Introdução: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença altamente prevalente, caracterizada pela obstrução recorrente da faringe durante o sono. Apesar do quadro clínico ser marcado por ronco e sonolência diurna excessiva e do maior risco cardiometabólico associado à AOS, uma grande parcela dos pacientes diagnosticados permanece sem nenhum tratamento. Dessa forma, são necessárias estratégias com o objetivo de otimizar as opções de tratamento para os pacientes com AOS. Objetivos: Esta tese é composta pela compilação de três artigos com o objetivo geral de avaliar os fatores fisiopatológicos anatômicos da AOS que podem influenciar na variabilidade individual de resposta ao tratamento. Os objetivos específicos de cada artigo são: Artigo 1) Avaliar se o padrão de obstrução da faringe influencia no efeito da mudança de decúbito de supino para lateral na patência da via aérea superior; Artigo 2) Avaliar as diferenças na complacência das regiões da faringe e sua associação com padrões de curva inspiratória; Artigo 3) Avaliar a influência da estrutura faríngea envolvida na obstrução e a colapsabilidade da via aérea superior na eficácia do aparelho intra-oral (AIO) no tratamento da AOS. Métodos: Foram recrutados pacientes com diagnóstico prévio de AOS com idade entre 21 a 70 anos. Artigo 1: Os indivíduos foram avaliados com sonoendoscopia e registro simultâneo do fluxo aéreo durante o sono natural em decúbito supino e lateral. Artigo 2: os indivíduos foram avaliados com sonoendoscopia e registro simultâneo da pressão faríngea durante o sono natural. Artigo 3: Os indivíduos foram avaliados na primeira noite com sonoendoscopia e, em duas noites adicionais, foram submetidos à polissonografia com e sem AIO para determinação do índice de apneiahipopneia (IAH) e para a medida da pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit). Resultados: Artigo 1: Foram avaliados 24 pacientes (17 homens, idade: 53±6 anos, IAH:48±28 eventos/hora). Em pacientes com obstrução associada a língua (n=10), não houve aumento significativo do pico de fluxo inspiratório e da ventilação minuto com a mudança de decúbito de supino para lateral. A posição lateral resultou em diminuição da ocorrência do colapso de epiglote e aumento de 45% na ventilação minuto entre os pacientes com obstrução da epiglote (n=6). Artigo 2: Foram avaliados 14 pacientes (9 homens, idade: 51±5 anos, IAH: 56±32 eventos/hora). Comparada à região retroglossal, a região retropalatal foi mais estreita (19,2 [23,9] mm2 versus 55,0 [30,7]mm2; p < 0,001) e apresentou maior complacência (3,2 ± 2,1 mm2/cmH2O versus 2,1 ± 1,8 mm2/cmH2O; p < 0,001). A dependência ao esforço negativo foi positivamente associada ao estreitamento da área retropalatal (r=0,47; p=0,001). Artigo 3: Foram avaliados 25 pacientes (17 homens, idade: 49±11 anos, IAH: 51±24 eventos/hora). O AIO reduziu a Pcrit em 3,9±2,4 cmH2O e o IAH em 69%. A redução da Pcrit foi maior nos pacientes com a língua posteriorizada. A ppresença da língua posteriorizada (p=0,03) e menor colapsabilidade da faringe (Pcrit < 1 cmH2O) no momento inicial (p=0,04) foram determinantes de melhor resposta terapêutica demonstrada pela maior redução do IAH com o AIO (83% versus 48%; p < 0,001). Conclusões: O padrão de obstrução e a colapsabilidade da faringe são fatores determinantes na resposta individual às modalidades terapêuticas alternativas para tratamento da AOS como terapia posicional e AIO. Pacientes com colapso de epiglote apresentaram melhora da patência da faringe com o decúbito lateral e assim podem se beneficiar da terapia posicional para AOS. A região retropalatal apresentou menor área e maior complacência comparada à região retroglossal nos pacientes com AOS. Finalmente, pacientes com língua posteriorizada e menor colapsabilidade da faringe são bons candidatos ao uso do AIO para tratamento da AOS / Introduction: Obstructive sleep apnea (OSA) is a highly prevalent disease characterized by recurrent pharyngeal obstruction during sleep. Despite symptoms such as snore and excessive daytime sleepiness and, the higher cardiometabolic risk related to OSA, a large proportion of patients do not receive any treatment for the disease. Therefore, strategies to improve management approaches for OSA are necessary. Objectives: This thesis consists of the compilation of