Made available in DSpace on 2015-05-14T12:47:19Z (GMT). No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 3269699 bytes, checksum: af9285a2857f32a228efc8a34c2c80c4 (MD5) Previous issue date: 2014-08-29 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Of critically ill patients in intensive care units (ICUs), about 40% develop acute respiratory failure (ARF) requiring invasive mechanical ventilation (IMV), which should be conducted as soon as possible for weaning, which may be defined as the process of transition from mechanical ventilation to spontaneous in patients who remain at MVI for more than 24 hours time. To consider that they had successfully weaned, the patient must maintain spontaneous ventilation for at least 48 hours after discontinuation of artificial ventilation. However, if the return to ventilatory support is needed in this period of 48 hours after extubation, called unsuccessful weaning. In clinical practice, patients are subjected to interruption of MVI, the passage through the spontaneous breathing trial (SBT) is recommended, achieving tolerate 30 minutes disconnected from ventilatory support without important clinical changes. The SBT is recommended as a diagnostic test to bring greater security to taking the patient off the machine decision. Although recommended, it is important to note that in studies, this test has not been shown to be accurate, not identified approximately 15% of weaning failure. The aim of this study is to propose a model to predict the success of weaning from mechanical ventilation to assist decision making for weaning in patients admitted to the Intensive Care Unit. This is an observational, longitudinal, prospective, quantitative and descriptive. 24 hours after the institution of MVI at the time prior to the SBT and the team after the withdrawal of MVI until the occurrence of the outcome of weaning success or failure: an instrument for data collection, divided into four periods was used. The statistical method of logistic regression was used to support decision making from clinical variables collected in the study. The clinical variables that were statistically significant (p-value <0.05) were: Tobin index between 51 and 105 (OR = 79.3); Sodium levels between 135 and 14 (OR = 20.3) and balances the Hydraulic balanced (OR = 9.6). The findings of this study present a valid logistic model, revealing the clinical variables that correlate with the success of weaning from invasive mechanical ventilation, thereby guiding decision making in this context. / Dos pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI s), cerca de 40%, desenvolvem insuficiência respiratória aguda (IRpA), necessitando de ventilação mecânica invasiva (VMI), a qual deve ser conduzida tão logo seja possível para o desmame, definido como o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em VMI por tempo superior a 24 horas. Para considerar que houve sucesso no desmame, o paciente deve manter a ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. No entanto, se o retorno ao suporte ventilatório for necessário neste período de 48hs pós-extubação, denomina-se insucesso do desmame. Na prática clínica, para que os pacientes sejam submetidos à interrupção da VMI, recomenda-se a passagem pelo teste de respiração espontânea (TRE), conseguindo tolerar 30 minutos desconectados do suporte ventilatório, sem apresentar alterações clínicas importantes. O TRE é recomendado como um teste diagnóstico para trazer maior segurança à tomada de decisão da desconexão do paciente à máquina. Embora recomendado, é importante ressaltar que, nos estudos, esse teste não tem se mostrado acurado, não identificando aproximadamente 15% das falhas de desmame. O objetivo deste estudo foi propor um modelo para predizer o sucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva, para auxiliar a tomada de decisão para o desmame em pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, prospectivo, quantitativo e descritivo. Foi utilizado um instrumento de coleta de dados, dividido em quatro momentos: apos 24 horas da instituição da VMI, no momento antes da realização do TRE pela equipe e após a retirada da VMI ate a ocorrência do desfecho sucesso ou insucesso do desmame. O método estatístico de regressão logística foi usado para subsidiar a tomada de decisão a partir das variáveis clínicas coletadas no estudo. As variáveis que apresentaram significância estatística (p-valor < 0,05) foram: índice de Tobin entre 50 e 105 irpm/L (OR= 79,3); nível de sódio entre 135 e 145 mEq/L (OR=20,3) e balanço hídrico equilibrado (OR = 9,6). Os achados deste estudo possibilitaram a construção de um modelo logístico válido, revelando as variáveis clínicas que se correlacionaram com o sucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva, orientando, assim, a tomada de decisão neste contexto.

