Background: Multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) is a major threat to global tuberculosis control. While observational studies have reported outcomes of MDR-TB treatment, there have been no randomized controlled trials for MDR-TB treatment outcomes. We did a systematic review and meta-analysis to examine individual and study-level factors associated with treatment outcomes for MDR-TB in the observational studies. / Method: We searched MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, Web of Science from 1970 to July 2008, for publications in any language that described at least one treatment outcome among at least 25 patients with microbiologically proven MDR-TB. Data were extracted and where missing, principle investigators were contacted for more information. Rates of treatment outcomes were pooled using random effects. Subgroup analyses and meta-regression models were used to explore sources of heterogeneity. / Results: After screening 2187 titles and abstracts, 265 articles were identified for retrieval and full-text review, and of these, 72 articles met the inclusion criteria and were included in the meta-analysis. Data analysis was performed using the 64 unique cohorts reported by the 72 articles. The cohorts were quite heterogeneous in characteristics and outcomes. The mean size of the cohorts was 124 patients (range 25 to 1011). The mean age of participants in the cohorts was 39 years with females accounting for about one third. The median length of treatment was 18 months, and the average number of drugs in the regimen was five. The overall pooled rates of cumulative success (successful patients who did not relapse) was 50%, of cumulative failure (failure plus relapse) was 17%, of death was 13% and of default was 18%. These pooled outcome rates, however, must be interpreted with caution because of heterogeneity across studies. Subgroup and meta-regression analyses helped identify several factors associated with improved outcomes. Factors significantly associated with increased treatment success are treatment duration longer than 20 months, use of more than three sensitive drugs, individualized regimen, use of fluoroquinolones, or use of second-line agents in general. Factors that were significantly associated with high treatment mortality were high prevalence of HIV co-infection and use of three or fewer drugs. Low default rate was most strongly associated with shorter treatments and directly observed therapy. Use of second-line drugs was significantly associated with higher default rate. Considerable heterogeneity remained even within subgroups. / Conclusion: Outcomes of MDR-TB appear to vary considerably across studies and populations. The heterogeneity among studies poses a challenge in interpreting the results of this meta-analysis for clinical care, underscoring the need for future research to clarify optimal treatment of MDR-TB. / Contexte : La tuberculose multi-résistante (TB-MR) est une menace importante pour le contrôle de la tuberculose dans le monde. Tandis que les études d'observation ont rapporté des résultats de traitements de TB-MR, il n'y a eu aucune étude randomisée. Nous avons fait une revue systématique de la littérature et une méta-analyse afin d'examiner les facteurs liés aux résultats de traitement pour TB-MR, au niveau de l'individu et de l'étude, dans les études d'observation. / Méthode : Nous avons cherché à l'aide de MEDLINE, EMBASE, BIOS, et Web of Science, les publications dans toutes les langues qui décrivent au moins un résultat de traitement parmi au moins 25 patients atteints de TB-MR microbiologiquement prouvée, de 1970 à juillet 2008. Les données ont été extraites et les taux de résultats de traitement ont été mis en commun en utilisant le modèle d'effet au hasard random effect. Des analyses de sous-groupes et des modèles de méta régression ont été employés pour explorer les sources d'hétérogénéité. / Résultats : Après avoir répertorié2187 titres et résumés d'articles, 265 articles ont été identifiés et sélectionnées afin de récupérer le texte intégral pour les réviser; 72 de ces articles ont répondu aux critères d'inclusion et ont été inclus dans la méta analyse. L'analyse de données a été exécutée en utilisant les 64 cohortes uniques rapportées par les 72 articles. Les cohortes étaient hétérogènes dans leurs caractéristiques et leurs résultats. La taille moyenne des cohortes était de 124 patients (25 à 1011). L'âge moyen des participants était de 39 ans et les femmes représentaient environ le tiers des participants. La longueur médiane du traitement était de 18 mois et les patients recevaient en moyenne cinq médicaments différents. Le taux global de succès cumulatif (patients guéris qui n'ont pas fait de rechute) était de 50%, d'échec cumulatif (échec plus rechute), 17%, de mort, 13% et d'abandon de traitement, 18%. Toutefois, ces taux doivent être interprétés avec prudence en raison de l'hétérogénéité à travers des études. Avec des analyses de sous-groupes et de méta régression plusieurs facteurs associées à succès de traitement ont été identifier, comme - durée de traitement plus que 20 mois, utilisation de 3 médicaments ou plus, traitement individualise, ou l'utilisation de médicaments de secondes lignes. Facteurs associe avec la mortalité étaient haut prévalence de VIH et utilisation de 3 médicaments ou moins. Un taux élevé de non-adherence etait associe avec traitement plus longue, auto administration de médicaments, et l'utilisation de médicaments de seconde ligne. Une importante hétérogénéité est demeurée même dans les sous-groupes. / Conclusion : Les résultats de TB-MR semblent varier considérablement selon les études et les populations. L'hétérogénéité parmi les études pose un défi dans l'interprétation des résultats de cette méta analyse, soulignant le besoin d'autre recherche afin d'évaluer le traitement optimal pour TB-MR.

