Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2004. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr.

Th.--Méd.--Nancy 1, 1983. N°: 205.

Bien que la spirométrie incitative (SI) face partie intégrante des soins périopératoires, son utilisation et impact chez les patients demeurent incertaines, particulièrement lorsqu’elle est initiée en préopératoire. Dans cette étude clinique randomisée prospective à simple insu, l'objectif primaire était de déterminer si un programme préopératoire d'exercice inspiratoire basé sur la SI avait un impact sur les complications pulmonaires après une chirurgie thoracique. Un total de 141 patients à risque de complications pulmonaires a été analysé, soit 72 dans le groupe SI + soins usuels et 69 dans le groupe soins usuels. L'incidence de complications pulmonaires était de 38,3%. Une diminution significative de l’atélectasie pulmonaire avec impact clinique a été observée chez le groupe SI + soins usuels en comparaison au groupe soins usuels (SI + soins usuels 9,7% vs soins usuels 23,2%, p = 0,031). L'impact semblait bénéficier davantage aux patients ayant eu une VATS ou lobectomie pulmonaire. Dans une analyse multivariée tenant compte des facteurs confondants, le groupe soins usuels développait plus d’atélectasie pulmonaire avec impact clinique que le groupe SI + soins usuels (OR 3,046, IC95% :1,108 - 8,372). L'incidence des autres complications pulmonaires était similaire entre les deux groupes. Le séjour hospitalier était de < 3 jours dans 34,7% du groupe SI + soins usuels et dans 20,3% du groupe soins usuels (p = 0,062). Donc, l'initiation de la spirométrie incitative en préopératoire chez les patients à risque de complications pulmonaires pourrait faire partie des stratégies de prévention utilisées en préhabilitation. / Although incentive spirometry (IS) is an integral part of perioperative care, its impact on pulmonary complications remains unclear, particularly when initiated preoperatively. In this randomized, single-blind prospective clinical study, the primary objective was to determine if a preoperative inspiratory exercise program based on IS had an impact on pulmonary complications after a thoracic surgery. A total of 141 patients at risk of pulmonary complications were analyzed, 72 in the IS + usual care group and 69 in the usual care group. In our study, the incidence of pulmonary complications was 38.3%. A significant decrease in pulmonary atelectasis with clinical impact was observed in the IS + usual care group compared to the usual care group (IS + usual care 9.7% vs usual care 23.2%, p = 0.031). The impact seemed to benefit patients who had a VATS or pulmonary lobectomy. In a multivariable analysis considering confounding factors, the usual care group developed more pulmonary atelectasis with clinical impact than the IS + usual care group (OR 3.046, 95%CI:1.108 - 8.372). The incidence of other pulmonary complications was similar between the two groups. The hospital stay was < 3 days in 34.7% of the IS + usual care group and in 20.3% of the usual care group (p = 0,062). In conclusion, the initiation of IS preoperatively in patients at risk of pulmonary complications could be part of the prevention strategies used in prehabilitation.

