A neuropatia diabética causa diminuição ou perda da sensibilidade protetora do pé, tornando-o mais vulnerável ao trauma mecânico e térmico. A profilaxia das complicações neuropáticas tem início pela identificação da perda de sensibilidade e, portanto, do comprometimento neurológico. O Pressure Specified Sensory Device(TM) (PSSD) é um equipamento desenvolvido para quantificar o limiar de pressão, aplicada sobre a pele, necessária para que o paciente perceba o estímulo provocado por: um ponto estático, um ponto em movimento, dois pontos estáticos e dois pontos em movimento. Denominamos grupo estudo, aos trinta e quatro pacientes diabéticos do tipo 2, sem história prévia de feridas e/ou amputações nos pés que foram submetidos à avaliação de sensibilidade cutânea utilizando-se o PSSD(TM). Foram realizados testes nos territórios cutâneos dos nervos fibular profundo, plantar medial e ramo calcâneo do nervo tibial posterior. Estímulos foram provocados segundo as modalidades: um ponto estático (1 PE), um ponto em movimento (1 PD), dois pontos estáticos (2 PE) e dois pontos em movimento (2 PD), para as duas últimas modalidades. Previamente às modalidades 2PE e 2PD determinou-se o limiar de discriminação entre dois pontos estáticos (D2PE) e em movimento (D2PD). Foram realizados apenas no grupo estudo, testes com o monofilamento de Semmes-Weisntein nº 5,07 (MSW) e com o diapasão de 128 Hz. Vinte e oito pacientes não-diabéticos, submetidos aos mesmos testes, formaram o grupo controle. Para os limiares de sensibilidade, encontramos valores superiores no grupo estudo (p < 0,05). Ao compararmos os limiares de sensibilidade alcançados pelos pacientes diabéticos sensíveis e não sensíveis ao estímulo promovido pelo MSW nº 5,07 verificamos que o p-valor variou entre 0,018 < p < 0,113 para 1 PE e 0,002 < p < 0,083 para 2 PE, conforme o território cutâneo estudado. Na comparação dos limiares de sensibilidade da modalidade 1 PD entre diabéticos sensíveis e insensíveis à vibração do diapasão de 128 Hz, as diferenças não foram estatisticamente significantes (p = 0,183). Os resultados obtidos nos permitiram sugerir que o dispositivo PSSD(TM) seja utilizado como forma de acompanhamento do comprometimento da fibra nervosa. / Neuropathy is a severe progressive loss of protective sensation on the feet, making the patient more vulnerable to mechanical trauma and consequently more suitable to the development of chronic wounds, major distortion of the foot bone architecture and eventually to limb amputation. Prophylaxis should be enforced to avoid foot ulceration and for that, evaluation of the degree of loss of sensation on the skin is essential. The PSSD (Pressure Specified Sensory Device(TM)) was developed in order to quantify the threshold of pressure applied to the skin that could be recognized as positive by the patient. Pressure of one or two points is tested both statically and with movement, thus assessing the function of fast and slow response nerve fibers. Threshold of two-point discrimination was also measured in mm. Thirty four (n = 34) diabetic patients, type II, with no previous history of wounds on the lower extremity were studied using the tests, one point static (1PE), one point moving (1PD) and two points static (2 PE), and moving (2 PD) on the cutaneous territory of the fibular nerve and posterior tibial nerve (two territories - medial plantar and calcaneous nerves). The control group (28 non diabetic patients) was assessed by the same exams and the results were compared. In the diabetic group the cutaneous territories were also evaluated using the conventional Semmes-Weinstein filament nº 5,07 e vibrometer of the 128 Hz. Altered values were observed for the static and dynamic tests over the three studied nerve territories. The differences were statically significant (p < 0,05). Comparing the threshold of sensibility between sensitive and non sensitive diabetic patients to MSW nº 5,07 test, we observed that p-value range was 0,018 0,113 when 1PE test was applied, and 0,002 0,083 when 2PE test was applied, according to the cutaneous territories evaluated. Numeric quantification of the threshold of pressure allows us to determine the status of the fiber/receptor structures as well as the functional deficit of nerve fibers. Our findings suggest that PSSD(TM) is an adjuvant tool to evaluate the degree of loss of sensation on the skin.