Introdução: Descontinuação prematura ou tardia da ventilação mecânica invasiva (VM) associa-se a maior morbimortalidade. Redução da pressão intratorácica durante o teste de respiração espontânea (TRE) pode precipitar disfunção cardíaca através da elevação abrupta do retorno venoso e da pós-carga do ventrículo esquerdo. Da mesma maneira, alterações na demanda respiratória e cardíaca que ocorrem ao longo do TRE também podem manifestar-se à ultrassonografia pulmonar. O padrão B é um artefato sonográfico que se correlacionada com edema intersticial. Um ensaio clínico randomizando concluiu que a ultrassonografia pulmonar foi capaz de prever insuficiência ventilatória pós extubação através de variações na aeração pulmonar observadas durante o procedimento de desmame; contudo, a ferramenta não pôde rastrear pacientes antes da submissão ao TRE. O impacto do balanço hídrico (BH) e de sinais radiológicos de congestão pulmonar antes do TRE sobre os desfechos no desmame também precisam ser determinados. Métodos: Cinquenta e sete indivíduos elegíveis para o desmame ventilatório foram recrutados. Traqueostomizados foram excluídos. Realizou-se avaliação ultrassonográfica de seis zonas pulmonares imediatamente antes e ao final do TRE. Predominância B foi definida como qualquer perfil com padrão B presente bilateralmente em região torácica anterior. Os pacientes foram seguidos por até 48 horas depois da extubação. Após esse estudo piloto, foi conduzido um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico em duas unidades de terapia intensiva (UTIs) clínico-cirúrgicas ao longo de dois anos. Os mesmos critérios de inclusão e de exclusão foram aplicados; contudo, a ultrassonografia foi realizada apenas antes do TRE. O desfecho primário foi falha no TRE, definido como incapacidade de tolerar o teste T durante 30 a 120 minutos e, nesse caso, o paciente não era extubado. Dados demográficos e fisiológicos, BH das 48 horas antecedendo o TRE (entrada de fluidos menos débitos durante 48 horas) e desfechos foram coletados. Em uma análise post hoc de 170 procedimentos de desmame, um radiologista aplicou um escore radiológico na interpretação de radiografias digitais de tórax realizadas previamente ao TRE – o exame mais recente disponível foi avaliado em termos de congestão pulmonar. Resultados: No estudo piloto, 38 indivíduos foram extubados com sucesso, 11 falharam no TRE e 8 necessitaram de reintubação em até 48 horas após a extubação. No início do teste T, padrão B ou consolidação já estava presente em porções inferiores e posteriores dos pulmões em mais da metade dos casos, e tais regiões mantiveram-se não aeradas até o final do teste. Perda de aeração pulmonar durante o TRE foi observada apenas no grupo que falhou no mesmo (p= 0,07). Esses pacientes também demonstraram maior predominância B ao final do teste (p= 0,019). Antes do procedimento de desmame, todavia, não foi possível discernir indivíduos que falhariam no TRE, tampouco aqueles que necessitariam de reintubação dentro de 48 horas. Posteriormente, de 2011 a 2013, 250 procedimentos de desmame foram avaliados. Falha no TRE ocorreu em 51 (20,4%). Cento e oitenta e nove pacientes (75,6%) foram extubados na primeira tentativa. Indivíduos que falharam no TRE eram mais jovens (mediana de 66 versus 75 anos, p= 0,03) e apresentaram maior duração de VM e maior prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (19,6 versus 9,5%, p= 0,04). Predominância B mostrou-se um preditor muito fraco para falha no TRE, exibindo sensibilidade de 47%, especificidade de 64%, valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 82%. Não houve diferença estatisticamente significativa no BH das 48 horas antecedendo o TRE entre os grupos (falha no TRE: 1201,65 ± 2801,68 ml versus sucesso no TRE: 1324,39 ± 2915,95 ml). Entretanto, em pacientes portadores de DPOC, ocorreu associação estatisticamente significativa entre BH positivo nas 48 horas antes do TRE e falha no TRE (odds ratio= 1,77 [1,24 – 2.53], p= 0,04). O escore radiológico, obtido em 170 testes T, foi similar entre os pacientes com falha e sucesso no TRE (mediana de 3 [2 – 4] versus 3 [2 – 4]), p= 0, 15). Conclusão: Maior perda de aeração pulmonar observada à ultrassonografia durante o TRE pode sugerir disfunção cardiovascular e aumento na água extravascular, ambos induzidos pelo processo de desmame. BH, sinais radiológicos de congestão pulmonar ou padrão B documentado através de um protocolo ultrassonográfico simplificado não devem contraindicar o TRE em pacientes estáveis hemodinamicamente e adequadamente oxigenados, haja vista o fato de tais variáveis não terem predito maior probabilidade de falha de desmame em pacientes críticos clínico-cirúrgicos. Ainda assim, evitar BH positivo em pacientes com DPOC parece otimizar os desfechos do desmame. / Introduction: Both delayed and premature liberation from mechanical ventilation (MV) are associated with increased morbi-mortality. Inspiratory fall in intra-thoracic pressure during spontaneous breathing trial (SBT) may precipitate cardiac dysfunction through abrupt increase in venous return and in left ventricular afterload. Changes in respiratory and cardiac load occurring throughout SBT might manifest with dynamic changes in lung ultrasound (LUS). B-pattern is an artifact that correlates with interstitial edema. A randomized controlled trial concluded that bedside LUS could predict post extubation distress due to changes in lung aeration throughout weaning procedure; however, it could not screen patients before submission to SBT. The impact of fluid balance (FB) as well as of radiological signs of pulmonary congestion prior to SBT on weaning outcomes must also be determined. Methods: Fifty-seven subjects eligible for ventilation liberation were enrolled. Patients with tracheostomy were excluded. LUS assessment of six thoracic zones was performed immediately before and at the end of SBT. B-predominance was defined as any profile with anterior bilateral B-pattern. Patients were followed up to 48 hours after extubation. After this pilot report, we conducted a 2-year prospective, multicenter, observational study in two adult medical surgical intensive care units (ICUs). Same inclusion and exclusion criteria were applied; however, LUS was performed only immediately before SBT. The primary outcome was SBT failure, defined as inability to tolerate a T-piece trial during 30 to 120 minutes, in which case patients were not extubated. Demographic, physiologic, FB in the preceding 48 hours of SBT (fluid input minus output over the 48-hour period), and outcomes data were collected. As a post hoc analysis in 170 weaning procedures performed in one of the ICUs, an attending radiologist applied a radiological score on interpretation of digital chest x-rays performed before SBT - the most recent available exam was analyzed regarding degree of lung fluid content. Results: In the pilot study, 38 subjects were successfully extubated, 11 failed the SBT and 8 needed reintubation within 48 hours of extubation. At the beginning of T-piece trial, B-pattern or consolidation were already found at lower and posterior lung regions in more than half of the individuals and remained nonaerated at the end of the trial. Loss of lung aeration during SBT was observed only in SBT-failure group (p= 0.07). These subjects also exhibited higher B-predominance at the end of trial (p= 0.019). Prior to weaning procedure, however, we were not capable to discriminate individuals who would fail SBT, nor who would need reintubation within 48 hours. Afterwards, from 2011 to 2013, 250 weaning procedures were evaluated. SBT failure occurred in 51 (20.4%). One hundred eighty-nine patients (75.6%) were extubated at first attempt. Individuals who failed SBT were younger (median 66 versus 75 years, p= 0.03), had higher duration of MV (median 7 versus 4 days, p< 0.0001) and higher prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (19.6 versus 9.5%, p= 0.04). B-predominance was a very weak predictor for SBT failure, showing 47% sensitivity, 64% specificity, 25% positive predictive value, and 82% negative predictive value. There were no statistically significant differences in 48 hour-FB prior to SBT between groups (SBT failure: 1201.65 ± 2801.68 mL versus SBT success: 1324.39 ± 2915.95 mL). However, in COPD subgroup, we found significant association between positive FB in the 48 hours prior to SBT and SBT failure (odds ratio = 1.77 [1.24 – 2.53], p= 0.04). Radiological score, obtained in 170 T-piece trials, was similar between SBT failure and success subjects (median 3 [2 - 4] vs 3 [2 - 4], p= 0.15). Conclusion: Higher loss of lung aeration observed by LUS during SBT might suggest cardiovascular dysfunction and increases in extravascular lung water, both induced by weaning. Neither FB, nor radiological findings of pulmonary congestion, nor B-pattern detected by a simplified LUS protocol should preclude hemodynamically stable, sufficiently oxygenated patients from performing an SBT, since such variables did not predict greater probability of weaning failure in medical-surgical critically ill population. Notwithstanding, avoiding positive FB in COPD patients might improve weaning outcomes.

