A Síndrome de Seckel é uma síndrome genética autossômica recessiva rara, com incidência inferior a 1 portador a cada 1.000.000 de nascidos vivos. Devido a esta baixa incidência, há pouca bibliografia publicada, em sua maioria composta por artigos médicos de relato de caso, sem abordagem sobre os métodos de tratamento fisioterapêutico nos casos de portadores que apresentam atraso no desenvolvimento motor normal. Esta dissertação propõe uma proposta de intervenção de tratamento fisioterapêutico baseado na estimulação sensório-motora para portadores da Síndrome de Seckel com atraso no desenvolvimento motor normal. Foi realizado um estudo de caso com um paciente com diagnóstico clínico da síndrome, ao qual foi aplicado o instrumento de tratamento. A pesquisa iniciou com a avaliação da Medição da Função Motora Grossa, posteriormente o paciente participou das oito sessões propostas pelo instrumento e foi novamente avaliado. A mensuração dos ganhos obtidos pelo paciente para a diminuição do atraso no desenvolvimento motor normal foi obtida pela comparação entre a avaliação inicial e final. Foi analisada cada evolução obtida pelo paciente de forma percentual. O resultado obtido nesta pesquisa apresenta a eficácia da utilização do instrumento de tratamento fisioterapêutico através da estimulação sensório-motora para portadores de Síndrome de Seckel para diminuir o atraso no desenvolvimento motor normal e contribui para a bibliografia sobre o tema. / Seckel syndrome is a rare autosomal recessive genetic syndrome, with an incidence of less than 1 carrier every 1,000,000 births. Because of this low incidence, there is little published literature, mostly composed of medical articles reporting case without approach on methods of physiotherapy in cases of patients who have normal motor developmental delay. This paper proposes an intervention proposal of physiotherapy based on sensorimotor stimulation for Seckel syndrome patients with normal motor development delay. We conducted a case study of a patient with a clinical diagnosis of the syndrome, which was applied to the treatment instrument. The research began with a review of the Gross Motor Function Measure, the patient subsequently participated in eight sessions proposed by the instrument and was again evaluated. The measurement of the gains made by the patient to reduce the delay in normal motor development was assessed by comparing the initial and final assessments. We analyzed each patient evolution obtained by a percentage. The results obtained in this study shows the effectiveness of using the instrument of physical therapy through sensorimotor stimulation for patients with Seckel syndrome to decrease the delay in normal motor development and contributes to the literature on the subject.

INTRODUÇÃO: Crianças com baixa estatura constituem um grupo heterogêneo. Em uma parcela dos casos, o mecanismo envolvido nesse processo decorre de alterações genéticas. OBJETIVO: Realizar uma investigação clínica e genético-molecular de um grupo de pacientes com baixa estatura de causa desconhecida. MÉTODOS: Selecionamos crianças com baixa estatura persistente (escore-Z de altura <= -2 para idade e sexo) de causa desconhecida para avaliação genômica. O estudo foi dividido em 2 etapas: 1ª etapa - avaliação de 229 pacientes com baixa estatura sindrômica [baixa estatura associada a outros achados dismórficos (atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e/ou déficit intelectual, presença de dismorfismos faciais e/ou outras malformações)] por cariótipo molecular (aCGH/SNPa); 2ª etapa: avaliação de 99 crianças com baixa estatura persistente, nascidas pequenas para idade gestacional (PIG - escore-Z de peso e/ou comprimento ao nascer <= -2 para idade gestacional) e classificação de acordo com a presença ou ausência de dismorfismos associados. Essas crianças foram divididas em dois grupos: baixa estatura sindrômica (n=44) e baixa estatura isolada (n=55). Pacientes com baixa estatura sindrômica foram avaliados por sequenciamento exômico (WES). Pacientes com baixa estatura isolada foram avaliados através de painel gênico (n = 39) ou WES (n = 16). RESULTADOS: 1ª etapa: 32 (14%) pacientes com baixa estatura sindrômica apresentaram variações no número de cópias (CNVs) patogênicas ou possivelmente patogênicas. Sete delas são recorrentes em outros estudos e são responsáveis por cerca de 40% de todas as CNVs patogênicas/possivelmente patogênicas encontradas em pacientes com baixa estatura de causa desconhecida. 2ª fase: Dentre os 99 pacientes avaliados com baixa estatura nascidos PIG, foram encontradas 23 variantes patogênicas/possivelmente patogênicas em genes já associados à distúrbios de crescimento. Quinze (34%) nos pacientes com baixa estatura sindrômica, em genes relacionados a processos celulares fundamentais, vias de reparo de DNA e vias intracelulares; e oito (15%) em pacientes com baixa estatura isolada, em genes associados à cartilagem de crescimento e a via RAS/MAPK. CONCLUSÃO: A heterogeneidade dos pacientes com baixa estatura dificulta o diagnóstico clínico. As novas abordagens genômicas permitem estabelecer o diagnóstico etiológico de crianças com baixa estatura de causa desconhecida / BACKGROUND: Patients born small for gestational age (SGA) are a heterogenous group, and in several cases, it is due to genetic processes. AIM: To perform a clinical and genetic-molecular investigation of short stature patients of unknown cause. METHODS: We selected short stature children (height <= -2 SDS for age and sex) of unknown cause for genomic evaluation. The study had two stages: 1st stage - 229 syndromic short stature patients (patients with short stature and dysmorphic features, developmental delay, and/or intellectual disability) were evaluated by molecular karyotype (aCGH/SNPa); 2nd stage: We selected 99 short stature children born SGA (birth weight and/or length <=-2 SDS for gestational age). They were classified according to the presence or absence of dysmorphic features into two groups: syndromic short stature (n=44) and isolated short stature (n=55). Patients with syndromic short stature were evaluated by whole exome sequencing (WES), and patients with isolated short stature were evaluated through a target panel sequencing (n=39) or WES (n=16). RESULTS: 1st stage: 32 (14%) syndromic short stature patients had pathogenic or probably pathogenic copy number variations (CNVs). We observed seven recurrent CNVs that are responsible for about 40% of all pathogenic/probably pathogenic genomic imbalances found in short stature patients of unknown cause. 2nd stage: Of the 99 patients evaluated, 23 pathogenic/likely pathogenic variants were found in genes already associated with growth disorders. Fifteen (34%) syndromic short stature patients had pathogenic variants in genes related to fundamental cellular processes, DNA repair and intracellular pathways; and eight (15%) isolated short stature patients had pathogenic variants in genes associated with growth plate development and the RAS/MAPK pathway. CONCLUSION: The heterogeneity of short stature makes the clinical diagnosis difficult. The new genomic approaches are effective to diagnose a larger number of undiagnosed patients