Este estudo teve como objetivo desenvolver e validar o conteúdo de um software livre e de fácil utilização que personaliza uma rotina de exercícios para pés e tornozelos, segundo as capacidades físicas individuais, para pessoas com Diabetes Mellitus. Foi criado um software de orientação ao pé diabético (SOPED) em suas versões web software e aplicativo, nas linguagens HTML, Javascript e PHP, e baseado nos princípios da gamificação. Para a criação deste software foram considerados três pilares principais: a) recomendações de cuidados com os pés e informações sobre o diabetes; b) autoavaliação dos pés segundo as principais ocorrências do pé diabético (calos, rachaduras, deformidades, lesões teciduais); e c) exercícios para pés e tornozelos para fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e melhora da funcionalidade. Cada exercício foi definido com uma média de 8 níveis de dificuldade progressiva, que difere no número de séries e repetições, posições do corpo e materiais utilizados. A progressão individual determinada foi baseada em um algoritmo que ajusta o volume do treinamento a partir da avaliação de esforço percebida e executada pelo próprio paciente por meio de uma escala visual analógica no qual é possível manter, progredir ou retornar no nível dos exercícios. Após elaboração do protocolo de exercícios a compor a ferramenta, bem como todo o seu conteúdo, deu-se origem à versão protótipo do software, que foi submetido a um processo de validação para torna-lo válido e confiável. A Validação foi empregada por meio da técnica Delphi que consiste em obter sugestões e aprovação de experts, neste caso de profissionais especialistas no atendimento a pessoas com diabetes (equipe multiprofissional, n=9), e simultaneamente, de usuários com diabetes (n=20). A análise de dados ocorreu por estatística descritiva simples, através de frequências absoluta e relativa, média, desvio padrão, teste binomial e índice de validade de conteúdo. Na primeira etapa, especialistas e usuários avaliaram a adequação do conteúdo e a clareza das informações da versão protótipo do software, segundo uma escala Likert, obtendo uma média de 89,7% de aprovação pelos especialistas e 90,3% pelas pessoas com diabetes. A segunda etapa consistiu na aprovação ou não das modificações feitas na 2ª versão do software, de acordo com as sugestões advindas da primeira etapa. Uma aprovação mínima de 70% foi estabelecida para a validação da versão final do software. Obtivemos, na segunda etapa, uma média de 97% de aprovação pelo júri de pessoas com diabetes e uma média de 100% de aprovação pelo júri constituído por profissionais da saúde, desta forma não foram necessárias etapas posteriores. Destarte, as conclusões apontam que o SOPED foi desenvolvido a partir de uma alta concordância entre especialistas e usuários. Pode ser uma ferramenta eficaz para facilitar o automonitoramento e autocuidado, além de conter exercícios específicos assemelhando-se a uma terapia convencional. Ele auxilia na independência do cuidado de prevenção e tratamento, e tem o principal benefício de progredir de acordo com as possibilidades do próprio paciente, que é uma situação mais próxima de uma terapia supervisionada. O software é gratuito e tem potencial para ser inserido no sistema de saúde pública, especialmente para os serviços que estão voltados para a atenção primária e secundária como um tratamento complementar às complicações dos pés e tornozelos associadas ao Diabetes Mellitus / The aim of the study was to develop and validate the content of free and easy to use software that customizes an exercise routine for feet and ankles, according to individual physical abilities, for people with Diabetes Mellitus. Diabetic foot orientation software (SOPED) was created in its web and mobile versions in the HTML, Javascript and PHP languages, and based on gamification principles. For the creation of this software, three main pillars were considered: a) foot care recommendations and information about diabetes; b) self evaluation of the feet according to the main occurrences of the diabetic foot (calluses, cracks, deformities, tissue lesions); and c) exercises for feet and ankles for muscle strengthening, gain of range of motion and improvement of functionality. Each exercise was defined with an average of 8 levels of progressive difficulty, which differs in the number of sets and repetitions, body positions and materials used. The individual progression is based in an algorithm that adjusts the volume of the training according to an effort analogic scale. It allows to maintain, progress or return the level of the exercises. After elaborating the exercise protocol to compose the tool, as well as all its contents, a prototype version / first version of the software was created and was submitted to a validation process to make it valid and reliable. Validation was performed through the Delphi technique, which consists of obtaining suggestions and approval from experts, in this case, professionals specialized in the care of diabetics (multiprofessional team, n = 9), and simultaneously from users with diabetes (n = 20). Data analysis was performed by simple descriptive statistics, using absolute and relative frequencies, mean, binomial test and content validity index. In the first round, experts and users evaluated the adequacy of content and clarity of the information of the prototype version of the software, elaborated by the researchers, according to a Likert scale, obtaining an average of 89.7% approval by the specialists and 90.3% by the people with diabetes. The second round consisted of approving or not the changes made in the second version of the software, according to the suggestions from the first round. A minimum approval of 70% has been established for the validation of the final version of the software. We obtained, in the second round, an average of 97% approval by the jury of people with diabetes and an average of 100% approval by the jury constituted by health professionals, so no further rounds were necessary.Thus, the conclusions point out that SOPED was developed with a high agreement between health specialists and users. It can be an effective tool to facilitate self-monitoring and self-care, besides containing specific exercises resembling a conventional therapy. It assists in the independence of prevention and treatment, and has the main benefit of progressing according to the possibilities of each patient, which is a situation closer to a supervised therapy. The software is free and has potential to be inserted into the public health system, especially for primary and secondary health care services as a complementary treatment for the feet and ankles complications associated with Diabetes Mellitus

