Le système d'information hospitalier est une des priorités du Plan Hôpital 2012. Sa mise en oeuvre doit être orientée vers l'informatisation des processus de soins. Il privilégie les échanges d'informations tant internes qu'externes aux établissements. Au Centre de Lutte Contre le Cancer de Lorraine, la mise en oeuvre du Dossier Patient Informatisé et du Dossier Médical Personnel est en cours. Nous avons développé une recherche-action sur ce projet afin d'étudier le rôle de la génération des connaissances dans le management de projet. Le changement d'un système d'information est de nature profondément duale. C'est un changement de technologie associé à un changement organisationnel. Sa mise en oeuvre nécessite la constitution d'équipes projets dédiées ayant des compétences pluridisciplinaires. Il est possible de distinguer deux approches de management de projet. L'approche classique est centrée sur la planification et le contrôle. L'approche par l'improvisation organisationnelle est centrée sur la flexibilité. Dans ces deux approches, les parties prenantes et en particulier ici les utilisateurs du système d'information ne sont pas suffisamment impliqués dans le processus de changement. La génération des connaissances permet d'envisager une nouvelle démarche managériale. Elle permet de rendre compte des interactions entre les acteurs et des processus de construction de sens. En particulier, nous avons réalisé une intervention inspirée par la théorie de la traduction. L'utilisation des artefacts visuels montre que les connaissances sont générées dans l'action. La génération des connaissances est un élément essentiel de la conduite du changement. Au total, il est nécessaire de prendre en compte la nature multidimensionnelle du changement et d'inscrire le management de projet dans une épistémologie de la pratique. Nous avons présenté une méthode d'organisation du retour réflexif centrée sur la médiatisation. Le management de projet est explicitement considéré comme un élément de l'apprentissage organisationnel. / Hospital Information System (HIS) is a priority of 2012 Hospital Plan ("Plan Hôpital 2012"). It should be oriented to the informatization of healthcare and hospital processes. Information sharing, including inter-enterprise and cross- enterprise one, is on the stake. At the Lorraine Cancer Center, an Electronic Patient Record is implementing. An action research was conducted on this project. We had studied the role of knowledge generation within project management. The change of an information system has a dual nature. It concerns not only a technology change, but also an organizational one. In consequence, an information system project requires the constitution of a cross-functional team. There are two existing approaches of project management. The sequential one emphasises the planning and the control techniques. The improvisational one emphasises the flexibility. In the two above approaches, stakeholders are not explicitly involved. Our research revealed that knowledge generation leads to a new management approach. This one takes into account the interaction among actors in order to make sense of the project. We had conducted an intervention which is inspired by the actor-network theory. Visual artefacts have been used to show that knowledge is created in action. The knowledge generation, as a part of the knowing process, is a key element of change management. Thus it is necessary to consider the multidimensional nature of the change. Project management should be shaped into a practice-based view. We had proposed a method of organization for reflexive inquiry that involves artefact mediation. Project management has been explicitly considered as an element of organizational learning.

Le contexte hospitalier actuel exhorte les établissements de santé à une gestion plus rigoureuse et objective des ressources dans le but de maitriser leur performance. Le patrimoine immobilier des établissements publics de santé contribue à la qualité des soins demandée, à la qualité d'accueil des patients et des conditions de travail du personnel. Aujourd'hui, les hôpitaux demeurent conçus et réalisés sans aucune anticipation des coûts futurs d'exploitation-maintenance. Ces coûts qui représentent indéniablement une valeur importante du budget global de fonctionnement, sont pourtant méconnus. Afin de palier à la faiblesse des moyens de financement public, l'administration a comme recours la mise en place d'une nouvelle procédure de contrats de Partenariat Public Privé. Or celle-ci ne dispose pas d'un minimum d'informations en terme de connaissances sur les dépenses d'exploitation-maintenance actuelles de son patrimoine. Dans ce contexte, le coût global constitue une approche innovante dans la gestion des projets immobiliers.La problématique développée dans ce travail de thèse est donc d'approfondir les connaissances en amont des coûts d'exploitation-maintenance des bâtiments hospitaliers. Elle apporte un éclairage sur la relation entre les coûts d'exploitation-maintenance et l'activité hospitalière. Elle propose ainsi une réponse plus adaptée et plus opérationnelle à la question de l'estimation de ces coûts d'exploitation-maintenance en aidant le maître d'ouvrage à prendre en compte l'activité de soin et les choix architecturaux dans son projet. Cela revient à proposer une méthode d'aide à la décision pour construire un bâtiment hospitalier qui minimise les dépenses futures de fonctionnement. Cette méthode s'appuie sur un modèle d'estimation et sur un observatoire des coûts d'exploitation-maintenance réel de 37 établissements publics de santé. / The current situations of hospitals require more efficient management in order to control their performance. The real estates of public hospitals contribute to the quality of required healthcare, the quality of patient care and working conditions of healthcare staff.Today, hospitals are designed and built without anticipating of future evolution of operation and maintenance costs. These costs that are an important contribution to the value of the overall operating budget are underestimated and far unknown.To overcome the lack of public finance, the government has so used the Public Private Partnership Contracts as a new procedure. Yet the government does not have a minimum of information about operating and maintenance expenses of its real estates. In this context, the Whole Life Cycle Costing is an innovative approach in managing public healthcare real estate projects.The problem developed in this thesis is to expend is to expend the knowledge of operation and maintenance costs of healthcare real estates. This thesis highlights the relationship between operating and maintenance costs and hospital activity. It proposes a more efficient response in the issue of estimating these costs by helping the director to take into account the healthcare activity and the architectural choices. It provides a decision making tool for designing and building a new hospitals for minimizing future costs of operation.This method is based on a model for estimating costs and on an observatory of real operation and maintenance costs of 37 public hospitals.