Acute coronary syndrome (unstable angina and myocardial infarction) is associated most often with a narrowed coronary artery, leading to inadequate blood perfusion (ischemia) of cardiac muscle. Timely diagnosis and treatment is important. For acute myocardial infarction with an elevated ST-segment (STEMI) on an electrocardiogram (ECG), rapid reperfusion therapy is critical for survival. Prehospital ECG strategies are being implemented across Quebec to reduce STEMI treatment delay, but ambulance personnel in this province are not permitted to interpret ECGs. The objectives of this thesis were (1) to examine the diagnostic performance of computerized prehospital ECG interpretation; (2) to estimate the additional time spent “on scene” to acquire prehospital ECGs; and (3) to examine the similarities and differences in information provided by pairs of prehospital and initial in-hospital ECGs. The thesis used data on 1560 patients served by the Urgences-santé ambulance operator in 2005-2006 in metropolitan Montreal-Laval. Using a Bayesian latent class model, the statistical analysis was unique in the literature in considering data from three tests simultaneously (ECG reading by computer and by cardiologists, and hospital diagnosis) and assuming all were imperfect. Sensitivity and specificity of the computer for detection of true ST-segment elevation on the prehospital ECG were estimated as 78.8% (95% credible interval: 68.6-87.3%) and 98.9% (98.2-99.4%), respectively. Sensitivity and specificity for detection of true STEMI were estimated as 69.2% (59.1-78.2%) and 98.9% (98.1-99.4%), respectively; estimated prevalence of STEMI was 9.0% (7.0-11.4%). Positive and negative predictive values for STEMI were estimated as 85% (76-91%) and 97% (96-98%), respectively. In multivariate regression analysis, younger age was the only patient factor associated with higher sensitivity. Broadening the “ECG positive” criteria to increase the computer's sensitivity correspondingly de / Le syndrome coronarien aigu (angor instable et infarctus du myocarde) est le plus souvent associé à un rétrécissement d'une artère coronaire, entraînant une irrigation sanguine insuffisante (ischémie) du muscle cardiaque. Il importe de le diagnostiquer et de le traiter promptement. Dans les cas d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST) à l'électrocardiogramme (ECG), l'administration rapide d'un traitement de reperfusion est essentielle à la survie. Des stratégies d'ECG préhospitaliers sont implantées à travers le Québec afin de réduire le délai de traitement de l'IAMEST, mais, dans cette province, les techniciens ambulanciers ne sont pas autorisés à interpréter les ECG. Les objectifs de cette thèse étaient (1) d'examiner la validité diagnostique de l'interprétation informatisée de l'ECG préhospitalier; (2) d'estimer le délai additionnel passé « sur place » par le personnel ambulancier pour réaliser les ECG préhospitaliers; et (3) d'examiner les similarités et les différences observées dans l'information fournie par des paires d'ECG préhospitalier et intrahospitalier initial. À ces fins, nous avons utilisé les données sur 1560 patients ayant eu recours aux services de l'entreprise d'ambulances Urgences-santé au cours de la période 2005-2006 dans la région métropolitaine de Montréal et de Laval. Grâce à un modèle bayésien de classe latente, nous avons procédé à une analyse statistique inédite dans la littérature en incorporant trois tests simultanément (interprétation des ECG informatisée et par des cardiologues, et diagnostic hospitalier) et en assumant que ceux-ci n'étaient pas parfaitement justes. La sensibilité et la spécificité de l'ordinateur pour la détection d'une « vrai » élévation du segment ST sur l'ECG préhospitalier ont été estimées à 78,8 % (intervalle de crédibilité à 95 % : 68,6-87,3 %) et 98,9 % (98,2-99,4 %), respectivement. La sensibilité et la sp

For engaging individuals in reducing personal stroke risk, knowledge about factors that are directly under individual control is relevant. Therefore, the objective was to estimate the risk of first ever stroke for specific combinations of health, lifestyle and psychological related factors. The regression equation, from a Cox proportional hazards model allows for individualized 10-year stroke risk estimates for any profile of included risk factors and the creation of the Personalized Stroke Risk Index Calculator or PSRIC. A total of 17,805 persons were followed in administrative health databases yielding over 230,000 person-years. Over an average of 11 years of follow up, 358 people had a stroke. The risk of stroke for an inactive, 60 year-old diabetic woman, who is currently a heavy smoker and drinker, is 0.7% or approximately 7 times higher than the risk of a healthy 60-year old woman. Future work should be done to validate the PSRIC. / La connaissance des facteurs propres à l'individu permettrait de réduire le risque de développer un AVC (accident vasculaire cérébral). Cette recherche a pour objectif d'estimer le risque du premier AVC pour des combinaisons de facteurs psychologiques et d'autres liés à la santé et aux styles de vie. Basé sur un modèle de Cox, l'équation de régression donne des estimations individuelles sur 10 ans des risques d'avoir un AVC pour toutes les combinaisons de facteurs de risque, menant à la création d'un calculateur de risque, appelé PSRIC. Sur 17805 personnes suivies dans des banques de données administratives pendant 11 ans en moyenne, 358 ont vécu un AVC. Pour une femme de 60 ans inactive et diabétique qui consomme beaucoup de tabac et d'alcool, le risque de développer un ACV (0,7%) est sept fois supérieur à celui d'une femme de 60 ans en bonne santé. Des recherches ultérieures consisteraient à évaluer l'exactitude et l'impact de la PSRIC.