Estimativa das forças musculares de diabéticos pode apoiar a compreensão das estratégias mecânicas e musculares que esses pacientes adotam para preservar a habilidade de realizar a marcha e garantir sua independência à medida que lidam com seus déficits neurais e musculares devido a diabetes e à neuropatia. O objetivo do presente estudo foi estimar a distribuição da força muscular do membro inferior durante a marcha em pacientes diabéticos com e sem neuropatia diabética, bem como compará-los com indivíduos saudáveis. Dados de força de reação do solo (100 Hz) e cinemática tridimensional do tornozelo, joelho e quadril (100 Hz) de 10 diabéticos neuropatas (GDN), 10 diabéticos não neuropatas (GD) e 10 indivíduos saudáveis (GC) foram utilizados como variáveis de entrada para o modelo musculoesquelético computacional gait 2392 (23 graus de liberdade e 92 atuadores musculoesqueléticos) no software OpenSim. O modelo genérico padrão foi dimensionado para se adequar à antropometria de cada indivíduo coletado, antes da execução das simulações. O modelo musculoesquelético dos indivíduos diabéticos neuropatas apresentou força isométrica máxima reduzida em 30% para os extensores do tornozelo e 20% para os dorsiflexores do tornozelo, buscando aproximar o modelo da redução de força muscular distal consequente à neuropatia diabética exibida por pacientes. As séries temporais da força dos músculos dos membros inferiores foram calculadas usando o procedimento de otimização estática. As forças musculares máximas foram calculadas durante intervalos do ciclo de marcha em que a ação dos músculos é fundamental para execução da tarefa. Os picos de força foram comparados entre os grupos de indivíduos utilizando MANOVA para os grupos musculares flexores e extensores das articulações do quadril, joelho e tornozelo, seguidas de ANOVA e pós-hoc de Newman-Keuls (p < 0,05). GDN apresentou maior pico de força dos músculos flexores de joelho (bíceps femoral cabeça curta/ p < 0,001, semitendinoso/ p < 0,001 e semimenbranoso/ p < 0,001) na fase de propulsão, em relação à GD e GC. GDN também apresentou menor pico de força dos músculos gastrocnêmio medial e sóleo, bem como maior pico de força para gastrocnêmio lateral comparado a GD e GC, nesta mesma fase. GD exibiu menor pico de força dos músculos extensores de quadril (semitendinoso e semimembranoso) ao final da fase de balanço e músculos abdutores do quadril durante a fase de apoio, bem como maior pico de força para os músculos extensores de joelho (vasto medial e lateral/ p = 0,004) no início da fase de apoio, comparado a GDN e GC. Os pacientes diabéticos com e sem neuropatia adotam distintas estratégias de distribuição de força muscular, apesar da piora progressiva em seu estado de saúde. Ambos os grupos diabéticos demonstraram alterações na produção de força dos músculos extensores de tornozelo, com redução do pico de força do sóleo (GD) e gastrocnêmio medial (GDN), entretanto, apenas o GDN aumentou o pico de força dos isquiotibiais (flexores de joelho) na fase de propulsão. GD apresentou redução expressiva da produção de força do glúteo médio, o que pode sugerir prejuízo para a estabilização látero-lateral da pelve. Pode-se considerar incluir programas de treinamento de resistência de músculos proximais relacionados à articulação do joelho em uma rotina de reabilitação para pacientes diabéticos. Outras inclusões potenciais em protocolos de reabilitação são o treino de marcha e a prática de exercícios funcionais com foco na ativação dos músculos isquiotibiais / Muscle force estimation could support a better understanding of the mechanical and muscular strategies that diabetic patients adopt to preserve walking ability and to guarantee their independence as they deal with their neural and muscular impairments due to diabetes and neuropathy. Our aim was to estimate and compare the lower limb\'s muscle force distribution during gait in diabetic patients with and without diabetic neuropathy. Data from ground reaction force (AMTI OR61000 force plate at 100Hz) and three-dimensional kinematics of ankle, knee and hip (eight-camera Optitrack® at 100 Hz) of 10 neuropathic (DNG), 10 diabetic non-neuropathic (DG) and 10 healthy individuals (CG) were used as input variables for the musculoskeletal model gait 2392 (23 degrees of freedom and 92 musculoskeletal actuators) in the OpenSim software. The standard generic model was scaled to fit the anthropometry of each individual collected, prior to the execution of the simulations. The musculoskeletal model of neuropathic individuals presented maximum isometric force reduced in 30% for ankle extensors and 20% for ankle dorsiflexors to mimic the atrophy of ankle muscles due to diabetic neuropathy. The force time series of lower limb muscles were calculated using the static optimization procedure. The peak muscle forces were calculated during selected time bands of the gait cycle. The peak force was compared between groups using MANOVA for the flexor and extensor muscle groups of hip, knee and ankle joints followed by ANOVA and post-hoc of Newman-Keuls (p < 0.05). DNG showed higher knee flexors peak force (biceps femoris short head / p < 0,001, semitendinous / p < 0,001 and semimenbranous / p < 0,001) during push-off, compared to DG and CG. DNG also presented lower peak force for gastrocnemius medialis and soleus, as well as higher peak force for gastrocnemius lateralis compared to DG and CG in the same gait phase. DG exhibited lower peak force for the hip extensor muscles (semitendinous and semimembranous) in the final swing and hip abductor muscles during stance, as well as higher peak force for the knee extensor muscles (vastus medialis and lateralis / p=0,004) in the early stance compared to DNG and CG. Diabetic patients with and without neuropathy appear to adopt different muscle force distribution strategies in spite of the progressive worsening in their health condition. While reducing ankle extensor forces, DG increased knee extensor muscle forces at early stance and reduced the hamstrings force at the end of swing phase, whereas DNG increased the hamstrings muscle forces at push-off. A resistance training program for the proximal muscles related to the knee joint could be considered in a rehabilitation routine for diabetic patients. Other potential inclusions in rehabilitation protocols consist of gait retraining and practicing functional exercises focusing on the activation of the hamstring muscles

Abstract not available