three articles with a general aim of investigating the anatomic factors involved in OSA pathogenesis that could affect the individual variability of treatment responses. The specific aims of each article are: Article 1: To evaluate if the pattern of pharyngeal obstruction influences the effect of changing from supine to lateral position on upper airway patency; 2) To compare the compliance of each pharyngeal level and its association with inspiratory flow patterns; 3) To evaluate the effect of pharyngeal collapsibility and the pharyngeal structure causing collapse on the efficacy of oral appliance therapy for OSA. Methods: Patients previously diagnosed with OSA ranging from 21 to 70 years old were recruited for the studies. Article 1: Patients underwent upper airway endoscopy with simultaneous recordings of respiratory airflow in both supine and lateral position during natural sleep. Article 2: Patients underwent upper airway endoscopy with simultaneous recordings of pharyngeal pressure during natural sleep. Article 3: Patients underwent upper airway endoscopy on the first night. On two additional overnight studies, polysomnography was performed with and without an oral appliance to determine apnea-hypopnea index (AHI), and to measure the critical closing pressure (Pcrit). Results: Article 1: Twenty-four patients (17 men, 53±6 years old, AHI:48±28 events/hour) were studied. Patients with tongue-related obstruction (n=10) showed no improvement in airflow, and the tongue remained posteriorly located. Epiglottic obstruction was virtually abolished with lateral positioning and ventilation increased by 45% compared to supine position. Article 2: Fourteen patients (9 men, 51±5 years old, AHI: 56±32 events/hour) were studied. Compared to the retroglossal airway, the retropalatal airway was smaller at end-expiration (p < 0.001), and had greater absolute and relative compliances (p < 0.001). NED was positively associated with retropalatal relative area change (r=0.47; p < 0.001). Article 3: Twenty-five patients (17 men, 49±11 years old, IAH: 51±24 events/hour) were studied. Oral appliance therapy reduced Pcrit by 3.9±2.4 cmH2O and AHI by 69%. Oral appliance lowered Pcrit by 2.7±0.9 cmH2O more in those with posteriorly-located tongue compared to those without (p < 0.008). Posteriorly-located tongue (p=0.03) and lower baseline collapsibility (p=0.04) were significant determinants of a greater-than-average AHI response to therapy (83% versus 48%, p < 0.001). Conclusions: The pattern of obstruction and pharyngeal collapsibility are determinants of the individual response to alternative OSA treatment such as positional therapy and oral appliance. Patients with epiglottic obstruction showed significant improvement with lateral sleeping position and, therefore may benefit from positional therapy for OSA. The retropalatal airway had a smaller area and a greater compliance compared to the retroglossal airway in OSA patients. Finally, patients with posteriorly located tongue plus less-severe collapsibility are good candidates for oral appliance therapy

Introdução: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença altamente prevalente, caracterizada pela obstrução recorrente da faringe durante o sono. Apesar do quadro clínico ser marcado por ronco e sonolência diurna excessiva e do maior risco cardiometabólico associado à AOS, uma grande parcela dos pacientes diagnosticados permanece sem nenhum tratamento. Dessa forma, são necessárias estratégias com o objetivo de otimizar as opções de tratamento para os pacientes com AOS. Objetivos: Esta tese é composta pela compilação de três artigos com o objetivo geral de avaliar os fatores fisiopatológicos anatômicos da AOS que podem influenciar na variabilidade individual de resposta ao tratamento. Os objetivos específicos de cada artigo são: Artigo 1) Avaliar se o padrão de obstrução da faringe influencia no efeito da mudança de decúbito de supino para lateral na patência da via aérea superior; Artigo 2) Avaliar as diferenças na complacência das regiões da faringe e sua associação com padrões de curva inspiratória; Artigo 3) Avaliar a influência da estrutura faríngea envolvida na obstrução e a colapsabilidade da via aérea superior na eficácia do aparelho intra-oral (AIO) no tratamento da AOS. Métodos: Foram recrutados pacientes com