour former le concept inter périostéo dural. Les feuillets ostéo-périosté et encéphalique ne partagent pas le même aspect en microscopie à balayage au niveau des surfaces. Cette différence d’aspect s’explique par l’histologie des méninges, notamment la nature de l’interface arachnoïde-dure mère. Ces résultats sont importants et démontrent pour la première fois, à un échelon microscopique, la véracité du concept inter-périostéo-dural. Les angiolipomes sont des tumeurs rares du système nerveux central et se développent essentiellement dans l’orbite, la loge caverneuse et l’espace épidural rachidien. À partir d’une analyse de la littérature et d’un travail anatomique spécifique, axé sur la graisse caverneuse, nous suggérons que l’angiolipome soit la tumeur emblématique du concept inter périostéo-dural. / The authors studied the cadaveric heads obtained from 20 adults. We studied by microscopic and ultrastructural methods the extra dural neural axis compartment applied to the perisellar compartment. The dura mater had two dural layers : the endosteal layer, which was firmly attached to the bone and the meningeal layer, which directly covered the brain. These layers joined together in the middle temporal fossa and separated in the orbital, lateral sellar compartment or epidural space to form the extra dural neural axis compartment. The endosteal layer and meningeal layer were not identical on electron microscopy; this result can be readily related to the histology of the meninges. These findings demonstrated the existence of the extra dural neural axis compartment, a notion which has generally been accepted but never demonstrated microscopically. Angiolipomas are rare tumors of the central nervous system which most frequently develop in the orbit, the cavernous space and the epidural space of the spine. Using data from the published litterature and an experimental anatomic approach, we demonstrated that the cavernous space contains adipose tissue. Consequently, we suggested that angiolipomas constitute the emblematic tumor of the interperiostal dural concept

Un examen des relations basicrânio-faciales et leurs variations au cours de l'ontogenèse est réalisé chez l'homme moderne. L'étude de la « typologie » faciale sagittale (classe squelettique) est envisagée en relation avec la configuration de la base du crâne. L'objectif est d'établir un modèle de développement basicrânio-facial conduisant aux différentes typologies faciales de l'homme actuel. - Une première étude bidimensionnelle a pour but de définir les variables de la base du crâne caractéristiques des relations faciales dans les dysmorphoses sagittales extrêmes. Ces résultats soulignent le lien entre flexion de la base du crâne, sa région postérieure et le décalage antéro- postérieur de la face. - Une seconde étude sur scanners Rx s'attache aux interactions entre la dimension transversale et sagittale. Elle confirme l'importance du positionnement antéro-postérieur des structures basicrâniennes dans la conformation faciale sagittale. Elle révèle peu de liens entre la dimension transversale de la base du crâne et les prognathismes maxillaire et mandibulaire, mais souligne l'influence de l'orientation des pyramides pétreuses, de l'écartement des processus ptérygoïdiens et de la flexion sphénoïdale. - Une troisième étude longitudinale analyse l’évolution des variables mises en évidence selon l'âge et le stade d'évolution dentaire pour chaque classe squelettique. Les paramètres basicrâniens ne sont pas prédéfinis à la naissance, ceux décrivant la flexion et la région postérieure de la base du crâne deviennent caractéristiques plus tardivement. Les stades occlusion de la denture temporaire et évolution de la première molaire permanente sont des évènements clés dans le lien entre la base du crâne et le type facial. Un modèle de développement basicrânio-facial est proposé à partir des trois conformations crânio-faciales dégagées (dysmorphoses squelettiques). Des perspectives en anthropologie des populations anciennes et actuelles sont proposées. / Basicranio-facial relationships and their variations during ontogenesis are studied on the modern human. The study of the sagittal facial typology (skeletal class) has been realized in relation with the cranial base shape. The aim was to establish a model of the basicranio-facial development leading to the different facial typologies of modern human. - A first two-dimensional study aims to define the variables of the cranial base caracteristical of the facial relations in the extreme sagittal dysmorphoses. The results show the link between the flexion of the cranial base, its posterior region and the facial antero-posterior discrepancy. - A second study on X-ray scanners looks into the interactions between the transverse and sagittal dimension. The results suggest the importance of the antero-posterior positioning of the cranial structures in sagittal facial shape. This study reveals few relationships between the basicranial transverse dimension and maxillary, mandibular prognathism, but shows the influence of the petrous pyramids orientation, the distance between pterygoid processes and the cranial base angle flexion. - A third longitudinal study analyzes the evolution of the variables observed in relation with the age and the stage of dental evolution for each skeletal class. The basicranial parameters are not predetermined at birth, those describing flexion and the posterior region of the cranial base become characteristic later on. The stages of the deciduous occlusion denture and of the first permanent molar evolution are key events for the link between cranial base and facial type. Based on the three craniofacial shapes described (skeletal dysmorphoses) a basicranio-facial development model is proposed. Perspectives in ancient and modern population anthropology are suggested.

