La macroprolactina es una variante molecular de la prolactina (PRL), que se origina de la unión de varias moléculas de PRL monomérica con autoanticuerpos IgG. Se denomina macroprolactinemia a aquellas hiperprolactinemias en las que predominan estas macromoléculas, cuyo gran tamaño las confina al espacio vascular, lo que parece ser la causa de la escasa acción biológica que presentan. Sin embargo, en los casos de macroprolactinemias en los que los niveles de PRL monomérica libre también son altos, se podría encontrar más clínica de hiperprolactinemia. También hay dudas acerca de la forma en que se segregan estos macroagregados: si bien directamente como tal, o en forma de PRL monomérica y se agregan formando las macromoléculas posteriormente en el torrente sanguíneo. La línea de investigación desarrollada tiene como objetivo ampliar el conocimiento respecto a algunas dudas existentes sobre la epidemiología y acción bioquímica de la macroprolactina, así como sus diferencias con la hiperprolactinemia de predominio monomérico. Siendo de especial interés las incertidumbres respecto al origen estructural y fisiopatología de la macroprolactina. La investigación está dividida en dos partes. En primer lugar se ha estudiado un grupo de pacientes con hiperprolactinemia para evaluar aspectos relacionados a la epidemiología y prevalencia de macroprolactinemia, así como las implicaciones clínicas de la presencia de macroprolactina en comparación a la hiperprolactinemia con predominio de prolactina monomérica. La segunda parte del estudio tiene como objetivo evaluar la fisiopatología del eje hipotalámico-hipofisario. Para ello, se ha realizado una inducción farmacológica de liberación de prolactina a tres grupos de pacientes, con la finalidad de aportar información respecto a la cinética de formación de PRL en el grupo de pacientes con hiperPRL monomérica, con hiperprolactinemia a expensas de macroprolactina y compararlas a un grupo control (con niveles de prolactina normales). Los resultados de estos estudios indican que la macroprolactinemia afecta a una cuarta parte de las pacientes con hiperprolactinemia y se asocia a alteraciones menstruales de menor intensidad. Así mismo, presentan menor patología tumoral hipofisaria y mayor asociación con patología autoinmune. Sin embargo no hemos detectado una clara asociación entre la presencia de clínica y mayores niveles de prolactina monomérica libre. Por otro lado, se ha estudiado la farmacocinética de la liberación de prolactina tras la administración de un inhibidor de la dopamina. Se observó un aumento significativo de PRL (tanto total como monomérica libre) en los tres grupos. Sin embargo, al comparar la evolución entre ellos, se observa como en el grupo control y en las macroprolactinemias el ascenso de la PRL (total y monomérica libre) se produjo durante más tiempo que en el grupo de las hiperprolactinemias de predominio monomérico. Esto se puso también de manifiesto al analizar el área bajo la curva, que era superior en las macroprolactinemias con respecto a las hiperprolactinemias monoméricas y sin diferencias con el grupo control. Estos resultados sugieren que la macrorpolactinemia constituye un fenómeno extrahipofisario y no el resultado de cambios en el perfil hipofisario de producción de PRL. / Macroprolactin is a molecular variant of prolactin (PRL), which originates from the union of several molecules of monomeric-PRL with an IgG autoantibody. It is called macroprolactinemia those hyperprolactinemia in which these macromolecules are predominant. Its large size confines them to the vascular space, which seems to be the cause of the poor biological action presented. However in those cases of macroprolactinemia where free monomeric-PRL levels are also high, we might find clinical manifestations of hyperprolactinemia. There are also doubts about how these macroaggregates are segregated: either directly as such macromolecules or as monomeric-PRL and the macromolecules are formed later in the bloodstream. The aims of this line of research are to increase knowledge about the epidemiology and biochemical actions of macroprolactin and its differences with the predominantly monomeric hyperprolactinemia. It is of special interest some uncertainties regarding the structural origin and pathophysiology of macroprolactin. The study is divided into two parts. First, we have studied a group of patients with hyperprolactinemia and evaluated aspects related to epidemiology and prevalence of macroprolactinemia, as well as the clinical implications of the presence of macroprolactin compared to predominantly monomeric hyperprolactinemia. The second part of the study aims to evaluate the pathophysiology of hypothalamic-pituitary axis. To this end, we have induced a pharmacological prolactin release to three groups of patients, in order to provide information regarding the kinetics of formation of PRL in the group of patients with monomeric hyperprolactinemia, macroprolactin and a control group (with normal prolactin levels). The result of this study indicates that macroprolactinemia affects a quarter of the patients with hyperprolactinemia and is associated to lower intensity of menstrual abnormalities. They also have less pituitary tumour pathology and greater association to autoimmune disease. However, we have not detected a clear association between the presence of clinical symptoms and higher levels of free monomeric prolactin. Furthermore, we have studied the pharmacokinetics of the prolactin release, following the administration of a dopamine inhibitor. A significant increase in both, total and free PRL, was observed in the three groups. However, when comparing the evolution between them, we observed that in the control group and the macroprolactinemias, the rise of PRL (total and free) occurred during a longer period than in the group of predominantly monomeric hyperprolactinemia. This is also revealed by analysing the area under the curve, which was superior in macroprolactinemias with respect to the monomeric hyperprolactinemia, without differences with the control group. These results suggest that the macroPRL is an extrapituitary phenomenon and not the result of changes in pituitary PRL production profile.

