Thèse Médecine Paris 1817 numéro 129.

Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2009. / Titre provenant de l'écran-titre.

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Beschreibung des Status quo der Versorgungsrealität von BARMER Patient*innen, welche nach operativem inguinalen- oder femoralen Hernienverschluss an Schmerzen litten und geht in weiterer Folge dessen Hinweisen auf CPIP nach. Es fand die Sekundärdatenanlyse von Routinedaten der BARMER Krankenkasse Anwendung. Die Stichprobe umfasste 11221 Patient*innen, von denen 77.7% unter keinen Leistenschmerzen im prä- oder postoperativen Zusammenhang mit dem Eingriff litten, bezeichnet als Gruppe „Pain 0“. 4.2% litten sowohl innerhalb von 365 Tagen vor- als auch nach dem Krankenhausaufenthalt an Schmerzen, was als chronisch zu bezeichnen war und unter Gruppe „Pain 2“ geführt wurde. 8.5% der Patient*innen litten nur innerhalb von 365 Tagen nach Entlassung an Schmerzen, was nur im erweiterten Sinne auf CPIP hinwies, da der Ausschluss der ersten 90 Tage postoperativ nicht in der Definition der Gruppe enthalten war. Diese Patient*innen gehörten der Gruppe „Pain 1“ an. Die Gruppe „Pain 3“ umfasste diejenigen 9.6% der Patient*innen, welche innerhalb von 365 Tagen präoperativ an Schmerzen litten. Obwohl keine postoperativen Leistenschmerzen für diese Patient*innen codiert worden sind, stellte sich eine bessere Versorgung als die der Gruppe „Pain 0“ dar. Patient*innen der Gruppe „Pain 2“ mit der längsten Schmerzerfahrung wurden signifikant besser versorgt. Diese Gruppe, welche an chronischen, postoperativen, inguinalen Schmerzen litt, zeichnete sich durch eine signifikant jüngere Patient*innenklientel aus. Der Anteil an Frauen war signifikant höher. Begleitende psychiatrische Komorbiditäten traten signifikant häufiger auf. Die Versorgung dieser Patient*innengruppe war signifikant besser, allerdings vor allem hinsichtlich der psychologischen und psychiatrischen Betreuung nicht ausreichend gut. Die Mehrzahl der Analysen war hochsignifikant, deren Effektstärke fiel klein aus. / Via remote controlled routine data analysis, the status quo of treatment after inguinal or femoral hernia surgery of patients insured by the german health insurance BARMER was accessed. Hints on CPIP were identified. The cohort contained 11221 patients of which 77.7% did not suffer pain during 365 days pre- and postoperative. These 8719 patients have been allocated to group “Pain 0”. 4.2% of patients suffered pain within 365 day pre- and postoperatively and were assigned to group “Pain 2”. These patients endured pain that can the declared as chronic. 8.5% of patients suffered pain only 365 days postoperatively, which can only be broadly defined as chronic because the first 90 days after discharge from hospital have not been excluded. These patients were assigned to group “Pain 1”. The 9.6% of patients who sufferd pain only 365 days before admission to hospital were assigned to group “Pain 3”. Although these patients did not suffer postoperatively, they received better treatment as members of group “Pain 0”. Patients of group “Pain 2”, which sufferd the longest period of time, have been treated significantly better. They sufferd from postoperative, chronical, inguinal pain and were significantly younger. The relative share of females was significantly higher in this group compared to the other groups. Psychiatric comorbiditys occoured significantly more frequently but seemed to be insufficiently treated. Most of the analysis were highly significant with low effect size.