diagnóstico prévio de AOS com idade entre 21 a 70 anos. Artigo 1: Os indivíduos foram avaliados com sonoendoscopia e registro simultâneo do fluxo aéreo durante o sono natural em decúbito supino e lateral. Artigo 2: os indivíduos foram avaliados com sonoendoscopia e registro simultâneo da pressão faríngea durante o sono natural. Artigo 3: Os indivíduos foram avaliados na primeira noite com sonoendoscopia e, em duas noites adicionais, foram submetidos à polissonografia com e sem AIO para determinação do índice de apneiahipopneia (IAH) e para a medida da pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit). Resultados: Artigo 1: Foram avaliados 24 pacientes (17 homens, idade: 53±6 anos, IAH:48±28 eventos/hora). Em pacientes com obstrução associada a língua (n=10), não houve aumento significativo do pico de fluxo inspiratório e da ventilação minuto com a mudança de decúbito de supino para lateral. A posição lateral resultou em diminuição da ocorrência do colapso de epiglote e aumento de 45% na ventilação minuto entre os pacientes com obstrução da epiglote (n=6). Artigo 2: Foram avaliados 14 pacientes (9 homens, idade: 51±5 anos, IAH: 56±32 eventos/hora). Comparada à região retroglossal, a região retropalatal foi mais estreita (19,2 [23,9] mm2 versus 55,0 [30,7]mm2; p < 0,001) e apresentou maior complacência (3,2 ± 2,1 mm2/cmH2O versus 2,1 ± 1,8 mm2/cmH2O; p < 0,001). A dependência ao esforço negativo foi positivamente associada ao estreitamento da área retropalatal (r=0,47; p=0,001). Artigo 3: Foram avaliados 25 pacientes (17 homens, idade: 49±11 anos, IAH: 51±24 eventos/hora). O AIO reduziu a Pcrit em 3,9±2,4 cmH2O e o IAH em 69%. A redução da Pcrit foi maior nos pacientes com a língua posteriorizada. A ppresença da língua posteriorizada (p=0,03) e menor colapsabilidade da faringe (Pcrit < 1 cmH2O) no momento inicial (p=0,04) foram determinantes de melhor resposta terapêutica demonstrada pela maior redução do IAH com o AIO (83% versus 48%; p < 0,001). Conclusões: O padrão de obstrução e a colapsabilidade da faringe são fatores determinantes na resposta individual às modalidades terapêuticas alternativas para tratamento da AOS como terapia posicional e AIO. Pacientes com colapso de epiglote apresentaram melhora da patência da faringe com o decúbito lateral e assim podem se beneficiar da terapia posicional para AOS. A região retropalatal apresentou menor área e maior complacência comparada à região retroglossal nos pacientes com AOS. Finalmente, pacientes com língua posteriorizada e menor colapsabilidade da faringe são bons candidatos ao uso do AIO para tratamento da AOS / Introduction: Obstructive sleep apnea (OSA) is a highly prevalent disease characterized by recurrent pharyngeal obstruction during sleep. Despite symptoms such as snore and excessive daytime sleepiness and, the higher cardiometabolic risk related to OSA, a large proportion of patients do not receive any treatment for the disease. Therefore, strategies to improve management approaches for OSA are necessary. Objectives: This thesis consists of the compilation of three articles with a general aim of investigating the anatomic factors involved in OSA pathogenesis that could affect the individual variability of treatment responses. The specific aims of each article are: Article 1: To evaluate if the pattern of pharyngeal obstruction influences the effect of changing from supine to lateral position on upper airway patency; 2) To compare the compliance of each pharyngeal level and its association with inspiratory flow patterns; 3) To evaluate the effect of pharyngeal collapsibility and the pharyngeal structure causing collapse on the efficacy of oral appliance therapy for OSA. Methods: Patients previously diagnosed with OSA ranging from 21 to 70 years old were recruited for the studies. Article 1: Patients underwent upper airway endoscopy with simultaneous recordings of respiratory airflow in both supine and lateral position during natural sleep. Article 2: Patients underwent upper airway endoscopy with simultaneous recordings of pharyngeal pressure during natural sleep. Article 3: Patients underwent upper airway endoscopy on the first night. On two additional overnight studies, polysomnography was performed with and without an oral appliance to determine apnea-hypopnea index (AHI), and to measure