OBJECTIVE: Innovations in surgery are advocated on the basis of "enhanced recovery", currently measured using a mix of narrowly focused administrative indicators or patient-reported multiple-item questionnaires. Questionnaire length and the difficulty of integrating these different viewpoints limit accurate measurement. The objective of our study was to describe a method to develop a harmonized single linear measure that would be sensitive to expected differences in surgical recovery. METHODS: The measure was developed and validated using data from 50 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Patients were assessed preoperatively, 1week and 1month postoperatively by the following measures:health-related quality-of-life[generic(SF-36) and disease-specific(GIQLI)], symptoms (visual analog scales for pain and fatigue), physical activity (questionnaire) and function(6-minute-walk-test). Rasch analysis combined items across domains of the various instruments to develop the new measure on a logit scale which was transformed to a score from 0-100(SD). Reliability and validity were assessed. *P<0.05 RESULTS: A 34-item measure met all model requirements and included items from all domains. Reliability was excellent (0.96). Mean score decreased from 60(18) preoperatively to 55(15) at 1week* and increased above baseline to 68(18) at 1month*. Construct validity was assessed by comparing patients with or without complications. Groups were similar preoperatively (54vs62), but patients with complications had lower scores at 1 week (48vs58*) and 1month (57vs73*). The measure had moderate correlations with all instruments at all time points (r=0.33-0.87). CONCLUSIONS: A novel measure of surgical recovery was developed encompassing a broad range of domains. Results are compatible with clinically observed postoperative recovery trajectories. This method illustrates that recovery can be quantified with mathematical units. / OBJECTIF: Innovations en chirurgie sont préconisées sur la base de «convalescence amélioré», actuellement mesuré en utilisant un mélange d'indicateurs administratifs étroitement ciblés ou des questionnaires à choix multiples rapportés par les patients. La longueur du questionnaire et la difficulté à intégrer ces différents points de vue limitent la précision de ces mesures. L'objectif de notre étude était de décrire une méthode pour déveloper une mesure harmonisée et quantitative qui serait sensible aux différences attendues en matière de rétablissement chirurgicale. MÉTHODES: La mesure a été développé et validé en utilisant des données de 50 patients devant subir une cholécystectomie laparoscopique. Les patients ont été évalués en préopératoire, 1 semaine et 1 mois après l'opération par les mesures suivantes: la santé liée à la qualité de vie [générique(SF-36) ou spécifique à la maladie (GIQLI)], les symptômes (échelles visuelle analogique de la douleur et la fatigue), l'activité physique (CHAMPS questionnaire) et la fonction (6MWT). L'analyse selon le modèle Rasch a combiné à travers les domaines des différents instruments pour développer la nouvelle mesure sur une échelle logit qui a été transformée à un score de 0 à 100 (SD). La fiabilité et la validité ont été évaluées. * P = 0,05 RÉSULTATS: Une mesure de 34 items a satisfait toutes les exigences du modèle et a inclus des items de tous les domaines. La fiabilité a été excellente (0,96). Score moyen a diminué de 60 (18) en préopératoire à 55 (15) * à 1 semaine postop et a augmenté à 68 (18) à un mois *. La validité de construct a été évaluée en comparant des patients avec ou sans complications. Les groupes étaient similaires en préopératoire (54vs62), mais les patients présentant des complications avaient des scores inférieurs à 1 semaine (48vs58 *) et à un mois (57vs73 *). La mesure avait une corrélation modérée avec tous les instruments à tous les points dans le temps (r = de 0,33 à 0,87). CONCLUSIONS: Une nouvelle mesure de rétablissement chirurgicale a été élaboré englobant un large éventail de domaines. Les résultats sont compatibles avec les trajectoires de récupération postopératoire observées cliniquement. Cette méthode démontre que la récupération peut être quantifiée avec des unités mathématiques.

Health-care associated infections (HAI) cause significant mortality and morbidity for many hospitalized patients and increase the cost of patient care. The incidence of HAI is particularly high in intensive-care units (ICU), affecting about 30% of ICU patients. The growing implementation and capabilities of hospital information systems provide vast amounts of information that could be used to control HAI, but these resources remain underused for this application. The goals of this thesis were 1) to explore how data from these information systems can be used to enable efficient surveillance of all bacteria types, and 2) to explore the potential of these data to inform infection control efforts by studying bacteria acquisition.The goals were met in a series of three studies. The 'admission discharge transfer' information system was used to define a cohort of 65,124 patients admitted to two university hospitals (the Montreal General Hospital (MGH) and Royal Victoria Hospital (RVH)) over 2000-2005. Data from the laboratory information system were extracted, linked, grouped and analyzed. The first study demonstrates an approach to deriving population-level information about HAI from data held in hospital information systems and presents prevalence, rates, and time trends of bacteria and antibiotic resistance.The subsequent studies focus on the 19,343 hospital admissions with ICU stays. The second study evaluates the impact of a physical intervention: the re-opening of the MGH ICU in a new location with all private rooms, on bacterial acquisition rates. A substantially reduced rate of acquisition of infectious organisms following the intervention was found. Finally, the third study assesses the risk that a patient will acquire MRSA or C.difficile from a previous bed occupant who was positive for these bacteria. An increased risk for exposed patients in the RVH was found. At the MGH the risk for exposed patients was elevated only before the intervention to private rooms.This thesis describes and shows how routinely collected electronic data from hospital information systems can be used to derive updated information on rates of