SUMMARY 1) Background Fetal growth restriction (FGR) is present in 5-10% of the pregnancies and is associated to high perinatal and long-term cardiovascular morbidity. Subclinical cardiac dysfunction has previously been described in severe and early FGR cases, but not in milder forms of late-FGR. The main aim of this thesis was to assess cardiac function by new echocardiographic techniques on myocardial imaging as Tissue Doppler Imaging (TDI), in early- and late-onset FGR cases. 2) Methods First, tissue Doppler was applied in a cohort of normally growth fetuses by TDI in order to describe its reproducibility and construct reference ranges for fetal annular peak velocities and myocardial performance index at 24-41 weeks of gestation. Secondly, cardiac function including conventional echocardiographic parameters and TDI was evaluated in a cohort of early-onset growth restricted fetuses with abnormal umbilical artery (UA) Doppler and, finally, in a cohort of late-onset small for gestational age (SGA) fetuses with normal UA Doppler. 3) Results Fetal TDI measurements demonstrated a good reproducibility. GA and estimated fetal weight (EFW) adjusted reference ranges for tissue Doppler indices at 24-41 weeks of gestation were provided. TDI demonstrated the presence of both systolic and diastolic cardiac dysfunction in early-onset FGR fetuses. Late-onset FGR fetuses with normal UA were also associated with cardiac dysfunction detected by TDI. 4) Conclusions Early- and late-onset growth restricted fetuses are associated with cardiac dysfunction. Subclinical cardiac dysfunction could be present from early stages of fetal deterioration and could be detected using TDI.

En España se estima que un 20% de las parejas en edad reproductiva tienen problemas de esterilidad. La etiología de dicha patología es muy variada pero, a grandes rasgos, el 40% es de origen femenino, el 40% de origen masculino y el 20% es de causa mixta. De entre las causas de origen femenino, la patología tuboperitoneal constituye alrededor del 40% de éstas. La histerosalpingografía es la exploración complementaria más ampliamente utilizada hoy en día para el diagnóstico de la patología tubárica pues presenta una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% respecto a los hallazgos laparoscópicos. La ecografía transvaginal es la prueba más extendida para valorar cualquier patología de origen endometrial y/o anexial. La histerosalpingosonografía es una exploración ecográfica que permite valorar la cavidad uterina, la permeabilidad tubárica y, además, cualquier patología de origen anexial. Dado que dicha prueba es realizada por el ginecólogo, en realidad, está realizando dos pruebas en una pues valora la cavidad uterina, la patología tubárica y los ovarios ahorrando tiempo a la paciente y consiguiendo más información por parte del profesional. Se han realizado las pruebas radiológica, histerosalpingografía, y ecográfica, histerosalpingosonografía, en un total de 105 pacientes y los resultados han demostrado una no inferioridad de la histerosalpingosonografía respecto la histerosalpingografía en el estudio de los genitales internos femeninos obteniendo más información con la prueba ecográfica. / In Spain it thinks that 20 % of the pairs in reproductive age have problems of sterility. The etiology of the above mentioned pathology is very varied but, in outline, 40 % is of feminine origin, 40 % is of masculine origin and 20 % is of mixed reason. Of between the reasons of feminine origin, the fallopian tubes pathology constitutes about 40 % of these. The hysterosalpingography is the complementary exploration more widely used nowadays for the diagnosis of the tubal patency that presents a sensibility of 93 % and a specificity of 90 % with regard to the laparoscopic findings. The transvaginal ultrasound is the test most extended to value any pathology of uterine origin and / or anexial origin. The hysterosalpingosonography is an ultrasound exploration that allows to value the uterine cavity, the tubal patency and, in addition, any pathology of ovarian origin and provided that the above mentioned test is realized by the gynaecologist, actually, it realizes two tests in one since it values the uterine cavity, the tubal patency and the ovaries saving time the patient and obtaining more information on the part of the professional. The tests have been realized radiological, hysterosalpingography, and ultrasound, hysterosalpingosonography, in a total of 105 patients and the results they have demonstrated one not inferiority of the hysterosalpingosonography respect the hysterosalpingography in the study of the internal feminine genitalia obtaining more information with the ultrasound test.

El Meta-análisis es el análisis sistémico e integral de la información como un todo único, sobre el conjunto de resultados de las investigaciones empíricas que analizan un mismo problema, en pos de hallar un resultado sinérgico -conocimiento relevante- y conclusiones factibles de generalizarlas, además de optimizar el proceso cognoscitivo e investigativo y de toma de decisiones, emplea métodos cualitativos y cuantitativos. A la metodología meta-analítica se le señalan limitaciones que puede originar resultados distorsionados, la validez de éstos y sus conclusiones, dependen de la calidad de los estudios empíricos, así como a los sesgos de selección y de publicación fundamentalmente. Como una solución, se emplea una variante del meta-análisis, que consiste en la estratificación de los estudios a partir del análisis de la potencia estadística a posteriori de los trabajos empíricos incluidos en la revisión. OBJETIVO: Aumentar la consistencia y robustez de los resultados de los estudios meta-analíticos, a partir del control de la amenaza de sesgo de selección y publicación, y la heterogeneidad, respecto a la calidad metodológica de la información. Se emplea la variante, en la replicación del trabajo “Vaginal Progesterone in Women with an Asymptomatic Sonographic Short Cervix in The Midtrimester Decreases Preterm Delivery and Neonatal Morbidity: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data”, al constituir el riesgo de parto pretermino, uno de los problemas importantes de salud en el mundo. METODO: VARIANTE DEL META-ANÁLISIS. RESULTADOS: - La totalidad de los estudios incluidos en la revisión que se replicó con la variante, presentaron baja y trivial potencia estadística. - En el Estrato “Baja” (60% a 80%) de potencia estadística, se obtuvo un Riesgo Relativo combinado