L’impact biologique exact des acides gras trans (TFA) sur la santé globale n’est toujours pas clair. Actuellement, il y a deux sources principales de TFA : 1- ceux qui se produisent naturellement dans les produits laitiers et de viande à la suite de la biohydrogénation chez les ruminants (R-TFA) et 2-ceux formés par des procédés industriels (I-TFA). Les I-TFA ont des effets néfastes sur le risque cardiovasculaire (CV), la résistance à l’insuline et le diabète de type 2. Cependant, les résultats actuels suggèrent que les R-TFA peuvent avoir des effets bénéfiques sur les facteurs de risque du diabète. À ce jour, peu d’études animales ont été menées à l’aide de R-TFA. Ces études suggèrent des mécanismes d’action potentiels qui peuvent expliquer les effets de la R-TFA sur le diabète de type 2 : diminution de l’inflammation, modification des niveaux d’expression génique et diminution de la graisse hépatique. L’objectif de cette étude était de développer une formulation qui pourrait encapsuler des R-TFA de manière isolée sans les autres constituants du lait. Pour ce faire, une stratégie de formulation visant à obtenir des solutions de TFA stables, solubles dans l’eau et biodisponibles ont été développées. Dans un premier temps, nous avons développé des formulations encapsulant les TFA dans des nanovésicules de 100 nm en moyenne. Nos résultats démontrent que ces formulations sont stables physiquement et chimiquement pendant une semaine. Dans un deuxième temps, nous avons administré ces formulations contenant les TFA aux animaux, par gavage. Les résultats obtenus démontrent que nos formulations assurent la biodisponibilité des TFA, sans moduler les concentrations plasmatiques d’autres acides gras. Enfin, nous avons démontré la versatilité de cette technique en coencapsulant des TFA avec d’autres molécules hydrophiles et hydrophobes telles que la vitamine D3 et la L-leucine. Ces résultats démontrent l’intérêt de l’utilisation de nanovésicules en sciences des aliments pour l’encapsulation de composés non solubles dans l’eau. In fine, ces formulations représentent une base solide pour mener à bien les études in vivo futures et comprendre les effets réels des R-TFA sur le DT2 et ses facteurs de risques.

La maladie d’Alzheimer (MA) est la démence la plus répandue dans le monde. Les deux marqueurs histopathologiques de la MA sont les plaques amyloïdes, formées d'agrégats du peptide bêta-amyloïde, et les enchevêtrements neurofibrillaires, composés de la protéine Tau anormalement hyperphosphorylée. La pathologie Tau a un rôle important dans la maladie puisque son étendue corrèle avec le degré du déficit cognitif des patients. La majorité des cas de MA est d’origine sporadique dont les causes demeurent encore méconnues; elles semblent être multifactorielles, avec des facteurs externes, biologiques et/ou génétiques qui accélèrent la manifestation de la maladie. Des études épidémiologiques ont démontré que le statut métabolique des individus au cours de leur vie influence le risque de MA. En effet, des altérations métaboliques comme un diabète de type 2 (DT2) ou une obésité sont reconnus comme facteurs de risque de la MA. Or, le nombre de cas de DT2 et d’obésité est en pleine croissance à cause de la sédentarisation des populations, ce qui suggère que l’incidence de la MA pourrait suivre cette inquiétante augmentation. Il est donc indispensable de mieux comprendre l’impact de ces altérations métaboliques sur la MA afin d’espérer ralentir son évolution. De nombreuses études ont évalué l’impact du DT2 et de l’obésité sur la pathologie amyloïde in vivo, mais les études sur la pathogenèse de Tau sont plus rares et présentent une importante divergence des résultats. Dans ce contexte, notre hypothèse est que le diabète et de l’obésité peuvent promouvoir la pathologie Tau in vivo. Notre 1e objectif était donc d’examiner la phosphorylation de la protéine Tau dans deux modèles murins qui développent spontanément une obésité et un DT2 : les souris ob/ob et db/db. Une hyperphosphorylation de Tau est observée dans le cerveau des deux modèles, principalement due à une hypothermie. En effet, ces souris sont hypothermiques et la normothermie restaure une phosphorylation de Tau semblable aux souris contrôles. Comme la caféine s'est révélée bénéfique pour le diabète, l'obésité et la phosphorylation de Tau, nous l'avons utilisé comme traitement thérapeutique chez les souris ob/ob. Cependant, la consommation de caféine chronique a exacerbé l'hyperphosphorylation de Tau en favorisant une hypothermie plus profonde. Notre 2e objectif était d’évaluer l’impact du DT2 et de l’obésité sur pathogenèse de Tau dans des conditions plus proches de la pathologie humaine. Pour cela, nous avons nourri des souris hTau, exprimant la protéine Tau humaine, avec des régimes riches en graisses, cholestérol et/ou sucre, reconnus pour induire l’obésité et le DT2 chez l’humain. D'autre part, la restriction calorique et l'exercice physique ont été caractérisés pour réduire l'incidence et l’évolution des troubles métaboliques ainsi que la MA. Nous avons évalué leur impact sur la pathologie Tau chez ces souris obèses comme stratégies thérapeutiques. Nous n'avons trouvé aucun effet du gras, du sucre et du cholestérol, même combinés, sur la phosphorylation, l'O-GlcNAcylation, l'épissage, le clivage et l'agrégation de Tau, suggérant que leur surconsommation n’aggrave pas la pathologie Tau chez ces souris. De plus, nous avons