Ceci est une étude de cohorte rétrospective, monocentrique, évaluant la sécurité de la mise en place d'une prothèse parastomale prophylactique (PPP) et son efficacité pour prévenir la survenue d'une hernie parastomale (HPS) lors de la création d'une stomie permanente. Pour étudier cette question, 185 patients ayant eu une stomie permanente créée entre 2015 et 2018 ont été divisés en deux groupes selon l'utilisation ou non d'une PPP. Au cours de la période de l'étude, 144 colostomies et 41 iléostomies ont ainsi été créées. Une PPP a été mise en place chez 79 patients. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes en ce qui a trait au temps opératoire, à la durée d'hospitalisation, à la réintervention chirurgicale précoce ou à la réhospitalisation pour une complication liée à la stomie. Aucun patient n'a présenté d'infection de prothèse ou n'a nécessité un retrait de celle-ci. Un taux d'incidence plus faible de HPS a été observé chez les patients ayant une colostomie permanente suivant la mise en place d'une PPP. En revanche, un taux d'incidence plus élevé de HPS a été constaté chez les patients porteurs d'une iléostomie permanente avec une PPP. La mise en place d'une PPP nous apparait donc être une approche sécuritaire et efficace pour réduire l'incidence de HPS chez les patients porteurs d'une colostomie permanente. / This is a retrospective, single-center, cohort study evaluating the safety and efficiency of prophylactically placing mesh to prevent parastomal hernia (PSH) during the creation of a permanent stoma. To address this question, 185 patients who had a permanent stoma created between 2015 and 2018 were divided into two groups according to the use of prophylactic parastomal mesh (PPM) or not. During the study period, 144 colostomies and 41 ileostomies were therefore created, including 79 PPM placed. There was no difference between groups in terms of operative time, length of hospital stay, need for early surgical reintervention or rehospitalization for stoma-related complications. No patients experienced infection of the mesh or required prosthesis removal. A lower incidence rate of PSH was observed in patients with permanent colostomy with PPM placement. In contrast, a higher incidence rate of PSH was observed in patients with ileostomy and PPM. Parastomal prophylactic mesh placement to prevent PSH is a safe and efficient approach to reduce the incidence of PSH in patients requiring a permanent colostomy.

Die Cholecystektomie gilt mit jährlich über 190.000 Operationen in Deutschland als Standardeingriff. Goldstandard für symptomatische Cholecystolithiasis ist die laparoskopische Multiport-Cholecystektomie, jedoch etabliert sich die „narbenlose“ Single-Port Cholecystektomie seit den letzten Jahren stetig als Alternative. Als Komplikation können sich nach beiden Operationsverfahren an Stellen der intraoperativen Faszieninzision Narbenhernien bilden. Die aktuelle Datenlage zur Inzidenz der Narbenhernien zeigt auf, dass eine längere Faszieninzision, wie sie bei der SLC-Methode primär vorliegt, mit einer höheren Trokarhernieninzidenz einhergehen könnte. Deshalb sollten die Operationsverfahren MLC und SLC diesbezüglich anhand des Patientenkollektivs und unter Berücksichtigung der prädispositionierenden Faktoren verglichen werden. Die Untersuchung erfasst 161 Patienten, die im Zeitraum von Juli 2010 bis Dezember 2011 an der chirurgischen Universitätsklinik Würzburg an der Gallenblase mittels konventioneller 4-Port-Cholecystektomie (MLC) bzw. der wiederverwendbaren Single-Port Methode mittels X-Cone® System (SLC) operiert wurden. Patienteneigene Daten, Risikofaktoren, Operationsverfahren und intraoperative sowie postoperative Befunde des Kollektivs wurden evaluiert. Im Follow-up zwischen zwölf und 24 Monaten postoperativ erfolgten eine sonografische und körperliche Untersuchung auf Narbenhernien sowie eine Befragung anhand eines nicht-standardisierten Erhebungsbogens. Es zeigen sich im Beobachtungszeitraum des Follow-ups keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Hernienbildung, weder im Gesamtkollektiv (MLC-Hernien 9,6%, SLC-Hernien 7%; p=0,772) noch in der Subgruppe (MLC-Hernien 9,6%, SLC-Hernien 3,85%, p=0,165). Jedoch traten tendenziell mehr Hernien bei den MLC-Patienten auf. Die SLC-Patienten sind im Mittel signifikant jünger, weisen eine kürzere OP-Dauer auf, haben einen geringeren BMI, weisen einen geringeren ASA-Score auf und hospitalisierten kürzer als die MLC-Patienten. Weiterhin befinden sich signifikant mehr Frauen in der SLC-Gruppe. Die SLC-Hernienpatienten sind alle weiblich (MLC-Hernienpatienten: 40% weiblich), tendenziell jünger, weisen eine geringere OP-Dauer auf, haben einen geringeren BMI, weisen einen niedrigeren ASA-Score auf und hospitalisierten kürzer als die