de RR=0,57; representando éste un efecto protector a favor de la progesterona, con significación estadística ya que su intervalo de confianza al 95% (0.40-0.80) no contiene la unidad. - En el Estrato “Trivial” < 60% de potencia estadística, se obtuvo un Riesgo Relativo combinado de RR=0,79; no existe significación estadística, pues su intervalo de confianza al 95% (0.32- 1.91) contiene a la unidad, o sea, en este estrato, la progesterona vaginal no reduce significativamente los parto pretérmino < 33 semanas. CONCLUSIONES: - Los resultados demostraron que la metodología meta-analítica como todo proceso, es factibles de perfeccionar, siendo la potencia estadística a posteriori, una herramienta que evidenció la posibilidad de controlar la heterogeneidad de la calidad de la información de los estudios empíricos incluidos en la revisión, lo que posibilita aumentar la robustez y consistencia de los resultados de la Revisión Meta-analítica. - La estratificación de los trabajos empíricos según la potencia estadística calculada permite homogeneizar la Calidad Metodológica de la Información intra-estratos, además, permite estudiar y controlar las amenazas de diversos tipos de sesgo, y la comparación de los resultados intra e inter-estratos. - Se recomienda para futuros trabajos de revisión el empleo de la variante de la metodología meta-analítica. - La totalidad de los estudios incluidos en la revisión que se replicó con la variante, presentaron baja y trivial potencia estadística. - En el Estrato “Baja” (60% a 80%) de potencia estadística, se obtuvo un Riesgo Relativo combinado de RR=0,57; representando éste un efecto protector a favor de la progesterona, con significación estadística IC 95% (0.40-0.80). - En el Estrato “Trivial” de < 60% de potencia estadística, se obtuvo un Riesgo Relativo combinado de RR=0,79; no existe significación estadística, IC 95% (0.32- 1.91). / Meta-analysis is the systemic and comprehensive analysis of the information about a group of empirical researches results that analyze the same problem, to reach a synergic result-relevant knowledge- and generalizable conclusions, also to optimize the cognitive, investigative and making-decision processes through quantitative and qualitative methods. Meta-analysis methodology has some limitations causing distorted findings, which depend on the quality of empirical studies, as well as the selection and publication biases. To solve these limitations, a meta-analysis variant is used. It consists on the stratification of the studies from the a posteriori statistic power analysis of the empirical works included in the revision. OBJECTIVE: To increase the consistency and robustness of the meta-analytical study results from the control of the threats of selection and publication biases as well as the heterogeneity regarding the methodological quality of the information. This variant is used in the replication of the work: “Vaginal Progesterone in Women with Asymptomatic Sonographic Short Cervix in the Midtrimester Decreases Preterm Delivery and Neonatal Morbidity: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data” due to the risk of preterm delivery is an important health problem at worldwide. METHODS: A VARIANT OF META-ANALYSIS. RESULTS: All studies included in the revision have lower and trivial statistical power. In the “lower stratum” of statistical power (60%-80%), it was obtained a combined relative risk (RR) of 0.57, representing a protector and significant effect of the progesterone; due to the 95% confidence intervals meet not the unit (0.40-0.80). In the case of “less than 60%” of statistic power, it was obtained a RR=0.79, without statistical signification because the 95% confidence intervals contains the unit (0.32-1.91). For this reason, in this status, the vaginal progesterone does not reduce notably the preterm deliveries before 33 weeks. CONCLUSIONS:Our findings demonstrated that the meta-analytical methodology can be feasibly improved, being the a posteriori statistic power analysis, a useful tool to control the heterogeneity of the information quality of the empirical studies included in the revision, allowing to increase the consistency and robustness of the meta-analytical results. Stratification of empirical works, considering the calculated statistic power, allows homogenizing the methodological quality of the intra-stratus information. Also it permits to study and control the threats of various biases types, as well as the comparison of intra and inter-stratums.It is recommended the use of this meta-analytical variant in future revision studies. All studies included in the revision that was replicated showed lower and trivial statistical power.In the “lower stratum” of statistical power (60%-80%), it was obtained a combined relative risk (RR) of 0.57, representing a protector and significant effect of the progesterone; due to the 95% confidence intervals meet not the unit (0.40-0.80). In the trivial stratum (statistic power < 60%), it was obtained a RR=0.79, without statistical signification, because the 95% confidence intervals contains the unit (0.32-1.91).

La lesión escamosa intraepitelial de bajo grado de cérvix (LSIL) es una alteración histopatológica precursora del cáncer de cérvix. En su génesis se encuentra involucrado el virus del papiloma humano (HPV). En nuestro trabajo analizamos las LSIL diagnosticadas de novo del área de influencia IMAS (Barcelona) con el objetivo de estudiar la utilidad del genotipado del HPV mediante la técnica COBAS 4800 en su manejo. La edad media de las pacientes fue de 33.8 ± 11.1 años. Del total de lesiones, 19.6% eran positivas para HPV16, 4.9% para HPV18 y 63.6% para HPVno16no18. La diferente distribución según la edad sólo fue significativa para HPV18, siendo más frecuente en las pacientes de más de 39 años. A los dos años, la tasa de curación de las LSIL fue de 74.1%, de persistencia de 16.3%, de progresión a CIN2+ de 9.8% y a CIN3+ 2.1%. La positividad para HPV16 fue más frecuente en las lesiones que progresaron a CIN2+, mientras que la no detección de hrHPV lo fue para las lesiones que regresaron. El riesgo absoluto de HPV16 para progresión a CIN2+ fue de 32.1%, para HPV18 de 14.3%, para HPVno16no18 de 5.8%. Ningún caso HPVneg evolucionó a CIN2+. Ninguna paciente con LSIL producida por HPV16 de más de 39 años progresó a CIN2+. La presencia de HPV16 en las lesiones confería un riesgo de 7.4 veces mayor para desarrollar CIN2+ que la ausencia del mismo. Dicho riesgo relativo fue el único