Submitted by Bruna Rodrigues (bruna92rodrigues@yahoo.com.br) on 2016-10-20T12:50:13Z No. of bitstreams: 1 DissJPF.pdf: 6779665 bytes, checksum: 3ac5f7c32c06f0d6fc7fe8b5f43a53e9 (MD5) / Approved for entry into archive by Marina Freitas (marinapf@ufscar.br) on 2016-11-08T18:40:31Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DissJPF.pdf: 6779665 bytes, checksum: 3ac5f7c32c06f0d6fc7fe8b5f43a53e9 (MD5) / Approved for entry into archive by Marina Freitas (marinapf@ufscar.br) on 2016-11-08T18:40:37Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DissJPF.pdf: 6779665 bytes, checksum: 3ac5f7c32c06f0d6fc7fe8b5f43a53e9 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-11-08T18:40:44Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DissJPF.pdf: 6779665 bytes, checksum: 3ac5f7c32c06f0d6fc7fe8b5f43a53e9 (MD5) Previous issue date: 2016-02-26 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Contextualization: The Diabetes Mellitus (DM) is an epidemic disease in the world and stay associated with right index of morbidity and mortality and about 90% of cases of DM are type 2 (DM2). DM2 develop by inflammatory mechanisms carrying the insulin resistance and consecutively blond hyperglycemia. Believes that in chronic stages the diabetes causes musculoskeletal dysfunctions can be related to inflammatory and metabolic alterations of the DM2 or with diabetic polyneuropathy. Some studies identified the musculoskeletal alteration in diabetic subjects. However not is clearly if the polyneuropathy cause muscle alteration proportionality sensitive alterations. Also weren’t observed studies that analyzed the torque in subjects with DM2, considering others factors that could influence the muscle torque production and also not were observed studies analyzing the torque in diabetic subjects during different types of contractions (concentric, eccentric and isometric). Objectives: The aim of the present study were analyze the torque at concentric eccentric and isometric muscle contractions in diabetic subject with and without polyneuropathy comparing with a control groups. Methods: The peak torques of flexion and extension were acquired using an isokinetic dynamometer, in sitting position. During concentric and eccentric contractions, the joint speed was set at 60°/s. Five maximal voluntary contractions were acquired for concentric and eccentric and 2 for isometric, with a rest interval of 1.5 minutes. The sequence of the tests was randomized and verbal and visual feedback were standardized and delivered to all subjects by the same person. Three groups of adult males were selected for this study (1) Control group (healthy non-diabetic patients, n=33), (2) Diabetic group (patients with diabetes mellitus without polyneuropathy, n=31), (3) Neuropathic group (patients with diabetic polyneuropathy, n=28). The Neuropathic group was defined according to a fuzzy model of signs and symptoms. Differences between groups were calculated with one way ANOVA for parametric knee variables (α of 5%) and Mann Whitney and Willcoxon for non-parametric ankle variables (adjusted α of 1.6%). To describe effect sizes, Hedges’ g was calculated. Results: Irrespective of polyneuropathy, both diabetic groups presented lower peak torques of knee and ankle, both for isometric contraction and for concentric flexion and extension. Other factors beside the polyneuropathy and early in the diabetes onset, may be influencing in the muscle strength production. The eccentric contraction was not different between any groups. / Contextualização: A Diabetes Mellitus (DM) se tornou uma doença epidêmica em todo mundo, e também está associada a altos índices de morbidade e mortalidade. Cerca de 90% dos casos são de DM do tipo 2, que desenvolve por meio de mecanismos inflamatórios que levam à resistência à insulina e consecutivamente à hiperglicemia sanguínea. Acredita-se que em estágios avançados a DM2 cause disfunções musculoesqueléticas, que podem estar relacionadas às alterações inflamatórias e metabólicas dessa doença ou à polineuropatia diabética (PND). Alguns estudos já identificaram alterações musculoesqueléticas em diabéticos. No entanto, ainda não está claro, se a polineuropatia acomete o sistema musculoesquelético, na mesma proporção que o sistema sensorial é acometido. Também não se observa na literatura, estudos que tenham analisado o torque de DM2, considerando outros fatores que podem influenciar a produção de torque e estudos que tenham analisado o torque nos três tipos de contrações (concêntrica, excêntrica e isométrica). Objetivo: O objetivo do presente estudo foi analisar o torque nas contrações concêntrica, excêntrica e isométrica em indivíduos com DM2, com e sem polineuropatia, comparados a um grupo controle sem DM. Métodos: Foram analisados três grupos de homens adultos (total 92), similares na distribuição de sexo, idade e características antropométricas: Controles não diabéticos (n=33); DM2 (n=31); PND (n=28). A PND foi avaliada por meio de um modelo Fuzzy. O pico de torque nas contrações concêntrica, excêntrica e isométrica foi avaliado com um dinamômetro isocinético de cadeira durante a flexão e extensão do joelho e dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo. As diferenças entre os grupos foram calculadas com ANOVA one way, para as variáveis paramétricas de joelho (α of 5%) e Mann Whitney e Willcoxon para dados não paramétricos das variáveis do tornozelo (α ajustado de 1.6%). O tamanho de efeito foi calculado usando Hedges’ g. Resultados: Independente da polineuropatia, ambos os grupos diabéticos apresentaram menor torque concêntrico e isométrico de joelho e tornozelo, comparados aos Controles, mas sem diferença entre si. Para o torque excêntrico não houve diferença entre os três grupos em todos os movimentos e articulações avaliadas. Conclusão: A diminuição do torque concêntrico e isométrico em DM2 ocorre mesmo antes da instalação da PND, em tornozelo e joelho, enquanto o torque excêntrico permanece preservado nesses movimentos em diabéticos, independentemente da PND. Observa-se acometimento proximal e distal, com tamanhos de efeito maiores para os movimentos do joelho.

Este estudo teve como objetivo desenvolver e validar o conteúdo de um software livre e de fácil utilização que personaliza uma rotina de exercícios para pés e tornozelos, segundo as capacidades físicas individuais, para pessoas com Diabetes Mellitus. Foi criado um software de orientação ao pé diabético (SOPED) em suas versões web software e aplicativo, nas linguagens HTML, Javascript e PHP, e baseado nos princípios da gamificação. Para a criação deste software foram considerados três pilares principais: a) recomendações de cuidados com os pés e informações sobre o diabetes; b) autoavaliação dos pés segundo as principais ocorrências do pé diabético (calos, rachaduras, deformidades, lesões teciduais); e c) exercícios para pés e tornozelos para fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e melhora da funcionalidade. Cada exercício foi definido com uma média de 8 níveis de dificuldade progressiva, que difere no número de séries e repetições, posições do corpo e materiais utilizados. A progressão individual determinada foi baseada em um algoritmo que ajusta o volume do treinamento a partir da avaliação de esforço percebida e executada pelo próprio paciente por meio de uma escala visual analógica no qual é possível manter, progredir ou retornar no nível dos exercícios. Após elaboração do protocolo de exercícios a compor a ferramenta, bem como todo o seu conteúdo, deu-se origem à versão protótipo do software, que foi submetido a um processo de validação para torna-lo válido e confiável. A Validação foi empregada por meio da técnica Delphi que consiste em obter sugestões e aprovação de experts, neste caso de profissionais especialistas no atendimento a pessoas com diabetes (equipe multiprofissional, n=9), e simultaneamente, de usuários com diabetes (n=20). A análise de dados ocorreu por