It is important to account for all sources of uncertainty when evaluating the clinical or cost-effectiveness of health care technologies. Therefore, this thesis takes as its basis a cost-effectiveness study in liver transplantation and identifies two previously unexplored issues that can arise in clinical and cost-effectiveness studies. A literature review of studies evaluating the effectiveness, costs or cost-effectiveness of solid organ transplantation confirmed that these issues were important and relevant to other transplantation studies. The first issue concerns the selection of an appropriate method for estimating mean study costs in the presence of incomplete (censored) data. Twelve techniques were identified and their accuracy was compared across artificially created mechanisms and levels of censoring. Lin's method with known cost histories and short interval lengths is recommended for accurately estimating mean costs and their uncertainty. It is assumed that these findings are generalisable to any solid organ transplant study where censoring is an issue. The second issue explored in this thesis relates to methods for measuring uncertainty around survival, HRQL and cost estimates derived from prognostic models in the absence of observed data. Probabilistic sensitivity analysis is recommended for measuring prognostic model parameter uncertainty and estimating individual patient outcomes and their uncertainties, as it is able to incorporate the additional uncertainty from using prognostic models to estimate control group outcomes. This thesis shows the quantitative importance of these issues and the methodological guidance offered should enable decision makers to have more confidence in clinical and cost-effectiveness estimates. Providing decision makers with a fuller estimate of the uncertainty around clinical and cost effectiveness estimates will aid them in decisions about the necessity of conducting further research in to the clinical or cost-effectiveness of health care technologies.

The focus of this thesis is on the application of decision models to the economic evaluation of health care technologies. The primary objective addresses the correct choice of modelling technique, as the attributes of the chosen technique could have a significant impact on the process, as well as the results, of an evaluation. Separate decision models, a Markov process and a discrete event simulation (DES) model are applied to a case study evaluation comparing alternative adjuvant therapies for early breast cancer. The case study models are built and analysed as stochastic models: whereby probability distributions are specified to represent the uncertainty about the true values of the model input parameters. Three secondary objectives are also specified. Firstly, the empirical application of the alternative decision models requires the specification of a 'modelling process' that is not well defined in the health economics literature. Secondly, a comparison of alternative methods for specifying probability distributions to describe the uncertainty in the model's input parameters is undertaken. The final secondary objective covers the application of methods for valuing the collection of additional information to inform the resource allocation decision. The empirical application of the two relevant modelling techniques clarifies the potential advantages derived from the increased flexibility provided by DES over Markov models. The thesis concludes that the use of DES should be strongly considered if either of the following issues appear relevant: model parameters are a function of the time spent in particular states, or the data describing the timing of events are not in the form of transition probabilities. The full description of the modelling process provides a resource for health economists wanting to use decision models. No definitive process is established, however, as there exist competing methods for various stages of the modelling process. The main conclusion from the comparison of methods for specifying probability distributions around the input parameters is that the theoretically specified distributions are most likely to provide a common baseline for comparisons between evaluations. The central question that remains to be addressed is which method is the most theoretically correct? The application of a Vol analysis provides useful insights into the methods employed and leads to the identification of particular methodological issues requiring future research in this area.