observé un effet bénéfique de l'exercice sur la phosphorylation Tau et un effet délétère de la restriction calorique sur l'agrégation de Tau chez les souris hTau obèses. Enfin, notre 3e objectif était d’explorer les effets d’une déficience en insuline sur la pathologie Tau chez les souris hTau par injection de streptozotocine, une toxine qui détruit les cellules productrices d'insuline. Les souris hypoinsulinémiques présentent une hyperphosphorylation de Tau dans le cerveau sans agrégation, par inhibition de PP2A, la phosphatase majeur de Tau. L’ensemble de ces résultats suggère que i) les perturbations métaboliques peuvent induire l'hyperphosphorylation de Tau de manière indirecte, en perturbant la thermorégulation; ii) les régimes hypercaloriques ne semblent pas modifier l'homéostasie de Tau en conditions strictement contrôlées; iii) la déficience en insuline peut induire l'hyperphosphorylation de Tau sans pour autant conduire à son agrégation. Nous révélons également que les stratégies utilisées pour réduire la MA doivent être adapté avec le statut métabolique des patients pour éviter l'exacerbation des diverses neuropathologies de la MA. Ces données se confrontent à certains travaux publiés et montrent que les relations entre le métabolisme et la MA peuvent être moins directes que pensées. Ce travail pose des bases de rigueur et de méthodologie qui pourrait contribuer à éviter certains biais pour les études futures. / Alzheimer's disease (AD) is the leading form of dementia worldwide. The two histopathological markers of AD are senile plaques composed of amyloid- peptide, and neurofibrillary tangles of abnormally hyperphosphorylated Tau protein. Tau pathology is important since it correlates with the degree of cognitive impairment in AD patients. The majority of AD cases are of sporadic form whose causes are still unknown; it seems to be multifactorial, with external, biological and/or genetic, which accelerate the manifestation of the disease. Epidemiological studies have shown that metabolic status of individuals during their life strongly increases the risk of developing AD. Indeed, metabolic disorders such as type 2 diabetes (T2D) or obesity are described as risk factors for AD. New cases of T2D and obesity is increasing because of people sedentarization, suggesting that the incidence of AD cases could follow this worrying growth. Therefore, it is essential to better understand the impact of these metabolic disorders on AD. Many studies have evaluated the impact of T2D and obesity in vivo on amyloid pathology, but there are fewer studies on the pathogenesis of Tau and they exhibit some discrepencies between results. In this context, our hypothesis is that diabetes and obesity could promote Tau pathology in vivo. Our first aim was thus to evaluate the phosphorylation of Tau protein in two mouse models that spontaneously develop obesity and DT2: the ob/ob and db/db mice. Significant hyperphosphorylation of Tau was observed in the brain of these two models, mainly due to hypothermia. Indeed, ob/ob and db/db mice were hypothermic and normothermia restored Tau phosphorylation similar to control levels. As caffeine has been shown to be beneficial for diabetes, obesity and Tau phosphorylation, we used it as a therapeutic treatment in ob/ob mice. Unexpectedly, chronic caffeine consumption exacerbated Tau hyperphosphorylation in ob/ob mice by promoting deeper hypothermia. Then, our second aim was to assess the impact of T2D and obesity on Tau pathogenesis in conditions closer to human pathology. For this purpose, we fed hTau mice, expressing the human Tau protein, with high-fat, high-cholesterol and/or high-sugar diets, described to induce obesity and DT2 in humans. On the other hand, caloric restriction and physical activity have been characterized to reduce the incidence and outcome of metabolic disorders as well as AD. We evaluated their impact on Tau pathology in obese hTau mice as therapeutic strategies. Surprisingly, we found no effect of fat, sugar and cholesterol, even combined, on Tau phosphorylation, O-GlcNAcylation, splicing, cleavage and aggregation, suggesting that their overconsumption does not worsen Tau pathology in these mice. Moreover, we observed a beneficial effect of exercise on Tau phosphorylation and a deleterious effect of caloric restriction on Tau aggregation in obese hTau mice. Finally, our last aim was to examin the effects of insulin deficiency on Tau pathology in hTau mice using streptozotocin injection, a toxin that destroys insulin producing cells. Hypoinsulinemic mice exhibited Tau hyperphosphorylation in the brain without aggregation through inhibition of PP2A, the main Tau phosphatase. All these results suggest that i) metabolic alterations can induce Tau hyperphosphorylation indirectly, by disrupting thermoregulation; ii) hypercaloric diets do not appear to modify Tau homeostasis under strictly controlled conditions; iii) insulin deficiency may induce Tau hyperphosphorylation without, however, leading to its aggregation. We also revealed that the strategies used to reduce AD have to be adapted to the meatbolic status of patients to avoid the exacerbation of some neuropathologies of AD. These data object to some published research and show that the relationship between metabolism and AD may be less direct than thought. This work establishes a basis of rigor and methodology, which could help to avoid some biases for future studies.