Orientador: Dirlei Antônio Berto / Coorientador: Alessandro Borges Amorim / Banca: Marcos Livio Panhoza Tse / Banca: Urbano dos Santos Ruiz / Resumo: Dois experimentos (E) foram realizados com o objetivo de avaliar os efeitos do ácido fumárico e de uma mistura de acidificantes a base de formiato de cálcio, lactato de cálcio e ácidos graxos de cadeia média (cáprico e caprílico) nas dietas de leitões, sobre o desempenho e frequência de diarreia (E 1), peso relativo de órgãos, pH, morfometria e microbiota intestinal (E 2). Foram utilizados 192 (E 1) e 24 (E 2) leitões, desmamados com idade média de 21 dias, distribuídos num delineamento experimental de blocos completamente ao acaso com arranjo fatorial 2x2 (ausência e presença de ácido fumárico x ausência e presença da mistura de acidificantes) dos tratamentos, seis repetições de oito e de um animal por parcela, respectivamente, para o E 1 e E 2. No E 1, com duração de 41 dias, os tratamentos foram: Controle: sem produto acidificante + 40ppm de colistina; AF: Presença de ácido fumárico e ausência da mistura de acidificantes; MA: Presença da mistura de acidificante e ausência do ácido fumárico e AF+MA: Presença do ácido fumárico e da mistura de acidificantes. No E 2, com duração de 14 dias, foi utilizada a dieta Pré Inicial I e avaliados os mesmos tratamentos do E 1. Não houve efeito dos tratamentos (P>0,05) no desempenho, incidência de diarreia, pH gastrintestinal e morfometria do duodeno dos leitões, porem, a adição da mistura de acidificantes reduziu (P<0,05) o peso relativo do intestino grosso e a adição do ácido fumárico aumentou o peso relativo do pâncreas e reduziu (P<0,05) a altura de vilosidade do jejuno e a contagem de coliformes totais e Escherichia coli no ceco. A inclusão de ácido fumárico e da mistura de acidificantes nas dietas de leitões desmamados contendo antibiótico melhorador de desempenho não se justifica, contudo, o ácido fumárico exerce ação inibitória sobre a população de coliformes totais e de Escherichia coli / Abstract: Two experiments (E) were conducted to evaluate the effects of fumaric acid and an organic acid blend compound of calcium formate, calcium lactate and medium chain fatty acids (capric and caprylic) in piglets diets on performance and frequency of diarrhea (E 1), relative organ weight, pH, morphometry and intestinal microbiota (E 2). One hundred and ninety two (E 1) and twenty four (E 2) piglets weaned at 21 days, distributed in a randomized block design with a 2x2 factorial arrangement of treatments (absence x presence of fumaric acid and absence x presence of acidifying product), six replications of eight and one pig per pen were used, respectively, for E 1 and E 2. In E 1, lasting 41 days, the treatments were: Control - No acidifying + 40 ppm of colistin sulfate; AF - Presence of fumaric acid and absence of acidifying product; MA - Presence of acidifying product and absence of fumaric acid and AF+MA: presence of fumaric acid and acidifying product. In E 2, lasting 14 days, Pré-Starter I diet was used and assessed the same treatments of E 1. There were no treatment effects (P>.05) in performance, incidence of diarrhea, gastrointestinal pH and morphometry of the duodenum of piglets, however, the addition of organic acid blend reduced (P<.05) the relative weight of the large intestine and the addition of fumaric acid increased the relative weight of the pancreas and decreased (P<.05) the villus height of jejunum and number of total coliforms and Escherichia coli in the cecum. The inclusion of fumaric acid and the organic acid blend in the diets of weaned piglets containing antibiotic is not justified, however, fumaric acid exerts an inhibitory effect on the population of coliforms and Escherichia coli / Mestre

Resumo não disponível.