La morphométrie géométrique permet la visualisation dynamique 3D de la base du crâne et une prévision de leurs variations liées à la croissance. Le but de ce travail est de proposer des méthodes fiables et précises pour estimer l’âge fœtal et caractériser un stade de développement par sa conformation osseuse. Les os temporal, occipital et sphénoïde de 33 fœtus âgés de la 19ème à la 24ème semaine d’aménorrhée (S.A.) ont été reconstruits en 3D et 44 landmarks ont été positionnés. L’étude par morphométrie géométrique a permis de déterminer les maxima de variation morphologique, ainsi que d’étudier les trajectoires ontogénétiques. Les formules établies permettent l’estimation de l’âge à ±2,44 semaines. Les points de césure classiquement utilisés en anthropologie ont été confirmés. Nous avons établi une chronologie des conformations entre la 19ème, la 27ème et la 41ème S.A. L’os sphénoïde et occipital présentent un rythme de croissance commun alors que l’os temporal diffère. Nous avons confirmé ces structures anatomiques comme étant des critères indirects de maturation permettant d’estimer l’âge. / Geometric morphometric techniques allow the 3D visualization of the skull base and a forecast of their related growth variations. The aim of this work is to provide reliable and accurate methods to estimate fetal age and stage of development characterized by bone conformation. The temporal bone, occipital and sphenoid in 33 fetuses aged from the 19th to the 24th week of amenorrhea (W.A) were reconstructed in 3D and 44 landmarks were positioned. Geometric morphometrics was used to determine the maxima of morphological variation and ontogenetic trajectories. The established formulas allow the estimation of age at ±2.44 weeks. Hyphenation points conventionally used in anthropology have been confirmed. We have established a chronology of the conformations between 19th, 27th and 41st WA. The sphenoid and the occipital bone have a common growth rate, while the temporal bone differs. We confirmed these anatomical structures as indirect criteria of maturation to estimate age.

Apparue à la fin des années 1990, la tractographie utilise le signal diffusion de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour détecter l’orientation préférentielle des molécules d’eau et reconstruire l’architecture des tissus biologiques, notamment celle des fibres blanches intra cérébrales. Cette technique a suscité l’engouement de la communauté scientifique en permettant, pour la première fois, l’étude in vivo non invasive des structures anatomiques, et en particulier celle du cerveau. Néanmoins, la description de la trajectoire des fibres blanches reste imprécise dans les zones de croisement de fibres et pour les faisceaux de petite taille comme les nerfs crâniens. De multiples méthodes sont développées aux différents étapes d’acquisition et de post-traitement afin d’améliorer la résolution spatiale et angulaire et augmenter la précision de la reconstruction des fibres. En pratique clinique, la détection de la trajectoire des nerfs crâniens déplacés au contact des tumeurs de la base du crâne pourrait apporter une aide significative dans la stratégie chirurgicale et améliorer le résultat fonctionnel pour les patients.Après avoir rappelé les notions fondamentales nécessaires à la compréhension de chaque étape de la tractographie, nous en présentons l’ « état de l’art » dans le cas particulier des nerfs crâniens. A partir de 21 études de la littérature scientifique, nous détaillons tous les paramètres d’acquisition et de tracking, les algorithmes de reconstruction, le design des régions d’intérêt et le filtrage. Puis, nous développons notre propre pipeline de tractographie et montrons son impact sur la prise en charge chirurgicale à travers une série de 62 cas de tumeurs variées de la base du crâne et 2 vignettes cliniques illustratives. Enfin, nous proposons une nouvelle approche, la full-tractography, avec une utilisation potentielle en routine clinique, notamment lors du planning pré-chirurgical / Tractography is a recent imaging tool that used the diffusion signal from the magnetic resonance imaging (MRI) to detect the preferential orientation of water molecules within the tissues and particularly along white fibers of the brain. This technique has caught the attention of the scientific community describing non-invasively the in vivo white matter architecture. Nonetheless, its application to fiber crossing areas or to small-scale structures, such as cranial nerves, remains inaccurate. New methods are being developed for both the acquisition and post-processing steps to provide a higher angular and spatial resolution imaging, and improve the reconstruction of fibers. In the clinical setting, the detection of the trajectory of the cranial nerves displaced by skull base tumors could be a relevant asset for the surgical strategy and the functional outcome. After reminding the basics to understand each step involved in tractography, we present the current state-of-the-art for application to cranial nerves. From 21 selected studies, we report all parameters of acquisition and tracking, algorithms of reconstruction, the design of the regions of interest, and filtering. We then develop our tractography pipeline and show its value for the surgical management through a 62 case series of various skull base tumors and two clinical images. Finally, we propose a new full-tractography approach that could be implemented in routine, notably for presurgical planning

