Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Les guides de pratique clinique (GPC) sont de plus en plus prévalents dans la littérature depuis quelques années. Ils constituent des outils intéressants pour parfaire les connaissances dans un domaine spécifique. Ils proviennent généralement d'une revue critique de la littérature par des experts ou de l'opinion scientifique de ceux-ci sur un sujet déterminé. On se questionne toutefois sur l'impact de tels GPC en regard de l'utilisation qu'en font entre autres les médecins. En effet, les GPC ont le potentiel d'influencer les soins directs aux bénéficiaires mais aussi l'allocation des ressources destinées à ces soins médicaux. Etant donnée la croissance démographique des aînés, il est judicieux de se demander si les GPC sont observés par les médecins travaillant auprès de cette population. L'étude présentée dans ce mémoire évalue la fidélité des médecins québécois à suivre les GPC et les recomniandations reconnues en regard de l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) dans l'insuffisance cardiaque chez la personne âgée. En 1991, l'étude SOLVD démontrait une réduction des hospitalisations et de la mortalité avec l'utilisation d'un IECA chez les insuffisants cardiaques chroniques. L'objectif principal de la présente étude est de déterminer le taux d'utilisation des IECA chez les patients insuffisants cardiaques âgés de plus de 65 ans au Québec. L'hypothèse ayant mené à cette étude est la suivante : l'utilisation des IECA dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les personnes âgées est sous-optimale. Tous les sujets ayant reçu une prescription dispensée en pharmacie de digoxine ≥ 0,125 mg par jour et furosémide ≥ 40 mg par jour ont été choisis à partir de la base de données de la Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ). Cette base de données de la RAMQ comprend 10% des personnes âgées vivant au Québec. L'étude couvre la période débutant le l septembre 1991 et se termine le 31 décembre 1994. Parmi 3 565 sujets retenus, 61,7% ont reçu au moins une prescription d'IECA après une première prescription de digoxine et de furosémide. Parallèlement, panni les nouveaux utilisateurs de digoxine et furosémide (considérés comme des nouveaux cas d'insuffisance cardiaque), 51,7% ont reçu une première prescription d'IECA dans les mois qui ont suivi l'entrée dans l'étude. De ces nouveaux insuffisants cardiaques, 79,3% l'ont reçu durant les trois premiers mois. Par ailleurs, on constate que la visite d'un cardiologue est le facteur qui permet le plus de prédire l'utilisation d'un IECA (RR 1,58; 1C 95% 1,44-1,74). Finalement, le faux d'utilisation des IECA ne s'est pas modifié de 1991 à 1994 (p=0,92). J En conclusion, malgré l'effet bénéfique reconnu des DEÇA dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, leur utilisation demeure fort probablement sous-optimale chez la personne âgée. Le principal déterminant de l'utilisation de cette médication est d'etre évalué par un spécialiste en cardiologie. Depuis la publication de l'étude SOLVD en 1991, le taux d'utilisation des IECA est demeuré inchangé au Québec.

Les troubles douloureux de l’épaule (TDE) affectent jusqu’à 55% de la population générale et sont souvent difficiles à traiter. L’objectif de cette thèse était de développer une intervention de mobilisation des connaissances permettant d’implanter les recommandations de guides de pratique clinique (GPC) couvrant la prise en charge des TDE. Pour ce faire, un processus basé sur le cadre conceptuel Knowledge-to-Action a été utilisé. D’abord, une revue systématique des recommandations des GPC à implanter pour améliorer la prise en charge des TDE a été effectuée. Puis, les écarts dans la pratique des cliniciens ont été identifiés à l’aide d’un sondage documentant la prise en charge des TDE ainsi qu’une étude évaluant la concordance entre les physiothérapeutes et les orthopédistes au niveau du diagnostic et de la prise en charge des TDE. Ensuite, les déterminants à l’implantation des recommandations des GPC ont été identifiés en procédant à deux études qualitatives ciblant les expériences et les attentes des patients vivant avec un TDE, puis les barrières et facilitateurs à l’implantation des recommandations des GPC identifiés par les cliniciens. Enfin, l’utilisation du Behaviour Change Wheel et des déterminants ont permis d’identifier des stratégies visant à implanter les recommandations de GPC sur la prise en charge des TDE en première ligne de soins. La revue systématique des GPC a permis de déterminer qu’initialement, les TDE ne requièrent généralement pas d’imagerie médicale et de référence à un médecin spécialiste, mais qu’un programme de réadaptation actif est requis. Selon les résultats du sondage, les médecins de famille (n=76) ont recommandé plus d’imagerie que les physiothérapeutes (n=175). Jusqu’à deux physiothérapeutes sur trois ont sélectionné des traitements non recommandés par les GPC. Les résultats de l’étude de concordance démontrent que l’accord