Introdução: O uso da pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP) não é sugerido como técnica de desmame. O EPAP pode previnir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Objetivo: O objetivo deste trabalho é verificar se a utilização da pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP) apresenta benefícios na redução da hiperinsuflação dinâmica com redução do trabalho respiratório e melhora da oxigenação em pacientes submetidos ao processo de desmame da ventilação mecânica. Material e Métodos: Quarenta pacientes submetidos à ventilação mecânica por um período maior que 48 horas em 2 unidades de terapia intensiva foram avaliados prospectivamente em um estudo randomizado controlado cruzado. Todos os pacientes foram submetidos métodos de ventilação de pressão de suporte (PSV), tubo-t e EPAP, durante 30 minutos, com um período de descanso de 30 minutos entre cada método. Os pacientes foram monitorizados pelo VenTrack (Novametrix, EUA). As variáveis estudadas, mensuradas no minuto 1, 15 e 30, foram: PEEP intínseca (PEEPi), trabalho respiratório (WOBtotal), frequência respiratória (f), volume de ar corrente (Vt) e saturação periférica de oxigênio (SaO2). A amostra geral foi analisada e dividida em subgrupos DPOC (n= 14) e não-DPOC (n=26), traqueostomizados (n=15) e não-traqueostomizados (n=25). As comparações foram feitas pela Análise de Variância (ANOVA) e teste-t. O nível de significância foi de 95%. Resultados: PEEPi DPOC e não-DPOC minuto 1 (0,014 + 0,03 versus 0,17 + 0,38 cmH2O) e minuto 15 (0,042 + 0,13 versus 0,41 + 0,78 cmH2O) (p<0,05). No subgrupo não-traqueo, nos métodos de PSV15 (0,26 + 0,5 cm H2O) e EPAP15 (0,02 + 0,07 cm H2O), assim como PSV 30 (0,21 + 0,4 cm H2O) e EPAP 30 (0,02 + 0,1 cm H2O) (p<0,05). Para traqueo vs não-traqueo, no método EPAP minuto 1 (PEEPi traqueo 0,58 + 0,94 cm H2O; PEEPi não-traqueo 0,08 + 0,28 cmH2O) e minuto 15 (PEEPi traqueo 0,91 + 2,06 cm H2O; PEEPi não-traqueo 0,02 + 0,07 cmH2O) (p<0,05). Em relação ao WOBtotal houve um aumento significativo no método EPAP em relação ao tubo-t na análise geral da amostra (p<0,05). A f mostrou-se maior no método EPAP para o subgrupo não-DPOC e não-traqueo (minutos 1, 15 e 30). A SaO2 foi maior no subgrupo PSV quando comparada com tubo-t na análise geral da amostra, (p<0,05) Conclusões: A EPAP não demonstrou redução na PEEPi na análise geral da amostra, subgrupo DPOC, não-DPOC e traqueostomizados. Houve redução na PEEPi no grupo não-traqueostomizados. Houve aumento do WOBtotal com o uso da EPAP. Neste estudo a EPAP não demonstrou vantagens em relação aos outros métodos. / Introduction: The use of expiratory positive airway pressure was not suggested as a weaning technique.The EPAP can prevent the airway collapse during expiration. Goal: This study aims to verify whether use of positive expiratory pressure in airways assists in the reduction of dynamic hyperinsufflation, with reduction of work of breathing and improvement of oxygenation in patients undergoing weaning from mechanical ventilation. Material and Methods: Forty patients who need mechanical ventilation for more than 48 hours in 2 intensive care units were evaluetad in a randomized crossover study. All patients were submitted to pressure support ventilation (PSV), t-tube and EPAP method, during 30 minutes, with a rest time of 30 minutes between each method. They were monitored by VenTrack (Novametrix, EUA). All examined variables measured in time 1, 15 and 30, were: intrinsic PEEP (PEEPi), work of breathing (WOBtotal), respiratory rate (f), tidal volume (Vt) and arterial oxygen saturation (SaO2). A general analysis of the entire sample (n=40) was performed and divided in COPD (n= 14) and non-COPD subgroups (n=26), tracheostomized (n=15) and non-tracheostomized subgroups (n=25). Comparison were done by one way analysis (ANOVA) and t-test. The level of significance was 95%. Results: PEEPi COPD and non-COPD time 1 (0.014 + 0.03 versus 0.17 + 0.38 cmH2O) and time 15 (0.042 + 0.13 versus 0.41 + 0.78 cmH2O) (p<0.05). For non-tracheo subgroup, in PSV15 (0.26 + 0.5 cm H2O) and EPAP15 (0,02 + 0.07 cm H2O) methods, likewise PSV 30 (0.21 + 0.4 cm H2O) and EPAP 30 (0.02 + 0.1 cm H2O) methods (p<0.05). For tracheo vs non-tracheo, in EPAP time 1 (PEEPi tracheo 0.58 + 0.94 cm H2O; PEEPi non-tracheo 0.08 + 0.28 cmH2O) and time 15 (PEEPi tracheo 0.91 + 2.06 cm H2O; PEEPi non-tracheo 0.02 + 0.07 cmH2O) (p<0.05). Differences found demonstrated greater work of breathing in EPAP when compared to t-tube in all groups (p<0.05). Respiratory rate was significantly higher in EPAP method in the non-COPD and non-tracheo subgroup (time 1, 15 e 30). The SaO2 was higher in the PSV subgroup comparing with t-tube in the entire sample (p<0.05). Conclusions: The EPAP did not showed reduction in PEEP in the entire sample analysis, COPD , non-COPD and tracheostomized subgroups. There was a reduction in PEEPi in non-tracheostomized group. There was an increase in WOBtotal with the use of EPAP. In this study the EPAP did not show any advantage among the others methods.