Introdução: Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) apresentam maior risco de permanecerem com baixa estatura na vida adulta. Os fatores de crescimento insulino-símile tipo 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) são os principais fatores endócrinos determinantes do crescimento fetal. A maioria das ações conhecidas destes hormônios é mediada via um receptor tirosina quinase, conhecido como IGF-1R. As mutações inativadoras e deleções do gene do IGF1R em heterozigose vêm sendo relatadas de forma crescente nos últimos 9 anos em pacientes com história de déficit de crescimento pré e pós-natal. Postula-se que pelo menos 2 a 3% das crianças nascidas PIG poderiam apresentar defeitos no IGF1R. O quadro clínico destes pacientes apresenta grande variabilidade quanto à gravidade do retardo de crescimento pré- e pós-natal e aos parâmetros hormonais. Objetivo: Caracterizar in vitro a resistência ao IGF-1 de pacientes com defeitos no IGF1R, identificados em nosso ambulatório. Material e métodos: Desenvolvemos cultura de fibroblastos de 2 controles (C1 e C2) e de 4 pacientes nascidos PIG (SGA1, SGA2, SGA3 e SGA4) com suspeita de insensibilidade ao IGF-1 por ausência de recuperação do crescimento na vida pós natal. Destes pacientes, um paciente (SGA1) era portador de mutação missense em heterozigose no gene IGF1R (p.Arg511Trp) e os demais apresentavam baixa expressão dos IGF1R em leucócitos periféricos quando avaliados por PCR em tempo real. Um destes pacientes (SGA2) apresentava também a variante alélica p.Gly6Arg do IGF1R em heterozigose, alteração esta encontrada também em controles e familiares sem déficit de crescimento. As ações do IGF-1 foram determinadas por ensaios de proliferação, análise da expressão do IGF-1R e estudos de fosforilação de proteínas da via de sinalização do IGF-1 em fibroblastos (via PI3K). Resultados: As linhagens SGA1, SGA2, SGA3 e SGA4 proliferaram respectivamente 55%, 66%, 64% e 28% a menos sob estímulo de IGF-1 em relação ás linhagens controles. No estudo da expressão do RNAm do IGF1R por PCR em tempo real, foi observada redução na expressão do IGF1R nas linhagens SGA2, SGA3 e SGA4 em relação aos controles, assim como o conteúdo total da proteína IGF-1R. Por outro lado, a linhagem SGA1 mostrou expressão aumentada do IGF1R e no conteúdo da proteína em relação aos controles. Em relação á ativação da via PI3K, todas as linhagens dos pacientes apresentaram menor fosforilação de AKT após estímulo com IGF-1, quando comparadas com as linhagens controles. Conclusão: Demonstramos a presença de insensibilidade parcial ao IGF-1 nas linhagens estudadas. A baixa expressão do IGF1R observada em leucócitos periféricos nas linhagens SGA2, SGA3 e SGA4 foi confirmada em fibroblastos tanto em nível de RNAm quanto da sua proteína. Nestas linhagens a insensibilidade ao IGF-1 é secundária a diminuição da expressão deste receptor. Em contraste a na linhagem com a mutação p.Arg511Trp (SGA1) observou-se expressão normal do IGF-1R na superfície celular. Pacientes com alterações no gene IGF1R não apresentam um fenótipo característico que os diferencie de outras crianças nascidas PIG sem alterações neste gene, mostrando a importância dos estudos moleculares neste grupo de pacientes / Small for gestational age (SGA) children are at a greater risk of having a short stature in adulthood. The type 1 and 2 insulin-like growth factors (IGF-1 and IGF-2) are the main endocrine factors determining fetal growth, and most of the known actions of these hormones are mediated via a receptor tyrosine kinase, IGF-1R. Inactivating mutations and deletions of the IGF1R gene in heterozygosis have been reported with increasing frequency in the last 9 years in patients with a history of a failure to thrive pre- and postnatally. It is postulated that at least 2-3% of the children born SGA could be defective for the IGF1R. The clinical presentation of these patients is highly variable with regard to the severity of growth retardation and pre- and post-natal hormonal parameters. Objectives: The goal of this study was to identify the in vitro insensitivity to IGF-1 in patients with defects in IGF1R. Methods: We developed fibroblast cultures from two controls (C1 and C2) and 4 patients born SGA (SGA1, SGA2, SGA3 and SGA4) with a suspected insensitivity to IGF-1 by the absence of catch-up growth during their postnatal life. Of these patients, one (SGA1) carried a heterozygous missense mutation in the IGF1R gene (p.Arg511Trp), and the others exhibited low expression levels of IGF1R in their peripheral leukocytes, as evaluated using real-time PCR. One of these patients (SGA2) was also heterozygous for the allelic variant p.Gly6Arg of IGF1R, an alteration also found in the controls and family members not displaying growth restriction. The actions of IGF-1 were determined using proliferation assays, an analysis of the expression of IGF- 1R and phosphorylation studies of proteins of the IGF-1 signaling pathway in fibroblasts (via PI3K).Results: The SGA1, SGA2, SGA3 and SGA4 fibroblasts proliferated 55%, 66%, 64% and 28%, respectively, less under the stimulation of IGF-1 compared to the control lines. Using real-time PCR, the IGF1R mRNA expression showed reduced levels of IGF1R in the SGA2, SGA3 and SGA4 cells compared to the controls, and the total IGF-1R protein was also decreased in these cells. Moreover, the SGA1 cells showed increased expression levels of IGF1R mRNA and protein compared to the controls. In relation to the activation of PI3K, all of the cells showed decreased phosphorylation of AKT after the stimulation with IGF-1 compared to the control cells. Conclusion: We demonstrated the presence of a partial insensitivity to IGF-1 in the studied samples. The low expression of IGF1R observed in the peripheral leukocytes in the SGA2, SGA3 and SGA4 fibroblasts was confirmed at both the mRNA and protein levels, and the Andréa de Castro Leal Doutorado insensitivity of the cells to IGF-1 is secondary to the decreased expression of the receptor. In contrast, the cells with the mutation p.Arg511Trp (SGA1) displayed normal IGF-1R expression on the cell surface. The patients with alterations in the IGF1R gene do not exhibit a characteristic phenotype that differentiates them from other children born SGA and with no changes in this gene, thus showing the importance of molecular studies for this group of patients

Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) apresentam maior risco de permanecerem com baixa estatura na vida adulta. Os fatores de crescimento insulina-símile 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) são os principais fatores endócrinos determinantes do crescimento fetal. Na vida pós-natal o GH, principal hormônio promotor de crescimento, exerce a maior parte de seus efeitos por meio do IGF-1. A grande maioria das ações conhecidas do IGF-1 e IGF-2 são mediadas via receptor tirosina quinase conhecido como receptor tipo 1 de IGFs (IGF-1R). Os objetivos deste trabalho foram estudar os genes IGF1 e IGF1R em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional que não recuperaram o crescimento na vida pós-natal. Foram selecionados 145 pacientes nascidos PIG, 72 sem catch up e 73 com catch up. Em 54 PIG sem catch up foi estudado toda a seqüência codificadora do gene IGF1 por meio de PCR e seqüenciamento direto, nos demais PIG sem catch up e nos 73 PIG com catch up foi estudado apenas o exon 6 do IGF-1 por PCR e seqüenciamento direto para avaliação de um polimorfismo encontrado nesta região. Nos pacientes que apresentavam concentração sérica de IGF-1 e IGFBP-3 acima da média para idade e sexo e seqüência do IGF1 normal (n=23) foi realizada coleta de sangue periférico com posterior separação de leucócitos mononucleares pelo gradiente de ficoll seguido por extração de RNA pelo método de Trizol® Posteriormente, a partir do RNA, sintetizamos o cDNA (DNA complementar) utilizando primers randômicos. Foi realizado PCR e seqüenciamento direto do cDNA, além de análise da expressão do IGF1R por PCR em tempo real. Nenhuma mutação foi encontrada no gene IGF1. Entretanto um locus altamente polimórfico foi encontrada na região 3\' não traduzida do exon 6 deste gene, região esta envolvida no processo de poliadenilação. A freqüência das variantes alélicas foi semelhante em PIG com e sem catch-up e em controles nascidos AIG. Analisando o fenótipo de pacientes PIG que apresentavam a variante alélica wild type ou uma das três variantes alélicas mais freqüentemente encontradas, não observamos diferenças significativas entre peso e comprimento ao nascimento, níveis de IGF-1 e crescimento na vida pós-natal. No gene IGF1R encontramos duas variantes alélicas nunca descritas previamente. A primeira variante encontrada está localizada no exon 1, em uma região de peptídeo sinal do pro IGF-1R e consiste na troca do nucleotídeo guanina pelo nucleotídeo adenina na posição 16 da região codificadora (c.16G>A), levando a troca do aminoácido glicina por arginina na posição 6 da proteína (p.G6R). A outra mutação encontrada está localizada no exon 7 onde observamos uma troca do nucleotídeo citosina por timina na posição 1531 do cDNA (c.1531 C>T), levando a uma troca de arginina por triptofano na posição 511 do IGF1R (p.R511W). Adicionalmente, foi observada uma expressão do IGF1R diminuída em 5 pacientes estudados.Concluímos que as variantes alélicas encontradas na região de poliadenilação do IGF1 não influenciam significativamente as características ao nascimento e pós-natais de crianças nascidas PIG ou a altura adulta de indivíduos normais nascidos AIG. O estudo do IGF1R identificou duas novas variantes alélicas em heterozigose no gene IGF1R e, em cinco pacientes, observamos uma expressão reduzida deste gene. Pacientes com alterações no gene IGF1R não apresentam um fenótipo característico que os diferencie de outras crianças nascidas PIG sem alterações neste gene, mostrando a importância dos estudos moleculares. / Children born small for gestational age (SGA) have a higher risk of remaining short in adulthood. The insulin-like growth factors 1 and 2 (IGF-1 and IGF-2) are the main factors determining endocrine fetal growth. GH is the main promoter of linear growth in the postnatal life, exerting its effects mostly through the IGF-1. The vast majority of known actions of IGF-1 and IGF-2 are mediated by the insulin-like growth factor type 1 receptor (IGF-1R), a member of the tyrosine kinase receptors family. The aim of this study was to investigate IGF1 and IGF1R genes mutations in children born small for gestational age without catch up growth in postnatal life. We selected 145 patients born SGA, 72 without catch-up and 73 with catch up. The whole coding region of the IGF1 gene was sequenced in 54 patients without catchup. In the other SGA children without catch-up and in 73 SGA with catch-up, only the exon 6 of IGF1 was sequenced to assess the influence of allelic variants present in this region. In patients with normal IGF1 sequence and IGF-1 and IGFBP-3 serum levels above the mean for age and sex (n = 23) total RNA was extracted from peripheral blood lymphocytes followed by cDNA synthesis with random primers. The IGF1R cDNA was amplified using specific primers followed by direct sequencing. IGF1R expression was analyzed by real-time PCR. No mutations were found in the IGF1 gene. However a highly polymorphic sequence was identified in the upstream core polyadenylation signal (UCPAS) located in IGF1 3\' UTR at exon 6. The frequency of the identified allelic variants was similar in SGA children with and without catch-up and in controls. Furthermore, children homozygous for the wild-type allele and those carrying the allelic variants in homozygous or heterozygous state presented similar weight and length at birth, as well as serum IGF-1 levels and postnatal growth features. Two novel nonconservative allelic variants were identified in IGF1R in 23 SGA children (8.7%) in the heterozygous state. The first variant (c.16G>A) was located in the exon one, leading to a substitution of glicine by arginine in the pro-IGF-1R signaling peptide (p.G6R). The second variant was located in exon 7 (c.1531 C>T), leading to a substitution of arginine by tryptophan in the amino acid 511 of the IGF1-R (p.R511W). Moreover, a decreased IGF1R expression was observed in 5 of the 23 patients with elevated serum IGF-1 concentrations. We conclude that the UCPAS allelic variants did not significantly influence the birth and postnatal characteristics of children born SGA, neither the adult height of normal individuals born adequate for gestational age. The IGF1R study identified two novel allelic variants in two patients and a reduced expression of the IGF1R was observed in five patients. Patients with alterations in IGF1R did not have a distinctive phenotype when compared with other children born SGA without changes in this gene, indicating the importance of molecular studies.