organisms and susceptibility to antimicrobials, study infection control intervention, and support an individual assessment of the infection risk of a patient. / L'Épidémiologie de l'Acquisition des Bactéries dans les Hôpitaux : Une Étude Utilisant des Données de Systèmes d'Information Hospitaliers Les infections nosocomiales (IN) causent une mortalité et une morbidité significatives chez les patients hospitalisés et augmentent le coût des soins aux patients. L'incidence des IN est particulièrement élevée dans les unités de soins intensifs (USI), affectant environ 30% des leurs patients. La croissance de l'implantation et des capacités des systèmes d'information hospitaliers procurent une vaste quantité d'informations pour contrôler les IN, mais ces ressources demeurent sous-utilisées pour cette application. Les buts de cette thèse étaient 1) d'explorer comment les données provenant de ces systèmes peuvent être utilisées pour permettre une surveillance efficace de tous les types de bactéries, et 2) d'explorer le potentiel de ces données pour les efforts de contrôle des infections en étudiant l'acquisition des bactéries.Les buts ont été accomplis par une série de trois études. Le système d'information 'admission congé transfert' a été utilisé pour définir une cohorte de 65 124 patients admis à deux hôpitaux universitaires (l'Hôpital général de Montréal (HGM) et l'Hôpital Royal-Victoria (HRV)) durant la période 2000-2005. Des données du système d'information du laboratoire ont été extraites, liées, regroupées et analysées. La première étude démontre une approche pour dériver des informations à propos des IN au niveau de la population à partir de données contenues dans les systèmes d'information hospitaliers et présente la prévalence, les taux, et les tendances temporelles des bactéries et de la résistance aux antibiotiques. Les études subséquentes se concentrent sur 19 343 admissions dans les hôpitaux avec séjours dans les USI.La deuxième étude évalue l'impact d'une intervention physique : la réouverture de l'USI de l'HGM dans un nouveau lieu avec chambres privées, sur le taux d'acquisition des bactéries. Une réduction substantielle du taux d'acquisition des organismes infectieux suite à l'intervention a été trouvée. Finalement, la troisième étude évalue le risque qu'un patient acquiert le SARM ou le C.difficile d'un occupant précédent de son lit qui était positif pour ces bactéries. Un risque accru pour les patients exposés à l'HRV a été trouvé. À l'HGM, le risque pour les patients exposés a seulement été évalué avant l'intervention des chambres privées. Cette thèse présente comment la collecte routinière de données électroniques provenant des systèmes d'information hospitaliers peut être utilisée pour dériver des informations sur les taux des organismes et la réceptivité aux antimicrobiens, pour étudier une intervention de contrôle des infections, et pour supporter une évaluation individuelle du risque d'infection d'un patient.

Objectives: To determine whether excess weight is associated with antibiotic treatment failure (ATF) and if this may be due to a lack of weight-based dosing.Methods: Using a historical cohort study design, data linked to Quebec administrative databases were available for 18 014 consenting patients randomly sampled from the 1992 and 1998 Santé Québec Health surveys (response rate 85%). Selected patients were within the normal weight, overweight and obese weight classes aged 20–79 years, receiving at least one episode of antibiotic therapy from the health survey date to December 2005. ATF was measured via secondary antibiotic prescriptions or additional hospitalizations for infections within the month following initial therapy for each participant. The antibiotic daily dose (DD) and daily dose to body mass index (DD:BMI) ratios were computed for those receiving an oral antibiotic prescription. Logistic regression was performed to determine whether overweight and/or obesity as well as dosing factors (e.g. DD:BMI) were significant predictors of ATF, while one-way ANOVA with Tukey-Kramer adjustment for multiple comparisons was used to determine if DD:BMI ratios differed significantly across weight groups, reflecting a lack of weight-based dosing. Results: Of the 6 179 patients selected, 828 (13.4%) had an ATF event during the outcome assessment period. Obesity was found to be a significant predictor of ATF with an OR of 1.26 (95% CI 1.03-1.52), after adjusting for other potential confounders including sociodemographic, and antibiotic-related factors (e.g. MRSA and history of antibiotic use). The antibiotic DD:BMI ratio means differed significantly between weight groups, where means decreased with increasing BMI. When included in the ATF predictive model along with other previous confounding factors, the DD:BMI variable was significant (p-value of 0.03) with a modest adjusted OR of 1.004 (95% CI 1.000-1.007). Conclusions: Obesity is a significant predictor of ATF and this association is likely due to the current “one size fits all” dosing strategy. Findings may encourage further research in the field of pharmacokinetics and family medicine to find a means of standardizing current antibiotic dosing guidelines for weight as well as implementing weight-based dosing in family practice. / Objectifs: Déterminer s'il existe un lien entre le surpoids et l'échec d'un traitement antibiotique (ÉTA) et si le fait de ne pas régler la dose en fonction du poids peut en être la cause. Méthodes: À partir d'une étude historique de cohorte, nous avons utilisé un échantillon aléatoire de 18 014 patients consentants tiré des enquêtes de Santé Québec entre 1992 et 1998 (taux de réponse de 85%). Parmi les patients sélectionnés, on retrouvait des groupes de personnes de poids normal, faisant de l'embonpoint et souffrant d'obésité avec un écart d'âge variant de 20 à 79 ans et ayant reçu au moins un traitement antibiotique entre le début de l'enquête et décembre 2005. Pour mesurer l'ÉTA, nous avons noté les répétitions de prescriptions d'antibiotiques ou les hospitalisations supplémentaires à cause d'infections au cours du mois suivant le traitement initial de chaque participant. Les ratios de la dose quotidienne (DQ) d'antibiotiques et de la dose quotidienne par rapport à l'indice de masse corporelle (DQ:IMC) ont été calculés pour les personnes avec une prescription d'antibiotiques oraux. La régression