estadísticamente significativo. En las pacientes mayores (ya sea más de 29 o 39 años) el riesgo relativo fue menor que para las jóvenes. Los riesgos absolutos para curación fueron para HPV16 de 53.6%, para HPV18 de 57.1%, para HPVno16no18 de 75.4% y para HPVneg de 87.5%. En las pacientes mayores (ya sea más de 29 o 39 años) el riesgo absoluto de curación fue mayor que para las jóvenes. Los riesgos relativos para HPV16 de 0.7 y de HPVneg de 1.3 fueron los únicos estadísticamente significativos, los cuales fueron mayores para las pacientes de más de 39 años. De las 8 pacientes que fueron tratadas mediante conización tras el diagnóstico previo de CIN2+, ninguna de las infectadas exclusivamente por HPVno16no18 presentó CIN2+ en la pieza de conización, en contraposición con el 100% de las infectadas por HPV16. El tiempo medio de progresión a CIN2+ fue de 16.2±15.8 meses desde el diagnóstico, y el de regresión de 13.5±9.2 meses. La edad no influyó ni en el tiempo medio de progresión a CIN2+ ni en el de curación de la LSIL. Las lesiones LSIL producidas por HPV16 progresaron de forma más rápida a CIN2+ que las producidas por HPV18, y estas que las producidas por HPVno16no18. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa. Las lesiones LSIL producidas por HPV16 evolucionaron a su curación de forma más lenta que las producidas por otros genotipos virales. Las producidas por HPVno16no18 y HPVneg evolucionaron a su curación de forma similar, a una mayor velocidad que el resto. Las lesiones LSIL producidas por HPV16 tienen más riesgo de progresar a CIN2+ y de forma más rápida, por lo que su control estricto y la realización de una colposcopia inmediata son de vital importancia. Las lesiones LSIL en las que no se detecta un virus de alto riesgo no progresan a CIN2+, por lo que su control debería ser diferente al resto de LSIL, siendo una conducta conservadora sine die asumible desde el punto de vista clínico según nuestros datos. / Low-grade squamous intraepithelial cervical lesion (LSIL) is a preinvasive neoplasia. Human papilloma virus (HPV) is involved in its origin. In our work we analyzed the newly diagnosed LSIL in our area (IMAS, Barcelona) with the aim of studying the utility of HPV genotyping by the technique COBAS 4800. That technique allow us to classify lesions as HPV16 positive, HPV18 positive or high-risk HPV others than 16 or 18 (HPVno16no18) The mean age of the patients was 33.8 ± 11.1 years. Of all lesions, 19.6 % were positive for HPV16, 4.9% for HPV18 and 63.6 % for HPVno16no18. The different age distribution was significant only for HPV18, being more frequent in patients over 39 years. At two years of follow up, the cure rate of LSIL was 74.1%, persistence rate of 16.3%, 9.8% of progression to CIN2 + and 2.1% to CIN3. HPV16 positivity was more frequent in lesions that progressed to CIN2+, while non-detection of high-risk HPV (hrHPV) for regression ones. The absolute risk of HPV16 for progression to CIN2+ was 32.1%, 14.3% for HPV18 and 5.8% for HPVno16no18. None of the HPVneg cases evolved to CIN2+. None of the LSIL caused by HPV16 in patients more than 39 years progressed to CIN2+. The presence of HPV16 conferred a 7.4 times greater risk of developing CIN2+ that its absence. This relative risk was the only one statistically significant. In older patients (either over 29 or 39 years) the relative risk was lower than for younger. The absolute risks for HPV16 for healing was 53.6%, for HPV18 57.1%, 75.4% for HPVno16no18, and 87.5 % for HPVneg. In older patients (either over 29 or 39 years) the absolute risk of cure was higher than for younger. The relative risks for healing for HPV16 and HPVneg (0.7 and 1.3 respectively) were the only ones statistically significant, which were higher for patients over 39 years. Of the 8 patients who were treated with conization after prior diagnosis of CIN2+, none of the infected by HPVno16no18 exclusively showed CIN2 + in the surgical piece, as opposed to 100% of those infected with HPV16. The median time to progression to CIN2+ was 16.2±15.8 months from diagnosis, and the median time to regression of 13.5±9.2 months. Age does not influenced either the median time to progression to CIN2+ or the healing of LSIL. LSIL lesions caused by HPV16 more quickly progressed to CIN2+ than those produced by HPV18, and those ones than those produced by HPVno16no18. This difference was statistically significant. LSIL lesions caused by HPV16 cured more slowly than those produced by other viral genotypes. Those produced by HPVno16no18 and HPVneg evolved similarly to cure, at a greater speed than the rest. LSIL lesions caused by HPV16 are more likely to progress to CIN2+ and faster, so tight control and immediate colposcopy are crucial. LSIL lesions in which we can’t detect a high-risk HPV do not progress to CIN2+, so its control should be different from the others LSIL, conservative management sine die could be acceptable from a clinical point of view according to our data.

La presente Tesis Doctoral se ha estructurado siguiendo la Normativa Interna de la Universidad Autónoma de Barcelona para la presentación de tesis doctorales como un compendio de publicaciones, aprobada por la Comisión de Doctorado de la Facultad de Medicina. Los trabajos que forman parte de la memoria del proyecto de tesis doctoral pertenecen a la misma línea de investigación, enmarcada en la predicción y prevención del parto prematuro en las gestantes con cérvix corto, en particular, evaluando la utilidad del pesario cervical como herramienta de prevención del parto prematuro. Los resultados de estos trabajos han aportado información relevante e innovadora en este campo y se han recogido 3 artículos originales publicados en revistas de elevado factor de impacto. / The present Doctoral Thesis has been structured following the Internal Regulation of the Autonomous University of Barcelona for the presentation of doctoral theses as a compendium of publications, approved by the Commission of Doctorate of the Faculty of Medicine. The works that form a part of the memory of the project of doctoral thesis belong to the same line of research, placed in the prediction and prevention of preterm birth in pregnant women with a short cervix, particularly, evaluating the usefulness of the cervical pessary as tool of prevention of preterm birth. The results of these works have contributed relevant and innovative information in this field and there have been gathered 3 original articles published in magazines of high impact factor.