estatística descritiva simples, através de frequências absoluta e relativa, média, desvio padrão, teste binomial e índice de validade de conteúdo. Na primeira etapa, especialistas e usuários avaliaram a adequação do conteúdo e a clareza das informações da versão protótipo do software, segundo uma escala Likert, obtendo uma média de 89,7% de aprovação pelos especialistas e 90,3% pelas pessoas com diabetes. A segunda etapa consistiu na aprovação ou não das modificações feitas na 2ª versão do software, de acordo com as sugestões advindas da primeira etapa. Uma aprovação mínima de 70% foi estabelecida para a validação da versão final do software. Obtivemos, na segunda etapa, uma média de 97% de aprovação pelo júri de pessoas com diabetes e uma média de 100% de aprovação pelo júri constituído por profissionais da saúde, desta forma não foram necessárias etapas posteriores. Destarte, as conclusões apontam que o SOPED foi desenvolvido a partir de uma alta concordância entre especialistas e usuários. Pode ser uma ferramenta eficaz para facilitar o automonitoramento e autocuidado, além de conter exercícios específicos assemelhando-se a uma terapia convencional. Ele auxilia na independência do cuidado de prevenção e tratamento, e tem o principal benefício de progredir de acordo com as possibilidades do próprio paciente, que é uma situação mais próxima de uma terapia supervisionada. O software é gratuito e tem potencial para ser inserido no sistema de saúde pública, especialmente para os serviços que estão voltados para a atenção primária e secundária como um tratamento complementar às complicações dos pés e tornozelos associadas ao Diabetes Mellitus / The aim of the study was to develop and validate the content of free and easy to use software that customizes an exercise routine for feet and ankles, according to individual physical abilities, for people with Diabetes Mellitus. Diabetic foot orientation software (SOPED) was created in its web and mobile versions in the HTML, Javascript and PHP languages, and based on gamification principles. For the creation of this software, three main pillars were considered: a) foot care recommendations and information about diabetes; b) self evaluation of the feet according to the main occurrences of the diabetic foot (calluses, cracks, deformities, tissue lesions); and c) exercises for feet and ankles for muscle strengthening, gain of range of motion and improvement of functionality. Each exercise was defined with an average of 8 levels of progressive difficulty, which differs in the number of sets and repetitions, body positions and materials used. The individual progression is based in an algorithm that adjusts the volume of the training according to an effort analogic scale. It allows to maintain, progress or return the level of the exercises. After elaborating the exercise protocol to compose the tool, as well as all its contents, a prototype version / first version of the software was created and was submitted to a validation process to make it valid and reliable. Validation was performed through the Delphi technique, which consists of obtaining suggestions and approval from experts, in this case, professionals specialized in the care of diabetics (multiprofessional team, n = 9), and simultaneously from users with diabetes (n = 20). Data analysis was performed by simple descriptive statistics, using absolute and relative frequencies, mean, binomial test and content validity index. In the first round, experts and users evaluated the adequacy of content and clarity of the information of the prototype version of the software, elaborated by the researchers, according to a Likert scale, obtaining an average of 89.7% approval by the specialists and 90.3% by the people with diabetes. The second round consisted of approving or not the changes made in the second version of the software, according to the suggestions from the first round. A minimum approval of 70% has been established for the validation of the final version of the software. We obtained, in the second round, an average of 97% approval by the jury of people with diabetes and an average of 100% approval by the jury constituted by health professionals, so no further rounds were necessary.Thus, the conclusions point out that SOPED was developed with a high agreement between health specialists and users. It can be an effective tool to facilitate self-monitoring and self-care, besides containing specific exercises resembling a conventional therapy. It assists in the independence of prevention and treatment, and has the main benefit of progressing according to the possibilities of each patient, which is a situation closer to a supervised therapy. The software is free and has potential to be inserted into the public health system, especially for primary and secondary health care services as a complementary treatment for the feet and ankles complications associated with Diabetes Mellitus

Investigamos como a atividade simpática atua na expressão do Slc2a4/GLUT4 em músculo esquelético de ratos normotensos (Wistar) e espontâneamente hipertensos (SHR) diabéticos, tratados com salina, insulina, propranolol e propranolol+insulina. A insulina reduziu a glicemia, glicosúria e volume urinário, aumentou o peso e a expressão do Slc2a4 no sóleo, porém diminuiu a expressão do Slc2a4 no EDL. O propranolol reduziu a pressão caudal dos SHR, não alterou os parâmetros metabólicos, aumentou a expressão do Slc2a4 no EDL, mas reduziu no sóleo somente dos normotensos. O propranolol+insulina mostrou que em sóleo o efeito da insulina foi preponderante, entretanto, no EDL o propranolol atenuou o efeito da insulina. A expressão do Slc2a4 foi maior nos hipertensos (sóleo e EDL), sendo parcialmente acompanhada pela expressão da proteína, com algumas alterações pós-transcricionais ou por Tnfa. Portanto, o comprometimento da expressão do Slc2a4 induzido pelo diabetes é menor em SHR, provavelmente devido à hiper-atividade simpática presente no músculo esquelético. / We investigated the participation of sympathetic activity in the regulation of Slc2a4/GLUT4 expression in skeletal muscle of diabetic Wistar and spontaneously hypertensive (SHR) rats, treated with saline, insulin, propranolol and propranolol+insulin. Insulin reduced glycemia, urinary volume and glucose, and increased body weight and Slc2a4 expression in soleus, but decreased it in EDL. Propranolol reduced arterial blood pressure in SHR, and did not alter the metabolic parameters, increased the mRNA expression in EDL, but reduced it in soleus of normotensive rats. Propranolol+insulin showed that in soleus the effect of insulin was preponderant, whereas in EDL propranolol attenuated the insulin effect. The Slc2a4 expression was higher in SHR (soleus, EDL), and it was similar to the protein expression, with some discrepancies, indicating post-transcription regulation, or Tnfa-related alteration. In conclusion, the impairment in Slc2a4 expression during diabetes is limited in SHR, probably because their high sympathetic activity in skeletal muscle.