logistique à été utilisée pour déterminer si le surpoids et/ou l'obésité ainsi que d'autres facteurs de dose (ex. le ratio DQ:IMC) constituaient des variables prédictives pour l'ÉTA. Par ailleurs, l'ANOVA avec l'ajustement pour comparaisons multiples de Tukey-Kramer ont été utilisés pour déterminer si les ratios DQ:IMC variaient de façon significative d'un groupe à l'autre, ce qui signalerait l'absence de dosage en fonction du poids. Résultats : Parmi les 6 179 patients sélectionnés, 828 (13.4%) avaient subi un ÉTA durant la période d'évaluation. Les résultats ont révélé que l'obésité constituait un facteur significatif de l'ÉTA avec un rapport de cote (RC) de 1.26 (95% IC 1.03-1.52), ceci après avoir ajusté les données en fonction des variables de contrôles possibles comme les variables sociodémographiques ou les facteurs reliés aux antibiotiques (ex. le SARM et les antécédents d'utilisation d'antibiotiques). Les moyennes du ratio DQ:ICM variaient de façon significative d'un groupe à l'autre, alors que les moyennes diminuaient quand l'ICM augmentait. Lorsqu'on l'inclut dans le modèle prédictif de l'ÉTA avec d'autres variables précédents, la variation du ratio DQ:ICM était significative (valeur p de 0.03) avec un RC ajusté de 1.004 (95% IC 1.000-1.007).Conclusions : L'obésité constitue un facteur prédictif significatif de l'ÉTA. Cette association est probablement reliée au fait que les doses sont administrées uniformément parmi les différents groupes de poids. Ces découvertes devraient encourager d'autres recherches dans le domaine de la pharmacocinétique et de la médecine familiale, afin de pouvoir établir des normes de dosage des antibiotiques axées sur le poids et d'intégrer dans la pratique médicale courante l'administration de doses en fonction du poids.

BACKGROUND: Timely diagnosis of influenza is important to administer appropriate antiviral therapy, institute proper infection control measures, and decrease ancillary test usage. While viral culture or reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) are considered the most accurate diagnostic tests, a vast array of rapid influenza diagnostic tests (RIDTs) is available and could potentially impact patient management at the point-of-care. OBJECTIVE: To summarize, using meta-analysis, available evidence on the diagnostic accuracy of RIDTs compared to a reference standard in adults and children with influenza-like illness and to evaluate patient and test factors associated with higher accuracy.METHODS: Four databases (MEDLINE, EMBASE, Biosis, Web of Science) were searched up to and including September 2010 for studies on RIDTs' accuracy compared to a reference standard of either RT-PCR (first choice) or viral culture. Sensitivity and specificity were pooled using a bivariate random effects regression model and investigation of heterogeneity was done using subgroup analyses and meta-regression using an extension of the summary receiver operating characteristic curve (SROC) model. RESULTS: A total of 100 articles, comprising 127 studies were identified. The pooled sensitivity of all RIDTs was 64.5% (95% CI: 60.6, 68.6), while the pooled specificity was 98.1% (95% CI: 97.3, 98.6). Sensitivity estimates were highly heterogeneous. Some of this heterogeneity was explained by significantly higher sensitivity in children (71.1%, 95% CI: 65.6, 76.1) than in adults (51.6%, 95% CI: 43.9, 59.1). Virus type also accounted for some of the heterogeneity in sensitivity (68.0%, 95% CI: 62.3, 73.1, for influenza A versus 51.8%, 95% CI: 42.8, 60.6, for influenza B) as well as the circulating strain of influenza A (56.9%, 95% CI: 50.9, 62.6, for influenza A/H1N1/2009 versus 72.8%, 95% CI: 65.9-78.8, for other seasonal influenza A strains). Finally, RIDTs performed better when compared against culture as the reference standard (sensitivity of 71.0%, 95% CI: 65.9, 75.6) than when compared against RT-PCR (sensitivity of 56.0%, 95% CI: 49.7, 62.1). Few studies reported duration of symptoms before testing, but studies that did showed a trend toward better accuracy at 24-48h with a rapid decline thereafter. When a meta-regression was conducted including several study-level covariates, only age remained significant with a relative diagnostic odds ratio (RDOR) of 2.67 (95% CI: 1.17, 6.11) for children versus adults.CONCLUSION: RIDTs have modest sensitivity and high specificity, but heterogeneity in sensitivity is a concern. While they are more accurate in children than adults, and for influenza A compared to influenza B, these factors do not completely explain the heterogeneity in sensitivity. Because of their high specificity, RIDTs may be useful to rule in influenza. However, a negative test cannot be used to rule out influenza and should be confirmed by one of the reference standard tests. Further work is needed to summarize the clinical impact of RIDTs on patient management and patient-important outcomes. / INTRODUCTION: Poser rapidement le diagnostic d'influenza permet d'administrer une thérapie antivirale appropriée, de débuter en temps opportun des mesures de prévention des infections et de diminuer le recours à d'autres tests diagnostiques. Bien que la culture virale et le RT-PCR demeurent les outils diagnostiques les plus fiables, il existe une vaste gamme de tests de diagnostic rapide de l'influenza (TDRI) pouvant potentiellement avoir un impact sur la prise en charge des patients. OBJECTIFS: Résumer, par le biais d'une méta-analyse, l'ensemble des données disponibles sur la sensibilité et la spécificité des TDRIs comparés à un test de référence, chez les adultes et les enfants souffrant d'un syndrome d'allure grippal, ainsi qu'évaluer les facteurs liés au test ou au patient qui sont associés à une plus grande fiabilité. MÉTHODES: Nous avons cherché à travers quatre bases de données (PubMed, EMBASE, Biosis, Web of Science), jusqu'en septembre 2010, pour des études sur la fiabilité des TDRIs comparés au RT-PCR (1er choix) ou à la culture virale. Nous avons méta-analysé la sensibilité et spécificité des TDRIs au moyen d'un bivariate random effect regression model et tenté d'expliquer l'hétérogénéité des résultats au moyen d'analyses de sous-groupes et d'une méta-régression, via une extension du modèle SROC (summary receiver operating characteristic curve).RÉSULTATS: Nous avons identifiés 100 articles, comprenant 127 études. La sensibilité globale des TDRIs