A Promoção da Saúde representa um novo paradigma na organização dos serviços de saúde e na estruturação do cuidar no processo saúde-doença ao reconhecer e intervir nas potencialidades existentes nos modos de viver e de trabalhar em um determinado momento histórico e social. Para tanto, um dos desafios para a consolidação do Sistema Único de Saúde refere-se à capacitação da força de trabalho em saúde a fim de rever o emprego da pedagogia tradicional nos processos educativos e contribuir na superação do modelo biomédico, especialmente, na Atenção Básica da Saúde. Nesta perspectiva, o projeto “Nossas crianças: janelas de oportunidades", vinculado ao Programa de Saúde da Família, realizou oficinas de capacitação que extrapolaram a atenção ao corpo biológico, englobando também a dimensão afetiva e social no cuidado da criança por meio do fortalecimento das competências familiares. Foram objetivos deste estudo: analisar o conteúdo, as estratégias e os métodos avaliativos da capacitação à luz da Promoção da Saúde e identificar as tendências pedagógicas que permeiam tal processo. Recorreu-se à análise documental deste processo, cujos diferentes registros foram categorizados, respectivamente, a partir da perspectiva freireana e das Dimensões de Saúde e Bem Estar de Ronald Labonte. Resultados: os conteúdos da Promoção da Saúde difundidos na capacitação incorporaram conceitos como eqüidade, resiliência, defesa dos direitos, emancipação, autonomia, patrimônio, redes sociais, cooperação e participação na abordagem dos profissionais de saúde para o cuidado infantil através da família. A capacitação dos multiplicadores realizada foi embasada em vertentes críticas da pedagogia e representadas pelas categorias freireanas: autonomia e liberdade dos sujeitos, bem querer aos educandos, complementaridade objetiva e subjetiva, compromisso com a mudança, educação permanente dos seres humanos, horizontalidade das relações de poder, práxis dialógica e reflexão crítica da realidade. Conclui-se que, processos educativos embasados em pedagogias críticas favorecem a incorporação de um novo referencial para o cuidado infantil à luz do conceito positivo de saúde e a criação de um espaço acolhedor capaz de emancipar sujeitos para transformar os perfis de saúde-doença da população / Health Promotion represents a new pattern in health services organization and in the caring structure of health-disease process by recognizing and intervening in the existing potentialities of living and working styles in a particular historical and social moment. For such, one of the challenges for the Brazilian Health System consolidation refers to capability of work force in health in order to review the use of traditional pedagogy in educative processes and to contribute to biomedical model surplus, specially in the primary health services. In this perspective the project \"Our Children: Windows of Opportunities\", linked to Family Health Program, performed capability workshops which have extrapolated the attention to biological body, including also the emotional and social dimension of children care through strengthening of domestic capability. The objectives of this study were: to analyze the content, the strategies and capability evaluation methods in light of Health Promotion and to identify pedagogical tendencies which permeate such process. The documental analysis of this process was retrieved, which different records were classified, respectively, starting from Paulo Freire’s perspective and Health and Well-Being Dimensions of Ronald Labonte. Conclusion: the contents of Health Promotion diffused in the capability, have incorporated concepts such as equity, resilience, rights defense, emancipation, autonomy, patrimony, social networks, cooperation and participation in the contact with health professionals for children care through family. The qualification of new educators was based on critical pedagogical lines of thinking and represented by category: autonomy and freedom of people, be fond of students, objective and subjective completion, commitment with changes, permanent education of human being, horizontal power relations, praxis dialogical and critical mediation of reality. It is concluded that, educational processes based on critical pedagogy benefits the incorporation of a new reference for children care in light of positive concept of health and the creation of a friendly space able to emancipate subjects to transform the health-disease profile of population

A Promoção da Saúde representa um novo paradigma na organização dos serviços de saúde e na estruturação do cuidar no processo saúde-doença ao reconhecer e intervir nas potencialidades existentes nos modos de viver e de trabalhar em um determinado momento histórico e social. Para tanto, um dos desafios para a consolidação do Sistema Único de Saúde refere-se à capacitação da força de trabalho em saúde a fim de rever o emprego da pedagogia tradicional nos processos educativos e contribuir na superação do modelo biomédico, especialmente, na Atenção Básica da Saúde. Nesta perspectiva, o projeto “Nossas crianças: janelas de oportunidades”, vinculado ao Programa de Saúde da Família, realizou oficinas de capacitação que extrapolaram a atenção ao corpo biológico, englobando também a dimensão afetiva e social no cuidado da criança por meio do fortalecimento das competências familiares. Foram objetivos deste estudo: analisar o conteúdo, as estratégias e os métodos avaliativos da capacitação à luz da Promoção da Saúde e identificar as tendências pedagógicas que permeiam tal processo. Recorreu-se à análise documental deste processo, cujos