A neuropatia diabética causa diminuição ou perda da sensibilidade protetora do pé, tornando-o mais vulnerável ao trauma mecânico e térmico. A profilaxia das complicações neuropáticas tem início pela identificação da perda de sensibilidade e, portanto, do comprometimento neurológico. O Pressure Specified Sensory Device(TM) (PSSD) é um equipamento desenvolvido para quantificar o limiar de pressão, aplicada sobre a pele, necessária para que o paciente perceba o estímulo provocado por: um ponto estático, um ponto em movimento, dois pontos estáticos e dois pontos em movimento. Denominamos grupo estudo, aos trinta e quatro pacientes diabéticos do tipo 2, sem história prévia de feridas e/ou amputações nos pés que foram submetidos à avaliação de sensibilidade cutânea utilizando-se o PSSD(TM). Foram realizados testes nos territórios cutâneos dos nervos fibular profundo, plantar medial e ramo calcâneo do nervo tibial posterior. Estímulos foram provocados segundo as modalidades: um ponto estático (1 PE), um ponto em movimento (1 PD), dois pontos estáticos (2 PE) e dois pontos em movimento (2 PD), para as duas últimas modalidades. Previamente às modalidades 2PE e 2PD determinou-se o limiar de discriminação entre dois pontos estáticos (D2PE) e em movimento (D2PD). Foram realizados apenas no grupo estudo, testes com o monofilamento de Semmes-Weisntein nº 5,07 (MSW) e com o diapasão de 128 Hz. Vinte e oito pacientes não-diabéticos, submetidos aos mesmos testes, formaram o grupo controle. Para os limiares de sensibilidade, encontramos valores superiores no grupo estudo (p < 0,05). Ao compararmos os limiares de sensibilidade alcançados pelos pacientes diabéticos sensíveis e não sensíveis ao estímulo promovido pelo MSW nº 5,07 verificamos que o p-valor variou entre 0,018 < p < 0,113 para 1 PE e 0,002 < p < 0,083 para 2 PE, conforme o território cutâneo estudado. Na comparação dos limiares de sensibilidade da modalidade 1 PD entre diabéticos sensíveis e insensíveis à vibração do diapasão de 128 Hz, as diferenças não foram estatisticamente significantes (p = 0,183). Os resultados obtidos nos permitiram sugerir que o dispositivo PSSD(TM) seja utilizado como forma de acompanhamento do comprometimento da fibra nervosa. / Neuropathy is a severe progressive loss of protective sensation on the feet, making the patient more vulnerable to mechanical trauma and consequently more suitable to the development of chronic wounds, major distortion of the foot bone architecture and eventually to limb amputation. Prophylaxis should be enforced to avoid foot ulceration and for that, evaluation of the degree of loss of sensation on the skin is essential. The PSSD (Pressure Specified Sensory Device(TM)) was developed in order to quantify the threshold of pressure applied to the skin that could be recognized as positive by the patient. Pressure of one or two points is tested both statically and with movement, thus assessing the function of fast and slow response nerve fibers. Threshold of two-point discrimination was also measured in mm. Thirty four (n = 34) diabetic patients, type II, with no previous history of wounds on the lower extremity were studied using the tests, one point static (1PE), one point moving (1PD) and two points static (2 PE), and moving (2 PD) on the cutaneous territory of the fibular nerve and posterior tibial nerve (two territories - medial plantar and calcaneous nerves). The control group (28 non diabetic patients) was assessed by the same exams and the results were compared. In the diabetic group the cutaneous territories were also evaluated using the conventional Semmes-Weinstein filament nº 5,07 e vibrometer of the 128 Hz. Altered values were observed for the static and dynamic tests over the three studied nerve territories. The differences were statically significant (p < 0,05). Comparing the threshold of sensibility between sensitive and non sensitive diabetic patients to MSW nº 5,07 test, we observed that p-value range was 0,018 0,113 when 1PE test was applied, and 0,002 0,083 when 2PE test was applied, according to the cutaneous territories evaluated. Numeric quantification of the threshold of pressure allows us to determine the status of the fiber/receptor structures as well as the functional deficit of nerve fibers. Our findings suggest that PSSD(TM) is an adjuvant tool to evaluate the degree of loss of sensation on the skin.