était de 64.5% (95% CI: 60.6, 68.6), alors que leur spécificité globale était de 98.1% (95% CI: 97.3, 98.6). Par contre, on a retrouvé une grande hétérogénéité au niveau de la sensibilité. Une partie de cette hétérogénéité pourrait être expliquée par une sensibilité significativement plus élevée lorsque le test est utilisé chez les enfants (71.1%, 95% CI: 65.6, 76.1) plutôt que chez les adultes (51.6%, 95% CI: 43.9, 59.1). La sensibilité des TDRIs variait également en fonction du type de virus (68.0%, 95% CI: 62.3, 73.1, pour l'influenza A versus 51.8%, 95% CI: 42.8, 60.6, pour l'influenza B) ainsi que de la souche d'influenza A en circulation (56.9%, 95% CI: 50.9, 62.6, pour l'influenza A/H1N1/2009 versus 72.8%, 95% CI: 65.9-78.8, pour les autres souches saisonnières d'influenza A). Finalement, les TDRIs affichaient une meilleure performance lorsque comparés à la culture virale (sensibilité: 71.0%, 95% CI: 65.9, 75.6) plutôt qu'au RT-PCR (sensibilité: 56.0%, 95% CI: 49.7, 62.1). Peu d'études ont évalué l'effet de la durée des symptômes sur la fiabilité des TDRIs, mais les quelques études qui se sont penchées sur le sujet tendaient à démontrer une meilleure sensibilité 24-48h après le début des symptômes suivi d'un déclin rapide. Lorsque plusieurs de ces variables furent analysées en même temps, au moyen d'une méta-régression, seulement l'âge est demeuré significativement associé à la fiabilité des TDRIs, avec un rapport de cotes diagnostiques de 2.67 (95% CI: 1.17, 6.11) pour les enfants versus les adultes.CONCLUSION: Les TDRIs ont une sensibilité modeste et une bonne spécificité, mais une grande hétérogénéité au niveau de la sensibilité demeure une préoccupation. Bien que les TDRIs soient plus fiables chez les enfants que chez les adultes et pour détecter l'influenza A versus l'influenza B, ces facteurs ne suffisent pas à expliquer l'hétérogénéité notée au niveau de la sensibilité. Puisqu'ils sont très spécifiques, les TDRIs sont utiles pour confirmer le diagnostic d'influenza. Cependant, un TDRI négatif n'est pas suffisant pour infirmer le diagnostic d'influenza et devrait être confirmé au moyen d'un des tests de référence. D'autres études sont nécessaires pour résumer l'impact clinique des TDRIs sur la prise en charge des patients.

Background and ObjectiveFetal growth and size are known indicators of perinatal health, although the etiology of this relationship is unclear, and twins are known to differ from singletons with respect to fetal growth trajectories over the course of pregnancy. With a lack of research on ultrasound-based fetal weight references in twin populations, this study aimed to construct ultrasound-based in utero fetal weight references for each gestational age for a twin population.MethodsTwins delivered at a tertiary care hospital in Montreal were used in this study. Fetal weight was calculated using a published formula that was validated in this population. Fetal growth was then modeled in twins using serial ultrasound measurements of fetal weight, and adjusting for sex and chorionicity. Linear mixed models were used to adjust for the correlation between twins from the same pregnancy, and for the use of multiple ultrasound measurements for each fetus. Restricted cubic splines were used to account for the non-linear growth of fetuses over the course of pregnancy. Predictions were made from this regression model for the 1st, 10th, 50th, 90th and 99th fetal weight percentiles for the gestational period between weeks 22 and 37.ResultsMedian gestational age at birth was 37 weeks, with a predicted median birth weight of 2686 g. The rate of change in fetal weight was observed to be S-shaped over the course of pregnancy, with a period of accelerated growth in the second trimester, and slower growth in the third trimester. Ultrasound-based fetal weight references constructed from this population corroborated other published ultrasound-based fetal weight references in twin populations. As expected, fetal weight in twins was consistently lower than singletons over the course of pregnancy, when compared with other published fetal weight references.ConclusionsThe ultrasound-based fetal weight reference and predicts fetal weight at each gestational age, estimates which could be used to assess fetal size at each gestational age in twin pregnancies. This study additionally validates the use of formulae to estimate fetal weight in a twin population, and adds to literature published in this field. / Considérations préliminaires et objectifLa croissance in utero des jumeaux diffère de celle des enfants uniques. La croissance et la taille foetale sont des indicateurs communs de santé périnatale, bien que la nature exacte du lien de causalité soit encore incertaine. La surveillance de la taille foetale s'inscrit naturellement dans le suivi des grossesses. L'imagerie par ultrasons a permis l'élaboration de normes pondérales ultrasonographiques in utero pour les enfants uniques. Moins d'efforts ont été déployés pour quantifier les variations de taille des jumeaux au cours de la grossesse. Le présent ouvrage cherche à proposer une norme pondérale in utero pour les jumeaux.MéthodeLe poids foetal a été estimé grâce à une formule validée pour la population retenue. La croissance intrautérine des jumeaux a été modélisée à l'aide d'estimés pondéraux ultrasonographiques prenant compte du sexe et de la chorionicité. Des splines cubiques naturels ont été utilisés pour rendre compte de la non-linéarité de la croissance foetale. Le modèle de régression a permis d'obtenir des prédictions pour les 1er, 10e, 50e, 90e et 99e centiles du poids foetal de la 22e à la 37e semaine de grossesse. RésultatsLa norme pondérale ultrasonographique élaborée à partir de la population retenue était compatible avec des normes de même nature publiées précédemment. Tel que prévu, le modèle a révélé que le poids in utero des jumeaux était systématiquement plus bas que celui des enfants uniques, les valeurs de référence pour ce dernier étant tirées d'une norme pondérale reconnue. ConclusionLa norme pondérale ultrasonographique in utero pour les jumeaux tirée de cette étude complémente la littérature traitant de la croissance intrautérine des jumeaux, peu étoffée en comparaison avec celle portant sur la croissance intrautérine des enfants uniques. Après validation externe, elle pourrait se révéler utile en pratique clinique.

