Problématique : Dans les pays africains où les soins de santé sont encore payants au point de service, la barrière financière est un des obstacles majeurs au recours aux soins. Les indigents, qui sont les plus démunis, en sont les plus affectés. Pour faire face à ce défi, certains pays ont entrepris l’élaboration de programmes de santé ciblant les indigents pour leur permettre d’avoir un meilleur recours aux soins de santé par l’intermédiaire d’une exemption du paiement. Mais il existe un réel défi à identifier les indigents. De plus, peu d’études ont évalué l’impact de programmes d’exemption du paiement sur leur recours aux soins. Les indigents sont en majorité des personnes âgées avec des besoins importants en santé. Les personnes âgées en Afrique consultent très peu les professionnels de santé et les déterminants de leur recours aux soins sont peu connus. Pourtant, leur proportion est en augmentation dans les pays à faibles et moyens revenus. Ils sont en perte d’autonomie, ont de faibles revenus et présentent une prévalence élevée de maladies chroniques et d’incapacités fonctionnelles. Ces affections surviennent de façon précoce surtout chez les femmes. Objectifs : Cette thèse a pour objectifs : i) de déterminer le caractère équitable d’un processus de sélection communautaire des indigents au Burkina Faso qui vise à les faire bénéficier d’une exemption du paiement des soins; ii) de mesurer l’impact de ce programme d’exemption sur le recours aux soins de santé des indigents ; iii) d’analyser les facteurs associés au recours aux soins de santé par les personnes âgées au Nigéria. Méthode : Le cadre conceptuel de cette étude est le modèle d’Andersen et Newman qui regroupe les déterminants de l’utilisation des soins de santé en facteurs prédisposants (âge, sexe, état matrimonial, occupation), en facteurs facilitants (revenu, existence d’un recours à une aide financière, alimentaire ou instrumentale, cohabitation) et en besoins (présence de maladies chroniques et de limites de la vision, de la force musculaire et de la mobilité). Dans un premier temps, pour déterminer le caractère équitable d’une sélection communautaire des indigents, nous avons réalisé une étude transversale en 2010 dans le district de Ouargaye au Burkina Faso. Au cours de cette enquête, 1687 indigents ont été interrogés. La variable dépendante est la possession de la carte d’exemption du paiement des soins. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un deuxième temps, à partir d’un devis quasi expérimental pré/post, nous avons évalué les effets de ce programme d’exemption du paiement des soins sur le recours aux soins de santé des personnes en situation d’indigence au Burkina Faso. Au cours de cette recherche, 1224 indigents ont été interrogés en 2010 sur leur recours aux soins de santé. Parmi eux, 540 ont été sélectionnés et ont reçu une carte d’exemption du paiement des soins. Un an plus tard, un suivi a été réalisé avec un taux de rétention de 55,3%. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un troisième temps, à partir des données d’une étude transversale nationale, le General Household Survey de 2012-2013 du Nigéria qui couvre toutes les régions du pays, nous avons étudié le recours aux soins de 3587 personnes âgées dont 850 ont déclaré avoir été malades. Nous avons tenté d’identifier les facteurs qui y sont associés. Des analyses pondérées bivariées et une regression de Poisson pondérée ont été effectuées. Résultats : Au Burkina Faso, l’exemption du paiement des soins a été accordée en majorité aux veufs (ves) (OR=1,40 IC 95% [1,10-1,78]), à ceux qui ne bénéficient pas d’aide financière de leur ménage pour recourir aux soins de santé (OR=1,58 IC 95% [1,26-1,97], qui vivent seuls (OR=1,28 IC 95% [1,01-1,63]), qui vivent avec leurs époux/se (OR=2,00 IC 95% [1,35-2,96], qui ont des troubles de la vision (OR=1,45 IC 95% [1,14-1,84]), qui ont une faible force musculaire et une bonne mobilité (OR=1,73 IC 95% [1,28-2,33]). Le processus de sélection communautaire des indigents n’est pas parfaitement équitable, car très restrictif, bien qu’il ait permis de sélectionner les plus démunis. Il existe des différences de genre concernant les déterminants du recours aux soins chez les indigents. Être veufs (OR=0,53 IC 95% [0,33-0,81]) et avoir des troubles de la vision (OR=0,42 IC 95% [0,28-0,63]) freinent le recours aux soins chez les hommes, mais pas chez les femmes. Les maladies chroniques demeurent un obstacle commun aux hommes (OR=4,05 IC 95% [2,84-5,77]) et aux femmes (OR=2,14 IC 95% [1,54 – 2,97]). Le fait d’être exempté du paiement des soins n’est pas associé à l’augmentation de l’utilisation des services de santé (OR=1,1 