L’objectif de cette thèse était d’investiguer différents choix méthodologiques, en particulier le choix du délai et la prise en compte des causes médicales de décès, dans l’élaboration des indicateurs de mortalité post-hospitalière visant à refléter la qualité des soins.Dans une première phase, les données médico-administratives hospitalières des bénéficiaires du Régime Général (RG) de l’Assurance Maladie décédés dans l'année suivant une hospitalisation en 2008 ou 2009 ont été appariées aux causes de décès (base du CépiDc). Le taux d’appariement était de 96,4%.Dans une deuxième phase les séjours pour lesquels la cause initiale de décès pouvait être qualifiée d'indépendante du diagnostic principal du séjour ont été repérés à l'aide d'un algorithme et d'un logiciel s'appuyant sur des standards internationaux. Dans une troisième phase, le modèle le plus souvent utilisé à l'international pour évaluer la mortalité intra-hospitalière (modèle « de Jarman ») a été reproduit et utilisé pour construire des indicateurs de mortalité par établissement à 30, 60, 90, 180 et 365 jours post-admission, pour l'année 2009 (12 322 831 séjours PMSI-MCO des bénéficiaires du RG).L’indicateur de mortalité intra-hospitalière s’est révélé biaisé par les pratiques de sortie des établissements (caractérisées par la durée moyenne de séjour et le taux de transfert vers d’autres établissements). Les indicateurs à 60 ou 90 jours post-admission doivent être préférés à l’indicateur à 30 jours car ils ont l’avantage d’inclure presque tous les décès intra-hospitaliers, limitant notamment les incitations à maintenir les patients en vie jusqu’à la fin de la période de suivi et/ou à cesser de leur dédier des ressources une fois ce terme atteint. L’utilisation des causes de décès en supprimant les décès indépendants change de façon négligeable les indicateurs de mortalité globale par établissement, toutefois elle pourrait être utile pour des indicateurs spécifiques, limités à certaines pathologies ou procédures.Des réserves quant à la pertinence de ces indicateurs ont été décrites (limites du modèle et des variables d'ajustement, hétérogénéité de la qualité du codage entre les établissements), mettant en évidence la nécessité de recherches complémentaires, en particulier sur leur capacité à refléter la qualité des soins et sur l’impact de leur diffusion publique. A ce jour, l’interprétation des indicateurs de mortalité par établissement nécessite la plus grande prudence. / The main objective of this PhD work was to investigate different methodological options for the elaboration of post hospital mortality indicators aiming at reflecting quality of care, in particular to identify the most relevant timeframes and to assess the contribution of the causes of death information.In a first phase, the hospital discharge data of the French General health insurance scheme beneficiaries who died during the year following an hospital stay in 2008 or 2009 were linked to the cause of death register. The matching rate was 96.4%.In a second phase, the hospital stays for which the underlying cause of death could be qualified as independent from the main diagnosis were identified with an algorithm and a software relying on international standards.In a third phase, the method most widely used to assess in-hospital mortality (Dr Foster Unit method) was reproduced and used to construct hospital mortality indicators at 30, 60, 90, 180 et 365 days post-admission, on year 2009 (12 322 831 acute-care stays)..As in other countries, in-hospital mortality revealed biased by discharge patterns in the French data: hospitals : short length-of-stay or high transfer-out rates for comparable casemix tend to have lower in-hospital mortality. The 60-day and 90-day indicators should be preferred to the 30-day indicator, because they reflect a larger part of in-hospital mortality, and are less subject to the incentives either to maintain patients alive until the end of the follow-up window or to shift resources away when this length of stay is reached. The contribution of the causes of death seems negligible in the context of hospital-wide indicators, but it could prove its utility in future health services research about specific indicators limited to selected conditions or procedures.However, reservations about the relevance of hospital-wide mortality indicators aiming at assessing quality of care are described (limits of the statistical model and adjustment variables available, heterogeneity of the coding quality between hospitals). Further research is needed, in particular on the capacity of these indicators to reflect quality of care and on the impact of their public reporting. To date, the use of hospital-wide mortality indicators needs to be extremely cautious.