Introdução: Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) apresentam maior risco de permanecerem com baixa estatura na vida adulta. Os fatores de crescimento insulino-símile tipo 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) são os principais fatores endócrinos determinantes do crescimento fetal. A maioria das ações conhecidas destes hormônios é mediada via um receptor tirosina quinase, conhecido como IGF-1R. As mutações inativadoras e deleções do gene do IGF1R em heterozigose vêm sendo relatadas de forma crescente nos últimos 9 anos em pacientes com história de déficit de crescimento pré e pós-natal. Postula-se que pelo menos 2 a 3% das crianças nascidas PIG poderiam apresentar defeitos no IGF1R. O quadro clínico destes pacientes apresenta grande variabilidade quanto à gravidade do retardo de crescimento pré- e pós-natal e aos parâmetros hormonais. Objetivo: Caracterizar in vitro a resistência ao IGF-1 de pacientes com defeitos no IGF1R, identificados em nosso ambulatório. Material e métodos: Desenvolvemos cultura de fibroblastos de 2 controles (C1 e C2) e de 4 pacientes nascidos PIG (SGA1, SGA2, SGA3 e SGA4) com suspeita de insensibilidade ao IGF-1 por ausência de recuperação do crescimento na vida pós natal. Destes pacientes, um paciente (SGA1) era portador de mutação missense em heterozigose no gene IGF1R (p.Arg511Trp) e os demais apresentavam baixa expressão dos IGF1R em leucócitos periféricos quando avaliados por PCR em tempo real. Um destes pacientes (SGA2) apresentava também a variante alélica p.Gly6Arg do IGF1R em heterozigose, alteração esta encontrada também em controles e familiares sem déficit de crescimento. As ações do IGF-1 foram determinadas por ensaios de proliferação, análise da expressão do IGF-1R e estudos de fosforilação de proteínas da via de sinalização do IGF-1 em fibroblastos (via PI3K). Resultados: As linhagens SGA1, SGA2, SGA3 e SGA4 proliferaram respectivamente 55%, 66%, 64% e 28% a menos sob estímulo de IGF-1 em relação ás linhagens controles. No estudo da expressão do RNAm do IGF1R por PCR em tempo real, foi observada redução na expressão do IGF1R nas linhagens SGA2, SGA3 e SGA4 em relação aos controles, assim como o conteúdo total da proteína IGF-1R. Por outro lado, a linhagem SGA1 mostrou expressão aumentada do IGF1R e no conteúdo da proteína em relação aos controles. Em relação á ativação da via PI3K, todas as linhagens dos pacientes apresentaram menor fosforilação de AKT após estímulo com IGF-1, quando comparadas com as linhagens controles. Conclusão: Demonstramos a presença de insensibilidade parcial ao IGF-1 nas linhagens estudadas. A baixa expressão do IGF1R observada em leucócitos periféricos nas linhagens SGA2, SGA3 e SGA4 foi confirmada em fibroblastos tanto em nível de RNAm quanto da sua proteína. Nestas linhagens a insensibilidade ao IGF-1 é secundária a diminuição da expressão deste receptor. Em contraste a na linhagem com a mutação p.Arg511Trp (SGA1) observou-se expressão normal do IGF-1R na superfície celular. Pacientes com alterações no gene IGF1R não apresentam um fenótipo característico que os diferencie de outras crianças nascidas PIG sem alterações neste gene, mostrando a importância dos estudos moleculares neste grupo de pacientes / Small for gestational age (SGA) children are at a greater risk of having a short stature in adulthood. The type 1 and 2 insulin-like growth factors (IGF-1 and IGF-2) are the main endocrine factors determining fetal growth, and most of the known actions of these hormones are mediated via a receptor tyrosine kinase, IGF-1R. Inactivating mutations and deletions of the IGF1R gene in heterozygosis have been reported with increasing frequency in the last 9 years in patients with a history of a failure to thrive pre- and postnatally. It is postulated that at least 2-3% of the children born SGA could be defective for the IGF1R. The clinical presentation of these patients is highly variable with regard to the severity of growth retardation and pre- and post-natal hormonal parameters. Objectives: The goal of this study was to identify the in vitro insensitivity to IGF-1 in patients with defects in IGF1R. Methods: We developed fibroblast cultures from two controls (C1 and C2) and 4 patients born SGA (SGA1, SGA2, SGA3 and SGA4) with a suspected insensitivity to IGF-1 by the absence of catch-up growth during their postnatal life. Of these patients, one (SGA1) carried a heterozygous missense mutation in the IGF1R gene (p.Arg511Trp), and the others exhibited low expression levels of IGF1R in their peripheral leukocytes, as evaluated using real-time PCR. One of these patients (SGA2) was also heterozygous for the allelic variant p.Gly6Arg of IGF1R, an alteration also found in the controls and family members not displaying growth restriction. The actions of IGF-1 were determined using proliferation assays, an analysis of the expression of IGF- 1R and phosphorylation studies of proteins of the IGF-1 signaling pathway in fibroblasts (via PI3K).Results: The SGA1, SGA2, SGA3 and SGA4 fibroblasts proliferated 55%, 66%, 64% and 28%, respectively, less under the stimulation of IGF-1 compared to the control lines. Using real-time PCR, the IGF1R mRNA expression showed reduced levels of IGF1R in the SGA2, SGA3 and SGA4 cells compared to the controls, and the total IGF-1R protein was also decreased in these cells. Moreover, the SGA1 cells showed increased expression levels of IGF1R mRNA and protein compared to the controls. In relation to the activation of PI3K, all of the cells showed decreased phosphorylation of AKT after the stimulation with IGF-1 compared to the control cells. Conclusion: We demonstrated the presence of a partial insensitivity to IGF-1 in the studied samples. The low expression of IGF1R observed in the peripheral leukocytes in the SGA2, SGA3 and SGA4 fibroblasts was confirmed at both the mRNA and protein levels, and the Andréa de Castro Leal Doutorado insensitivity of the cells to IGF-1 is secondary to the decreased expression of the receptor. In contrast, the cells with the mutation p.Arg511Trp (SGA1) displayed normal IGF-1R expression on the cell surface. The patients with alterations in the IGF1R gene do not exhibit a characteristic phenotype that differentiates them from other children born SGA and with no changes in this gene, thus showing the importance of molecular studies for this group of patients

Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) apresentam maior risco de permanecerem com baixa estatura na vida adulta. Os fatores de crescimento insulina-símile 1 e 2 (IGF-1 e IGF-2) são os principais fatores endócrinos determinantes do crescimento fetal. Na vida pós-natal o GH, principal hormônio promotor de crescimento, exerce a maior parte de seus efeitos por meio do IGF-1. A grande maioria das ações conhecidas do IGF-1 e IGF-2 são mediadas via receptor tirosina quinase conhecido como receptor tipo 1 de IGFs (IGF-1R). Os objetivos deste trabalho foram estudar os genes IGF1 e IGF1R em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional que não recuperaram o crescimento na vida pós-natal. Foram selecionados 145 pacientes nascidos PIG, 72 sem catch up e 73 com catch up. Em 54 PIG sem catch up foi estudado toda a seqüência codificadora do gene IGF1 por meio de PCR e seqüenciamento direto, nos demais PIG sem catch up e nos 73 PIG com catch up foi estudado apenas o exon 6 do IGF-1 por PCR e seqüenciamento direto para avaliação de um polimorfismo encontrado nesta região. Nos pacientes que apresentavam concentração sérica de IGF-1 e IGFBP-3 acima da média para idade e sexo e seqüência do IGF1 normal (n=23) foi realizada coleta de sangue periférico com posterior separação de leucócitos mononucleares pelo gradiente de ficoll seguido por extração de RNA pelo método de Trizol® Posteriormente, a partir do RNA, sintetizamos o cDNA (DNA complementar) utilizando primers randômicos. Foi realizado PCR e seqüenciamento direto do cDNA, além de análise da expressão do IGF1R por PCR em tempo real. Nenhuma mutação foi encontrada no gene IGF1. Entretanto um locus altamente polimórfico foi encontrada na região 3\' não traduzida do exon 6 deste gene, região esta envolvida no processo de poliadenilação. A freqüência das variantes alélicas foi semelhante em PIG com e sem catch-up e em controles nascidos AIG. Analisando o fenótipo de pacientes PIG que apresentavam a variante alélica wild type ou uma das três variantes alélicas mais freqüentemente encontradas, não observamos diferenças significativas entre peso e comprimento ao nascimento, níveis de IGF-1 e crescimento na vida pós-natal. No gene IGF1R encontramos duas variantes alélicas nunca descritas previamente. A primeira variante encontrada está localizada no exon 1, em uma região de peptídeo sinal do pro IGF-1R e consiste na troca do nucleotídeo guanina pelo nucleotídeo adenina na posição 16 da região codificadora (c.16G>A), levando a troca do aminoácido glicina por arginina na posição 6 da proteína (p.G6R). A outra mutação encontrada está localizada no exon 7 onde observamos uma troca do nucleotídeo citosina por timina na posição 1531 do cDNA (c.1531 C>T), levando a uma troca de arginina por triptofano na posição 511 do IGF1R (p.R511W). Adicionalmente, foi observada uma expressão do IGF1R diminuída em 5 pacientes estudados.Concluímos que as variantes alélicas encontradas na região de poliadenilação do IGF1 não influenciam significativamente as características ao nascimento e pós-natais de crianças nascidas PIG ou a altura adulta de indivíduos normais nascidos AIG. O estudo do IGF1R identificou duas novas variantes alélicas em heterozigose no gene IGF1R e, em cinco pacientes, observamos uma expressão reduzida deste gene. Pacientes com alterações no gene IGF1R não apresentam um fenótipo característico que os diferencie de outras crianças nascidas PIG sem alterações neste gene, mostrando a importância dos estudos moleculares. / Children born small for gestational age (SGA) have a higher risk of remaining short in adulthood. The insulin-like growth factors 1 and 2 (IGF-1 and IGF-2) are the main factors determining endocrine fetal growth. GH is the main promoter of linear growth in the postnatal life, exerting its effects mostly through the IGF-1. The vast majority of known actions of IGF-1 and IGF-2 are mediated by the insulin-like growth factor type 1 receptor (IGF-1R), a member of the tyrosine kinase receptors family. The aim of this study was to investigate IGF1 and IGF1R genes mutations in children born small for gestational age without catch up growth in postnatal life. We selected 145 patients born SGA, 72 without catch-up and 73 with catch up. The whole coding region of the IGF1 gene was sequenced in 54 patients without catchup. In the other SGA children without catch-up and in 73 SGA with catch-up, only the exon 6 of IGF1 was sequenced to assess the influence of allelic variants present in this region. In patients with normal IGF1 sequence and IGF-1 and IGFBP-3 serum levels above the mean for age and sex (n = 23) total RNA was extracted from peripheral blood lymphocytes followed by cDNA synthesis with random primers. The IGF1R cDNA was amplified using specific primers followed by direct sequencing. IGF1R expression was analyzed by real-time PCR. No mutations were found in the IGF1 gene. However a highly polymorphic sequence was identified in the upstream core polyadenylation signal (UCPAS) located in IGF1 3\' UTR at exon 6. The frequency of the identified allelic variants was similar in SGA children with and without catch-up and in controls. Furthermore, children homozygous for the wild-type allele and those carrying the allelic variants in homozygous or heterozygous state presented similar weight and length at birth, as well as serum IGF-1 levels and postnatal growth features. Two novel nonconservative allelic variants were identified in IGF1R in 23 SGA children (8.7%) in the heterozygous state. The first variant (c.16G>A) was located in the exon one, leading to a substitution of glicine by arginine in the pro-IGF-1R signaling peptide (p.G6R). The second variant was located in exon 7 (c.1531 C>T), leading to a substitution of arginine by tryptophan in the amino acid 511 of the IGF1-R (p.R511W). Moreover, a decreased IGF1R expression was observed in 5 of the 23 patients with elevated serum IGF-1 concentrations. We conclude that the UCPAS allelic variants did not significantly influence the birth and postnatal characteristics of children born SGA, neither the adult height of normal individuals born adequate for gestational age. The IGF1R study identified two novel allelic variants in two patients and a reduced expression of the IGF1R was observed in five patients. Patients with alterations in IGF1R did not have a distinctive phenotype when compared with other children born SGA without changes in this gene, indicating the importance of molecular studies.