IC 95% [0,80-1,51]). Qu’ils aient bénéficié ou pas de l’exemption du paiement des soins, les indigents qui ont un âge supérieur à 69 ans (OR=1,66 IC 95% [1,05-2,64]), qui appartiennent au genre masculin (OR=1,44 IC 95% [0,99-2,08]), qui appartiennent à un ménage à faible revenu (OR=1,71 IC 95% [1,15-2,54]) et ceux qui ont recours à l’aide financière familiale pour accéder aux soins de santé (OR=1,59 IC 95% [1,1-2,28]), sont les plus susceptibles d’augmenter leur utilisation des soins de santé. Au Nigéria, seulement 53% des personnes âgées ont consulté un agent de santé suite à un épisode de maladie. L’absence de scolarisation (PR = 0.73, 95% CI [0.6 0–0.8]), la faiblesse du revenu de ménage (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), et le fait de résider dans les zones du Sud-Sud (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) et du Sud-Ouest (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]), constituent des freins à la consultation d’un agent de santé. Conclusion La sélection communautaire est une des méthodes qui semble avoir permis de sélectionner les indigents avec une prévalence élevée de besoins en santé et d’obstacles économiques au recours aux soins. Cependant, l’exemption du paiement des soins n’est pas suffisante pour améliorer leur recours aux soins. Les déterminants de leur recours aux soins différent selon le genre, mais les maladies chroniques constituent un motif commun. Les personnes âgées et les indigents ont des caractéristiques communes telles que l’âge avancé, mais certains facteurs qui déterminent leurs recours aux soins diffèrent. Le déterminant commun est le facteur financier, soit la capacité contributive de ces personnes dans un contexte où l’utilisateur des services de santé est le payeur. En attendant la couverture universelle de soins, il serait approprié que les interventions pour améliorer le recours aux soins ciblent en premier lieu les populations ayant des besoins importants telles que les indigents et les personnes âgées en ôtant la barrière financière. Pour les indigents par contre, il faudrait y ajouter des mesures additionnelles comme, par exemple l’accompagnement, le transport et les frais d’hébergement. Enfin, les interventions doivent aussi considérer les différences de genre qui existent dans les facteurs qui déterminent leur recours aux soins. / Problem In African countries with point-of-service healthcare user fees, financial barriers are one of the major obstacles to healthcare-seeking behaviour, and the indigent, the poorest members of society, are the most affected. To address this issue, some countries have begun developing health programs targeting indigent people to help them gain better access to healthcare by waiving healthcare fees. Unfortunately, it is a genuine challenge to identify those who are indigent. In addition, few studies have assessed the impact of user fees exemption programs on healthcare-seeking behaviour. The majority of indigent people are older with significant health needs. Older people in Africa do not often consult health professionals. The determinants regarding healthcare-seeking behaviour by older people is little-known, although proportionately, their numbers are increasing in low- and middle- income countries. They are losing their autonomy, have little income and have a high prevalence of chronic diseases and functional disabilities. These problems occur early on, especially among women. Objectives The objectives of this thesis are as follows: (i) to determine the equitable nature of a community-based selection process for indigent people in Burkina Faso that aims to exempt them from paying healthcare user fees; (ii) to measure the impact of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour among indigent people; (iii) to analyze the factors associated with healthcare-seeking behaviour by older people in Nigeria. Method The conceptual framework of this study is based on the model developed by Andersen and Newman, which groups healthcare use determinants into predisposing factors (age, gender, marital status, occupation), enabling factors (income, means and know-how to access financial, food or instrumental assistance, social relationships), and needs (presence of chronic disease and vision, muscle strength and mobility limitations). To determine the equitable nature of a community-based selection of indigent people, we carried out a cross-sectional study in 2010 in the Ouargaye District of Burkina Faso, in which 1687 indigent people were interviewed. The dependent variable was possession of an exemption card. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Next, using a quasi-experimental before/after approach, we assessed the effects of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour by indigent people in Burkina Faso. To that end, 1224 indigent people were interviewed in 2010 about their healthcare-seeking behaviour. Among them, 540 were selected and received an exemption card. One year later, a follow-up was conducted, with a 55.3% retention rate. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Finally, using data from a national cross-sectional study, the Nigerian 2012–2013 General Household Survey, which covers all the country’s regions, we studied healthcare-seeking behaviour by 3587 older people, of whom 850 stated that they were ill. We attempted to identify the associated factors. Weighted bivariate analyses and a weighted Poisson regression were performed. Results In Burkina Faso, healthcare payment waivers were mainly granted to widows or widowers (OR=1.40 IC 95% [1.10–1.78]), to those who do not receive financial support from their household for healthcare (OR=1.58 IC 95% [1.26–1.97], or those who live alone (OR=1.28 IC 95% [1.01–1.63]), or with their spouse (OR=2.00 IC 95% [1.35-2.96], who have vision impairment (OR=1.45 IC 95% [1.14–1.84]), who have limited muscle strength and good mobility (OR=1.73 IC 95% [1.28–2.33]). The community-based selection process of indigent people is not completely equitable, although it did enable the most needy to be selected. There are gender differences concerning healthcare-seeking behaviour determinants among indigent people. Being a widower (OR=0.53 IC 95% [0.33–0.81]), and having vision impairment (OR=0.42 IC 95% [0.28–0.63]) were factors limiting healthcare-seeking behaviour among men but not among women. Chronic diseases remain a common obstacle among men (OR=4.05 IC 95% [2.84–5.77]) and women (OR=2.14 IC 95% [1.54–2.97]). User fees exemption is not associated with an increased use of healthcare services (OR=1.1 IC 95% [0.80–1.51]). Whether they received or did not receive exemption cards, indigent people over the age of 69 (OR=1.66 IC 95% [1.05–2.64]), who were male (OR=1.44 IC 95% [0.99–2.08]), who belong to a low-income household (OR=1.71 IC 95% [1.15–2.54]), and those who had financial assistance from family to access healthcare (OR=1.59 IC 95% [1.1–2.28]), are more likely to increase their use of healthcare. In Nigeria, only 53% of older people consulted a health practitioner after an episode of illness. Lack of education (PR = 0.73, 95% CI [0.60–0.8]), low household income (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), and residence in Nigeria’s South South (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) and South West zones (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]) constituted limitations to consulting a health practitioner. Conclusion Community-based selection is one method that appears to have made it possible to select indigent people with a high prevalence of health needs and obstacles to seeking healthcare. Healthcare payment waivers are not sufficient to increase their healthcare-seeking behaviour. Healthcare use determinants differ according to gender, but chronic disease constitutes a common theme. Elderly and indigent people have common characteristics, such as advanced age, but some factors that determine their healthcare-seeking behaviour differ. The common determinant is the financial factor, i.e., the contributory capacity of these people in a context where the user pays. Until there is universal healthcare coverage, it would be appropriate to ensure that activities to improve healthcare-seeking behaviour primarily target populations with significant needs, such as indigent and elderly people, by removing financial barriers. For indigent people, however, additional measures must be included, such as accompaniment, transportation and accommodation expenses. And activities must also take existing gender differences into account among the factors determining their healthcare-seeking behaviour.