diferentes registros foram categorizados, respectivamente, a partir da perspectiva freireana e das Dimensões de Saúde e Bem Estar de Ronald Labonte. Resultados: os conteúdos da Promoção da Saúde difundidos na capacitação incorporaram conceitos como eqüidade, resiliência, defesa dos direitos, emancipação, autonomia, patrimônio, redes sociais, cooperação e participação na abordagem dos profissionais de saúde para o cuidado infantil através da família. A capacitação dos multiplicadores realizada foi embasada em vertentes críticas da pedagogia e representadas pelas categorias freireanas: autonomia e liberdade dos sujeitos, bem querer aos educandos, complementaridade objetiva e subjetiva, compromisso com a mudança, educação permanente dos seres humanos, horizontalidade das relações de poder, práxis dialógica e reflexão crítica da realidade. Conclui-se que, processos educativos embasados em pedagogias críticas favorecem a incorporação de um novo referencial para o cuidado infantil à luz do conceito positivo de saúde e a criação de um espaço acolhedor capaz de emancipar sujeitos para transformar os perfis de saúde-doença da população / Health Promotion represents a new pattern in health services organization and in the caring structure of health-disease process by recognizing and intervening in the existing potentialities of living and working styles in a particular historical and social moment. For such, one of the challenges for the Brazilian Health System consolidation refers to capability of work force in health in order to review the use of traditional pedagogy in educative processes and to contribute to biomedical model surplus, specially in the primary health services. In this perspective the project \"Our Children: Windows of Opportunities\", linked to Family Health Program, performed capability workshops which have extrapolated the attention to biological body, including also the emotional and social dimension of children care through strengthening of domestic capability. The objectives of this study were: to analyze the content, the strategies and capability evaluation methods in light of Health Promotion and to identify pedagogical tendencies which permeate such process. The documental analysis of this process was retrieved, which different records were classified, respectively, starting from Paulo Freire’s perspective and Health and Well-Being Dimensions of Ronald Labonte. Conclusion: the contents of Health Promotion diffused in the capability, have incorporated concepts such as equity, resilience, rights defense, emancipation, autonomy, patrimony, social networks, cooperation and participation in the contact with health professionals for children care through family. The qualification of new educators was based on critical pedagogical lines of thinking and represented by category: autonomy and freedom of people, be fond of students, objective and subjective completion, commitment with changes, permanent education of human being, horizontal power relations, praxis dialogical and critical mediation of reality. It is concluded that, educational processes based on critical pedagogy benefits the incorporation of a new reference for children care in light of positive concept of health and the creation of a friendly space able to emancipate subjects to transform the health-disease profile of population

Estudo cujo objeto foi o emprego de tecnologias não-invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica (TNICEO) por enfermeiras obstétricas durante o acompanhamento do trabalho de parto e parto, e suas repercussões sobre a vitalidade do recém-nascido. A tese é: a disponibilização de TNICEO pelas enfermeiras obstétricas na atenção ao trabalho de parto, parto e nascimento está associada a recém-natos com índice de Apgar (IA) >8, quando comparado com o índice de Apgar de recém-nascidos cujas mães não puderam optar pelo uso destas tecnologias. Objetivou: a) descrever as características obstétricas das mulheres e de seu trabalho de parto e parto acompanhados por enfermeiras obstétricas; b) descrever as TNICEO disponibilizadas pelas enfermeiras obstétricas no cuidado à parturiente; c) medir e comparar a associação entre o IA de primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães fizeram uso das TNICEO com: o IA do primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães foram submetidas ao tratamento tradicional (intervenções); o IA do primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães utilizaram tanto TNICEO e assistência tradicional (AT); o IA do primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães e não foram submetidas a nenhum tipo de assistência (TNICEO ou AT) durante o trabalho de parto. Tratou-se de estudo observacional descritivo, transversal, retrospectivo. Realizado em Hospital Maternidade Municipal localizado na zona norte do Município do Rio de Janeiro. A amostra foi 6.790 parturientes, que tiveram parto vaginal acompanhado por enfermeiras obstétricas, entre setembro/2004 e dezembro/2011. A fonte de informações foi o Livro de Registros de Partos (LRP) da maternidade. Os