MLC-Hernienpatienten (je ns). Die Hernienpatienten sind auf die Gruppe bezogen, der sie zugehörig sind (SLC oder MLC) tendenziell älter, wurden länger operiert, haben einen höheren BMI und weisen eine längere Hospitalisationszeit auf (je ns). Die meisten Hernienpatienten litten an chronischer Cholecystitis (75% SLC; 70% MLC), nur eine SLC-Hernienpatienten zeigte eine Wundheilungsstörung auf. Bei zwei (20%) MLC-Hernienpatienten wurde intraoperativ eine Herniotomie einer bereits bestehenden Hernie durchgeführt. Drei Hernien (30%) in der MLC-Gruppe waren zum Follow-up Zeitpunkt schon operiert, eine SLC-Hernienpatientin (25%) wurde schon operiert, leidet jedoch an einer Rezidivhernie. In der SLC-Gruppe traten mehr Konversionen (Reduced-Port) als in der MLC-Gruppe (Konversion zum offenen Verfahren) auf. Derselbe Trend zeigt sich bei den Hernienpatienten. Gründe für eine Entscheidung für das SLC-Verfahren sind vor allem Kosmetik und die Notwendigkeit von weniger Inzisionen. Prozentual traten mit 9,6% mehr Hernien in der MLC-Gruppe als in der SLC-Gruppe (7% im Gesamtkollektiv bzw. 3.85% in der Subgruppe) auf. Die Hernieninzidenz liegt somit je etwas über den in der Literatur berichteten Prozentangaben (MLC 0 – 5,21%; SLC 0 – 4,76%). Jedoch liegen längere Follow-up Zeiten und eine palpatorisch- sonografische Untersuchung mit hoher Diagnosequote in der vorliegenden Arbeit vor, während in der Literatur hierzu oft keine Angaben zu finden sind. Es wurden potenzielle Risikofaktoren für die Entstehung einer Narbenhernie diskutiert: Geschlecht, hoher BMI, Wundinfektion, höherer ASA-Score und Nahtmaterial konnten nicht als prädisponierende Faktoren dargestellt werden. Lediglich höheres Alter stellte sich als potenzieller Risikofaktor dar. Abdominelle Voroperationen lagen bei den Hernienpatienten lediglich als Unterbauchoperationen vor, die nicht in das Narbengebiet der Cholecystektomie fallen und somit nicht als Risikofaktor betrachtet werden können. Auch die längere umbilikale Faszieninzision konnte nicht klar als Prädisposition dargestellt werden. Die Hernienneigung zeigt sich folglich multifaktoriell. Nicht alle in der Literatur beschriebenen Risikofaktoren konnten bestätigt werden. Die beiden Verfahren vergleichend, stellte sich bei SLC eine signifikant kürzere OP-Dauer dar, während in der Literatur meist gegensätzliche Angaben zu finden sind. Die Sicherheit des Verfahrens stellte sich gegeben dar, es traten keine biliären Komplikationen auf. Prozentual wurden geringfügig mehr Konversionen (Reduced Port bei SLC bzw. offenes Verfahren bei MLC) bei SLC durchgeführt, jedoch sind diese Komplikationen so nicht direkt vergleichbar, da eine Konversion zum offenen Verfahren eine schwerwiegendere Änderung des OP-Verfahrens, als nur ein zusätzlicher Trokar, darstellt. Das SLC-Verfahren zeigte sich auch bei Adipösen als durchführbar. Auch die Konversionsrate bei SLC konnte nicht in Verbindung mit Adipositas gebracht werden: Die zu Reduced-Port konvertierten Patienten waren alle nicht-adipös .Der BMI ist nicht alleiniges Schlüsselkriterium bei der Entscheidung für SLC oder MLC, auch die „body composition“ muss beachtet werden. Insgesamt waren die SLC Patienten in der vorliegenden Studie am zufriedensten mit dem OP-Ergebnis. Die kosmetischen Aspekte und weniger Schnitte waren Beweggründe für die Entscheidung von SLC. Das kosmetische Ergebnis nach SLC ist dem nach MLC überlegen, was auch die Literatur bestätigt. Die Sicherheit des Verfahrens hat stets oberste Priorität: Das SLC-Verfahren muss vom Operateur gut beherrscht werden, dieser muss eine Lernkurve durchlaufen haben, folglich eine gewisse Erfahrung haben und so das Risiko biliärer Komplikationen möglichst vermeiden können. Die eigenen Erfahrungen im Rahmen der Studie decken sich meist mit der Literatur, das SLC-Verfahren erweist sich als etabliert. Vor allem das hervorragende kosmetische Ergebnis der SLC-Operation ist ein Vorteil für den Patienten. Da sich das SLC-Verfahren in der vorliegenden Arbeit als sicher darstellen konnte, weniger Hernien auftraten, keine sonstigen Komplikationen (Konversion von SLC zum offenen Verfahren) vorlagen und aufgrund der Überlegenheit des kosmetischen Ergebnisses stellt SLC eine gute Alternative zu MLC dar. / The aim of this study was to compare the incidence of hernias after single-port and multiport cholecystectomy. 160 patients were retrospectively examined between july and october 2012. The follow-up ranged from 12 to a maximum of 24 months. There was no statistically significant difference in favour of a group concerning the incidence of incisional hernia, but the percentual incidence of hernia was lower in the single-port group. Single-port cholecystectomy is a feasible and save technique with the advantage of a superior cosmetic outcome.