Reorganization of primary health care is being actively pursued and new models of primary health care delivery are being developed in the U.S. and in several Canadian provinces. In Quebec, Family Medicine Groups (FMGs) were created in 2002 in order to provide enhanced access and better coordination of care through a team based approach to primary care. Previous research on new models of primary health care has often failed to evaluate their effects within a causal inference framework, and little attention has been paid to the type of physicians and patients that voluntarily join them. Understanding who is attracted to new models is not only important to adjust for selection bias, but it may affect future reforms by helping to elucidate what would happen if FMGs were implemented on a population level. This thesis attempts to understand the voluntary selection of patients and physicians into Family Medicine Groups in Quebec, Canada. A longitudinal administrative dataset of vulnerable patients (elderly or chronically ill) from the Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) has been divided between FMG and non-FMG users, and includes information on demographic characteristics, chronic illnesses and ambulatory and tertiary health service use before the advent of FMGs. Physicians of these patients are characterized by their FMG status, demographics, and practice and patient characteristics before FMGs are in place. Multivariate regression is used to identify key predictors of joining a FMG among both patients and physicians. Lastly, comparable physician and patient populations are created using propensity scores in order to set up the evaluation of health outcomes, utilization of services and costs in the years after joining a FMG. The distribution of propensity scores and their ability to balance key covariates after different matching and weighting techniques was investigated. Results of the analysis reveal that geographic location, socio-economic status, visits in an ambulatory setting, emergency room visits, hospitalizations and having a usual provider of care are all factors which affect the probability of a patient joining a FMG. Specifically, residents of remote regions, low socio-economic status and those who use emergency rooms and hospitals more often are more likely to be enrolled, whereas patients that use ambulatory services and have a usual provider of care are less likely to be enrolled. Similarly, it is shown that factors that affect a physician's likelihood of joining a FMG include time since graduation, geographic region and revenue from traditional fee-for-service vs. other sources. Younger physicians and those who practice in a local community centre (CLSC) and short term/acute inpatient hospital care (CHSCD) are more likely to participate. Propensity scores were able to balance the pre-treatment differences, and this finding is robust across different mechanisms of adjusting for the propensity score. Overall, it was shown that participation in a FMG is not a random process and any further research on the effect of FMGs, or any other type of primary health care reform, should consider this. Accounting for the type of patients that join different models, by using propensity score analysis for example, will be critical to forming evidence based policy recommendations. Particular consideration for geographic location, patients' morbidity, socio-economic status, health service use, as well as physicians' age and experience working in other settings is needed. / La réorganisation des soins de santé primaires est un objectif qui suscite un intérêt considérable au moment où de nouveaux modèles de prestation de soins de santé primaires sont mis en place aux États-Unis et dans plusieurs provinces canadiennes. Au Québec, les Groupes de médecine de famille (GMF) sont créés en 2002 afin de fournir un accès aux soins élargi et une meilleure coordination grâce à une approche des soins de santé primaires favorisant le travail en équipe. Les études antérieures sur les nouveaux modèles de soins de santé primaires n'incluaient généralement pas d'évaluation de leurs effets sous l'angle de l'inférence causale et peu d'attention a été accordée au type de médecins et de patients qui y participaient volontairement. Cerner le profil des personnes qui sont attirées par ces modèles est important, pas seulement pour ajuster les biais de sélection, mais cela peut aussi affecter les réformes à venir en permettant d'établir ce qui se passerait si les GMF étaient mis en place au niveau de la population entière. Cette thèse cherche à comprendre le principe de la sélection volontaire des patients et des médecins dans les Groupes de médecine de famille au Québec. Un ensemble de données administratives longitudinales sur des patients vulnérables (personnes âgées ou malades chroniques), émanant de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) a été divisé entre les inscrits dans les GMF et les non-inscrits. Les données comportent des informations sur les caractéristiques démographiques, les maladies chroniques ainsi que sur l'utilisation de services de santé ambulatoires et tertiaires avant la mise en place des GMF. Les médecins de ces patients sont caractérisés par leur statut de GMF, leurs données démographiques ainsi que par les spécificités de leur cabinet et de leurs patients avant la mise en place des GMF. Une régression multidimensionnelle est utilisée afin de définir les prédicteurs clés à l'inscription aux GMF à la fois pour les patients et pour les médecins. Enfin, des populations comparables de médecins et de patients sont créées en utilisant des scores de propension afin de mettre au point l'évaluation des résultats pour la santé, de l'utilisation des services et des coûts dans les années suivant l'inscription à un GMF. La distribution des scores de propension et leur capacité à équilibrer les covariables à la suite de différentes techniques de regroupement et pondération, a été examinée. Les résultats de l'analyse révèlent que la situation