Introduction : Le risque de dépression est plus élevé parmi les personnes atteintes de diabète de type 2 et la dépression est associée à une évolution du diabète défavorable, une mauvaise adhésion aux recommandations des cliniciens et un risque accru de complications et de décès. Objectifs : Dans une cohorte de personnes assurées par le régime général d’assurance médicaments (RGAM) du Québec nouvellement traitées avec des antidiabétiques oraux (ADO), les objectifs étaient de : (1) estimer le taux d’incidence de la dépression dans la période 2000-2008 et identifier les facteurs associés à la dépression ; (2) mesurer l’association entre la dépression et la non-adhésion au traitement antidiabétique et identifier les facteurs associés à la non-adhésion ; (3) mesurer l’association entre la dépression et la non-persistance au traitement antidiabétique et identifier les facteurs associés à la non-persistance. Méthode : Nous avons identifié une cohorte de nouveaux utilisateurs d’ADO âgés de 18 ou plus entre 2000 et 2006. Pour l’objectif 1, nous avons suivi les patients du début du traitement antidiabétique jusqu’au diagnostic de dépression, à l’inadmissibilité au RGAM, au décès ou à la fin de l’étude. Nous avons calculé les taux d’incidence de la dépression et analysé les facteurs associés à la dépression en utilisant des analyses de régression de Cox multivariée. Pour l’objectif 2, nous avons effectué un appariement sur la distribution des temps de diagnostic de dépression des patients ayant la dépression et attribué une date fictive de dépression aux individus sans dépression. La non-adhésion était mesurée dans l’année suivant le diagnostic de dépression (réel ou attribué). Afin d’estimer l’association entre la dépression et la non-adhésion et les facteurs associés à la non-adhésion, nous avons utilisé des régressions logistiques multivariées. Pour l’objectif 3, nous avons suivi les patients du début du traitement antidiabétique jusqu’à l’arrêt, à l’inadmissibilité au RGAM, le décès ou la fin de l’étude. Nous avons utilisé des modèles de régression de Cox afin de calculer les rapports de hasard ajustés (RHA) de non-persistance et les facteurs associés à la non-persistance chez les patients ayant la dépression. Résultats : Objectif 1 : nous avons identifié 114 366 nouveaux utilisateurs d’ADO, dont 4808 ayant un diagnostic de dépression. Le taux global d’incidence de la dépression était de 9,47/1000 personnes-années (PA) (10,72/1000 PA pour les femmes et 8,27/1000 PA pour les hommes). L’incidence de la dépression était plus élevée au cours de l’année suivant le début du traitement antidiabétique. Avoir eu d’autres troubles mentaux, des hospitalisations, un grand nombre de médicaments réclamés et de médecins visités au cours de l’année précédant le début du traitement antidiabétique sont tous des facteurs indépendamment associés à la dépression. Objectif 2 : nous avons identifié 3106 nouveaux utilisateurs d’ADO avec et 70 633 sans un diagnostic de dépression. La dépression était associée à la non-adhésion au traitement antidiabétique avec un rapport de cote ajusté de 1,24 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,13-1,37). La non-adhésion de base, le jeune âge, ajouter un antidiabétique au traitement initial, avoir réclamé moins de 4 médicaments ou avoir visité plusieurs médecins différents dans l’année précédant le début du traitement antidiabétique, avoir un statut socio-économique élevé et un faible nombre de complications du diabète sont des variables associées à la non-adhésion. Objectif 3 : le RHA de non-persistance aux médicaments antidiabétiques entre patients ayant et n’ayant pas la dépression était de 1,52 (IC à 95 % : 1,41 à 1,63). Parmi les patients ayant la dépression, les facteurs associés à la non-persistance incluent l’amorce d’un traitement antidiabétique en jeune âge (< 45 ans) et avec des médicaments autres que la metformine (surtout une polythérapie incluant l’insuline). Conclusions : L’incidence de la dépression diagnostiquée au Québec est plus élevée pendant la première année suivant le début du traitement antidiabétique et les sujets à risque plus élevé de faire une dépression sont les femmes, les patients commençant leur traitement en jeune âge, ceux ayant un statut socio-économique bas et ceux ayant des antécédents d’anxiété ou de démence. La dépression est un facteur de risque indépendant pour la non-adhésion et la non-persistance au traitement antidiabétique. Les patients atteints de diabète de type 2 et de dépression pourraient donc bénéficier d’un suivi étroit et des interventions ciblées pouvant aider à améliorer l’adhésion aux médicaments antidiabétiques. / Introduction: The risk of depression is higher among people with