La hernie diaphragmatique congénitale (HDC) est une pathologie très complexe résultant d'une malformation de l'une ou l'autre des coupoles diaphragmatiques. Conséquemment, cette ouverture permet, durant la vie f?tale, une migration céphalique des viscères abdominaux vers la cavité thoracique. La présence de ces viscères dans le thorax compromet la croissance normale des poumons, contribuant ainsi à l'apparition d'une hypoplasie et d'une hypertension pulmonaires. Les endothélines (ETs), quant à elles, sont de très puissants peptides vasoconstricteurs et promitogènes. Par conséquent, bien que plusieurs autres facteurs puissent être mis en cause dans la HDC, les ETs doivent être considérées dans la physiopathologie de la HDC. Cette thèse a pour but d'étudier le rôle potentiel de composantes spécifiques du système ET dans la physiopathologie de la HDC. Nos premiers travaux, effectués à l'aide d'un modèle expérimental de HDC induite chimiquement, ont démontré que l'inhibition anténatale des enzymes de conversion des ETs promeut la survie néonatale et atténue l'hypoplasie pulmonaire dans la HDC. Nos travaux effectués à l'aide d'un modèle expérimental de HDC induite chirurgicalement, quant à eux, ont montré que le blocage aigu des récepteurs A des ETs (ETA) améliore le profil cardio-pulmonaire d'agneaux nouveau-nés avec HDC. Ces travaux ont également démontré que les récepteurs des ETs subissent une modulation pulmonaire rapide à la suite de l'administration périnatale d'un tel antagoniste sélectif de ETA. D'un autre côté, nous avons démontré que ce même composé affecte promptement et dramatiquement l'expression de l'ARNm de la protéine C du surfactant par les pneumocytes de type II chez l'agneau nouveau-né. Globalement, nos résultats démontrent un rôle tant anténatal que périnatal du système ET dans la hernie diaphragmatique expérimentale. Toutefois, bien qu'un effet bénéfique indéniable de l'atrasentan fut observé chez l'agneau nouveau-né avec HDC, nos résultats suggèrent que le système ET joue un plus grand rôle dans la genèse des processus physiopathologiques impliqués dans la HDC plutôt que dans le maintien de ceux-ci à la naissance. À cet égard, la détermination d'un tel rôle du système ET pourrait mener à une meilleure compréhension de la physiopathologie de la HDC, ouvrant ainsi la voie à une nouvelle avenue pour l'élaboration de thérapeutiques adaptées à cette pathologie très complexe.