Facial Artery Musculomucosal Flap in Skull Base Reconstruction Xie L. MD, Lavigne F. MD, Rahal A. MD, Moubayed SP MD, Ayad T. MD Introduction: Failure in skull base defects reconstruction can have serious consequences such as meningitis and pneumocephalus. The nasoseptal flap is usually the first choice but alternatives are necessary when this flap is not available. The facial artery musculomucosal (FAMM) flap has proven to be successful in head and neck reconstruction but it has never been reported in skull base reconstruction. Objective: To show that the FAMM flap can reach some key areas of the skull base and be considered as a new alternative in skull base defects reconstruction. Methods: We conducted a cadaveric study with harvest of modified FAMM flaps, endoscopic skull base dissection and maxillectomies in 13 specimens. Measures were taken for each harvested FAMM flap. Results: The approximate mean area for reconstruction from the combination of the distal FAMM and the extension flaps is 15.90 cm2. The flaps successfully covered the simulated defects of the frontal sinus, the ethmoid areas, the planum sphenoidale, and the sella turcica. Conclusion: The FAMM flap can be considered as a new alternative in the reconstruction of skull base defects. Modifications add extra length to the traditional FAMM flap and can contribute to a tighter seal of the defect as opposed to the FAMM flap alone. / Le lambeau musculomuqueux de la joue dans la reconstruction de la base du crâne Xie L. MD, Lavigne F. MD, Rahal A. MD, Moubayed SP MD, Ayad T. MD Introduction: Un échec dans la reconstruction de la base du crâne peut avoir des conséquences graves telles que la méningite ou la pneumocéphalie. Le premier choix de la reconstruction est le lambeau nasoseptal. Lorsque ce dernier n’est pas disponible, d’autres alternatives sont nécessaires. Le lambeau musculomuqueux de la joue (FAMM) a une place établie dans la reconstruction des déficits de la tête et du cou, mais il n’a pas jamais été décrit dans la reconstruction de la base du crâne. Objectif: Démontrer que le lambeau de FAMM peut atteindre des zones clés de la base du crâne et être considéré comme une nouvelle option de reconstruction de cette région. Méthode: Nous avons entrepris une étude cadavérique avec prélèvement de lambeaux de FAMM modifiés et une dissection endoscopique de la base du crâne sur 13 spécimens. Des mesures ont été prises pour chaque lambeau prélevé. Résultats: L’aire de reconstruction moyenne du lambeau de FAMM et des extensions est de 15.90 cm2. Les lambeaux couvrent totalement les déficits simulés du sinus frontal, des ethmoïdes, le toit du sphénoïde et la selle turcique. Conclusion: Le lambeau de FAMM peut être considéré comme une nouvelle alternative dans la reconstruction des déficits de la base du crâne. Les modifications apportent une longueur additionnelle et contribuent à une couverture plus étanche du déficit que le lambeau de FAMM seul.

Facial Artery Musculomucosal Flap in Skull Base Reconstruction Xie L. MD, Lavigne F. MD, Rahal A. MD, Moubayed SP MD, Ayad T. MD Introduction: Failure in skull base defects reconstruction can have serious consequences such as meningitis and pneumocephalus. The nasoseptal flap is usually the first choice but alternatives are necessary when this flap is not available. The facial artery musculomucosal (FAMM) flap has proven to be successful in head and neck reconstruction but it has never been reported in skull base reconstruction. Objective: To show that the FAMM flap can reach some key areas of the skull base and be considered as a new alternative in skull base defects reconstruction. Methods: We conducted a cadaveric study with harvest of modified FAMM flaps, endoscopic skull base dissection and maxillectomies in 13 specimens. Measures were taken for each harvested FAMM flap. Results: The approximate mean area for reconstruction from the combination of the distal FAMM and the extension flaps is 15.90 cm2. The flaps successfully covered the simulated defects of the frontal sinus, the ethmoid areas, the planum sphenoidale, and the sella turcica. Conclusion: The FAMM flap can be considered as a new alternative in the reconstruction of skull base defects. Modifications add extra length to the traditional FAMM flap and can contribute to a tighter seal of the defect as opposed to the FAMM flap alone. / Le lambeau musculomuqueux de la joue dans la reconstruction de la base du crâne Xie L. MD, Lavigne F. MD, Rahal A. MD, Moubayed SP MD, Ayad T. MD Introduction: Un échec dans la reconstruction de la base du crâne peut avoir des