Determining the genetic cause of short stature as a way to understand the pathophysiological mechanisms affecting human growth Abstract Short stature is one of the most common disorders followed-up by a paediatric endocrinologist. Pathophysiologic mechanisms leading to growth disorders are complex, however, the exact cause is mostly unknown. Our study is the first to evaluate the aetiopathogenesis of familial short stature (FSS). Using next-generation sequencing (NGS) techniques, we aimed to describe the monogenic aetiology of growth impairment in a group of FSS families, and therefore to elucidate mechanisms leading to this specific growth disorder. In selected genetic diagnoses, we additionally aimed to describe the phenotype including GH treatment response. Within Motol University Hospital centre for GH therapy, we formed a group of 98 FSS families with clear height definition in ≤-2 SD in both the child height before GH therapy and in his shorter parent. Using NGS, the FSS aetiology was elucidated in 40/98 (41%) families; 32/40 had a genetic growth plate disorder. Within the cohort, three genetically homogeneous subgroups of families were described (collagenopathies - 10/98 [10.2%] families, SHOX deficiency - 6/98 [6.1%] families, and C type natriuretic peptide receptor disorder - 4/98 [4.1%] families)....

MSCAGR (Animal Science) / Department of Animal Science / The main purpose of this study was to assess the efficiency of ultrasonography in monitoring reproductive organs, pregnancy diagnosis, and foetal gender identification and to verify its reliability by laparoscopy and laparotomy, where applicable. Reproductive organs, pregnancy diagnosis and gender of the foetus were examined by A-mode ultrasound using 3.0 - 8.0 MHz trans-rectal transducer. A Sony Olympus Model laparoscope with a camera transducer was used to monitor the reproductive organs and pregnancy diagnosis. In monitoring the follicular dynamics, daily ultrasonography (ULTS) scanning was done for 17 days in sheep and for 21 days in both goats and cattle. Follicles of diameter ≥ 3 mm were selected for analysis of growth, ovulation and regression. For determining the efficiency of the techniques, laparoscopy (LAPSC) and laparotomy (LAPT) were used on days 3 and 10 of the goats and sheep oestrous cycle. The follicles were grouped into three categories according to their diameter as 3 - 4.9 mm, 5 - 7.9 mm and ≥ 8 mm, whereas the follicles of cattle were grouped as 3 - 4.9 mm, 5 - 9.9 mm and ≥ 10 mm. Early pregnancy diagnosis examinations were carried out from day 18 post insemination until pregnancy was confirmed. Foetal gender examinations were conducted from day 40 of pregnancy until the day the gender of the foetus was confirmed. Follicular development was accompanied by the occurrence of waves of follicular growth at different period of the oestrous cycle. The first follicular wave emerged on day 1.0 ± 0.4 in goats, 1.2 ± 0.4 in sheep and 2.2 ± 0.4 in cattle. The maximum diameter of the dominant follicles of observed follicular waves in goats was 7.3 ± 0.4 mm, 6.6 ± 0.2 mm, 7.3 ± 0.2 mm; in sheep was 6.4 ± 0.4 mm, 6.6 ± 0.4 mm and 6.7 ± 0.7 mm and in cattle was 13.1 ± 0.8 mm, 14.2 ± 0.6 mm and 15.7 ± 0.6 mm in wave 1, 2 and 3, respectively. However, the maximum size of the dominant follicle of the ovulatory wave in cattle was larger than the dominant follicles of both first and second waves, but in goats and sheep the dominant follicles were of similar size throughout the waves. In cattle, the ovulatory wave was shorter (p ˂ 0.05) than the duration of the first and second waves, while in sheep and goats were similar throughout the waves. In goats the total number of follicles counted in right and left ovaries under category 3 - 4.9 mm was lower with ULTS and LAPSC than with LAPT method (p ˂ 0.05). In sheep the mean number of follicles between 3 - 4.9 mm category in both right and left ovaries were different (p ˂ 0.05) between ULTS and LAPT. However, for categories 5 - 7.9 mm and ≥ 8 mm in both goats and sheep the mean numbers of follicles observed by all techniques were similar (p ˃ 0.05). In goats, pregnancy diagnosis accuracy improved from zero percent on day 18 to 100% on day 26 - 28, in sheep pregnancy diagnosis was 40% on day 18 and improved to 100% on day 20 - 22 vi of gestation. In cattle accuracy of pregnancy diagnosis was not possible at day 18 and gradually increased to 100% on day 30 - 32 of gestation. Out of 5 (100%) goat’s foetuses whose gender was determined, the diagnosis was correct in 100% (3/3) of the male foetuses and 100% (2/2) of the female foetuses. In sheep two foetuses were sexed as males while the other three were sexed as females and were both 100%. Out of 60% (3/5) of foetuses examined in cattle, 1 (100%) was identified as male and the remaining 2 (100%) were identified as females. The results obtained confirmed that the accuracy for foetal gender by ultrasonography was 100% in all foetuses observed. The current study demonstrated that trans-rectal ultrasonography examination is an efficient method for monitoring follicular dynamics, diagnosing pregnancy and foetal gender identification and that it is as reliable as laparoscopy and laparotomy where they were applied together. / NRF

<p>Hormon rasta ima ključnu ulogu u mnogim fiziolo&scaron;kim procesima, anabolički efekti, stimulisanje rasta dugih kostiju, regulacija transkripcije gena u ciljnim ćelijama su uglavnom posredovani preko mitogenog polipeptida, insulinu sličan faktor rasta tip 1 (insulin like growth factor 1-IGF-1). Hormon rasta indukuje proizvodnju IGF-1 u jetri, koji reaguje sa receptorima ciljnih organa indukujući rast, odnosno IGF-1 posreduje svim stimulativnim dejstvima hormona rasta na kost, hrskavicu, rast mi&scaron;ić a i na metabolizam masti i ugljenih hidrata. U proceni redovnosti, bezbednosti i efikasnosti terapije hormonom rasta koristi se merenje koncentracije IGF-1 u serumu. Istraživanje je urađeno kao retrospektivno-prospektivna studija, a obuhvatilo je 80 pacijenata na terapiji hormonom rasta koja se kontroli&scaron;u i leče na Odeljenju za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Instituta za zdravstvenu za&scaron;titu dece i omladine Vojvodine u Novom Sadu. Istraživani uzorak je obuhvatio 80 pacijenata, od kojih 35 dece sa nedostatkom hormona rasta, 24 dece rođene male za gestacionu dob i 21 devojčicu sa Tarnerovim sindromom. Svi ispitanici su praćeni od početka primene hormona rasta i tokom prve dve godine terapije hormonom rasta. U ovom istraživanju su praćeni auksolo&scaron;ki i laboratorijski parametri u cilju ispitivanja odgovora