Einleitung: Eine Inguinalhernie ist ein Eingeweidebruch im Bereich des Leistenkanales, der sich im Bereich der vorderen Bauchwand als klassischer Locus minoris resistentiae darstellt. Die Inzidenz von Leistenbrüchen beträgt in der Bundesrepublik Deutschland 0,3-0,5% der Gesamtbevölkerung und stellt weltweit den am häufigsten durchgeführten allgemeinchirurgischen operativen Eingriff dar. Während im Untersuchungszeitraum (1999-2006) die laparoskopischen Operationsverfahren gerade Einzug hielten, liegt das Hauptaugenmerk auf dem Vergleich der Operationsverfahren mit anteriorem Zugang. Im Mittelpunkt der Untersuchungen standen die allgemein angenommenen Risikofaktoren für die Entstehung einer Inguinalhernie und Zusammenhänge zwischen den Operationsverfahren und der Rezidivrate bzw. den Langzeitkomplikationen innerhalb des eigenen Kollektivs. Ziel der Arbeit bestand in der selbstkritischen Analyse des Patientenkollektivs, um das innerklinische Management der Leistenhernien zu verbessern und die Patientenzufriedenheit zu evaluieren. Material und Methoden: Die Untersuchung erfasst alle in der Zeit von Januar 1999 bis April 2006 an der Universitätsklinik Würzburg operierten Patienten mit Leisten- und Femoralhernien. In dem Kollektiv aus 344 Patienten wurden patienteneigene Risikofaktoren, der intraoperative Befund samt Klassifikation der Hernie, das Operationsverfahren und der perioperative Verlauf sowohl mit den direkt postoperativen Komplikationen als auch mit den Langzeitkomplikationen evaluiert. Bei der Erhebung dieser Daten werden die Wertigkeit, Form und Größe des Bruches codiert und anhand der Unified-, Nyhus- und EHS-Klassifikation zugeteilt. Die Risikofaktoren werden einzeln und kumulativ als Summe betrachtet. Die Follow-up-Untersuchung bezüglich der Langzeitkomplikationen erfolgte mittels eines Fragebogens, der an die Patienten oder deren Hausärzte verteilt wurde. Ergebnisse: Insgesamt wurden 259 vollständige Datensätze untersucht. Als Eingangsdiagnose wurden 201 Primärleistenhernien 58 Rezidivleistenhernien gegenübergestellt. Während im Gesamtkollektiv und bei den Rezidivleistenhernien hochsignifikant häufiger eine direkte Leistenhernie vorlag, konnte bei den Primärleistenhernien hochsignifikant häufiger eine indirekte Leistenhernie dokumentiert werden. Für das Gesamtkollektiv errechnete sich eine Neurezidivrate von 10%. Anhand der Wertigkeit der Eingangsdiagnose konnte ohne Signifikanz ein häufigeres Auftreten von Neurezidiven bei Rezidivleistenhernien im Sinne eines Rerezidivs festgestellt werden. In Betrachtung der Summe der einzelnen Risikofaktoren konnte gezeigt werden, dass eine zunehmende Anzahl an Risikofaktoren nicht mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden war. Das signifikant größte Risiko für die Entstehung eines Neurezidivs bestand in der Gruppe mit einem einzelnen Risikofaktor. In dem untersuchten Patientenkollektiv traten insgesamt 215 einzelne Komplikationen auf, die sich auf 152 Patienten mit einem Individualrisiko von 58,6% verteilten. Die häufigste postoperative Komplikation war das Auftreten von Schmerzen. Analog zum Rezidivrisiko war auch bei den postoperativen Komplikationen mit zunehmender Anzahl an Risikofaktoren kein erhöhtes Risiko verbunden. So hatten Patienten mit einer Summe von zwei Risikofaktoren hochsignifikant das niedrigste und Patienten mit einem Alter >50 Jahren oder einer bestehenden Grunderkrankung ein signifikant niedrigeres Risiko für die Entstehung postoperativer Komplikationen. Betrachtet man die Operationsverfahren, so waren die Nahtverfahren (darunter 87,8% Shouldice-Operationen) hochsignifikant mit dem größten Risiko (p<0,005) für die Entstehung postoperativer Schmerzen verknüpft. Während im Gesamtkollektiv 40% der Patienten betroffen waren, traten bei der Verwendung der Nahtverfahren bei 55% und bei der Verwendung des Lichtenstein-Verfahrens bei 33% der Patienten postoperative Schmerzen auf. Die Lichtenstein-Patienten wiesen als Langzeitkomplikationen im Vergleich zu den Shouldice-Patienten signifikant weniger chronische Leistenschmerzen und ein signifikant höheres Fremdkörpergefühl auf. Diskussion: Entgegen der meisten Literaturangaben konnte im Würzburger Patientenkollektiv ein Profil des typischen Lichtenstein-Patienten wie folgt erstellt werden: Er ist im Durchschnitt zu 84,4% männlichen Geschlechtes, ist 61,47 Jahre alt, hat in 49,9% der Fälle eine Grunderkrankung, einen BMI von 26,60kg/m2 und weist in der Summe 2,12 Risikofaktoren auf. Nach der stationären Aufnahme und der in 63,8% der