La ventilation unipulmonaire (SLV; Single Lung Ventilation) pendant les chirurgies thoraciques entraîne des altérations cardio-pulmonaires et hémodynamiques importantes. L’objectif de ce projet de recherche consiste à étudier l’impact de la SLV sur l’oxymétrie cérébrale et sa relation avec les complications post opératoires. La première étude inclut vingt patients ayant subi une chirurgie thoracique nécessitant une SLV. L’oxymétrie a été mesurée à l’aide de l’oxymètre cérébral absolu FORESIGHTTM (CASMED, USA) afin d’étudier les changements de la saturation cérébrale absolue (SctO2) tout le long de la chirurgie. La SctO2 ainsi que les paramètres de monitorage standard (BIS, SpO2, pression sanguine, fréquence cardiaque) ont été notés à toutes les cinq minutes à partir de l’induction jusqu’au réveil. Une analyse sanguine (paO2, paCO2, Hb) a été effectuée à toutes les quinze minutes. La deuxième étude effectuée consistait d’étudier la relation entre la désaturation cérébrale en oxygène et les complications post opératoires. Pour cette fin, les scores Clavien et SOFA mesurant l’amplitude des complications, ont été établis pour chaque patient. Les données sont présentées sous forme de moyenne et de la médiane [1er quartile, 3ème quartile; min – max]. Les vingt patients de la première étude ont montré une valeur moyenne absolue de saturation cérébrale absolue (SctO2) de 80% avant l’induction. Durant la SLV, cette valeur a chuté jusqu’à 63% et est remontée à 71% directement après extubation. Tous ces patients ont subi une désaturation durant SLV de plus que 15% comparativement à la valeur de base et 70% ont eu une désaturation de plus de 20%. La désaturation n’a pas été corrélée avec aucun des paramètres de monitorage clinique standard comme la pression artérielle, les analyses des gaz artériels, la saturation périphérique ou la PaO2. La deuxième étude incluant trente autres patients aux vingt premiers, est venue confirmer les résultats de la première étude. De plus, une analyse de corrélation entre les valeurs minimales de SctO2 obtenues durant SLV et les complications post opératoires a été effectuée. Les patients avaient une SctO2 de base de 80%, qui a chuté jusqu’à 64% pendant la SLV pour récupérer à 71% avant la fin de la chirurgie. 82% des patients ont subi des désaturations de plus de 15% des valeurs initiales et 10% ont atteint des valeurs de SctO2 entre 45 et 55%. Les valeurs minimales de SctO2 observées durant la SLV corrélaient avec le score SOFA non respiratoire (R2=0,090, p=0,0287) ainsi qu’avec le score Clavien (R2=0,098, p=0,0201), mais ne corrélait avec aucun des paramètres cliniques standards (ex : SpO¬2, PaO2, PaCO2, Hb). En définissant une valeur seuil de SctO2=65%, le «Odds ratio» d’avoir une défaillance d’organe non respiratoire est de 2.37 (IC 95%=1,18 – 4,39, p=0,043) et d’avoir une complication classifiée supérieure à un score Clavien de 0 est de 3,19 (IC 95%=1,6 – 6,34, p=0,0272). Les chirurgies thoraciques avec une SLV sont associées à des chutes significatives de SctO2, et les valeurs minimales de SctO2 semblent avoir une corrélation positive avec les complications post opératoires. / Single lung ventilation (SLV) during thoracic surgery causes important cardiopulmonary disturbances and numerous hemodynamic changes. The objective of this research project was to study the impact of the SLV on the cerebral oximetry values SctO2 and its relationship with postoperative complications. Twenty patients were included in the first study undergoing thoracic surgeries with SLV. SctO2 was measured using the FORE-SIGHT™ (CASMED, USA) oximeter in order to study SctO2 changes along the surgery. SctO2 values as well as the standard monitoring parameters (BIS, SpO2, BP, HR) were recorded every 5 min starting from the induction until the awake of the patient. A blood gas analysis (paO2, paCO2, Hb) was performed every 15 min during the SLV. The second study consisted of studying the relationship between minimal SctO2 values reached during SLV and the post-operative complications. For this, SOFA and Clavien scores were established for each patient, measuring the severity of early postoperative complications. Data are presented as mean and median [1st quartile, 3rd quartile; min – max]. Twenty patients from the first study showed a mean SctO2 baseline value of 80% before induction. During SLV, this value dropped to 63% and recovered to 71% directly after extubation. All the patients showed cerebral oxygen desaturations of more than 15% from baseline value and 70% of patients had SctO2 desaturations of more than 20%. Those désaturations did not correlate with any of the standard clinical monitoring parameters such as blood pressure, blood gas analysis, peripheral saturation or PaO2. The second study, including thirty additional patients added to the previous twenty, came to confirm the results previously obtained. Furthermore, a correlation analysis was performed between minimal absolute SctO2 values obtained during SLV and postoperative complications. The fifty patients had a mean SctO2 baseline value of 80%, dropped to 64% during SLV and recovered to 71% before the end of the surgery. 82% of the patients had a decrease of SctO2 of more than 15% from baseline values and 10% of patients reached minimal saturation values between 45 and 55%. Minimal absolute values during SLV correlated with non-respiratory SOFA (R2=0.090, p=0.0287) as well as the Clavien score (R2=0.098, p=0.0201), but did not correlate with any of the standard clinical monitoring parameters (SpO2, PaO2, PaCO2, Hb). By defining a threshold value of SctO2=65%, the Odds ratio of having a non-respiratory organ failure is 2.37 (95% CI=1.18 – 4.39, p=0.043) and a complication classified as a Clavien score higher that 0 is 3.19 (95% CI=1.60 – 6.34, p=0.0272). Thoracic surgery necessitating a SLV is associated with a significant decrease of SctO2 and minimal SctO2 values seem to positively correlate with postoperative complications.