El estudio fue basado en la observación de que las mujeres que tienen sobrepeso ó lo contrario, quienes son muy bajas de peso, tienen dificultad para embarazarse. Existen evidencias que demuestran que los niveles leptina interactúan con el eje reproductivo de los animales y recientemente los nutriólogos han encontrado diferencias significativas entre los niveles de leptina de mujeres anoréxicas/bulímicas y los de las obesas; De esta manera la presente tesis pretendió demostrar que existe una relación directa entre el peso corporal de las pacientes, los niveles de leptina y el desarrollo folicular en las pacientes sometidas a estimulación ovárica controlada. El estudio se llevó a cabo en 94 ciclos de un total de 88 pacientes sometidas a fertilización in vitro ó de ICSI, entre Marzo de 2008 y Marzo de 2012 en el Instituto de Infertilidad y Genética Ingenes (México). Las causas de esterilidad/infertilidad fueron categorizadas como factor masculino, factor tubárico, endometriosis por laparoscopía, factor endócrino-ovárico por perfiles hormonales y/o 2 de los siguientes datos: oligo/amenorrea, hirsutismo e hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos (ultrasonografía) y por último otras causas específicas como edad avanzada y esterilidad de causa inexplicable tras realizar las pruebas diagnósticas y ser todas ellas normales. Las pacientes fueron pesadas y medidas y así se formaron 3 grupos de forma secuencial y de acuerdo al IMC cuyo valor se encontró entre 20 y 25, otro para pacientes cuyo IMC fue inferior a 20 y otro más cuyo IMC fue superior a 25. Fueron incluidas: • Pacientes de 21 – 40 años de edad. • Pacientes candidatas al programa de fertilización in vitro con transferencia embrionaria con alguno de los siguientes diagnósticos. o Factor endócrino-ovárico. (Falla ovárica, fase lútea deficiente) o Factor tubárico de esterilidad. o Factor uterino. o Factor desconocido. o Endometriosis I y II AFS. o Síndrome de ovarios poliquísticos. o Pacientes sanas donadoras en programa de donación de ovocitos. o Pacientes presumiblemente sanas con factor masculino de esterilidad. Fueron considerados criterios de exclusión: • Pacientes en las que no se realizó captura ovular. • Pacientes en las que se canceló el ciclo por mala respuesta. • Pacientes con riego de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica. No se incluyeron a: • Pacientes con factor endócrino-ovárico de esterilidad. • Pacientes con Hipo ó Hipertiroidismo. • Pacientes con contraindicación para el uso de gonadotrofinas. • Pacientes que no estén dispuestas a firmar el consentimiento informado. • Pacientes con endometriosis III y IV AFS. Se tomaron muestras de estradiol y LH sérico en cada visita de la paciente, desde el primer día de consulta y luego durante la estimulación con menotropinas, los días 5 y 8 del ciclo de estimulación, durante los ultrasonidos de seguimiento folicular, además del día del disparo con HCG y el día de la punción folicular, muestras que fueron enviadas al laboratorio del Instituto Ingenes. Se tomaron muestra de sangre para obtener niveles séricos de leptina basal y de líquido de aspiración folicular mediante técnica de ELISA, muestras enviadas y procesadas en el laboratorio de referencia clínica-científica Biomédica de Referencia para la cuantificación de leptina. Se realizaron ecografías a todas las pacientes los días de estimulación 3, 5 y 8, con el fin de medir y contar los folículos presentes en ambos ovarios, así como medir el grosor endome-trial, antes y después de la estimulación. Los resultados fueron interpretados con ayuda del paquete estadístico JMP 10 (S.A.S. Institute 2012, Carolina del Norte, USA) Conclusiones Existe una asociación entre los niveles de leptina tanto en la producción folicular, la obtención de ovocitos y en las tasas de embarazo. Los niveles de leptina intrafolicular aumentados inciden de manera parcial tanto sobre la producción folicular como sobre la ovocitaria reduciendo el número de los mismos. En éste sentido la influencia de la leptina no pareciera ser tan importante, toda vez que el ajuste en la dosis durante la estimulación ovárica con menotropinas o con rFSH pudiera compensar éste déficit. Los niveles de leptina intrafolicular por su parte, afectaron discretamente la calidad ovocitaria. Se observó una asociación directa entre el índice de masa corporal y los niveles de leptina séricos e intrafoliculares. Mientras mayor sea el IMC, mayor será la cantidad de leptina. El efecto de IMC para efectos de fecundación, parece jugar un papel preponderante sobre la concentración de leptina basal o folicular, en el sentido en que mientras más bajo sea el IMC mayor cantidad de ovocitos fecundados habrán, con independencia de los niveles de leptina. Existe una asociación entre los niveles basales de leptina en relación estrecha con los niveles de leptina en sentido negativo y presentando mayor importancia los valores de leptina folicular sobre los de leptina basal bajando así la cantidad de folículos obtenidos durante la estimulación ovárica controlada. No obstante, los niveles de estradiol obtenidos el día del disparo con HCG presentan mayor peso sobre la cantidad de folículos que los de leptina basal o folicular. Los valores de estradiol al día 5 resultaron ser irrelevantes. Los niveles basales de leptina han demostrado que ejercen un efecto sine qua non sobre la concentración de leptina folicular y su efecto final tanto sobre la estimulación ovárica controlada, como sobre la producción de ovocitos y la calidad de los mismos. Por su parte y a manera de hallazgo, el IMC guarda una estrecha relación mayor sobre los niveles foliculares de leptina, ocurriendo sin la misma intensidad, al menos clínicamente sobre la leptina basal. Los niveles de leptina tanto basal, como folicular resultó significativa en términos del número de ovocitos obtenidos, especialmente la combinación leptina basal elevada en conjunto con leptina folicular elevada. No se demostró que los niveles de leptina influyeran en cuanto a la obtención de ovocitos oscuros ó expandidos. La correlación entre la calidad embrionaria y el que la paciente presente niveles de leptina basales e intrafoliculares elevados queda parcialmente respondida en virtud de que únicamente el parámetro de conteo celular demostró presentar una afectación cuando se presentan niveles elevados en los dos tipos de leptina, lo cual suele ir directamente relacionado con un índice de masa corporal por encima de 25. La fragmentación en contraste, permanece ajena a éstos factores, quedándose como parte de algún futuro estudio que ahonde más en esto. En términos generales, se concluyó: La obesidad es considerada una enfermedad pandémica derivada del sedentarismo, en combinación con malos hábitos alimenticios, la anorexia y la bulimia por su parte son trastornos psicológico-alimenticios que conllevan trastornos endocrinológicos e incluso en grados mayores la muerte. La incorporación de la mujer al mundo laboral actual, en conjunto con la dinámica social actual, ha ocasionado que muchas mujeres aplacen la edad de su primer embarazo. Actualmente se establece que a partir de los 37 años de edad disminuye de manera drástica la posibilidad de que una mujer quede embarazada de manera espontánea, sin embargo los