Fälle sonographisch bestätigten Diagnose dauert seine Operation im Durchschnitt 77,41 Minuten. Intraoperativ zeigte sich in 68,5% der Fälle eine direkte Leistenhernie, die in 68,7% der Operationen von einem Facharzt operiert wurde. Nach einer durchschnittlichen Hospitalisationszeit von 7,6 Tagen wird er nach Hause entlassen, um in der postoperativen Phase zu Hause durch uns ca. 49,51 Monate beobachtet zu werden. Der typische Würzburger Shouldice-Patient ist im Durchschnitt zu 83,9% männlichen Geschlechts, ist 43,65 Jahre alt, hat in 30,7% der Fälle eine Grunderkrankung, einen BMI von 20,98kg/m2 und weist in der Summe 1,42 Risikofaktoren auf. Nach der stationären Aufnahme und der in 59,7% der Fälle sonographisch bestätigten Diagnose findet die Operation in 50% der Fälle durch einen Facharzt statt und dauert im Durchschnitt 76,44 Minuten. Intraoperativ zeigt sich in 58,1% der Fälle eine indirekte Leistenhernie. Nach einer durchschnittlichen Hospitalisationszeit von 6,04 Tagen wird er nach Hause entlassen. In der postoperativen Phase zu Hause wurde er ca. 58,88 Monate durch uns beobachtet. / Introduction: An inguinal hernia is an intestinal break in the inguinal canal which presents itself in the front abdominal wall area as a classic locus minoris resistentiae. The incidence of inguinal hernias in Germany is 0.3-0.5% of the entire collective and represents one of the most commonly conducted general surgical procedures worldwide. During the investigation period (1999-2006) when laparoscopic surgical procedures had just taken hold, the focus is on the comparison with surgical procedures with anterior access. The central point of the investigation is the generally assumed risk factors for the development of an inguinal hernia and the correlation between the surgical procedures and the rate of recurrence and/or the long-term complications with its own collective. The objective of this investigation is the self-critiquing analysis of the patient collective in order to improve the in-hospital management of inguinal hernias and to evaluate patient satisfaction. Material and Methods: This investigation includes all patients who received surgery on inguinal and femoral hernias at the University Hospital of Wuerzburg from 1999 to 2006. In this collective of 344 patients, the patient’s own risk factors, intraoperative finding together with the hernia classification, the surgical procedure and the preoperative course as well as the direct post-operative complications and long-term complications were evaluated. In collecting this data, the quality, form and size of the break was coded and assigned on the basis of the Unified, Nyhus and EHS classification. The risk factors were considered individually and cumulatively as a sum. The follow-up examination regarding the long-term complications took place in the form of a questionnaire which was distributed to the patients or their family physicians. Results: A total of 259 complete records were investigated. As an initial diagnosis, 201 primary inguinal hernias were contrasted with 58 recurrent inguinal hernias. While a direct inguinal hernia was present significantly more often in the general collective and the recurrent inguinal hernia group, an indirect inguinal hernia could be documented for the primary inguinal hernias significantly more often. For the overall collective, a new-recurrence rate of 10% was calculated. Based on the values of the initial diagnosis, a frequent occurrence of new-recurrence in recurrent inguinal hernias with respect to recurrence was determined to be insignificant. In consideration of the sum of single risk factors, it could be shown that an increasing number of risk factors was not associated with a higher risk of recurrence. The significantly largest risk for the development of recurrence was in the group with single risk factors. In the patient collective investigated, a total of 215 single complications occurred which was distributed over 152 patients with a single risk of 58.6%. The most common postoperative complication was the occurrence of pain. Analogous to the recurrence risk, no increased risk was associated with an increased number of risk factors in postoperative complications. So, patients with a sum of two risk factors had the significantly lowest risk of postoperative complications. Those older than 50 years old and those with an existing underlying illness had a significantly low risk for the development of postoperative complications. When the surgical procedures are considered, the