L’évaluation de l’action humanitaire (ÉAH) est un outil valorisé pour soutenir l’imputabilité, la transparence et l’efficience de programmes humanitaires contribuant à diminuer les inéquités et à promouvoir la santé mondiale. L’EAH est incontournable pour les parties prenantes de programme, les bailleurs de fonds, décideurs et intervenants souhaitant intégrer les données probantes aux pratiques et à la prise de décisions. Cependant, l’utilisation de l’évaluation (UÉ) reste incertaine, l’ÉAH étant fréquemment menée, mais inutilisé. Aussi, les conditions influençant l’UÉ varient selon les contextes et leur présence et applicabilité au sein d’organisations non-gouvernementales (ONG) humanitaires restent peu documentées. Les évaluateurs, parties prenantes et décideurs en contexte humanitaire souhaitant assurer l’UÉ pérenne détiennent peu de repères puisque rares sont les études examinant l’UÉ et ses conditions à long terme. La présente thèse tend à clarifier ces enjeux en documentant sur une période de deux ans l’UÉ et les conditions qui la détermine, au sein d’une stratégie d’évaluation intégrée au programme d’exemption de paiement des soins de santé d’une ONG humanitaire. L’objectif de ce programme est de faciliter l’accès à la santé aux mères, aux enfants de moins de cinq ans et aux indigents de districts sanitaires au Niger et au Burkina Faso, régions du Sahel où des crises alimentaires et économiques ont engendré des taux élevés de malnutrition, de morbidité et de mortalité. Une première évaluation du programme d’exemption au Niger a mené au développement de la stratégie d’évaluation intégrée à ce même programme au Burkina Faso. La thèse se compose de trois articles. Le premier présente une étude d’évaluabilité, étape préliminaire à la thèse et permettant de juger de sa faisabilité. Les résultats démontrent une logique cohérente et plausible de la stratégie d’évaluation, l’accessibilité de données et l’utilité d’étudier l’UÉ par l’ONG. Le second article documente l’UÉ des parties prenantes de la stratégie et comment celle-ci servit le programme d’exemption. L’utilisation des résultats fut instrumentale, conceptuelle et persuasive, alors que l’utilisation des processus ne fut qu’instrumentale et conceptuelle. Le troisième article documente les conditions qui, selon les parties prenantes, ont progressivement influencé l’UÉ. L’attitude des utilisateurs, les relations et communications interpersonnelles et l’habileté des évaluateurs à mener et à partager les connaissances adaptées aux besoins des utilisateurs furent les conditions clés liées à l’UÉ. La thèse contribue à l’avancement des connaissances sur l’UÉ en milieu humanitaire et apporte des recommandations aux parties prenantes de l’ONG. / Evaluation of humanitarian action (EHA) is increasingly deployed as a means to enhance accountability, transparency, and efficiency of humanitarian programs aimed at reducing health inequities and promoting global health. EHA has become a vital tool for program stakeholders, funding agencies, and policy-makers seeking to render practice and decision-making more evidence-based. However, considerable uncertainty remains about evaluation use (EU), as EHA is frequently conducted without being used. Moreover, conditions that influence EU vary across contexts and their applicability in humanitarian non-governmental organizations (NGOs) remains unclear. Program evaluators, stakeholders, and policy-makers in humanitarian contexts have little guidance to support long-term EU, given that few studies have documented EU and its conditions over time. The aim of the present qualitative thesis is to shed light on these issues by documenting EU and the conditions influencing it over a 29-month period within an evaluation strategy embedded into a humanitarian NGO’s health care user fee exemption program. To facilitate access to care, the exemption program subsidized the health service fees of mothers, children under five, and indigents in health districts of Niger and Burkina Faso—West African Sahel regions where food crises and poverty have engendered high rates of malnutrition, morbidity, and mortality. Initial evaluation of the exemption program in Niger led to development of the evaluation strategy subsequently integrated into the same program developed in 2008 in Burkina Faso. The thesis consists of three articles. The first presents an evaluability assessment (EA), a preliminary step undertaken to determine whether an EU evaluation was feasible. Results showed the evaluation strategy’s logic was coherent and plausible, data was accessible, and evaluation strategy stakeholders deemed an EU study to be useful. The second article documents how stakeholders engaged in EU and how it served them and advanced the NGO’s mission. Results showed that stakeholders used findings instrumentally, conceptually, and persuasively, but used evaluation processes only instrumentally and conceptually. The third article identifies the conditions stakeholders saw as influencing EU over time. Key influential conditions were users’ attitudes toward evaluation, stakeholders’ interactions and communications, and evaluators’ skill in producing and sharing evaluation-based knowledge tailored to users’ needs. This thesis furthers knowledge on EU in the humanitarian action context and provides practical recommendations for stakeholders of NGOs.