the critical closing pressure (Pcrit). Results: Article 1: Twenty-four patients (17 men, 53±6 years old, AHI:48±28 events/hour) were studied. Patients with tongue-related obstruction (n=10) showed no improvement in airflow, and the tongue remained posteriorly located. Epiglottic obstruction was virtually abolished with lateral positioning and ventilation increased by 45% compared to supine position. Article 2: Fourteen patients (9 men, 51±5 years old, AHI: 56±32 events/hour) were studied. Compared to the retroglossal airway, the retropalatal airway was smaller at end-expiration (p < 0.001), and had greater absolute and relative compliances (p < 0.001). NED was positively associated with retropalatal relative area change (r=0.47; p < 0.001). Article 3: Twenty-five patients (17 men, 49±11 years old, IAH: 51±24 events/hour) were studied. Oral appliance therapy reduced Pcrit by 3.9±2.4 cmH2O and AHI by 69%. Oral appliance lowered Pcrit by 2.7±0.9 cmH2O more in those with posteriorly-located tongue compared to those without (p < 0.008). Posteriorly-located tongue (p=0.03) and lower baseline collapsibility (p=0.04) were significant determinants of a greater-than-average AHI response to therapy (83% versus 48%, p < 0.001). Conclusions: The pattern of obstruction and pharyngeal collapsibility are determinants of the individual response to alternative OSA treatment such as positional therapy and oral appliance. Patients with epiglottic obstruction showed significant improvement with lateral sleeping position and, therefore may benefit from positional therapy for OSA. The retropalatal airway had a smaller area and a greater compliance compared to the retroglossal airway in OSA patients. Finally, patients with posteriorly located tongue plus less-severe collapsibility are good candidates for oral appliance therapy

Introdução: A pressão crítica de fechamento da faringe (PCrit) é a pressão nasal em que há colapso da faringe. Conceitualmente a Pcrit reflete a contribuição anatômica na gênese da apnéia obstrutiva do sono (AOS). No entanto, a relação entre a PCrit e a anatomia das vias aéreas superiores (VAS) tem sido pouco estudada. A PCrit determinada durante o sono requer pesquisadores experientes durante a noite. A indução do sono com midazolam é usada na prática clínica para a realização de procedimentos ambulatoriais e poderia ser uma alternativa mais conveniente para se determinar a Pcrit. Porém, o midazolam pode provocar sedação além de simples indução do sono, reduzir a atividade muscular das VAS e aumentar a colapsabilidade quando comparado com o sono normal. Objetivos: 1. validar a determinação da PCrit durante o dia após a indução do sono com midazolam; 2. comparar a arquitetura do sono induzido com baixa dose de midazolam com o sono natural; 3. correlacionar a PCrit com a anatomia das VAS. Métodos: Homens com graus variados de sintomas sugestivos de AOS foram submetidos a polissonografia completa noturna, determinação da PCrit durante o sono natural e após a indução do sono com midazolam bem como tomografia computadorizada de cabeça e pescoço para avaliação das VAS. Resultados: Foram estudados 15 sujeitos com idade (média±DP) de 54 ± 10 anos, índice de massa corporal de 29,9 ± 3,9 kg/m2 e índice de apnéiahipopnéia (IAH) de 38 ± 22 (variação: 8-66 eventos/h). A indução do sono foi obtida em todos os sujeitos, utilizando doses mínimas de midazolam (mediana [intervalo interquartil]) (2,4 [2,0-4,4] mg). A PCrit durante o sono natural e induzido foram semelhantes (-0,82 ± 3,44 e -0,97 ± 3,21 cmH2O, P = 0,663) e se associaram (coeficiente de correlação intraclasse=0,92 (IC 95% 0,78-0,97 P<0,001). A distribuição das fases do sono durante sono natural e induzido foi similar, com excessão da fase 1 (10,5 ± 5,1% vs. 20,6 ± 8,1, respectivamente; P=0,001). A Pcrit determinada durante o sono natural e induzido se correlacionaram com o IAH (r=0,592, P=0,020 e r=0,576, P=0,025, respectivamente). Além disso tanto a Pcrit determinada por sono natural e induzido se correlacionaram com diversas variáveis tomográficas de VAS, incluindo a posição do osso hióide, ângulo da base do crânio e as áreas seccionais da velofaringe e hipofaringe (r variando de 0,577 a 0,686, P<0,05). A regressão linear múltipla revelou que o IAH foi independentemente associado com a Pcrit durante sono