type 2 diabetes and depression has been associated with a worse course of diabetes, poor adherence to clinical recommendations regarding diet, sports activity and adherence to antidiabetic drug therapy, poor glycemic control and an increased risk of complications and mortality. Objectives: In a cohort of individuals insured under the public drug plan in Quebec and newly treated with oral antidiabetic drugs (OADs), the objectives were to: (1) estimate the incidence rate of depression in the period 2000–2008 and identify factors associated with the occurrence of depression; (2) measure the association between depression and antidiabetic drugs (ADs) non-adherence and to identify factors associated with non-adherence; (3) measure the association between depression and non-persistence with antidiabetic drug (AD) treatment and to identify factors associated with non-persistence. Methods: We used the public drug insurance plan administrative data to identify a cohort of new users of OADs aged 18 and above between 2000 and 2006. For the objective 1, we followed the patients from the initiation of antidiabetic drug treatment until the diagnosis of depression, the loss of eligibility for the public drug plan, the death or the end of the study. We calculated incidence rates of depression and analyzed the factors associated with depression using a multivariate Cox regression analysis. For the objective 2, we carried out depression diagnosis-time distribution matching by assigning a date of depression diagnosis to the individuals without depression. Non-adherence was calculated during the year following depression diagnosis (real or assigned). To estimate the association between depression and ADs non-adherence we used multivariate logistic regression. We analyzed the factors associated with non-adherence among the patients with depression using univariate and multivariate logistic regressions. For the objective 3, we followed the patients from AD initiation until either discontinuation, ineligibility for the public drug plan, death, or the end of the study. We used regression analyses to model Cox proportional hazards with depression as a time-dependent variable to calculate adjusted hazard ratios (AHR) of non-persistence. Cox regression models were used to identify factors associated with non-persistence among the patients with depression. Results: Objective 1: We identified 114,366 new OADs users, of which 4808 had a diagnosis of depression. The overall incidence rates of depression were 9.47/1000 person-years (PY) (10.72/1000 PA for women and 8.27/1,000 PA for men). The incidence of depression was higher in the year following OAD treatment initiation. Independent factors associated with depression included having had mental disorders other than depression, hospitalizations, a higher number of different drugs taken and of physicians visited during the year before OAD initiation. Objective 2: after applying the exclusion criteria, we identified 3106 new OADs users with a diagnosis of depression and 70,633 without a diagnosis of depression. Among patients with depression, 52.0% were considered non-adherent to AD treatment in the year after OAD treatment initiation. Depression was associated with non-adherence with ADs after adjustment for baseline adherence and other confounders with an adjusted odds ratio of 1.24 (95% confidence interval [CI]: 1.13 -1.37). Baseline non-adherence, younger age, adding an AD to the initial treatment, having claimed fewer than 4 drugs, visiting several different doctors, having a high socio-economic status and a low number of diabetes-related complications were all the variables that were associated with non-adherence to ADs. Objective 3: during the follow-up, a greater proportion of patients with depression compared to those without depression (55.4% and 42.5%, respectively) discontinued their AD treatment. The AHR of non-persistence with ADs was 1.52 (95% CI: 1.41 to 1.63). Among patients with depression, the independent factors associated with non-persistence include starting an AD treatment in younger age (< 45 years) and starting the treatment with ADs other than metformin. Conclusions: The incidence of depression diagnosed in Quebec is higher during the first year following the start of diabetes treatment and the subjects being at higher risk for depression are women, patients starting a treatment with OADs in younger age, those with a low socio-economic status and those with a history of anxiety or dementia. Depression is an independent risk factor for ADs non-adherence and non-persistence. Patients with type 2 diabetes and depression could benefit from close monitoring and targeted interventions aiming at improving adherence to ADs.