A utilização da ventilação mecânica (VM) pode contribuir para a atrofia dos músculos respiratórios devido ao desuso destes, uma vez que as estruturas subcelulares das miofibrilas do diafragma são diretamente afetadas, dificultando dessa forma o desmame do ventilador mecânico. Com base nesses dados o treinamento dos músculos inspiratórios pode ser uma estratégia que visa não somente o aumento da força dos músculos envolvidos como também a diminuição do tempo de VM, uma vez que, danos no músculo diafragma de animais em ventilação mecânica controlada (VMC), estudados experimentalmente, foram evidenciados em poucas horas de utilização do suporte ventilatório invasivo. Por ser fluxo independente, o threshold IMT (inspiratory muscle training) mantém carga linear pressórica, sendo assim o modo mais indicado para realizar o treinamento dos músculos inspiratórios. Entretanto estudos que analisem a utilização do threshold IMT em pacientes sob regime ventilatório invasivo a curto prazo são inexistentes, mas necessários para que se obtenha respostas adequadas para tal hipótese.

Este estudo teve o objetivo de identificar e correlacionar as variáveis comportamentais e as características do comportamento materno-filial e do temperamento de ovinos por meio de modelos multivariados. O estudo foi dividido em três partes, nas primeiras duas, foi avaliado o comportamento materno-filial e o temperamento de ovelhas da raça Corriedale durante o período periparto; e no terceiro foi realizado um estudo retrospectivo através da análise multivariada de dados referentes ao Escore de Comportamento Materno (ECM) e o temperamento de ovelhas das raças Corriedale em diferentes manejos. As observações do comportamento das ovelhas e cordeiros ocorreram desde o início do parto até 2 horas após, quando foram registradas as seguintes observações: horário do parto, permanência da ovelha parturiente com o rebanho, grau de agitação durante o parto, cuidados com o(s) cordeiro(s), facilitação da mamada, tipo de parto, tempos de latência do(s) cordeiro(s) em ficar de pé e para mamar, vocalização da ovelha e do cordeiro, sexo do(s) cordeiro(s), peso ao nascimento, além dos dados meteorológicos. Entre 12 a 24 horas após o parto foi avaliado o ECM. A reatividade dos animais foi avaliada no Teste de Arena no dia do desmame. Os dados foram submetidos à análise de fatores principais, de correlação e médias canônicas, agrupamentos e comparação de médias dos grupos. No primeiro estudo, o ECM de ovelhas Corriedale criadas em sistema semiextensivo foi positivamente associado com a idade da ovelha, peso ao encarneiramento, escore da condição corporal no encarneiramento, peso ao desmame e atitude de facilitar a mamada. No segundo estudo, os atributos avaliados no Teste de Arena como o tempo de latência da ovelha no isolamento e na presença do observador, movimentação no isolamento, vocalizações de alta intensidade, número de micções e resistência em sair da arena foram associados a baixos valores de Escore de Comportamento Materno. No terceiro estudo, o ECM foi associado positivamente com a frequência respiratória, distância percorrida, número de vocalizações totais e defecações totais na presença do observador. Ovelhas com ECM menor apresentaram maior frequência respiratória, temperatura retal, maior número de defecações totais na presença do observador e menor número de tentativas de fuga na presença do observador. A análise multivariada mostrou-se uma ferramenta eficaz para avaliar a associação do Escore do Comportamento Materno e do temperamento de ovelhas da raça Corriedale. / This study aimed to identify and correlate the behavioral variables and maternal-filial behavior characteristics and temperament of sheep using multivariate models. The study was divided into three parts, the first two evaluated the mother-filial behavior and the temperament of ewe Corriedale during the peripartum period and the third dealed with a retrospective study using multivariate analysis of data for the maternal behavior score (MBS) and the temperament of Corriedale ewe in different systems. Behavior of ewe and lambs was observed since the onset of lambing until 2 hours after parturition, when the following activities were recorded: traits such as lambing schedule, permanence of the ewe with the herd, degree of agitation during lambing, care of the lamb, facilitate suckling at birth, type of lambing, latency of the lamb to stand up and latency to suck, vocalizations of the ewe and lamb, sex of the lamb, birth weight and MBS. MBS was evaluated between 12 and 24 hours after lambing. The animal reactivity was assessed at weaning with the arena test. Data were subjected to analysis of principal factors, correlation and canonical average, groups and comparison of group means. In the first study, Corriedale ewes reared in semi-extensive system show MBS positively associated with their age, weight at mating and weaning, body condition score in mating and attitude to facilitate feeding. In the second study, the attributes evaluated in the Arena Test as the latency time of the ewe in isolation and in the presence of the observer, activity in isolation, number of high-intensity vocalization, number of urination events and resistence to leave the arena were associated with low values of score of maternal behavior. In the third study, the MBS was positively associated with respiratory rate, activity in isolation, total number of vocalizations and total defecation in the presence of the observer. Ewe with MSB showed lower respiratory rates, rectal temperature, total number of defecation in the presence of the observer and fewer escape attempts in the presence of the observer. Multivariate analysis showed to be an effective tool to evaluate the association score between maternal behavior and social temperament of ewe.