conséquences graves telles que la méningite ou la pneumocéphalie. Le premier choix de la reconstruction est le lambeau nasoseptal. Lorsque ce dernier n’est pas disponible, d’autres alternatives sont nécessaires. Le lambeau musculomuqueux de la joue (FAMM) a une place établie dans la reconstruction des déficits de la tête et du cou, mais il n’a pas jamais été décrit dans la reconstruction de la base du crâne. Objectif: Démontrer que le lambeau de FAMM peut atteindre des zones clés de la base du crâne et être considéré comme une nouvelle option de reconstruction de cette région. Méthode: Nous avons entrepris une étude cadavérique avec prélèvement de lambeaux de FAMM modifiés et une dissection endoscopique de la base du crâne sur 13 spécimens. Des mesures ont été prises pour chaque lambeau prélevé. Résultats: L’aire de reconstruction moyenne du lambeau de FAMM et des extensions est de 15.90 cm2. Les lambeaux couvrent totalement les déficits simulés du sinus frontal, des ethmoïdes, le toit du sphénoïde et la selle turcique. Conclusion: Le lambeau de FAMM peut être considéré comme une nouvelle alternative dans la reconstruction des déficits de la base du crâne. Les modifications apportent une longueur additionnelle et contribuent à une couverture plus étanche du déficit que le lambeau de FAMM seul.

La rhinosinusite chronique (RSC) est une maladie avec une haute prévalence au Canada et des impacts économiques et individuels importants. Une des options thérapeutiques dans l’algorithme complexe de traitement est la chirurgie endoscopique des sinus (CES), qui est préconisée chez les patients qui ont une réponse insatisfaisante à la thérapie médicale. Le présent mémoire porte sur les critères minimaux nécessaires à l’atteinte du succès en matière de CES. Dans un premier temps, une consultation d’experts en RSC Canadiens provenant de 12 institutions nous a permis d’offrir des définitions du succès acceptable ainsi que du succès optimal du point de vue des prestataires de santé. Dans un deuxième temps, une étude auprès de 22 patients souffrant de RSC nous a permis d’identifier les thèmes importants qui doivent guider le processus décisionnel collaboratif. La première étude a permis de conclure qu’une définition du succès post-opératoire en CES se doit de comporter 2 composantes : un aspect objectif (endoscopie nasale) et un aspect subjectif (test d’issues mesurées par le patient ou questionnaire spécifique). Selon les experts, pour parler de succès optimal il faut une résolution complète des symptômes ainsi qu’un résultat endoscopique parfait. La deuxième étude a permis de démontrer que les patients accordent beaucoup plus d’importance à la résolution du symptôme cardinal qui les a amenés à consulter. Cette dernière étude a également permis une exploration plus large des objectifs et attentes, ainsi que de l’expérience patient en ce qui a trait à la RSC et à la CES. En conclusion, l’évaluation des aspects subjectifs devrait être l’aspect le plus important que les cliniciens évaluent pour parler de succès. Une évaluation de la cavité nasale et des sinus devrait complémenter cette évaluation environ 3 mois après la chirurgie. Ce mémoire inclus des algorithmes pour aider les cliniciens dans l’évaluation du succès opératoire après une CES. / Chronic rhinosinusitis (CRS) is a prevalent, complex disease with important economic and individual impacts. Functional endoscopic sinus surgery (FESS) is widely used treatment for CRS, which is considered in patients with an unsatisfactory response to maximal medical therapy. This thesis examines the different ways clinicians may obtain feedback with regards to post-operative success and aims to offer definitions of acceptable success and optimal success. First, a consultation of Canadian experts in CRS from 12 institutions permitted us to construct definitions of acceptable and optimal success from healthcare providers’ viewpoint. Second, a study in collaboration with 22 patients suffering from CRS allowed us to identify key themes which will facilitate the inclusion of primary stakeholders in shared decision-making. The first study allowed us to conclude that a definition of postoperative success must be based on 2 components: an objective aspect (nasal endoscopy) and a subjective aspect (patient-reported outcome measure or specific questionnaire). According to experts, optimal success requires a complete resolution of symptoms as well as a perfect endoscopic result. With the second study, we demonstrated that patients tend to focus on the resolution of their cardinal symptom. This last study also allowed us to widely explore patients’ objectives and expectations, as well as their experience with CRS and FESS. In conclusion, subjective aspects should be the most important determinants of success after FESS. In addition, an evaluation of the nasal cavity and sinuses should complement the subjective evaluation approximately 3 months after surgery. This thesis includes algorithms to aid clinicians in evaluating the outcome of FESS for patients with CRS.