L’obésité abdominale est un facteur de risque des maladies cardiovasculaires et englobe le tissu adipeux viscéral (TAV) et le tissu adipeux sous-cutané (TASC). Une augmentation de TAV est associée à une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque, représentant l’équilibre du système nerveux autonome, ainsi qu’à une augmentation des risques d’évènements cardiovasculaires. Par contre, l’impact d’une augmentation du TASC sur la variabilité de la fréquence cardiaque n’est pas documenté. La rosiglitazone, un antidiabétique oral, entraine une augmentation du poids corporel préférentiellement au niveau du TASC et de la rétention hydrosodée. Suite au traitement à la rosiglitazone pendant 12 mois, nous avons observé une augmentation du TASC. Cette augmentation de TASC n’influençait pas la variabilité de la fréquence cardiaque chez des patients diabétiques de type 2 avec pontage aorto-coronarien. Ces observations renforcent le fait que la prise de TASC n’est pas délétère pour la variabilité de la fréquence cardiaque contrairement au TAV. / Abdominal obesity is a risk factor for cardiovascular disease, which includes visceral adipose tissue (VAT) and subcutaneous adipose tissue (SAT). An increase in VAT is associated with decreased heart rate variability, representing the balance of the cardiac autonomic nervous system, as well as an increased risk of cardiovascular events. Also, the effect of an increase in SAT on heart rate variability is not documented. Rosiglitazone, an oral antidiabetic, induce an increase in body weight preferentially by increasing body water and SAT. Following treatment with rosiglitazone for 12 months, we observed an increase in SAT. This increase in SAT did not influence heart rate variability in patients with type 2 diabetes after coronary artery bypass surgery. These data suggest that an increase in SAT has no impact on heart rate variability in contrast to VAT.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2008-2009 / Les travaux de maîtrise présentés dans ce mémoire ont permis d'évaluer le métabolisme in vivo de la protéine C-réactive (CRP) chez des patients diabétiques de type 2, en réponse à un traitement avec le fenofibrate ou l'atorvastatin, ce qui n'avait jamais encore été fait. Cela a permis d'identifier avec une relativement bonne certitude le mécanisme par lequel les concentrations plasmatiques de CRP sont réduites suite à un traitement avec une statine ou un fibrate. Ces travaux suggèrent donc qu'une baisse de production endogène du CRP, et non une augmentation de sa clairance, soit responsable des réductions plasmatiques de CRP. De plus, nos observations supp~rtent une association entre une réduction des concentrations plasmatiques de CRP et une amélioration du contrôle glycémique, ce qui renforcit l'importance de l'inflammation dans le développement du diabète de type 2 et de ses complications. D'autres études sont nécessaires afin de valider ces données.

L'accumulation de tissu adipeux viscéral associée à l'obésité s'accompagne de profondes altérations du métabolisme lipidique et du système immunitaire, desquelles découle une perte de sensibilité à l'insuline. Le complement C3, composante du système immunitaire innée, est le précusseur de la protéine stimulant l'acylation (l'ASP), une adipokine produite par le tissu adipeux et impliquée dans le métabolisme des lipides et du glucose. Par ailleurs, la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale et gastrectomie pariétale (BPD-DS) est à ce jour le seul traitement efficace pour l'obésité morbide (IMC>40 kg/m ) et le diabète de type 2 qui y est associée. Les travaux décrits dans cette thèse sont effectués d'abord chez l'humain puis chez la souris afin d'établir le rôle de l'ASP comme cibles thérapeutiques moléculaires pour le traitement de la résistance à l'insuline et du diabète de type 2. L'étude clinique, chez des patientes diabétiques et non diabétiques de type 2 avec BPD-DS, a montré une association partielle (r2=0.454, p<0.001) entre les baisses aiguës de niveaux sériques d'ASP postopératoire et l'amélioration de la sensibilité à l'insuline dès la cinquième journée post-chirurgie. Afin d'élucider les mécanismes qui sous tendent cette relation, une étude de gain de fonction a été effectuée chez la souris déficiente du gène du complément C3 et conséquemment déficiente en ASP (C3KO). Nos résultats ont montré que l'ASP, par ses effets métaboliques et immunitaires délétaires dans le tissu adipeux, le muscle et le foie, potentialise sur la signalisation de l'insuline les effets adverses d'un environnement hyperlipidique, lequel est favorable au développement de la résistance à l'insuline. De façon générale nos travaux suggèrent que les états métaboliques et inflammatoires du tissu adipeux, du muscle et du foie seraient déterminants dans l'amélioration aiguë de la résistance à l'insuline et du diabète de type 2 après une chirurgie bariatrique de type BPD-DS. En outre, nos données suggèrent aussi que l'ASP, qui est partiellement responsable de cette amélioration observée, serait une voie de signalisation compensatoire/alternative à celle de l'insuline défectueuse, devenant ainsi une nouvelle cible thérapeutique dans le diabète.