induzido, circunferência da cintura e idade (r2 = 0,785, P = 0,001). Conclusão: A PCrit determinada durante o dia com indução do sono é semelhante à determinada durante o sono natural e é um método alternativo promissor para determinar a PCrit. O sono induzido por doses baixas de midazolan promove um sono similar ao sono natural. A Pcrit determinada tanto durante o sono natural e induzido correlaciona-se com várias características anatômicas das VAS / Introduction: The pharyngeal critical closing pressure (Pcrit) is the nasal pressure at which the airway collapses. Pcrit is thought to reflect the anatomical contribution to the genesis of obstructive sleep apnea (OSA). However, the relationship between Pcrit and upper airway anatomy has been poorly investigated. Pcrit determined during sleep requires experienced investigators at night. Sleep induction with midazolam is frequently used in clinical practice during ambulatory procedure and could be a more convenient alternative to assess Pcrit. On the other hand, midazolam could induce sedation rather than sleep, decrease upper airway muscle activity and increase collapsibility compared with natural sleep. Objectives: 1. validate Pcrit determination during the day after sleep induction with midazolam; 2. compare the sleep architecture of induced sleep after low doses of midazolam with natural sleep; 3.correlate Pcrit with upper airway anatomy. Methods: Men with different severity of OSA symptoms underwent baseline full polysomnography, Pcrit determination during natural sleep and after sleep induction with midazolam and head and neck computed tomography. RESULTS: Fifteen men aged (mean±SD) 54±10ys, body mass index=29.9 ± 3.9 Kg/m2 and apnea hypopnea index=38±22, range: 8-66 events/h were studied. Sleep induction was obtained with minimum doses of midazolam (median[interquartile range] (2.4 [2.0-4.4] mg). Sleep phase distribution during natural and induced sleep was similar, except for stage 1 (10.5 ± 5.1% vs. 20.6 ± 8.1, respectively; P=0.001). Natural and induced sleep Pcrit were similar (-0.82 ± 3.44 and -0.97 ± 3.21 cmH2O, P=0.663) and closely associated (intraclass correlation coefficient=0.92 (95%CI 0.78-0.97, P<0.001). Natural and sleep induced Pcrit correlated with AHI (r=0.592, P=0.020; r=0.576, P=0.025, respectively). Pcrit determined both during natural and induced sleep were significantly associated with several tomographic variables, including hyoid position, cranial base angle and cross sectional areas of the velopharynx and hypopharynx (r range: 0.577 to 0.686, P<0.05). Multiple linear regression revealed that AHI was independently associated with induced sleep Pcrit, waist circumference and age (r2=0.785, P=0.001). Conclusion: Pcrit determined during the day with sleep induction is similar to natural sleep and is a promising alternative method to determine Pcrit. Sleep induction with small doses of midazolam promoted sleep similar to natural sleep. Pcrit determined both during natural and induced sleep correlates with several anatomical characteristics of the upper airway

Introdução: A pressão crítica de fechamento da faringe (PCrit) é a pressão nasal em que há colapso da faringe. Conceitualmente a Pcrit reflete a contribuição anatômica na gênese da apnéia obstrutiva do sono (AOS). No entanto, a relação entre a PCrit e a anatomia das vias aéreas superiores (VAS) tem sido pouco estudada. A PCrit determinada durante o sono requer pesquisadores experientes durante a noite. A indução do sono com midazolam é usada na prática clínica para a realização de procedimentos ambulatoriais e poderia ser uma alternativa mais conveniente para se determinar a Pcrit. Porém, o midazolam pode provocar sedação além de simples indução do sono, reduzir a atividade muscular das VAS e aumentar a colapsabilidade quando comparado com o sono normal. Objetivos: 1. validar a determinação da PCrit durante o dia após a indução do sono com midazolam; 2. comparar a arquitetura do sono induzido com baixa dose de midazolam com o sono natural; 3. correlacionar a PCrit com a anatomia das VAS. Métodos: Homens com graus variados de sintomas sugestivos de AOS foram submetidos a polissonografia completa noturna, determinação da PCrit durante o sono natural e após a indução do sono com midazolam bem como tomografia computadorizada de cabeça