La ventilation unipulmonaire (SLV; Single Lung Ventilation) pendant les chirurgies thoraciques entraîne des altérations cardio-pulmonaires et hémodynamiques importantes. L’objectif de ce projet de recherche consiste à étudier l’impact de la SLV sur l’oxymétrie cérébrale et sa relation avec les complications post opératoires. La première étude inclut vingt patients ayant subi une chirurgie thoracique nécessitant une SLV. L’oxymétrie a été mesurée à l’aide de l’oxymètre cérébral absolu FORESIGHTTM (CASMED, USA) afin d’étudier les changements de la saturation cérébrale absolue (SctO2) tout le long de la chirurgie. La SctO2 ainsi que les paramètres de monitorage standard (BIS, SpO2, pression sanguine, fréquence cardiaque) ont été notés à toutes les cinq minutes à partir de l’induction jusqu’au réveil. Une analyse sanguine (paO2, paCO2, Hb) a été effectuée à toutes les quinze minutes. La deuxième étude effectuée consistait d’étudier la relation entre la désaturation cérébrale en oxygène et les complications post opératoires. Pour cette fin, les scores Clavien et SOFA mesurant l’amplitude des complications, ont été établis pour chaque patient. Les données sont présentées sous forme de moyenne et de la médiane [1er quartile, 3ème quartile; min – max]. Les vingt patients de la première étude ont montré une valeur moyenne absolue de saturation cérébrale absolue (SctO2) de 80% avant l’induction. Durant la SLV, cette valeur a chuté jusqu’à 63% et est remontée à 71% directement après extubation. Tous ces patients ont subi une désaturation durant SLV de plus que 15% comparativement à la valeur de base et 70% ont eu une désaturation de plus de 20%. La désaturation n’a pas été corrélée avec aucun des paramètres de monitorage clinique standard comme la pression artérielle, les analyses des gaz artériels, la saturation périphérique ou la PaO2. La deuxième étude incluant trente autres patients aux vingt premiers, est venue confirmer les résultats de la première étude. De plus, une analyse de corrélation entre les valeurs minimales de SctO2 obtenues durant SLV et les complications post opératoires a été effectuée. Les patients avaient une SctO2 de base de 80%, qui a chuté jusqu’à 64% pendant la SLV pour récupérer à 71% avant la fin de la chirurgie. 82% des patients ont subi des désaturations de plus de 15% des valeurs initiales et 10% ont atteint des valeurs de SctO2 entre 45 et 55%. Les valeurs minimales de SctO2 observées durant la SLV corrélaient avec le score SOFA non respiratoire (R2=0,090, p=0,0287) ainsi qu’avec le score Clavien (R2=0,098, p=0,0201), mais ne corrélait avec aucun des paramètres cliniques standards (ex : SpO¬2, PaO2, PaCO2, Hb). En définissant une valeur seuil de SctO2=65%, le «Odds ratio» d’avoir une défaillance d’organe non respiratoire est de 2.37 (IC 95%=1,18 – 4,39, p=0,043) et d’avoir une complication classifiée supérieure à un score Clavien de 0 est de 3,19 (IC 95%=1,6 – 6,34, p=0,0272). Les chirurgies thoraciques avec une SLV sont associées à des chutes significatives de SctO2, et les valeurs minimales de SctO2 semblent avoir une corrélation positive avec les complications post opératoires. / Single lung ventilation (SLV) during thoracic surgery causes important cardiopulmonary disturbances and numerous hemodynamic changes. The objective of this research project was to study the impact of the SLV on the cerebral oximetry values SctO2 and its relationship with postoperative complications. Twenty patients were included in the first study undergoing thoracic surgeries with SLV. SctO2 was measured using the FORE-SIGHT™ (CASMED, USA) oximeter in order to study SctO2 changes along the surgery. SctO2 values as well as the standard monitoring parameters (BIS, SpO2, BP, HR) were recorded every 5 min starting from the induction until the awake of the patient. A blood gas analysis (paO2, paCO2, Hb) was performed every 15 min during the SLV. The second study consisted of studying the relationship between minimal SctO2 values reached during SLV and the post-operative complications. For this, SOFA and Clavien scores were established