Au Québec, comme dans le reste du Canada, le diabète de type 2 représentera à court terme un défi important pour les autorités de santé publique, compte tenu de la part croissante de cette maladie et de ses complications au cours des années futures. Une pratique régulière et modérée de l'activité physique est recommandée aux personnes atteintes de cette maladie. Cette pratique contribuerait à atteindre l'objectif principal du traitement : prévenir ou retarder les complications microvasculaires et macrovasculaires. Or les Québécois atteints de diabète de type 2 sont plus susceptibles d'être physiquement inactifs comparativement aux membres de la population non atteints de diabète, ce qui pose un défi pour les autorités de santé publique au plan de la promotion de l'activité physique. À l'aide d'une version étendue de la théorie du comportement planifié, le premier volet de cette recherche doctorale était d'identifier les déterminants de l'intention de pratiquer de façon régulière des activités physiques de loisir. Les résultats indiquent que 67 % de la variabilité de l'intention a été expliquée par la perception du contrôle comportemental (β = .38, p < .0001), la norme morale (β = .29, p < .0001) et l'attitude (β = .14, p < .01). À la lumière de ces résultats, une intervention éducative développée selon les principes du computer-tailoring a été mise en oeuvre et évaluée, ce qui a constitué le second volet de cette recherche doctorale. L'approche computer tailoring est caractérisée par sa capacité de rejoindre de façon interactive un large auditoire tout en façonnant des messages éducatifs "sur mesure" à chacun de ses membres. Un devis de recherche expérimental a été utilisé, où 325 participants âgés entre 35 et 55 ans ont été randomisés à l'une des deux conditions expérimentales : l'intervention computer tailoring, et l'intervention à caractère général. La fréquence de participation et l'intention de participer à des activités physiques de loisir ont constitué les deux variables dépendantes. Parmi les quatre hypothèses de recherche, seule la première s'est avérée fondée. Plus précisément, les participants exposés à un seul feuillet computer tailoring ont montré, après un mois, une pratique de l'activité physique plus élevée que ceux exposés à un seul imprimé à caractère général. D'autres études similaires apparaissent nécessaires pour être en mesure de statuer sur le potentiel réel de l'approche computer tailoring chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Les femmes ayant eu un diabète gestationnel (DbG) sont considérées à risque de développer le diabète de type 2 (DbT2). Chez les femmes avec un antécédent de DbG de notre étude, un gain de poids durant la période de procréation a été associé à la détérioration de la sensibilité à l’insuline ainsi qu’au risque accru de DbT2. Il s’est avéré que l’alimentation n’était pas optimale chez ce groupe à risque afin de prévenir ou retarder le DbT2. Par l’application de la théorie du comportement planifié, il a été ressorti qu’une intervention afin d’augmenter l’intention d’adopter la saine alimentation chez les femmes avec un antécédent de DbG devrait porter sur l’importance de la saine alimentation pour le contrôle du poids, favoriser la capacité à surmonter le manque d’information sur la saine alimentation et favoriser la capacité à surmonter l’influence de la disponibilité des aliments de type « gâterie ». / Women with prior gestational diabetes (GDM) are at risk of type 2 diabetes (T2D). Weight gain during childbearing-age period was associated with deteriorated insulin sensitivity and higher risk of T2D among women with prior GDM of our study. Healthy eating was not optimal in order to prevent T2D among these women. Application of the theory of planned behavior suggest that an intervention to increase intention to adopt healthy eating among women with prior GDM would need to focus on straightening the perception of its beneficial effect on weight control and on providing information on healthy eating and coping with availability of non-healthy foods in order to prevent future development of T2D among these women.