géographique, le statut socio-économique, les visites dans un service ambulatoire, les visites dans les salles d'urgence, les hospitalisations et le fait d'avoir un prestataire de soins habituel sont tous des facteurs qui affectent la probabilité d'inscription à un GMF. Il est aussi démontré que les facteurs qui affectent la probabilité qu'un médecin soit membre d'un GMF incluent le nombre d'années écoulées depuis l'obtention du diplôme, la situation géographique et le revenu des traditionnelles rémunérations à l'acte par rapport à celui d'autres sources. Les scores de propension ont permis d'équilibrer les différences avant traitement, ce résultat est robuste par rapport à différents mécanismes d'ajustement du score de propension. Dans l'ensemble, il est démontré que la participation à un GMF ne relève pas du hasard, ce que toute recherche additionnelle sur l'effet des GMF ou toute autre réforme des soins de santé primaires, devrait prendre en considération. La comptabilisation du type de patients qui s'inscrit dans les différents modèles, par exemple en utilisant les scores de propension, sera critique dans l'élaboration de recommandations basées sur des faits établis. La prise en compte particulière de la situation géographique, de la morbidité des patients, du statut socioéconomique, de l'utilisation des services de santé ainsi que de l'âge des médecins et de leur expérience de travail dans divers environnements apparaît nécessaire.

Background: Nongovernmental (or informal) information sources have been credited with raising earlier warnings of disease threats than traditional governmental reporting systems, thus facilitating the rapid recognition and response to potential pandemics and emerging disease outbreaks. Despite an increased global reliance on informal reporting systems, little empirical evidence exists to support this assertion. In this project we examined (1) whether the original source of outbreak information (governmental or nongovernmental) was an explanatory factor in the timely reporting of outbreaks, and (2) trends in outbreak communication by governmental and nongovernmental sources. Methods: Using a database of 398 unique human infectious disease outbreaks reported in the World Health Organization's "Disease Outbreak News" from 1996-2009, we identified the source(s) and date of the earliest outbreak communication from ProMED-mail's archives. Negative binomial regression models were used to estimate the effect of reporting source (i.e., governmental or nongovernmental) on the timeliness of outbreak communication. Results: Over the period 1996–2009, we found no statistically significant difference in communication timeliness for outbreaks reported first by nongovernmental sources compared to outbreaks communicated first by governmental sources (IRR=0.95, 95% CI [0.77, 1.18]). We observed a trend towards communicating outbreaks more quickly over time for both governmental and nongovernmental sources, but this trend was statistically significant only for governmental sources (IRR=0.94, 95% CI [0.91, 0.97]). Conclusion: To our knowledge, this study is the first to quantify the timeliness of outbreak communications from governmental and nongovernmental sources over time and across a range of diseases. While we observed no statistically significant differences in reporting speed between these sources, our study was limited to a small sample of WHO-confirmed outbreaks. Further research is therefore needed to build upon our results. / Historique : Comparé aux systèmes de déclaration gouvernementaux traditionnels, les sources d'information non gouvernementales (ou informelles) sont réputées produire des avertissements plus précoces en terme d'éclosion de maladies, facilitant ce faisant la reconnaissance rapide et une réponse prompte aux flambées épidémiques naissantes et aux potentielles pandémies. Malgré un recours accru aux systèmes de déclaration informels, il existe peu de preuves empiriques pour supporter cette affirmation. Dans ce projet, nous avons examiné (1) si la source originale de l'information sur une flambée épidémique (gouvernemental ou non gouvernementale) était un facteur explicatif dans la déclaration précoce de flambées épidémiques et (2) l'évolution des communications sur les flambées épidémiques par les sources gouvernementales et non gouvernementales.Méthodes : En utilisant une base de données comptant 398 flambées épidémiques infectieuses distinctes sélectionnées à partir du « Disease Outbreak News » de l'Organisation Mondiale de la Santé de 1996 à 2009, nous avons identifié la ou les sources et la date de la première communication au sujet de cette flambée épidémique, au moyen des archives de ProMED-mail. Des modèles de régression négative binomiale ont été utilisés pour évaluer les différences et améliorations en terme de déclaration rapide de flambées épidémiques (comparé à la date présumée de leur début), par type de sources.Résultats : Nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative dans la rapidité des communications au sujet des flambées épidémiques entre celles rapportées en premier par des sources non gouvernementales comparées à celle déclarées en premier par des sources gouvernementales pour la période 1996-2009 (IRR=0.95, 95% CI [0.77, 1.18]). De plus, bien que les deux types de sources rapportent les flambées épidémiques plus rapidement, une amélioration statistiquement significative n'a été notée que pour les sources gouvernementales (IRR=0.94, 95% CI [0.91, 0.97]). Conclusion : À notre connaissance, il s'agit de la première étude à quantifier la rapidité des communications au sujet de flambées épidémiques provenant des sources gouvernementales et non gouvernementales, touchant une période étendue et une variété de maladies. Bien qu'aucune différence statistiquement significative n'a été démontrée entre ces deux types de sources, nos résultats sont limités à un petit échantillon de flambées épidémiques confirmées par l'OMS. D'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.