tratamientos de reproducción asistida ofrecen una alternativa real para éste grupo de parejas. La edad es un factor importante ya que mientras más joven es la paciente, se presume que su conteo folicular basal será mayor, demostrándose una clara correlación entre éstas dos variables. / The study was based on the observation that overweighed women or women with the opposite condition, that is those with low weight, have difficulties to get pregnant. There is evidence showing that leptin levels interact in the reproductive axis of animals; nutritionists recently have found significant differences between the levels of leptin of anorexic / bulimic women and obese women. Thus, this thesis intends to prove that there is a direct relationship between corporal overweight of patients and the levels of leptin in follicular development in patients subject to controlled ovarian stimulation. The study was performed in 94 cycles out of 88 patients subject to in vitro fertilization or ICSI, between March, 2008 and March, 2013 at the Instituto Ingenes de Infertilidad y Genética (México). The causes of sterility / infertility were categorized as male factor, tubal factor, endometriosis, ovarian - endocrine factor, by hormonal profiles and 1 / or 2 of the following conditions: oligo/amenorrhea, hirsutism, and hyperandrogenism, polycystic ovaries (ultrasonography) and lastly, other specific causes such as advanced age and unexplained sterility after performing diagnose tests with normal results. After having measured and weighed patients, they arranged in 3 groups according to their body mass index (BMI); those which value scored between 20 and 25, another for patients which BMI score was lower than 20 and the third one for those with a BMI score higher than 25. The following were included: • Patients of 21 to 40 years of age. • Patients candidates to the in vitro fertilization program with embryo transfer with any of the following diagnoses: o Ovarian endocrine factor. (Ovarian failure, deficient luteal phase) o Tubal factor. o Uterine factor. o Unknown factor. o Endometriosis I and II AFS. o Polycistyc Ovary Syndrome. o Healthy donor patients in the oocytes donation program. o Allegedly healthy patients with male sterility factor. The following were considered exclusion criteria: • Patients to whom ovular capturing was not performed. • Patients to whom the cycle was canceled due to bad response. • Patients with Ovarian Hyperstimulation Syndrome. The following were not included: • Patients with ovarian-endocrine sterility factor. • Patients with Hypo or Hyper thyroidism. • Patients to whom the use of gonadotropins is counterindicated. • Patients not willing to sign the informed consent. • Patients with endometriosis III and IV AFS. Estradiol and serum LH samples were taken at each visit of the patient as of the first day of consultation and then during the stimulation with menotropins on the 5th and 8th days of the stimulation cycle, during the follicular follow-up ultrasounds, and also on the HCG triggering shot day and on the follicular aspiration day, the samples were sent to the Image Institute laboratory. A blood sample was taken to obtain the serum levels of basal leptin and of follicular aspiration liquid through the ELISA technique; the samples were sent out and processed at the Biomedical Reference clinical-scientific reference laboratory to count leptin. Ultrasounds were performed to all the patients on stimulation days 3, 5 and 8 in order to measure and count the follicles present in both ovaries, as well as to measure the endometrial thickness before and after stimulation. The results were interpreted using the statistics software JMP 10 (S.A.S. Institute 2012, North Carolina, USA) Conclusions There is an association between the levels of leptin in the follicular production, the obtaining of oocytes and in the pregnancy rates. The increased levels of intrafollicular leptin have a partial effect on the follicular and ovocyte production reducing their number. To this regard, the influence of leptin seems not to be so important since the adjustment of the dosage during ovarian stimulation with menotropins or with rFSH may compensate such deficit. On the other hand, the levels of intrafollicular leptin discreetly affected the oocyte quality. A direct relationship was observed between BMI and both serum and intrafollicular levels. The higher the BMI the higher will be the amount of leptin. The effect of the BMI for fecundation purposes seems to play a major role on the concentration of basal or follicular leptin, since the lower the BMI is, the more fecundated oocytes will be, regardless of the levels of leptin. There is an association between the levels of leptin with a close relationship with the levels of leptin in a negative direction while the values of follicular leptin show more importance than the basal leptin values lowering in this way the amount of follicles obtained during the controlled ovarian stimulation. However, the levels of estradiol obtained on the HCG triggering day show a higher weight on the amount of follicles than those of basal of follicular leptin. The values of estradiol on the 5th day were irrelevant. It has been demonstrated that the basal levels of leptin have a definitive effect on the concentration of follicular leptin and that they have a final effect on the controlled ovarian stimulation and the production of oocytes and in their quality. On the other hand, and as a finding, the BMI has a close relationship with the follicular levels of leptin, which take place without the same intensity, at least clinically-speaking on the basal leptin. The basal and follicular levels of leptin were significant on the number of oocytes, especially as for the combination of high basal leptin with high follicular leptin. It was not demonstrated that the levels of leptin had any influence on obtaining dark or expanded oocytes. The correlation between the embryonic quality and that a patient presented high basal and intrafollicular levels is partially responded since it was only demonstrated that the cellular count parameter was affected when high levels are present in the two types of leptin, which is usually directly related to a corporal mass index above 25. On the other hand, fragmentation is unrelated to these factors which may be addressed in some future study that goes deeper on this matter. In general, the following was concluded: Obesity is considered a pandemic disease resulted from a sedentary lifestyle, in combination with bad feeding habits, while anorexia and bulimia are psychological eating disorders that result in endocrinological disorders and even in serious cases, in death. Women´s role in the modern world, along with the current social environment has caused that many women postpone the age for their first pregnancy. At this time, it is established that as of the age of 37, the possibility that women get spontaneously pregnant decreases dramatically, however, the assisted reproduction treatments offer a real alternative for this group of couples. Age is a major factor since the younger the patient is; it is alleged that her basal follicular count will be higher, and thus, a clear correlation between these two variables is demonstrated.