Estimativa das forças musculares de diabéticos pode apoiar a compreensão das estratégias mecânicas e musculares que esses pacientes adotam para preservar a habilidade de realizar a marcha e garantir sua independência à medida que lidam com seus déficits neurais e musculares devido a diabetes e à neuropatia. O objetivo do presente estudo foi estimar a distribuição da força muscular do membro inferior durante a marcha em pacientes diabéticos com e sem neuropatia diabética, bem como compará-los com indivíduos saudáveis. Dados de força de reação do solo (100 Hz) e cinemática tridimensional do tornozelo, joelho e quadril (100 Hz) de 10 diabéticos neuropatas (GDN), 10 diabéticos não neuropatas (GD) e 10 indivíduos saudáveis (GC) foram utilizados como variáveis de entrada para o modelo musculoesquelético computacional gait 2392 (23 graus de liberdade e 92 atuadores musculoesqueléticos) no software OpenSim. O modelo genérico padrão foi dimensionado para se adequar à antropometria de cada indivíduo coletado, antes da execução das simulações. O modelo musculoesquelético dos indivíduos diabéticos neuropatas apresentou força isométrica máxima reduzida em 30% para os extensores do tornozelo e 20% para os dorsiflexores do tornozelo, buscando aproximar o modelo da redução de força muscular distal consequente à neuropatia diabética exibida por pacientes. As séries temporais da força dos músculos dos membros inferiores foram calculadas usando o procedimento de otimização estática. As forças musculares máximas foram calculadas durante intervalos do ciclo de marcha em que a ação dos músculos é fundamental para execução da tarefa. Os picos de força foram comparados entre os grupos de indivíduos utilizando MANOVA para os grupos musculares flexores e extensores das articulações do quadril, joelho e tornozelo, seguidas de ANOVA e pós-hoc de Newman-Keuls (p < 0,05). GDN apresentou maior pico de força dos músculos flexores de joelho (bíceps femoral cabeça curta/ p < 0,001, semitendinoso/ p < 0,001 e semimenbranoso/ p < 0,001) na fase de propulsão, em relação à GD e GC. GDN também apresentou menor pico de força dos músculos gastrocnêmio medial e sóleo, bem como maior pico de força para gastrocnêmio lateral comparado a GD e GC, nesta mesma fase. GD exibiu menor pico de força dos músculos extensores de quadril (semitendinoso e semimembranoso) ao final da fase de balanço e músculos abdutores do quadril durante a fase de apoio, bem como maior pico de força para os músculos extensores de joelho (vasto medial e lateral/ p = 0,004) no início da fase de apoio, comparado a GDN e GC. Os pacientes diabéticos com e sem neuropatia adotam distintas estratégias de distribuição de força muscular, apesar da piora progressiva em seu estado de saúde. Ambos os grupos diabéticos demonstraram alterações na produção de força dos músculos extensores de tornozelo, com redução do pico de força do sóleo (GD) e gastrocnêmio medial (GDN), entretanto, apenas o GDN aumentou o pico de força dos isquiotibiais (flexores de joelho) na fase de propulsão. GD apresentou redução expressiva da produção de força do glúteo médio, o que pode sugerir prejuízo para a estabilização látero-lateral da pelve. Pode-se considerar incluir programas de treinamento de resistência de músculos proximais relacionados à articulação do joelho em uma rotina de reabilitação para pacientes diabéticos. Outras inclusões potenciais em protocolos de reabilitação são o treino de marcha e a prática de exercícios funcionais com foco na ativação dos músculos isquiotibiais / Muscle force estimation could support a better understanding of the mechanical and muscular strategies that diabetic patients adopt to preserve walking ability and to guarantee their independence as they deal with their neural and muscular impairments due to diabetes and neuropathy. Our aim was to estimate and compare the lower limb\'s muscle force distribution during gait in diabetic patients with and without diabetic neuropathy. Data from ground reaction force (AMTI OR61000 force plate at 100Hz) and three-dimensional kinematics of ankle, knee and hip (eight-camera Optitrack® at 100 Hz) of 10 neuropathic (DNG), 10 diabetic non-neuropathic (DG) and 10 healthy individuals (CG) were used as input variables for the musculoskeletal model gait 2392 (23 degrees of freedom and 92 musculoskeletal actuators) in the OpenSim software. The standard generic model was scaled to fit the anthropometry of each individual collected, prior to the execution of the simulations. The musculoskeletal model of neuropathic individuals presented maximum isometric force reduced in 30% for ankle extensors and 20% for ankle dorsiflexors to mimic the atrophy of ankle muscles due to diabetic neuropathy. The force time series of lower limb muscles were calculated using the static optimization procedure. The peak muscle forces were calculated during selected time bands of the gait cycle. The peak force was compared between groups using MANOVA for the flexor and extensor muscle groups of hip, knee and ankle joints followed by ANOVA and post-hoc of Newman-Keuls (p < 0.05). DNG showed higher knee flexors peak force (biceps femoris short head / p < 0,001, semitendinous / p < 0,001 and semimenbranous / p < 0,001) during push-off, compared to DG and CG. DNG also presented lower peak force for gastrocnemius medialis and soleus, as well as higher peak force for gastrocnemius lateralis compared to DG and CG in the same gait phase. DG exhibited lower peak force for the hip extensor muscles (semitendinous and semimembranous) in the final swing and hip abductor muscles during stance, as well as higher peak force for the knee extensor muscles (vastus medialis and lateralis / p=0,004) in the early stance compared to DNG and CG. Diabetic patients with and without neuropathy appear to adopt different muscle force distribution strategies in spite of the progressive worsening in their health condition. While reducing ankle extensor forces, DG increased knee extensor muscle forces at early stance and reduced the hamstrings force at the end of swing phase, whereas DNG increased the hamstrings muscle forces at push-off. A resistance training program for the proximal muscles related to the knee joint could be considered in a rehabilitation routine for diabetic patients. Other potential inclusions in rehabilitation protocols consist of gait retraining and practicing functional exercises focusing on the activation of the hamstring muscles