suture methods (including 87.8% Shouldice operations) were also linked to the largest risk (p<0.005) for the development of postoperative pain. While 40% of the patients in the total collective were affected, 55% of that number had pain from the use of suture methods while 33% had pain from the Lichtenstein procedure. Lichtenstein patients had significantly fewer long-term complications including chronic inguinal pain and a significantly higher foreign body sensation. Discussion: Contrary to the information in most literature, a profile of the typical Lichtenstein patient in the Wuerzburg patient collective could be created as follows: The patient is normally male (84.4%), 61.47 years old, has an underlying illness in 49.9% of the cases, a BMI of 26.60kg/m2 and has a sum of 2.12 risk factors. After hospital admission and the sonographic confirmation of diagnosis in 63.8% of the cases, the operation lasted an average of 77.41 minutes. Intraoperatively, a direct inguinal hernia was revealed in 68.5% of the cases of which 68.7% of those were operated on by a specialist. After an average hospital stay of 7.6 days, the patient was released to go home to be observed by us in the postoperative phase for approx. 49.51 months. The typical Wuerzburg Shouldice-Patient is male (83.9%), 43.65 years old, and has an underlying illness in 30.7% of the cases, a BMI of 20.98kg/m2 and has a sum of 1.42 risk factors. After hospital admission and the sonographic confirmation of diagnosis in 59.7% of the cases, the operation lasted an average of 76.44 minutes and was conducted by a specialist in 50% of the cases. Intraoperatively, an indirect inguinal hernia was reveaIed in 58.1% of the cases. After an average hospital stay of 6.04 days, the patient was released to go home to be observed by us in the postoperative phase for approx. 58.88 months.

Thèse de doctorat : Physiopathologie : Paris 12 : 2007. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. : 189 réf.

Die Narbenhernie stellt eine häufige Komplikation nach Laparotomien dar. Die Therapie der Narbenhernie erfolgt mittels chirurgischer Netzimplantation. Dieses Verfahren erfordert detaillierte anatomische Kenntnisse. Dem ethischen Imperativ folgend, wurde ein kosten-effizientes Modell entwickelt, welches den humanen Situs imitiert und an dem sich eine retromuskuläre Netzimplantation durchführen lässt. Das High-Fidelity-Modell besteht zum Hauptteil aus 2-Komponenten-Silikon. Das Modell wurde entwickelt und im Rahmen dieser Studie validiert. Zur Ermittlung der Testpersonenanzahl wurde die Methodik des sequentiellen Dreieckstests genutzt. Nachdem 6 Anfänger (PJ-Studierende) und 6 Könner (Fachärzte für Viszeralchirurgie) jeweils ein Modell operiert hatten, wurde die Kontent-, die Konstrukt- und die Kriterienvalidität untersucht. Anschließend wurde das Modell und die Operationsdurchführung mit drei Methoden untersucht. Zum einen füllten die Teilnehmenden einen Fragebogen bezüglich der Realitätsnahe des Modells direkt nach der Operation aus. Außerdem bewerteten drei verblindete Bewerter die Operationen anhand des Competency assessment tool (CAT), welcher eine modifizierte Version des Fragebogens nach Miskovic darstellt, nach den folgenden Subskalen: „Instrumentengebrauch“, „Umgang mit dem Gewebe“, „Mängel und Fehler“, „Qualität des Endprodukts“. Zuletzt wurden die operierten Modelle bezüglicher der „Endergebnisse“ autopsiert und bewertet. Die Ergebnisse zeigen, dass am SUBsON-Modell eine Narbenhernienoperation mit Netzimplantation authentisch durchgeführt werden kann. Die Testpersonen bewerteten das Modell als realitätsnah. Die Reliabilität war in allen Kategorien gut bis exzellent. Die Könner waren in allen Subskalen des CATs den Anfängern überlegen. Bei Betrachtung der Kriterienvalidität zeigte sich ein paradoxer Effekt: Bei der Präparation des Fatty Triangles erbrachten die Anfänger eine signifikant (p< 0,05) höhere Leistung als die Könner. Mögliche Erklärungen dafür sind mannigfaltig. Die Leistungsunterschiede zwischen Anfängern und Könnern bestätigen die Konstruktvalidität von Modell und Fragebogen sowie die Realitätsnähe des Modells. In dieser Studie konnten Defizite vor allem unter Könnern bezüglich anatomischer Kenntnisse bei der Präparation des Fatty Triangles aufgezeigt werden. Das Modell kann zukünftig genutzt werden, um die Netzimplantation und die Präparation des Fatty Triangles zu üben als auch um die chirurgischen Leistungen zu evaluieren. / Incisional hernia is a common complication after laparotomy. Therapy