na terapiju hormonom rasta. Praćene su bazalne vrednosti IGF-1 i promene nivoa IGF-1 u serumu tokom terapije hormonom rasta i kori&scaron;ćene da bi se ispitao odgovor na terapiju hormonom rasta, praćenjem brzine rasta, promena skora standardnih devijacija - SSD za telesnu visinu i ko&scaron;tanog sazrevanja. Ciljevi istraživanja su bili da se utvrdi povezanost vrednosti insulinu sličnog faktora rasta tip 1, brzine rasta i ko&scaron;tanog sazrevanja tokom terapije hormonom rasta. Takođe je poređena brzina rasta dece sa deficitom hormona rasta, devojčica sa T arnerovim sindromom i dece rođene male za gestaciono doba na terapiji hormonom rasta. U istraživanom uzorku, dvogodi&scaron;njim praćenjem terapije hormonom rasta je postignut dobar odgovor na terapiju, među decom sa nedostatkom hormona rasta je 71,5% postiglo normalnu telesnu visinu (&plusmn;2 SSDTV) posle dve godine terapije hormonom rasta, 79,2% dece rođene male za gestacionu dob i 42,9% devojčica sa Tarnerovim sindromom. Značajna zastupljenost dece prepubertetskog uzrasta na početku terapije hormonom rasta, među decom sa nedostatkom hormona rasta 77,2%, među decom rođenom malom za gestacionu dob 79,1% i među devojčicama sa Tarnerovim sindromom 90,5% &scaron;to je značajno uticalo na uspe&scaron;nost terapije. Tokom terapije hormonom rasta je utvrđeno povećanje brzine rasta i SSD TV kod sve tri grupe ispitanika. U sve tri grupe ispitanika je tokom terapije hormonom rasta utvrđen porast nivoa IGF-1 seruma i SSDIGF-1 i ubrzanje ko&scaron;tanog sazrevanja tokom terapije hormonom rasta. Za prvih &scaron;est meseci terapije nema statistički značajnih razlika među grupama u brzini rasta (p&gt;0,05), dok je za period prve i druge godine terapije hormonom rasta utvrđeno da postoji statistički značajna razlika među grupama (p&lt;0,05), da je brzina rasta kod devojčica za Tarnerovim sindromom statistički značajno manja i od brzine rasta kod dece sa nedostatkom hormona rasta (p &lt;0,05), i od brzine rasta kod dece rođene male za gestacionu dob (p&lt;0,05). Među decom sa nedostatkom hormona rasta i dece rođene male za gestacionu dob nema statistički značajne razlike u brzini rasta (p&gt;0,5). U ovom istraživanju je praćenjem auskolo&scaron;kih i laboratrijskih parametara tokom dvogodi&scaron;nje primene hormona rasta, konstruisano vi&scaron;e matematičkih modela za predviđanje odgovora na terapiju hormona rasta koji su statistički veoma značajani sa visokim koeficijentom vi&scaron;estruke linearne korelacije. U ovom istraživanju nije dobijena statistički značajna korelacija izmedju nivoa promene IGF-1 i brzine rasta za ceo uzorak, kao ni za decu sa nedostatkom hormona rasta, decu rođenu malu za gestacionu dob i devojčice za Tarnerovim sindromom. Nije dobijena statistički značajna korelacija izmedju nivoa promene IGF-1 i ubrzanja ko&scaron;tanog sazrevanja za ceo uzorak i za tri grupe pacijenata.</p> / <p>Growth hormone plays a key role in many physiological processes. The anabolic effects, the stimulation of growth of the long bones and the regulation of gene transcription in the target cells are mediated mainly via mitogenic polypeptide and insulin-like growth factor type 1 (insulin like growth factor 1-IGF-1). Growth hormone induces the production of IGF-1 in the liver, which interacts with receptors of the target organs inducing growth, that is, IGF-1 mediates all the stimulating effects of growth hormone on bone, cartilage, muscle growth and the metabolism of fats and carbohydrates. In assessing the regularity, safety and efficacy of growth hormone therapy, measuring the concentration of IGF-1 in serum is used. The survey was conducted as a retrospective-prospective study and involved 80 patients treated with growth hormone, monitored and treated at the Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolic Diseases, at the Institute for Health Protection of Children and Youth of Vojvodina in Novi Sad. Investigated sample included 80 patients, of whom 35 children have growth hormone deficiency, 24 children were born small for gestational age and 21 girls with Turner syndrome. All the patients were monitored from the beginning of the administration of growth hormone and during the first two years of growth hormone therapy. In this study, auxological and laboratory parameters were monitored for the purpose of examining the response to treatment of growth hormone. The basal values of IGF-1 and changes in IGF-1 levels in serum, along with monitoring the rate of growth velocity and recent changes in standard deviation - SSD for body height and bone maturation, were monitored during growth hormone therapy and used for the evaluation of the response to growth hormone therapy. The objectives of the study were to determine the correlation of insulin-like growth factor type 1 values, the growth velocity and maturation of bone during growth hormone therapy. Also, the growth velocity in children with growth hormone deficiency was compared with the growth velocity in girls with Turner syndrome and in children born small for gestational age while treated with growth hormone. Two-year monitoring of growth hormone therapy in the study sample has show n good response to therapy. 71.5% of children with growth hormone deficiency, 79.2% of children born small for gestational age, and 42.9% of girls with Turner syndrome achieved normal body height (&plusmn; 2 SSDTV) after two years of growth hormone therapy. There was a significant share of children at prepubertal age at the beginning of growth hormone therapy: 77.2% of children with growth hormone deficiency, 79.1% of children born small for gestational age and 90.5% of girls with Turner syndrome, which significantly influenced the success of the therapy. During the growth hormone therapy there was an increase of growth velocity and SSD TV in all three groups of children. An increase in levels of IGF-1 serum and SSDIGF-1 and acceleration of bone maturation were determined in all three groups of patients during growth hormone therapy. For the first six months of therapy there was no statistically significant difference between groups in growth velocity (p&gt; 0.05), while the period of the first and second year of growth hormone therapy showed a statistically significant difference between groups (p &lt;0.05). The growth velocity in girls with Turner syndrome was significantly lower than the growth velocity in children with growth hormone deficiency (p &lt;0.05) and in children born small for gestational age (p &lt;0.05). Between children with growth hormone deficiency and children born small for gestational age there was no statistically significant difference in growth velocity (p&gt; 0.5). By monitoring auxological and laboratory parameters during the two years of application of growth hormone, several highly statistically significant mathematical models for predicting the response to treatment of growth hormone were constructed in this study with a high coefficient of multiple linear correlation. In this study, there was no statistically significant correlation between the level of change in IGF-1 and growth velocity for the entire sample, as well as for children with growth hormone deficiency, children born small for gestational age and girls for Turner syndrome. There was no statistically significant correlation between the level of change in IGF-1 and acceleration of bone maturation for the entire sample and for the three groups of patients.</p>