Introdução: As neuropatias periférica (NP) e autonômica cardiovascular (NAC) são complicações prevalentes do diabetes mellitus (DM). Há indícios de que seu desenvolvimento se deve não somente ao controle metabólico. Neste sentido, a busca por preditores genéticos faz-se imperativa. Diversos genes relacionados às vias bioquímicas que levam ao dano celular induzido pela hiperglicemia têm sido investigados, destacando-se os genes relacionados às vias do extresse oxidativo. O balanço entre os sistemas antioxidantes (como glutationa e tiorredoxina) e pró-oxidantes (como o NADPH-oxidase) é um importante fator na defesa celular contra o estresse oxidativo. Objetivo primário: avaliar a associação entre os polimorfismos de um único nucleotídeo (SNP) pertencentes às vias anti- e pró-oxidantes mencionadas e a NP e NAC em pacientes DM tipo 1: 718C/T na região 3\' UTR (untranslated region) (rs713041) no gene da glutationa peroxidase 4 (GPX4); -129 C/T (rs1788390) no gene da glutamato cisteína ligase (GLCL); -1365 C/T (rs7211) no gene da proteína de interação com a tiorredoxina (TXNIP); -2810 A/G (rs6610650) no gene do CYBB; - 675 T/A (não registrado) no gene do CYBA. Objetivo secundário: avaliar a relação entre as diferentes complicações microvasculares entre si (neuropatia, doença renal diabética [DRD] e retinopatia diabética [RD]). Material e métodos: foram selecionados 378 pacientes com DM tipo 1 do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas com mais de 10 anos de doença e controle inadequado (HbA1c >8% em algum período da vida), e examinados para NP e NAC. A genotipagem dos polimorfismos foi realizada pela técnica de reação em cadeia da polimerase em tempo real (Sistema Taqman ®). Foram avaliadas variáveis clínicas, laboratoriais do metabolismo glicêmico e lipídico e a presença de DRD e de RD. Foram avaliados 257 pacientes retrospectivamente quanto à evolução da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) em relação à NP e NAC. O teste de Pearson foi usado para comparar as frequências dos genótipos e a magnitude de associação foi estimada pelo cálculo do odds ratios (OR), com respectivo intervalo de confiança (IC) ajustada por regressão logística para possíveis fatores de confusão. Resultados: A presença de pelo menos um alelo T do SNP +718C/T no gene GPX4 conferiu proteção para NAC (OR=0,39; IC 95% 0,17 - 0,84; P = 0,0165). Na análise de associação entre as complicações, observou-se que: (1) na presença de NP há aumento na probabilidade de NAC (OR = 3,38; IC95% 2,01 - 5,73; P < 0,0001), de albuminúria A3 (OR = 7,17; IC95% 3,68 - 14,53; P < 0,0001) e de RD proliferativa (OR = 9,58; IC95% 5,04 - 19,09; P < 0,0001) e (2) na presença de NAC há aumento na probabilidade de NP (OR = 3,72; IC95% 2,14 - 6,53; P < 0,0001), de albuminuria A3 (OR = 9,37; IC95% 4,68 - 19,65; P < 0,0001) e de RD proliferativa (OR = 3,30; IC95% 1,81 - 6,18, P < 0,0001). No subgrupo avaliado retrospectivamente, a presença de NP e de NAC associou-se com queda de TFGe anual maior (-4,74 mL/min/ano vs. -1,22 mL/min/ano; P < 0,0001 e -3,74 mL/min/ano vs. -1,54 mL/min/ano; P = 0,04, respectivamente). Conclusões: (1) a presença do alelo T no SNP +718C/T (rs713041) no gene GPX4 confere proteção para NAC na população com DM tipo 1 estudada e (2) existe associação de risco para NP e NAC entre si e para as formas graves de DRD e RD / Introduction: Peripheral (PN) and cardiovascular autonomic neuropathies (CAN) are prevalent complications of diabetes mellitus (DM). There are indications that their development occurs not only secondary to metabolic control. Thus, search for genetic predictors is very important. Several genes related to the biochemical pathways that lead to cellular damage induced by hyperglycemia have been investigated, emphasizing the genes related to the pathways of oxidative stress. The balance between antioxidant systems (such as glutathione and thioredoxin) and pro-oxidants (such as NADPH oxidase) is an important factor in cell defense against oxidative stress. Primary objective: to evaluate the association between the single nucleotide polymorphisms (SNP) of the mentioned anti-and pro-oxidant pathways and NP and NAC in type 1 DM patients: 718C / T in the 3 \'UTR (untranslated region) (rs713041) of the glutathione peroxidase 4 gene (GPX4); -129 C / T (rs1788390) in the glutamate cysteine ligase gene (GLCL); -1365 C / T (rs7211) in the thioredoxin interaction protein gene (TXNIP); -2810 A / G (rs6610650) in the CYBB gene; - 675 T / A (unregistered) in the CYBA gene. Secondary objective: to evaluate the relationship between different microvascular complications (neuropathy, diabetic renal disease [DRD] and diabetic retinopathy [DR]). Material and methods: 378 type 1 patients DM were selected from the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo and from Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas; they had more than 10 years of disease and inadequate control (HbA1c > 8% at some period of life), and were examined for NP and NAC. Polymorphism genotyping was performed by real-time polymerase chain reaction (Taqman System®). Clinical, glycemic and lipid metabolism laboratorial variables and the presence of DRD and DR were evaluated. Also 257 patients were retrospectively evaluated regarding the evolution of the estimated glomerular filtration rate (eGFR) in relation to PN and CAN. The Pearson test was used to compare the frequencies of the genotypes and the magnitude of association was estimated by the odds ratios (OR), with the respective confidence interval (CI) adjusted by logistic regression for possible confounding factors. Results: The presence of at least one T allele at the SNP + 718C / T of the GPX4 gene protected for CAN (OR = 0.39; 95% CI 0.17-0.84; P = 0.0165). In the analysis of the association between complications, it was observed that: (1) in the presence of NP, there was an increase in risk of NAC (OR = 3.38; 95% CI 2.01 - 5.73; P < 0.0001), of albuminuria A3 (OR = 7.17; 95% CI 3.68 - 14.53; P < 0.0001) and of proliferative DR (OR = 9.58; 95% CI, 5.04 - 19.09; P < 0.0001) (2) in the presence of CAN, there was an increase in risk of PN (OR = 3.72; 95% CI 2.14 - 6.53; P < 0.0001), albuminuria A3 (OR = 9.37; CI95% 4.68 - 19.65; P<0,0001) and proliferative DR (OR = 3.30; CI95% 1.81 - 6.18; P < 0,0001).) In the subgroup evaluated retrospectively, the presence of PN and CAN was associated with a greater annual decrease of eGFR (-4.74 mL / min / year vs. -1.22 mL / min / year, P < 0.0001 and - 3.74 mL / min / yr vs. -1.54 mL / min / yr, P < 0.04, respectively). Conclusions: (1) the presence of the T allele at the SNP + 718C / T (rs713041) in the GPX4 gene confers protection for the presence of CAN in the studied type 1 DM population and (2) there is a risk association for PN and CAN among themselves and for severe forms of DRD and RD