Introdução: A implementação de um protocolo de desmame promove a retirada mais rápida da ventilação mecânica, redução das complicações, redução de falha de extubação e diminuição de custos na unidade de terapia intensiva. Porém, sabe-se que uma nova conduta, comprovada pela literatura, pode levar anos a se tornar um padrão de cuidado na prática diária. Objetivos: Investigar a efetividade de um protocolo em relação ao sucesso do desmame e aderência dos médicos assistentes ao protocolo. Métodos: Estudo prospectivo de coorte. Nós investigamos todos pacientes consecutivos dependentes de ventilação mecânica por mais de 24 hs no período de janeiro de 2004 à dezembro de 2010 admitidos em uma unidade de terapia intensiva médico cirúrgica. Os dados como idade, sexo, causa da insuficiência ventilatória, escore de apache II, resultado do desmame da ventilação mecânica e aderência médica ao protocolo de desmame foram coletados em todos os pacientes. Resultados: Foram incluídos 2.469 pacientes durante 07 anos, sendo 1943 (78%) com sucesso no desmame. A adesão médica ao protocolo de desmame variou durante esses anos, sendo a maior entre 2005 à 2007(38% em 2005 para 86% para 2007 p< 0,01).Quando avaliamos o passo à passo do protocolo de desmame, encontramos uma alta adesão para a ventilação não invasiva (VNI)(95%) e para avaliação dos índices preditores de desmame (91%) e uma baixa adesão para controle do balanço hídrico (54%) e interrupção diária da sedação (24%). O sucesso no desmame foi superior nos pacientes que fizeram protocolo de desmame comparado com aqueles que utilizaram a prática clínica como desmame (85,6% x 67,7%, p< 0,001). Conclusão: A adesão médica ao protocolo de desmame mudou durante os anos do estudo, bem como a implementação das diferentes etapas do protocolo. Isso pode ter ocorrido por diferentes níveis de conhecimento médico e educação oferecidas a equipe do Centro de Terapia Intensiva (CTI) sobre o protocolo de desmame durante os anos do estudo. / Background: The implementation of a weaning protocol is referred to an earlier removal from mechanical ventilation (MV), reduction of complication, extubation failure and intensive care unit (ICU) costs. Moreover, it is know that a new approach, proven by literature, may take several years to become standard of care in daily practice. Objective: To investigate the effectiveness of a protocol in relation to the success of weaning and adherence of medical assistants to the protocol. Methods: We investigated all consecutive patients MV-dependent for more than 24h admitted from Jan-2004 to Dec-2010 in a medical-surgical ICU. Data of age, gender, cause of ventilatory failure, APACHE II score, weaning outcome, and physician adherence weaning protocol were collected in all patients. Results: We enrolled 2,469 patients over 7 years, with 1,943 patients (78.7%) of weaning success. The patient´s physician-adherence ranged to the weaning protocol changed during the study, being greater adherence from 2005 to 2007 (38%% in 2005 up to 86% in 2007, p <0.01). When evaluated weaning protocol step-by-step, we found high adherence for noninvasive ventilation use (NIV) (95%), and for weaning predictor measurement (91%); and lower adherence for control of fluid balance (57%), and for daily interruption of sedation (24%). The weaning success was superior patients that undergone weaning protocol compared to patients that undergone weaning based in clinical practice (85.6% vs. 67.7%, p <0.001). Conclusion: The adherence of physicians to a weaning protocol changed during the study years, as well as implementing the different steps of the protocol. This may have occurred by different levels of knowledge of medical and education offered by the ICU staff about the weaning protocol during the period of the study.

Introdução: Descontinuação prematura ou tardia da ventilação mecânica invasiva (VM) associa-se a maior morbimortalidade. Redução da pressão intratorácica durante o teste de respiração espontânea (TRE) pode precipitar disfunção cardíaca através da elevação abrupta do retorno venoso e da pós-carga do ventrículo esquerdo. Da mesma maneira, alterações na demanda respiratória e cardíaca que ocorrem ao longo do TRE também podem manifestar-se à ultrassonografia pulmonar. O padrão B é um artefato sonográfico que se correlacionada com edema intersticial. Um ensaio clínico randomizando concluiu que a ultrassonografia pulmonar foi capaz de prever insuficiência ventilatória pós extubação através de variações na aeração pulmonar observadas durante o procedimento de desmame; contudo, a ferramenta não pôde rastrear pacientes antes da submissão ao TRE. O impacto do balanço hídrico (BH) e de sinais radiológicos de congestão pulmonar antes do TRE sobre os desfechos no desmame também precisam ser determinados. Métodos: Cinquenta e sete indivíduos elegíveis para o desmame ventilatório foram recrutados. Traqueostomizados foram excluídos. Realizou-se avaliação ultrassonográfica de seis zonas pulmonares imediatamente antes e ao final do TRE. Predominância B foi definida como qualquer perfil com padrão B presente bilateralmente em região torácica anterior. Os pacientes foram seguidos por até 48 horas depois da extubação. Após esse estudo piloto, foi conduzido um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico em duas unidades de terapia intensiva (UTIs) clínico-cirúrgicas ao longo de dois anos. Os mesmos critérios de inclusão e de exclusão foram aplicados; contudo, a ultrassonografia foi realizada apenas antes do TRE. O desfecho primário foi falha no TRE, definido como incapacidade de tolerar o teste T durante 30 a 120 minutos e, nesse caso, o paciente não era extubado. Dados demográficos e fisiológicos, BH das 48 horas antecedendo o TRE (entrada de fluidos menos débitos durante 48 horas) e desfechos foram coletados. Em uma análise post hoc de 170 procedimentos de desmame, um radiologista aplicou um escore radiológico na interpretação de radiografias digitais de tórax realizadas previamente ao TRE – o exame mais recente disponível foi avaliado em termos de congestão pulmonar. Resultados: No estudo piloto, 38 indivíduos foram extubados com sucesso, 11 falharam no TRE e 8 necessitaram de reintubação em até 48 horas após a extubação. No início do teste T, padrão B ou consolidação já estava presente em porções inferiores e posteriores dos pulmões em mais da metade dos casos, e tais regiões mantiveram-se não aeradas até o final do teste. Perda de aeração pulmonar durante o TRE foi observada