resultados evidenciaram que: 91,9% utilizaram um ou mais recurso relacionado às TNICEO e 60,2% foram submetidas a uma ou mais intervenção da AT. Quanto ao IA no 1 e no 5 minuto de vida, com relação às variáveis relacionadas aos tipos de assistência que utilizaram, constatou-se que os neonatos cujas mães durante o trabalho de parto e parto utilizaram algum tipo de TNICEO apresentaram percentuais mais elevados de IA > 8, tanto no 1 minuto (93,4%) como no 5 minuto de vida (99,0%). Em contrapartida os neonatos cujas mães foram submetidas a algum procedimento relacionado à AT apresentaram os menores percentuais de IA (82,8%) no 1 minuto e (94,7%) no 5 minuto de vida. Confirmando a tese proposta, conclui-se que a razão de chance do IA ser > 8 no primeiro minuto de vida é aumentada (OR 4,564; IC95%: 1,887 11,038; p valor 0,0008) a favor do grupo de mulheres que utilizaram apenas as TNICEO durante TP e/ou P, comparado ao grupo de mulheres submetidas às intervenções da AT. Referente ao quinto minuto de vida, a razão de chance de um recém-nascido cuja mãe que teve seu TP e/ou P acompanhados pelas enfermeiras obstétricas e utilizaram as somente as TNICEO na assistência foi maior (OR = 4,927; IC95% 2,349 10,334 ; p valor 0,00020), quando comparado com o grupo de parturientes da AT. / El objeto del estudio fue el uso de tecnologías no invasivas de cuidado de enfermería obstétrica (TNICEO) por enfermeras obstétricas durante el parto, y su impacto en la vitalidad del recién nacido. La tesis es que la disponibilidad de TNICEO por enfermeras obstétricas en el parto se asocia con los recién nacidos con índice de Apgar mayor o igual a 8, en comparación con el índice de Apgar de los recién nacidos cuyas madres no podían optar por utilizar estas tecnologías. Los objetivos fueron: a) describir las características obstétricas de las mujeres y su parto acompañados por enfermeras obstétricas; b) describir las TNICEO proporcionadas por enfermeras obstétricas en el cuidado de la mujer durante el parto; c) medir y comparar la asociación entre el índice de Apgar en el primer y quinto minutos de vida para los recién nacidos cuyas madres usaron TNICEO, y el índice de Apgar del primer y quinto minutos de vida para los recién nacidos cuyas madres fueron sometidas a tratamiento tradicional (AT) (intervenciones). Este fue un estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo, realizado en un hospital Maternidad Municipal ubicado en la parte norte de la ciudad de Río de Janeiro. La muestra fue de 6.790 mujeres que tuvieron su parto vaginal acompañado por enfermeras obstétricas, a partir de septiembre de 2004 hasta diciembre de 2011. La fuente de información fue el Libro registro de partos (PRL) de la sala de partos. Los resultados mostraron que: el 27,0% eran adolescentes, el 37,9% estaban embarazadas por primera vez y el 41,7% eran primíparas. 91,9% utiliza uno o más TNICEO y 60,2% experimentó uno o más intervención AT. El posicionamiento vertical fue lo más adoptada por las mujeres durante el parto. En cuanto al índice de Apgar de los recién nacidos en el primer y quinto minutos de vida, teniendo en cuenta las variables relacionadas con el modelo de asistencia, se encontró que los recién nacidos cuyas madres durante el parto recibieron algunas TNICEO tuvieran mayores porcentajes de índice de Apgar >8, tanto en el primero (93,4%) y en el quinto (99,0%). minutos de vida. Sin embargo los recién nacidos cuyas madres fueron sometidos a procedimientos relacionados con AT tuvieran los porcentajes más bajos de Apgar (82,8%) en el primero y (94,7%) en el quinto minutos de vida. Confirmando la tesis propuesta, se concluye que la razón de probabilidad de índice de Apgar mayor o igual a 8 en el primero minuto de vida se incrementa (OR 4,564; IC del 95%: 1,887 a 11,038; valor de p 0,0008) en favor del grupo de las mujeres que sólo recibieron TNICEO, en comparación con el grupo de mujeres sometidas a intervenciones de AT. En cuanto al quinto minuto, la razón de probabilidad de un recién nacido cuya madre tuve su parto asistido por enfermeras obstétricas utilizando sólo TNICEO fue mayor (OR = 4,927; IC del 95%: 2.349 - 10.334; valor p 0,00020) en comparación con el grupo de las madres AT.

Estudo cujo objeto foi o emprego de tecnologias não-invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica (TNICEO) por enfermeiras obstétricas durante o acompanhamento do trabalho de parto e parto, e suas repercussões sobre a vitalidade do recém-nascido. A tese é: a disponibilização de TNICEO pelas enfermeiras obstétricas na atenção ao trabalho de parto, parto e nascimento está associada a recém-natos com índice de Apgar (IA) >8, quando comparado com o índice de Apgar de recém-nascidos cujas mães não puderam optar pelo uso destas tecnologias. Objetivou: a) descrever as características obstétricas das mulheres e de seu trabalho de parto e parto acompanhados por enfermeiras obstétricas; b) descrever as TNICEO disponibilizadas pelas enfermeiras obstétricas no cuidado à parturiente; c) medir e comparar a associação entre o IA de primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães fizeram uso das TNICEO com: o IA do primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães foram submetidas ao tratamento tradicional (intervenções); o IA do primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães utilizaram tanto TNICEO e assistência tradicional (AT); o IA do primeiro e quinto minutos de vida dos recém-nascidos cujas mães e não foram submetidas a nenhum tipo de assistência (TNICEO ou AT) durante o trabalho de parto. Tratou-se de estudo observacional descritivo, transversal, retrospectivo. Realizado em Hospital Maternidade Municipal localizado na zona norte do Município do Rio de Janeiro. A amostra foi 6.790 parturientes, que tiveram parto vaginal acompanhado por enfermeiras obstétricas, entre setembro/2004 e dezembro/2011. A fonte de informações foi o Livro de Registros de Partos (LRP) da maternidade. Os resultados evidenciaram que: 91,9% utilizaram um ou mais recurso relacionado às TNICEO e 60,2% foram submetidas a uma ou mais intervenção da AT. Quanto ao IA no 1 e no 5 minuto de vida, com relação às variáveis relacionadas aos tipos de assistência que utilizaram, constatou-se que os neonatos cujas mães durante o trabalho de parto e parto utilizaram algum tipo de TNICEO apresentaram percentuais mais elevados de IA > 8, tanto no 1 minuto (93,4%) como no 5 minuto de vida (99,0%). Em contrapartida os neonatos cujas mães foram submetidas a algum procedimento relacionado à AT apresentaram os menores percentuais de IA (82,8%) no 1 minuto e (94,7%) no 5 minuto de vida. Confirmando a tese proposta, conclui-se que a razão de chance do IA ser > 8 no primeiro minuto de vida é aumentada (OR 4,564; IC95%: 1,887 11,038; p valor 0,0008) a favor do grupo de mulheres que utilizaram apenas as TNICEO durante TP e/ou P, comparado ao grupo de mulheres submetidas às intervenções da AT. Referente ao quinto minuto de vida, a razão de chance de um recém-nascido cuja mãe que teve seu TP e/ou P acompanhados pelas enfermeiras obstétricas e utilizaram as somente as TNICEO na assistência foi maior (OR = 4,927; IC95% 2,349 10,334 ; p valor 0,00020), quando comparado com o grupo de parturientes da AT. / El objeto del estudio fue el uso de tecnologías no invasivas de cuidado de enfermería obstétrica (TNICEO) por enfermeras obstétricas durante el parto, y su impacto en la vitalidad del recién nacido. La tesis es que la disponibilidad de TNICEO por enfermeras obstétricas en el parto se asocia con los recién nacidos con índice de Apgar mayor o igual a 8, en comparación con el índice de Apgar de los recién nacidos cuyas madres no podían optar por utilizar estas tecnologías. Los objetivos fueron: a) describir las características obstétricas de las mujeres y su parto acompañados por enfermeras obstétricas; b) describir las TNICEO proporcionadas por enfermeras obstétricas en el cuidado de la mujer durante el parto; c) medir y comparar la asociación entre el índice de Apgar en el primer y quinto minutos de vida para los recién nacidos cuyas madres usaron TNICEO, y el índice de Apgar del primer y quinto minutos de vida para los recién nacidos cuyas madres fueron sometidas a tratamiento tradicional (AT) (intervenciones). Este fue un estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo, realizado en un hospital Maternidad Municipal ubicado en la parte norte de la ciudad de Río de Janeiro. La muestra fue de 6.790 mujeres que tuvieron su parto vaginal acompañado por enfermeras obstétricas, a partir de septiembre de 2004 hasta diciembre de 2011. La fuente de información fue el Libro registro de partos (PRL) de la sala de partos. Los resultados mostraron que: el 27,0% eran adolescentes, el 37,9% estaban embarazadas por primera vez y el 41,7% eran primíparas. 91,9% utiliza uno o más TNICEO y 60,2% experimentó uno o más intervención AT. El posicionamiento vertical fue lo más adoptada por las mujeres durante el parto. En cuanto al índice de Apgar de los recién nacidos en el primer y quinto minutos de vida, teniendo en cuenta las variables relacionadas con el modelo de asistencia, se encontró que los recién nacidos cuyas madres durante el parto recibieron algunas TNICEO tuvieran mayores porcentajes de índice de Apgar >8, tanto en el primero (93,4%) y en el quinto (99,0%). minutos de vida. Sin embargo los recién nacidos cuyas madres fueron sometidos a procedimientos relacionados con AT tuvieran los porcentajes más bajos de Apgar (82,8%) en el primero y (94,7%) en el quinto minutos de vida. Confirmando la tesis propuesta, se concluye que la razón de probabilidad de índice de Apgar mayor o igual a 8 en el primero minuto de vida se incrementa (OR 4,564; IC del 95%: 1,887 a 11,038; valor de p 0,0008) en favor del grupo de las mujeres que sólo recibieron TNICEO, en comparación con el grupo de mujeres sometidas a intervenciones de AT. En cuanto al quinto minuto, la razón de probabilidad de un recién nacido cuya madre tuve su parto asistido por enfermeras obstétricas utilizando sólo TNICEO fue mayor (OR = 4,927; IC del 95%: 2.349 - 10.334; valor p 0,00020) en comparación con el grupo de las madres AT.