for each patient, measuring the severity of early postoperative complications. Data are presented as mean and median [1st quartile, 3rd quartile; min – max]. Twenty patients from the first study showed a mean SctO2 baseline value of 80% before induction. During SLV, this value dropped to 63% and recovered to 71% directly after extubation. All the patients showed cerebral oxygen desaturations of more than 15% from baseline value and 70% of patients had SctO2 desaturations of more than 20%. Those désaturations did not correlate with any of the standard clinical monitoring parameters such as blood pressure, blood gas analysis, peripheral saturation or PaO2. The second study, including thirty additional patients added to the previous twenty, came to confirm the results previously obtained. Furthermore, a correlation analysis was performed between minimal absolute SctO2 values obtained during SLV and postoperative complications. The fifty patients had a mean SctO2 baseline value of 80%, dropped to 64% during SLV and recovered to 71% before the end of the surgery. 82% of the patients had a decrease of SctO2 of more than 15% from baseline values and 10% of patients reached minimal saturation values between 45 and 55%. Minimal absolute values during SLV correlated with non-respiratory SOFA (R2=0.090, p=0.0287) as well as the Clavien score (R2=0.098, p=0.0201), but did not correlate with any of the standard clinical monitoring parameters (SpO2, PaO2, PaCO2, Hb). By defining a threshold value of SctO2=65%, the Odds ratio of having a non-respiratory organ failure is 2.37 (95% CI=1.18 – 4.39, p=0.043) and a complication classified as a Clavien score higher that 0 is 3.19 (95% CI=1.60 – 6.34, p=0.0272). Thoracic surgery necessitating a SLV is associated with a significant decrease of SctO2 and minimal SctO2 values seem to positively correlate with postoperative complications.

Dans ce travail, le concept d'approche mini-invasive est décrit dans sa globalité. Pour les chirurgiens pédiatres le concept a été analysé de manière systématique en répondant aux problématiques cliniques des patients dans tous les champs d'application. La somme de ce travail a le tour de force de répondre à toutes les grandes questions qui ont été posées lors des premiers temps de la coelioscopie pédiatrique, mais aussi de répondre, pour les plus récents, à des interrogations concernant les perspectives. Cette Thèse a donc pour objectif de développer l'évolution de la vidéochirurgie chez l'enfant et de mettre en valeur certaines applications que nous avons travaillées dans les différents domaines de la coelioscopie pédiatrique : tout d'abord dans la tolérance et la sécurité de la vidéochirurgie; puis ses applications en Chirurgie Digestive et Thoracique, en Rétropéritonéoscopie, en Oncologie et en Urologie ; mais aussi ses applications dans des techniques avancées de chirurgie néonatale ainsi que l'introduction de techniques encore moins invasives comme la chirurgie assistée par aimant ou des techniques non opératoires utilisées dans le traitement de certaines malformations de la paroi thoracique, en démontrant leurs bénéfices et leur efficacité / In this work, the concept of minimal invasive approach is described in its entirety. For pediatric surgeons, the concept was analyzed systematically meeting the clinical problems of patients in all fields of application. The result of this work is to answer all the big questions that were asked during the early days of the pediatric laparoscopy but also to respond to the latest questions about the perspectives. The goal of this thesis is to describe the evolution of laparoscopy in pediatric, and to report some applications. We have worked in several fields such as: Tolerance and safety of laparoscopy in advanced neonatal surgery, and its applications in Digestive Surgery, Thoracic, Retroperitoneoscopy, Oncology and Urology. This also introduces the use of less invasive techniques, such as magnet-assisted surgery of non-operative techniques in the correction on chest wall deformities, demonstrating their efficacity and efficiency