e pescoço para avaliação das VAS. Resultados: Foram estudados 15 sujeitos com idade (média±DP) de 54 ± 10 anos, índice de massa corporal de 29,9 ± 3,9 kg/m2 e índice de apnéiahipopnéia (IAH) de 38 ± 22 (variação: 8-66 eventos/h). A indução do sono foi obtida em todos os sujeitos, utilizando doses mínimas de midazolam (mediana [intervalo interquartil]) (2,4 [2,0-4,4] mg). A PCrit durante o sono natural e induzido foram semelhantes (-0,82 ± 3,44 e -0,97 ± 3,21 cmH2O, P = 0,663) e se associaram (coeficiente de correlação intraclasse=0,92 (IC 95% 0,78-0,97 P<0,001). A distribuição das fases do sono durante sono natural e induzido foi similar, com excessão da fase 1 (10,5 ± 5,1% vs. 20,6 ± 8,1, respectivamente; P=0,001). A Pcrit determinada durante o sono natural e induzido se correlacionaram com o IAH (r=0,592, P=0,020 e r=0,576, P=0,025, respectivamente). Além disso tanto a Pcrit determinada por sono natural e induzido se correlacionaram com diversas variáveis tomográficas de VAS, incluindo a posição do osso hióide, ângulo da base do crânio e as áreas seccionais da velofaringe e hipofaringe (r variando de 0,577 a 0,686, P<0,05). A regressão linear múltipla revelou que o IAH foi independentemente associado com a Pcrit durante sono induzido, circunferência da cintura e idade (r2 = 0,785, P = 0,001). Conclusão: A PCrit determinada durante o dia com indução do sono é semelhante à determinada durante o sono natural e é um método alternativo promissor para determinar a PCrit. O sono induzido por doses baixas de midazolan promove um sono similar ao sono natural. A Pcrit determinada tanto durante o sono natural e induzido correlaciona-se com várias características anatômicas das VAS / Introduction: The pharyngeal critical closing pressure (Pcrit) is the nasal pressure at which the airway collapses. Pcrit is thought to reflect the anatomical contribution to the genesis of obstructive sleep apnea (OSA). However, the relationship between Pcrit and upper airway anatomy has been poorly investigated. Pcrit determined during sleep requires experienced investigators at night. Sleep induction with midazolam is frequently used in clinical practice during ambulatory procedure and could be a more convenient alternative to assess Pcrit. On the other hand, midazolam could induce sedation rather than sleep, decrease upper airway muscle activity and increase collapsibility compared with natural sleep. Objectives: 1. validate Pcrit determination during the day after sleep induction with midazolam; 2. compare the sleep architecture of induced sleep after low doses of midazolam with natural sleep; 3.correlate Pcrit with upper airway anatomy. Methods: Men with different severity of OSA symptoms underwent baseline full polysomnography, Pcrit determination during natural sleep and after sleep induction with midazolam and head and neck computed tomography. RESULTS: Fifteen men aged (mean±SD) 54±10ys, body mass index=29.9 ± 3.9 Kg/m2 and apnea hypopnea index=38±22, range: 8-66 events/h were studied. Sleep induction was obtained with minimum doses of midazolam (median[interquartile range] (2.4 [2.0-4.4] mg). Sleep phase distribution during natural and induced sleep was similar, except for stage 1 (10.5 ± 5.1% vs. 20.6 ± 8.1, respectively; P=0.001). Natural and induced sleep Pcrit were similar (-0.82 ± 3.44 and -0.97 ± 3.21 cmH2O, P=0.663) and closely associated (intraclass correlation coefficient=0.92 (95%CI 0.78-0.97, P<0.001). Natural and sleep induced Pcrit correlated with AHI (r=0.592, P=0.020; r=0.576, P=0.025, respectively). Pcrit determined both during natural and induced sleep were significantly associated with several tomographic variables, including hyoid position, cranial base angle and cross sectional areas of the velopharynx and hypopharynx (r range: 0.577 to 0.686, P<0.05). Multiple linear regression revealed that AHI was independently associated with induced sleep Pcrit, waist circumference and age (r2=0.785, P=0.001). Conclusion: Pcrit determined during the day with sleep induction is similar to natural sleep and is a promising alternative method to determine Pcrit. Sleep induction with small doses of midazolam promoted sleep similar to natural sleep. Pcrit determined both during natural and induced sleep correlates with several anatomical characteristics of the upper airway