Con el objetivo de evaluar las modificaciones anatomopatológicas e inmunohistoquímicas en la hipoplasia pulmonar fetal, se ha realizado un estudio descriptivo observacional con materiales de autopsia fetal de pacientes sin patología pulmonar agrupados por grupos de edades gestacionales y pacientes con patología de hernia diafragmática congénita y displasia renal. Se realizó análisis comparativo bivariado de las mediciones en pulmones sanos y pulmones afectos por las condiciones hernia diafragmática y displasia renal. Las variables de morfometria pulmonar mas relevantes que describen las modificaciones estructurales de las unidades funcionales pulmonares corresponden a: relación peso pulmonar / peso fetal, recuento alveolar radial, densidad alveolar, densidad bronquial, grosor de la pared alveolar y estado madurativo pulmonar. Las evaluaciones inmunohistoquímicas comparativas entre grupos muestran expresiones diferenciadas en los componentes del tejido pulmonar: estroma, alveolo, mesénquima para captación de las señales de factores involucrados en el crecimiento pulmonar: factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor transformador de crecimiento beta. El presente estudio utiliza el material de autopsia fetal para mostrar las complejas interacciones relacionadas con el desarrollo pulmonar en fetos sanos y en fetos con patologías específicas y analiza las variables más relevantes en la morfometria e inmunohistoquímica pulmonar. Establece líneas de investigación para estimular el estudio del desarrollo pulmonar en fetos afectos de hipoplasia pulmonar. / In order to evaluate the anatomopathological and immunohistochemical modifications in fetal pulmonary hypoplasia, a descriptive, observational study has been conducted with fetal autopsy material from patients with no pulmonary pathology grouped by gestational age, and patients with congenital diaphragmatic hernia and renal dysplasia pathology. A comparative bivariate analysis was conducted with measurements in healthy lungs and lungs subject to diaphragmatic hernia and renal dysplasia conditions. The most relevant pulmonary morphometric variables describing the structural modifications of pulmonary functional units are the following: lung weight / body weight (LW/BW) ratio, radial alveolar count, alveolar density, bronchial density, thickness of alveolar wall and pulmonary maturity status. Comparative immunohistochemical evaluations among groups show differentiated expressions within lung tissue components: stroma, alveoli, mesenchyme to get hold of signals of factors involved in pulmonary growth: epidermal growth factor (EGF), platelet-derived growth factor (PDGF) and transforming growth factor – beta (TGF-β). The present study uses fetal autopsy material to show the complex interactions connected with pulmonary development in healthy fetuses and fetuses with specific pathologies, and analyzes the most relevant pulmonary morphometric and immunohistochemistry. It sets research topics to encourage the study of pulmonary development in fetuses subject to pulmonary hypoplasia.

Objetivo: Comparar la expresión en endometrio de ligandos para los linfocitos Natural Killer (NK) entre mujeres afectas de endometriosis y mujeres no afectas, concretamente tres ligandos para receptores activadores (ICAM-1, LFA-3, a6b4) y un ligando para el receptor inhibidor (HLA-I). La justificación para ello es que una alteración en alguno de estos ligandos conferiría mayor resistencia a este endometrio a la lisis por NK y mayor capacidad de implantación. Material y método: Se obtuvieron muestras mediante legrado de pacientes sometidas a intervención por varios motivos. Como Grupo Control (GC) se tomaron aquellas pacientes en las que no se había observado patología y como Grupo Endometriosis (GE) pacientes en las que la única patología observada fue endometriosis. Se estudió la expresión molecular en endometrio congelado mediante inmunohistoquímica (método peroxidasa-antiperoxidasa). El estudio se dividió en dos fases: la Fase Piloto, en la que se estudiaron las cuatro moléculas en un máximo de 15 pacientes de cada grupo y la Fase Definitiva, en la que se procesó todo el material disponible si en la Fase Piloto existía algún tipo de diferencia. Resultados: Se recogieron muestras de 76 pacientes, 31 del GC y 45 del GE. Para la molécula LFA-3, en la Fase Piloto, 7 muestras fueron valorables en el GC y 9 en el GE, no observándose diferencias entre ambos grupos (expresión en el 100% de células endoteliales, en el 100% de células glandulares y en menos del 20% del estroma), no prosiguiendo el estudio para esta molécula. Para la molécula ICAM-1, en la Fase Piloto, 9 muestras fueron valorables en el GC y 9 en el GE, no observando diferencias entre ambos grupos (expresión en el 100% de células endoteliales, en el 0% de células glandulares y en aisladas células del estroma), y tampoco se prosiguió el estudio. Para la molécula a6b4, en la Fase Piloto, sí se observaron diferencias: en las células glandulares, 9/10 muestras expresaban la molécula polarizada y 1/10 despolarizada en el GC, mientras que 5/13 la expresaban polarizada y 8/13 despolarizada en el grupo Endometriosis (diferencia estadísticamente significativa, test exacto de Fisher p=0.0376). Se decidió pasar a la Fase Definitiva y se confirmaron las diferencias: en el GC 16/19 muestras valorables presentaban expresión polarizada mientras que en el GE eran 10/30 (Chi2 p=0.001). Para HLA I, en la Fase Piloto, 9 muestras fueron valorables en el GC y 10 en el GE. Se observó una expresión de HLA en un mayor porcentaje de células glandulares en el GE (mediana 100) comparando con el GC (mediana 72), aunque la diferencia no fue significativa. Se observó un mayor porcentaje de expresión en el estroma en el GE (medianas 72 vs 20) y la diferencia sí fue significativa (U de Mannwhitney p=0.043). Se decidió pasar a la Fase Definitiva, obteniendo 15 muestras valorables en el GC y 25 en el GE. La expresión de HLA I se producía en un mayor porcentaje de células en el GE, siendo las diferencias significativas tanto para glándulas (mediana 100 vs 80, U de Mannwhitney p=0.043) como para estroma (mediana 60 vs 20, U de Mannwhitney p=0.003). Conclusión: No existen diferencias en la expresión endometrial de LFA-3 e ICAM-1 entre GC y GE. Existen diferencias significativas en cuanto al patrón de expresión de a6b4 en las glándulas entre ambos grupos (mayor porcentaje de expresión despolarizada en el GE). Existe un porcentaje significativamente mayor de células positivas para HLA I en el GE frente al GC, tanto