A Síndrome de Noonan (SN) é caracterizada por baixa estatura proporcionada de início pós-natal, dismorfismos faciais, cardiopatia congênita e deformidade torácica. A frequência da SN é estimada entre 1:1000 e 1:2500 nascidos vivos, com distribuição semelhante em ambos os sexos. A herança é autossômica dominante com penetrância completa, porém a maioria dos casos é esporádica. Até o momento, mutações em genes da via RAS-MAPK (PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1, MEK1, NRAS e SHOC2) foram identificadas em aproximadamente 70% dos pacientes. Uma das principais características fenotípicas da SN é a baixa estatura pós-natal, embora o mecanismo fisiopatológico do déficit de crescimento nesta síndrome ainda não esteja totalmente esclarecido. Estudos que avaliaram o padrão de crescimento linear em crianças com SN foram realizados anteriormente ao conhecimento do diagnóstico molecular dessa síndrome. No presente estudo, avaliamos a frequência de mutação nos genes PTPN11, SOS1, RAF1 e KRAS em 152 pacientes com SN e o padrão de crescimento linear (altura) e ponderal [índice de massa corpórea (IMC)] dos pacientes com mutação identificada. No total, mutações nos genes relacionados foram encontradas em 99 pacientes (65%) do nosso estudo, com predominância do gene PTPN11 (47%), seguido do SOS1 (9%), RAF1 (7%) e KRAS (3%). Foram construídas curvas específicas para SN de Altura e IMC para idade e sexo utilizando o método LMS. Os pacientes com SN apresentaram crescimento pré-natal preservado, porém o comprometimento do crescimento pós-natal foi observado desde o primeiro ano de vida, atingindo uma altura final de -2,5 e -2,2 desvios-padrão da média para população brasileira em homens e mulheres, respectivamente. O prejuízo da altura foi maior nos pacientes com mutação no gene RAF1 em comparação com os genes PTPN11 e SOS1. O IMC dos pacientes com SN apresentou queda de 1 desvio-padrão em relação à média da população brasileira normal. O comprometimento do IMC foi menor nos pacientes carreadores de mutação no RAF1. Pacientes com mutação nos genes PTPN11 e SOS1 apresentaram maior frequência de estenose de valva pulmonar, enquanto a miocardiopatia hipertrófica foi mais frequente nos pacientes com mutação no gene RAF1. A variabilidade fenotípica observada nos pacientes com mutação no PTPN11 não pode ser explicada pelo grau que estas mutações influenciam a atividade tirosina fosfatase da SHP-2 nem pela presença de polimorfismos no gene KRAS. Com a análise dos éxons 3, 8 e 13 do PTPN11, seguido dos éxons 6 e 10 do SOS1 e éxon 7 do RAF1 identificamos 86% dos pacientes carreadores de mutações nos genes relacionados, propondo uma forma mais eficiente de avaliação molecular na SN. Acreditamos que a variabilidade fenotípica presente nessa síndrome esteja diretamente ligada aos diferentes papéis exercidos pelas proteínas que participam da via RAS/MAPK. Entretanto, mais estudos em relação à via RAS/MAPK serão necessários para esclarecer as questões relacionadas ao crescimento e outras características fenotípicas da SN / Noonan Syndrome (NS) is characterized by distinctive facial features, short stature and congenital heart defects. The estimated prevalence is 1:1000 to 1:2500 live births, affecting equally both sexes. It is an autosomal dominant disorder with complete penetrance, but most cases are sporadic. To date, mutations in the RAS/MAPK pathway genes (PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1, MEK1, NRAS and SHOC2) were identified in approximately 70% of patients. One of the cardinal signs of NS is proportional postnatal short stature although the physiopathological mechanism of growth impairment remains unclear. The current knowledge about the natural history of growth associated with NS was described before molecular diagnosis era. In this study, we performed PTPN11, SOS1, RAF1, and KRAS mutation analysis in a cohort of 152 NS patients and studied the natural linear (height) and ponderal growth [body mass index (BMI)] of NS patients with related mutations. Mutations in NS-causative genes were found in 99 patients (65%) of our cohort. The most common mutated gene was PTPN11 (47%), followed by SOS1 (9%), RAF1 (7%) and KRAS (3%). Sex-specific percentile curves for height and BMI were constructed using the LMS method. NS patients had birth weight and length within normal ranges but the postnatal growth impairment was observed during the first year of life, reaching a final height of -2.3 and -2.2 standard deviations from the mean for Brazilian healthy men and women, respectively. Postnatal growth impairment was higher in RAF1 mutation patients than in patients with SOS1 and PTPN11 mutations. BMI values in NS patients were lower in comparison with normal Brazilian population. BMI values were higher in patients with RAF1 mutations than in patients with other genotypes. Patients with mutations in PTPN11 and SOS1 genes were more likely to have pulmonary valve stenosis, whereas hypertrophic cardiomyopathy was more common in patients with mutations in the gene RAF1. The intensity of constitutive tyrosine phosphatase activity of SHP-2 due to PTPN11 mutations, as well as the presence of polymorphisms in KRAS gene did not influence the phenotype of NS patients with mutation in PTPN11 gene. Analysis of exons 3, 8 and 13 of PTPN11 gene, followed by exons 6 and 10 of SOS1 gene and exon 7of RAF1 gene identified 86% of patients harboring mutations in related genes, suggesting a more efficient evaluation of NS molecular diagnosis. We believe that the phenotypic variability in this syndrome is directly linked to the different roles played by proteins that participate in RAS/MAPK pathway. However, further studies in RAS/MAPK pathway are needed to clarify issues related to growth and other phenotypic characteristics of SN