Ce mémoire porte sur les stratégies d’autogestion du diabète de type 2 développées par les femmes de La Réunion. Notre recherche a été menée à l’île de La Réunion, département français d’outre-mer où 15 % des adultes sont atteints de cette maladie. Nous nous sommes inspirés du modèle décrit par Kleinman et al. (1978) et Young (1982) sur la triade disease/illness/sickness, repris par Massé (1995), pour comprendre comment les femmes ont réussi à s’adapter au diabète dans leur environnement social et familial. Le matériel nécessaire à l’analyse a été recueilli grâce à des entretiens individuels ainsi qu’à un groupe de discussion. Les femmes qui sont parvenues à mieux gérer leur diabète sont celles qui ont réussi à créer un espace de négociation entre les conseils médicaux et leur contexte de vie. Nous décrivons d’abord la réalité vécue par les femmes, en référence à leur culture, leurs rôles et leurs obligations. Sont ensuite présentées les recommandations médicales qui, en tenant compte de la maladie biologique (disease), se trouvent souvent désincarnées de ce que les femmes vivent. Enfin, nous voyons comment, en partant du savoir populaire {Massé, 1995 #39: 129}, soit par la réinterprétation des discours médicaux, alternatifs et populaires de même qu’à travers leurs expériences, elles sont parvenues à développer des stratégies pour établir une négociation entre leur vie quotidienne et les contraintes associées à la maladie. Un certain nombre de facilitateurs de la négociation sont également dégagés. Ces personnes qui ont su trouver des moyens pour s’adapter à la maladie pourraient être impliquées dans l’élaboration d’interventions basées sur le savoir populaire et donc mieux adaptées à la réalité vécue par les personnes diabétiques de La Réunion, endroit où cette maladie gagne de plus en plus de terrain. / This master’s thesis concerns type 2 diabetes self-management strategies developed by the women of Reunion Island. Our research was conducted in the French Overseas Department where 15 % of adults are affected by this disease. We were inspired by the model described by Kleinman et al. (1978) and Young (1982) on the three dimensions of the disease, namely disease / illness / sickness, further developed by Massé (1995), to understand how women managed to cope with diabetes in their social and family environment. Data for the analysis was collected using individual interviews as well as one focus group. The women who succeeded in managing their diabetes more efficiently are the ones who managed to create a sphere of negotiation between medical advice and their life context. We first describe the reality of women through their culture, roles and obligations. The medical recommendations are then presented which, considering the biological dimension of the disease (disease), are often disembodied from what women live. Finally, we see how using lay knowledge, which can be described as an interpretation of medical, alternative and popular discourses, as well as one’s own experiences, helped these women to successfully develop strategies to negotiate between their everyday lives and the constraints of the disease. Some facilitators of the negotiation process are also identified. Those people that have found the means to adapt to the disease could potentially be involved in the development of intervention processes based on lay knowledge which would be better adapted to the reality of diabetic people living in Reunion Island, where this disease is on the rise.

Introduction: La continuité des soins (CDS) interpersonnelle est la pierre angulaire des soins primaires. En fonction de son contexte d’application, la CDS peut prendre la forme de continuité des soins médicaux et de continuité des soins pharmaceutiques. Un épisode d’hospitalisation pourrait en revanche constituer un élément de discontinuité. Il existe de nombreuses évidences que la CDS diminue la survenue d’hospitalisations et augmente la satisfaction des patients. Cependant, les évidences concernant l’amélioration des indicateurs d’usage des médicaments restent non concluantes, plus particulièrement pour les patients atteints de maladies chroniques. Objectif: L’objectif général de cette thèse était d’évaluer : 1) l’association entre la CDS et l’usage des médicaments chez les diabétiques de type 2, 2) l’association entre l’hospitalisation et ce même usage. Méthode: À partir des bases de données administratives de la Régie de l’assurance maladie du Québec, nous avons obtenu une population d’étude constituée d’individus ayant reçu un premier antidiabétique oral entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2008. Avec cette population d’étude, nous avons réalisé trois études de cohorte. D’abord, dans la première étude, nous avons évalué l’association entre la continuité des soins médicaux et les indicateurs d’usage des médicaments chez les diabétiques de type 2. Ensuite, dans la deuxième étude, nous avons évalué l’association entre la continuité des soins pharmaceutiques, mesurée en terme de fidélité à une pharmacie, et les indicateurs d’usage des médicaments chez les diabétiques de type 2. Enfin, dans la troisième étude, en appariant les individus hospitalisés aux non-hospitalisés, nous avons évalué l’association entre l’hospitalisation et les indicateurs d’usage des médicaments chez les diabétiques de type 2. Un modèle de régression de poisson modifiée a été utilisé pour chaque indicateur