is carried out by means of surgical mesh repair. This requires detailed anatomic knowledge. The literature also explains the proper preparation of the fatty triangle as challenging. Following the ethical imperative, a cost-efficient model for open median retromuscular mesh repair resembling the human body was developed, including the main anatomical structures related to the procedure. Based on two-component silicone a high-fidelity model on open retromuscular mesh repair was created and validated in a subsequent study. Sample size for validation of the model was determined by a sequential triangular test approach. After performing the operation on the model by six beginners (medical students) and six experts (surgeons), the content, construct und criterion validity was investigated. The study consisted of three different evaluation methods. Firstly, the participants evaluated in a questionnaire how realistic they perceived the model and its compounds to be. Secondly, three blinded-raters assessed the operations using a modified version of the Competency assessment tool (CAT) developed by Miskovic for the criteria: “instrument use”, “tissue handling”, “near misses and errors”, and “end-product quality”. Finally, the operated models were autopsied and rated regarding “final results”. The results show that the model authentically mimicked an open median retromuscular mesh repair. Participants considered the procedure to be realistic. Statistical reliability ranged from good to excellent in all categories. Construct-validity was confirmed with experts significantly outperforming beginners in all categories of the CAT. Criterion-validity revealed a paradox effect: beginners performed significantly better than experts (p < 0.05) when preparing the fatty triangle. Possible explanations for this are manifold. Performance differences between beginners and experts confirm construct-validity and thereby the realism of the model. This study also revealed deficits in anatomical comprehension of the fatty triangle preparation especially among experts and presents a model on which the mesh implantation and preparation of the fatty triangle can be practiced and evaluated.

Die Palliativmedizin gilt oft als ein vergleichsweise junges Themengebiet, welches in den zurückliegenden Jahrzehnten kontinuierlich an Bedeutung gewinnen konnte. Palliativmedizin ist jedoch keine reine Erfindung des 20. Jahrhunderts. So galt die Versorgung Schwerkranker oder Sterbender bereits viel früher als ärztliche Pflicht. Grundgedanke der Arbeit war es, palliativmedizinische Facetten im ärztlichen Handeln zu Beginn des 19. Jahrhunderts nachzuweisen. Hierzu erfolgte eine beispielhafte Betrachtung der chirurgische Hernien-Therapie des St. Johanns Spitals in Salzburg. Als Grundlage dienten handschriftlich verfasste Krankengeschichten des St. Johanns Spitals aus der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Neben der Detektion und einer vergleichenden Darstellung palliativmedizinischer Handlungsweisen gelang mit Hilfe der in ihrer Ausführlichkeit bemerkenswerten Primärquelle eine Darstellung der damaligen chirurgischen Hernientherapie am Salzburger St. Johanns Spital. Ergänzend erfolgt ein Vergleich mit zeitgenössischen Veröffentlichungen zur Thematik der Hernienchirurgie, welche sich zum damaligen Zeitpunkt am Vorabend zur Asepsis bereits in einem Prozess des Umbruchs befand. / Palliative medicine is often regarded as a relatively young subject area, which has steadily gained in importance over the past decades. However, palliative care is not an invention of the 20th century. The care of the seriously ill or dying has been considered a medical duty much earlier. The basic idea of this thesis has been to document the palliative medical aspects of medical procedures in use at the beginning of the 19th century. For this purpose, a study of surgical hernia therapy at St. Johanns Hospital in Salzburg is provided as an example. Handwritten medical records of St. Johanns Hospital from the first half of the 19th century served as a basis. In addition to the detection and a comparative presentation of palliative medical procedures, a description of surgical hernia therapy at St. Johanns Hospital in Salzburg at that time has been achieved with the help of the primary source, which is remarkable in its comprehensiveness. In addition, a comparison is made with contemporary publications which describe hernia surgery, which at that time was already undergoing a process of change on the eve of asepsis.