entre physiothérapeutes et orthopédistes était bon au niveau du diagnostic et modéré au niveau du triage des candidats chirurgicaux. Les patients souffrant de TDE interrogés (n=13) ont mentionné, dans la première étude qualitative, avoir attendu que leur douleur soit incapacitante avant de consulter un professionnel. Ces participants s’attendaient alors à recevoir un diagnostic clair et à être référés pour des tests d’imagerie. Finalement, ils espéraient recevoir des explications complètes et se voir proposer des options pertinentes de traitements. Les 19 physiothérapeutes et 16 médecins de famille interrogés dans la deuxième étude qualitative ont indiqué comme barrières à l’utilisation des recommandations des GPC : le manque de connaissances, le manque d’habileté à réaliser une évaluation clinique de l’épaule et la crainte de ne pas détecter une pathologie grave, si présente, sans un test d’imagerie. Le temps insuffisant de consultation avec les patients, leurs attentes et le manque d’accès à certains soins ont aussi été indiqués comme des barrières. Les principales stratégies identifiées suivant ces études incluent donc des interventions éducatives, la préparation de champions cliniques et la création d’équipes cliniques interdisciplinaires. À l’aide de ces stratégies, l’implantation pilote de l’intervention sera réalisée dans des groupes de médecine familiale. L’impact potentiellement bénéfique de cette implantation pourrait, à terme, améliorer la prise en charge des patients atteints de TDE. / Shoulder pain is a common and difficult to manage condition that can affect up to 55% of the general population. To optimize shoulder pain management in primary care, the main objective of this thesis was to develop a knowledge mobilization intervention to implement the recommendations from clinical practice guidelines (CPGs) covering the management of different shoulder disorders. A knowledge mobilization process based on four steps of the Knowledge-to-Action framework was used in this thesis. First, a systematic review of CPGs was performed to identify recommendations to be implemented for improving shoulder pain management in primary care. Then, the evidence-practice gaps were assessed using a survey documenting family physicians and physiotherapists shoulder pain management as well as in a study evaluating the concordance between physiotherapists and orthopedists for shoulder pain diagnosis and management. The determinants influencing CPGs recommendations’ implementation were identified by conducting two qualitative studies. The first study explored the experiences and expectations of patients living with shoulder pain and the second aimed to interview clinicians for identifying barriers and facilitators to the implementation of CPGs recommendations. Finally, based on the identified determinants and using the Behaviour Change Wheel method, we identified strategies for implementing CPGs recommendations covering the management of shoulder pain in primary care. Based on the systematic review of shoulder CPGs, we identified that shoulder pain generally does not initially require diagnostic imaging and referral to a medical musculoskeletal specialist, but that an active rehabilitation program is required. According to the survey results, family physicians (n=76) recommended more imaging than physiotherapists (n=175) for rotator cuff tendinopathy and adhesive capsulitis, although this is not indicated. Up to two out of three physiotherapists selected treatments not recommended by CPGs in the management of shoulder pain. The results of the concordance study showed that the agreement between physiotherapists and orthopedists was good in terms of diagnosis and moderate in terms of triage of surgical candidates. Patients (n=13) interviewed in the first qualitative study reported waiting until their shoulder pain was disabling before seeing a family physician or a physiotherapist. Participants expected a clear diagnosis and imaging tests to explain their shoulder pain. They also wished to receive clear and thorough explanations and relevant treatment options. The 19 physiotherapists and 16 family physicians that participated in focus groups indicated as barriers to the use of CPGs recommendations: lack of knowledge, poor skills in performing a clinical evaluation and fear of not identifying a serious pathology without medical imaging. Patients’ expectations, insufficient consultation time with patients and lack of patients’ access to certain care, such as rehabilitation treatments were also identified as barriers. The main strategies identified following these studies therefore include educational interventions, the preparation of clinical champions and the creation of interdisciplinary clinical teams. Using these strategies, pilot implementation of the intervention will be carried out in family medicine groups. The potentially beneficial impact of this implantation could ultimately improve the management of patients with shoulder pain in primary care.