d’usage des médicaments incluant : 1) la persistance au traitement antidiabétique (TA), 2) l’observance du TA, 3) l’usage des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (IECA/ARA 2) et 4) l’usage des hypolipémiants. Résultats: Comparativement aux individus ayant une CDS médicaux élevée, ceux qui avaient une CDS médicaux intermédiaire et faible étaient moins susceptibles d’être persistants à leur TA (rapport de prévalences ajusté [RPA] 0,97; intervalle de confiance à 95% [IC 95%] 0,96-0,98 et 0,96; 0,95-0,97, respectivement), d’être observants de leur TA (RPA : 0,98; IC 95% 0,97-0,99 et 0,95; 0,94-0,97, respectivement) et d’utiliser un médicament hypolipémiant (RPA : 0,97; IC 95% 0,96-0,98 et 0,96; 0,94-0,98, respectivement). Par contre, la probabilité d’utiliser un IECA/ARA 2 ne différait pas selon le niveau de CDS médicaux. Les individus ayant une CDS pharmaceutiques faible étaient moins susceptibles de persister à leur TA (rapport de prévalences ajusté [RPA] : 0,98 ; intervalle de confiance à 95% [IC 95%] : 0,97-0,98), d’observer leur TA (RPA : 0,96 ; IC à 95% : 0,95-0,96), d’utiliser un IECA/ARA 2 (RPA : 0,95; IC 95% : 0,94-0,96) ou un hypolipémiant (RPA :0,94 ; IC 95%: 0,93-0,95) que ceux ayant une CDS pharmaceutiques élevée. Comparativement aux personnes non hospitalisées, les personnes hospitalisées étaient moins susceptibles d’être persistantes à leur TA (Rapport de prévalences ajusté [RPA]: 0,97; intervalle de confiance à 95% [IC 95%]: 0,97-0,98) et observantes du TA (RPA : 0,95; IC 95% : 0,95-0,96), et d’utiliser un IECA/ ARA 2 (RPA : 0,58; IC 95% : 0,54-0,61) ou un hypolipémiant (RPA : 0,80; IC 95% : 0,77-0,83) dans les 90 jours après la sortie de l’hôpital. Conclusion: Les résultats suggèrent qu’une CDS plus élevée, en particulier la CDS pharmaceutiques serait associée à un meilleur usage des médicaments chez les diabétiques de type 2. Quant à l’hospitalisation, les résultats suggèrent que cela pourrait être associé à un moins bon usage de médicaments suite à l’hospitalisation. / Introduction: Continuity of Care (CoC) is the cornerstone of primary care. Depending on its application context, interpersonal CoC could be subdivided into medical CoC, pharmaceutical CoC. An episode of hospitalization could instead be an element of discontinuity. There are many evidences that interpersonal CoC reduces the occurrence of hospitalizations and increases patient satisfaction. However, the evidence concerning the improvement of quality indicators of drug use remains inconclusive, especially for patients with chronic diseases. Objective: The general objective of this thesis was to evaluate the association between: 1) CoC and indicators of drug use in patients with type 2 diabetes, 2) hospitalization and the same indicators. Methods: Using the administrative databases of the Quebec health insurance board, we identified a study population consisting of individuals who received a first oral antidiabetes drug (AD) between 1st January 2000 and 31 December 2008. Within this study population, we conducted three cohort studies. In the first study, we assessed the association between medical CoC and indicators of drug use in patients with type 2 diabetes. In the second study, we evaluated the association between pharmaceutical CoC and indicators of drug use in patients with type 2 diabetes. In the third study, by matching hospitalized and non-hospitalized individuals, we evaluated the association between hospitalization and quality indicators of drug use in patients with type 2 diabetes. A modified poisson regression model was used for each indicator of drug use including: 1) persistence with AD, 2) compliance with AD, 3) the use of an angiotensin-converting enzyme inhibitor or an angiotensin II receptor blocker (ACEi/ARB) and 4) the use of a lipid-lowering drug. Results: Compared to individuals with a high medical CoC, those with intermediate and low medical CoC were less likely to be persistent (adjusted prevalence ratio (APR) 0.97, 95% confidence interval [CI] 0.96-0.98 and 0.96, 0.95-0.97, respectively), to be compliant with their AD (APR 0.98, 95% CI 0.97-0.99 and 0.95, 0.94-0.97, respectively) and to use a lipid-lowering drug (APR 0.96, 95% CI 0.97-0.98 and 0.96, 0.94-0.97, respectively). However, the likelihood of using an ACEi/ ARB did not differ by the level of medical CoC. Individuals with low pharmaceutical CoC were less likely to persist with their AD (APR 0.98; 95% CI 0.97-0.98), to be compliant with their AD (APR 0.96; 95% CI 0.95-0.96), to use an ACEi/ARB (APR 0.95; 95% CI 0.94-0.96) or a lipid-lowering drug (APR 0.94; 95% CI 0.93-0.95) than those with high pharmaceutical CoC. Compared to non-hospitalized individuals, those hospitalized were less likely to be persistent (APR 0.97; 95% CI: 0.97-0.98) and compliant (APR 0.95; 0.95-0.96) with their AD in the 90 days after hospital discharge. Among individuals without cardiovascular diseases, compared to non-hospitalized individuals, those hospitalized were less likely to use an ACEi/ARB (APR 0.58; 0.54-0.61) or a lipid-lowering drug (APR 0.80; 0.77-0.83) within the 90 days after discharge from hospital. Conclusion: The results suggest that higher CoC, particularly pharmaceutical CoC could be associated with better quality of drug use in patients with type 2 diabetes. Regarding hospitalization, the results suggest that it could be associated with poorer drug use after hospitalization.