en glándulas como en estroma. / Objective: to compare the expression in endometrium of certain Natural Killer receptors, between women with and women without endometriosis. We studied expression of three molecules binding to activating receptors (LFA-3, ICAM_1 and a6b4) and the expression of HLA-I, binding to inhibiting receptors. The alteration of any of these molecules would confer endometrial resistance to NK lysis. Material and method: endometrial samples were obtained by curettage from patients operated for several causes. As Control Group (CG), we took patients where no genital disease was observed and as Endometriosis Group (EG)we took patients where the only disease was endometriosis. Frozen endometrium was used for immunohistochemical study with the peroxidase-antiperoxidase method. There were two parts in the study: the Previous Study, where 15 patients in each group were studied for all the molecules, and the Definitive Study, where all the patients where studied for a given molecule if in the Previous Study any difference was suggested. Results: endometrial samples were taken in 76 patients, 31 in the CG and 45 in the EG. For LFA-3, 7 samples in the CG and 9 in the EG were valuable in the Previous Study. There were no differences between both groups ( expression in all the endothelial and glandular cells and in 20% of stromal cells) so we didn't proceed with the Definitive Study. For ICAM-1, 9 samples were valuable in the CG and 9 in the EG in the Previous Study. There were no differences between the two groups ( expression in all the endothelial cells, in none of the glandular cells and in scattered cells of the stroma), so we didn't proceed with the definitive study neither. For a6b4, in the Previous Study we observed important differences: 9/10 samples showed polarized expression and 1/10 depolarized expression in glandular cells in the CG, but 5/13 shwed polarized expression and 8/13 depolarized expression in the EG (Fisher exact test p=0.0376). The results were confirmed in the Definitive Study: 16/19 showed polarized expression in the CG but 10/30 in the EG (Chi2 p= 0.001).For HLA-I, 9 samples were valuable in the CG and 10 in the EG in the Previous Study. The EG showed a higher percentage of positive cells than the CG, but the difference was no significant for glands (median 100 vs 72) and it was significant for stroma (median 72 vs 20, Mannwhitney U p=0.043). The results were confirmed for both glands and stroma in the Definitive Study: the percentage of positive cells was significantly higher in the EG (N=25) than in the CG (N=15), both for glands (median 100 vs 80, Mannwhitney U p=0.003) and for stroma (median 60 vs 20, Mannwhitney U p= 0.003). Conclusion: there were no differences between both groups in the expression of LFA-3 and ICAM-1. The EG showed a significantly higher number of samples expressing a depolarized pattern of a6b4 than the CG. Samples in the EG showed a significantly higher percentage of positive cells for HLA I than in the CG.

INTRODUCCIÓNLa enterocolitis necrotizante (ECN) es una grave enfermedad digestiva que afecta a recién nacidos prematuros y de bajo peso, y que se caracteriza por la aparición de lesiones isquémicas en el intestino delgado y colon que en ocasiones pueden progresar hacia la necrosis transmural y perforación intestinal.Es una de las urgencias quirúrgicas mas frecuentes durante el periodo neonatal. La Eritropoyetina (Epo) es la principal hormona que induce la formación de los eritrocitos previniendo la muerte por apoptosis de los precursores eritroides y estimulando su proliferación y diferenciación. Además esta hormona estimula la angiogénesis, que es la formación de nuevos vasos a partir de vasos preexistentes. Una de las citoquinas más potentes capaces de inducir la angiogénesis es el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Se ha demostrado en varios estudios la presencia de Epo y su receptor durante el desarrollo fetal en numerosos órganos, incluido el intestino. Además se ha sugerido que podría tener un efecto protector sobre las lesiones intestinales como las de la ECN.MÉTODOSLa ECN fue inducida en ratas de 15 días de vida recién destetadas mediante oclusión de los vasos mesentéricos superiores durante 45 minutos. Para examinar el efecto protector de la Epo, se administró en dosis de 500U/Kg./día, en sus dos formas, Recombinante humana y Recombinante de rata, durante 6 días previos al clampaje. Tras la isquemia (45 min.) se tomaron muestras del intestino delgado y colon para análisis morfométrico 3 horas después del inicio de la reperfusión.La lesión mucosa fue valorada microscópicamente de acuerdo con la puntuación de Chiu.Se realizó estudio inmunohistoquímico para evaluar la expresión de VEGF en la pared del intestino delgado de los diferentes grupos. Para ello empleado un anticuerpo monoclonal y un sistema semicuantitativo para valorar la inmunorreactividad.Asimismo, se calculó el número medio de vasos que expresaban VEGF en la pared del intestino.Se determinaron los valores de VEGF en suero mediante la técnica de ELISA.RESULTADOSLa isquemia causó denudación de las vellosidades y necrosis transmural focal. Las vellosidades se acotaron, el índice de superficie disminuyó y la puntuación de Chiu fue significativamente mayor.Las dos formas de Epo atenuaron significativamente la lesión intestinal cuando fueron administradas durante los 6 días previos a la isquemia-reperfusión.El estudio inmunohistoquímico con un anticuerpo monoclonal frente al VEGF mostró una intensidad de la tinción en las células epiteliales de las vellosidades significativamente superior en los dos grupos en los que se administró Epo en comparación con el grupo ECN.El número medio de vasos identificados que expresaban VEGF fue también significativamente superior en los dos grupos de profilaxis con Epo.La determinación de VEGF en el suero de los animales demostró que la concentración de ésta citoquina angiogénica fue mas elevada en el suero de ratas tratadas con Epo recombinante humana.CONCLUSIONESEl modelo de isquemia-reperfusión intestinal en la rata de 15 días de vida consigue unas lesiones morfológicamente similares a las de la enterocolitis necrotizante en el recién nacido humano.La administración profiláctica de eritropoyetina tiene un efecto protector sobre las lesiones intestinales secundarias a la isquemia-reperfusión observadas en este modelo.El efecto de la eritropoyetina recombinante humana está mediado, al menos en parte, por un aumento en la expresión, local y sistémica, de la citoquina angiogénica VEGF.