Contexte : La mauvaise qualité et la faible utilisation des services de santé contribuent aux taux élevés de morbidité et de mortalité dans plusieurs pays à faible et à moyen revenu. Face à cette situation, le gouvernement du Burkina Faso a testé une intervention novatrice qui combine le financement basé sur la performance (FBP) à des mesures d'équité en santé. Les formations sanitaires ont reçu des prix unitaires pour des services de santé fournis ainsi que des bonus conditionnels à la qualité des soins. Des comités communautaires ont sélectionné les indigents pour leur octroyer des exemptions de paiements des soins. Malgré le peu d’études sur le sujet, des acteurs en santé mondiale craignent que l’intervention puisse avoir des conséquences non intentionnelles importantes. Objectif : Cette thèse vise à accroître les connaissances scientifiques sur les conséquences non intentionnelles du FBP combiné à des mesures d'équité en santé dans un environnement à faible revenu. Méthodes : Nous avons développé un cadre conceptuel basé sur la théorie de la diffusion des innovations. Une étude de cas multiples a été réalisée avec neuf formations sanitaires au Burkina Faso. Cinq mois sur le terrain ont permis d’effectuer 104 entrevues semi-structurées, 266 séances d'observation et des conversations informelles avec un large éventail d'acteurs incluant les prestataires de soins, les patients et les vérificateurs. Les données qualitatives ont été codées avec QDA miner pour faciliter l’analyse thématique. Nous avons également utilisé des données quantitatives du système de gestion pour décrire l'évolution des services et trianguler les résultats. Résultats : La nature et la mise en œuvre de l'intervention ont interagi avec le système social et les caractéristiques de ses membres pour engendrer des conséquences non intentionnelles importantes, dont la plupart étaient indésirables. Les prestataires de soins ont démontré une fixation sur les mesures de rendement, ont falsifié les registres médicaux et ont enseigné de mauvaises pratiques aux stagiaires pour augmenter leurs subsides et bonus. Comme conséquence non intentionnelle désirable, certaines formations sanitaires ont limité la vente de médicaments sans prescriptions pour encourager les consultations. Les vérifications communautaires, durant lesquelles les patients sont retrouvés pour vérifier les services déclarés, ont entraîné la falsification des données de vérification, la perte de la confidentialité des patients et certaines craintes chez les patients, bien que certains étaient heureux de partager leurs opinions. Enfin, les prestataires de soins ont limité les services offerts gratuitement aux indigents, ce qui a déclenché des conflits. Discussion : Cette thèse contribue au développement des connaissances scientifiques sur la façon dont le FBP, combiné à des mesures d'équité, peut engendrer des conséquences non intentionnelles. Les résultats sont utiles pour affiner ce type d’intervention et éclairer une mise en œuvre efficace dans le secteur du financement de la santé. Plus largement, cette thèse démontre la faisabilité et la valeur ajoutée d'utiliser un cadre conceptuel pour étudier les conséquences non intentionnelles. Elle pourra guider les chercheurs à élargir leur angle d’analyse afin de rendre compte des conséquences intentionnelles et non intentionnelles des interventions complexes en santé. / Background: Poor quality and low utilization of healthcare services contribute to high levels of morbidity and mortality in many low- and middle-income countries (LMICs). In response, the government of Burkina Faso tested an innovative intervention that combines performance-based financing (PBF) with health equity measures. Healthcare facilities received unit fees for targeted services and bonuses conditional upon the quality of care. To reduce inequities in access to care, community-based committees selected indigents, i.e., the poorest segment of the population, to offer them user fee exemptions. Facilities were also paid more for services delivered to indigents. Despite the potential of this type of intervention, many global health actors argue that it could lead to important unintended consequences that influence its overall impact. Yet, little attention has been given to studying the unintended consequences of this complex intervention. Objective: This thesis aims to increase the scientific knowledge on the unintended consequences of PBF combined with health equity measures in a low-income setting. Methods: We developed a conceptual framework based on the diffusion of innovations theory. Using a multiple case study design, we selected nine healthcare facilities in Burkina Faso. Over five months of fieldwork, we collected multiple sources of qualitative data including 104 semi-structured interviews, 266 recorded observation sessions, informal conversations and documentation. Participants included a wide range of stakeholders, such as providers, patients, and PBF verifiers. Data were coded using QDA miner to conduct a thematic analysis. We also used secondary data from the PBF routine management system to describe the evolution of services and triangulate results. Results: Interactions between the nature and implementation of the intervention, the nature of the social system, and its members’ characteristics led to important unintended consequences, most of which were undesirable. Providers were fixated on performance measures rather than on underlying objectives, falsified medical registers, and taught trainees improper practices to increase subsidies and bonuses. As a desirable unintended consequence, we found that some facilities limited the sale of non-prescribed medication to encourage patients to consult. Community verifications, in which patients are traced to verify the authenticity of reported services and patient satisfaction, also led to unintended consequences, such as the falsification of verification data, the loss of patient confidentiality, and fears among patients, although some were pleased to share their views. Lastly, health equity measures also triggered changes that were not intended by program planners. For example, providers limited the free services and medication delivered to indigents, which led to conflicts between parties. Discussion: This thesis contributes to the development of scientific knowledge on how PBF interventions, combined with equity measures, can trigger unintended consequences in a low-income setting. The results are useful to inform effective implementation and refine interventions, particularly in the health financing sector. More broadly, this thesis demonstrates the feasibility and added value of using a conceptual framework to study the unintended consequences of complex health interventions. This thesis can inspire and guide future researchers to broaden their analytical horizons to capture both intended and unintended consequences of health interventions.