apenas no grupo que falhou no mesmo (p= 0,07). Esses pacientes também demonstraram maior predominância B ao final do teste (p= 0,019). Antes do procedimento de desmame, todavia, não foi possível discernir indivíduos que falhariam no TRE, tampouco aqueles que necessitariam de reintubação dentro de 48 horas. Posteriormente, de 2011 a 2013, 250 procedimentos de desmame foram avaliados. Falha no TRE ocorreu em 51 (20,4%). Cento e oitenta e nove pacientes (75,6%) foram extubados na primeira tentativa. Indivíduos que falharam no TRE eram mais jovens (mediana de 66 versus 75 anos, p= 0,03) e apresentaram maior duração de VM e maior prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (19,6 versus 9,5%, p= 0,04). Predominância B mostrou-se um preditor muito fraco para falha no TRE, exibindo sensibilidade de 47%, especificidade de 64%, valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 82%. Não houve diferença estatisticamente significativa no BH das 48 horas antecedendo o TRE entre os grupos (falha no TRE: 1201,65 ± 2801,68 ml versus sucesso no TRE: 1324,39 ± 2915,95 ml). Entretanto, em pacientes portadores de DPOC, ocorreu associação estatisticamente significativa entre BH positivo nas 48 horas antes do TRE e falha no TRE (odds ratio= 1,77 [1,24 – 2.53], p= 0,04). O escore radiológico, obtido em 170 testes T, foi similar entre os pacientes com falha e sucesso no TRE (mediana de 3 [2 – 4] versus 3 [2 – 4]), p= 0, 15). Conclusão: Maior perda de aeração pulmonar observada à ultrassonografia durante o TRE pode sugerir disfunção cardiovascular e aumento na água extravascular, ambos induzidos pelo processo de desmame. BH, sinais radiológicos de congestão pulmonar ou padrão B documentado através de um protocolo ultrassonográfico simplificado não devem contraindicar o TRE em pacientes estáveis hemodinamicamente e adequadamente oxigenados, haja vista o fato de tais variáveis não terem predito maior probabilidade de falha de desmame em pacientes críticos clínico-cirúrgicos. Ainda assim, evitar BH positivo em pacientes com DPOC parece otimizar os desfechos do desmame. / Introduction: Both delayed and premature liberation from mechanical ventilation (MV) are associated with increased morbi-mortality. Inspiratory fall in intra-thoracic pressure during spontaneous breathing trial (SBT) may precipitate cardiac dysfunction through abrupt increase in venous return and in left ventricular afterload. Changes in respiratory and cardiac load occurring throughout SBT might manifest with dynamic changes in lung ultrasound (LUS). B-pattern is an artifact that correlates with interstitial edema. A randomized controlled trial concluded that bedside LUS could predict post extubation distress due to changes in lung aeration throughout weaning procedure; however, it could not screen patients before submission to SBT. The impact of fluid balance (FB) as well as of radiological signs of pulmonary congestion prior to SBT on weaning outcomes must also be determined. Methods: Fifty-seven subjects eligible for ventilation liberation were enrolled. Patients with tracheostomy were excluded. LUS assessment of six thoracic zones was performed immediately before and at the end of SBT. B-predominance was defined as any profile with anterior bilateral B-pattern. Patients were followed up to 48 hours after extubation. After this pilot report, we conducted a 2-year prospective, multicenter, observational study in two adult medical surgical intensive care units (ICUs). Same inclusion and exclusion criteria were applied; however, LUS was performed only immediately before SBT. The primary outcome was SBT failure, defined as inability to tolerate a T-piece trial during 30 to 120 minutes, in which case patients were not extubated. Demographic, physiologic, FB in the preceding 48 hours of SBT (fluid input minus output over the 48-hour period), and outcomes data were collected. As a post hoc analysis in 170 weaning procedures performed in one of the ICUs, an attending radiologist applied a radiological score on interpretation of digital chest x-rays performed before SBT - the most recent available exam was analyzed regarding degree of lung fluid content. Results: In the pilot study, 38 subjects were successfully extubated, 11 failed the SBT and 8 needed reintubation within 48 hours of extubation. At the beginning of T-piece trial, B-pattern or consolidation were already found at lower and posterior lung regions in more than half of the individuals and remained nonaerated at the end of the trial. Loss of lung aeration during SBT was observed only in SBT-failure group (p= 0.07). These subjects also exhibited higher B-predominance at the end of trial (p= 0.019). Prior to weaning procedure, however, we were not capable to discriminate individuals who would fail SBT, nor who would need reintubation within 48 hours. Afterwards, from 2011 to 2013, 250 weaning procedures were evaluated. SBT failure occurred in 51 (20.4%). One hundred eighty-nine patients (75.6%) were extubated at first attempt. Individuals who failed SBT were younger (median 66 versus 75 years, p= 0.03), had higher duration of MV (median 7 versus 4 days, p< 0.0001) and higher prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (19.6 versus 9.5%, p= 0.04). B-predominance was a very weak predictor for SBT failure, showing 47% sensitivity, 64% specificity, 25% positive predictive value, and 82% negative predictive value. There were no statistically significant differences in 48 hour-FB prior to SBT between groups (SBT failure: 1201.65 ± 2801.68 mL versus SBT success: 1324.39 ± 2915.95 mL). However, in COPD subgroup, we found significant association between positive FB in the 48 hours prior to SBT and SBT failure (odds ratio = 1.77 [1.24 – 2.53], p= 0.04). Radiological score, obtained in 170 T-piece trials, was similar between SBT failure and success subjects (median 3 [2 - 4] vs 3 [2 - 4], p= 0.15). Conclusion: Higher loss of lung aeration observed by LUS during SBT might suggest cardiovascular dysfunction and increases in extravascular lung water, both induced by weaning. Neither FB, nor radiological findings of pulmonary congestion, nor B-pattern detected by a simplified LUS protocol should preclude hemodynamically stable, sufficiently oxygenated patients from performing an SBT, since such variables did not predict greater probability of weaning failure in medical-surgical critically ill population. Notwithstanding, avoiding positive FB in COPD patients might improve weaning outcomes.

Apesar de ser terapêutica fundamental no paciente com insuficiência respiratória, a ventilação mecânica (VM) é um procedimento invasivo e está associado a uma série de complicações (1). Aproximadamente 90% dos pacientes críticos necessitam de VM (2). A maioria destes pacientes requer alguma forma de desmame para a retirada do suporte ventilatório, cujo processo consome mais de 40% do tempo de VM (2-3). O momento de extubação continua sendo um dos aspectos mais desafiadores da equipe de terapia intensiva (4). O reconhecimento oportuno para o retorno à ventilação espontânea é essencial para reduzir custos e morbimortalidade (5). Vários índices preditivos estão sendo estudados na tentativa de avaliar o desfecho da retirada do suporte ventilatório. Nenhum deles apresentou bons resultados na discriminação do desfecho da extubação, mesmo os mais utilizados na prática clínica, como capacidade vital (CV), volume corrente (Vt), pressão inspiratória máxima (PiMáx), pressão de oclusão das vias aéreas (P0.1) e índice de respiração rápida superficial (IRRS) (6). Recentemente foi criado um novo índice, denominado Integrative weaning índex, índice integrativo de desmame (IWI), mostrando uma acurácia surpreendente na falha de desmame, sendo superior a outros índices. Os autores sugerem que esse índice poderia ser utilizado também na predição do desfecho de extubação (7). O objetivo do estudo é avaliar o potencial do IWI no desfecho da extubação Trata-se de um estudo transversal desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital público de Porto alegre, Brasil, que possui 59 leitos adultos clínico-cirúrgicos. A população final do estudo foi constituída por 153 pacientes com VM há mais de 48 horas e que foram extubados, no período de fevereiro a novembro de 2011. Foram coletados dados demográficos e parâmetros clínicos, além de índices de desmame e extubação, como complacência estática do sistema respiratório (Cst,rs), IRRS, P0.1 e IWI. A falha de extubação foi observada em 23 (15%) pacientes. Os pacientes que falharam a extubação, em comparação com os que não falharam, apresentaram mais balanço hídrico positivo (803,2ml/24hs vs 106,4ml/24hs; p 0,04) , maior grau de anemia (hemoglobina 8,1g/dL vs 9,2g/dL; p 0,013) e de acidose metabólica (bicarbonato 23,9mmol/L vs 26,7mmol/L; p 0,017). Os três resultados do IWI (imediatamente antes e 30 minutos após o teste de respiração espontânea e a diferença entre ambos), não apresentaram boa acurácia na discriminação do desfecho da extubação, com áreas sob as curvas receiver operating characteristic (ROC) de 0,49, 0,57 e 0,63 respectivamente. Os demais parâmetros ventilatórios e índices preditivos também não mostraram associação com tal desfecho. Nós concluímos que o IWI, assim como outros índices preditivos, não apresenta adequada capacidade para prever falha de extubação. / Although mechanical ventilation (MV) is an essential therapy for patients with respiratory failure, it is an invasive procedure and is associated with a number of complications (1). Approximately 90% of the critically ill patients require MV (2). Most of these patients require some form of weaning to remove the ventilatory support, and this process occupies over 40% of the MV time (2- 3). The time of extubation continues to be one of the most challenging aspects for the intensive care team (4). Timely recognition of return to spontaneous ventiliation is essential to reduce costs and morbidity and mortality (5). Several predictive indices are being studied in an attempt to evalute the outcome of weaning from mechanical ventilation . None of them presented good results in discriminating the extubation outcome, even those most used in clinical practices, such as vital capacity (VC), tidal volume (Vt), maximal inspiratory pressure (MIP), tracheal airway occlusion pressure (tracheal P0.1) and rapid shallow breatinh index (RSBI) (6). Recently a new index was created called IWI (integrative weaning index), showing surprising accuracy for weaning failure, and superior to all other indices. The authors suggest that this index could be used also to predict extubation outcome (7). The objective of the study is to evaluate the potential of integrative weaning index in extubation outcome This is a cross sectional study conducted in an intensive care unit (ICU) of a public hospital in Porto Alegre, Brazil, wich has 59 adult medical-surgical beds. Final population was constituted by 153 patients ventilated for more than 48 hours and extubated, during the period between February and November 2011. We collected demographic data and clinical parameters, besides weaning and extubation indeces, such as respiratory static compliance, rapid shallow breathing index, tracheal airway occlusion pressure 0.1s and integrative weaning index. Extubation failure was verified in 23 (15%) patients. Patients with extubation failure, comparing to those with extubation success, presented more positive fluid balance (803.2ml/24h vs 106.4ml/24h; p = 0.04), higher degree of anemia (hemoglobin 8.1 g/dL vs 9.2 g/dL; p = 0.013) and of metabolic acidosis (bicarbonate 23.9 mmol/L vs 26.7 mmol/L; p = 0.017). The three results of IWI (immediately before and 30 minutes after spontaneous breathing trial and the difference between them) did not show accuracy in discriminating extubation outcome, with areas under the receiver operating characteristic curves of 0.49, 0.57 and 0.63, respectively. The others ventilatory parameters and predictive indeces did not present also an association with this outcome. We concluded that IWI, like others predictive indeces, do not show adequate capacity to predict extubation failure.