INTRODUÇÃO: O tema segurança do paciente ganhou importância a partir da publicação dos Estudos Harvard I e II, e dimensão pública a partir do livro To Error is Human pelo Institute of Medicine em 1999, onde são apresentados números alarmantes sobre erros durante o processo do cuidado em saúde. Esses estudos demonstram que os erros com medicamentos são a causa mais frequente de incidentes em pacientes internados. O Institute for Safe Medication Practices (ISMP), uma organização que se dedica à prevenção de erros de medicação e ao uso seguro dos medicamentos publicou em 1989 a primeira lista de medicamentos reconhecidos como perigosos. Em 1995, o ISMP avaliou os erros notificados com medicamentos quanto à gravidade e os danos causados no Medication Error Reporting and Prevention (MERP). Após este estudo, o termo \"High Alert Medication\" foi adotado para designar um grupo de medicamentos mais relacionados a danos graves ou fatais quando ocorre alguma falha no seu processo de utilização. No Brasil estes medicamentos são conhecidos como Medicamentos de Alto Risco, Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) ou Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP). OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de incidentes com medicamentos de acordo com a classificação MPP e suas variáveis no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP - USP), nos anos de 2013 e 2015. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo retrospectivo com abordagem quantitativa dos incidentes notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente relacionados aos MPP. RESULTADOS: Durante o ano de 2013, foram notificados 28% de incidentes envolvendo MPP na unidade Campus e 37,5% na Unidade de Emergência (UE). Os medicamentos quimioterápicos foram os mais notificados e com as maiores Taxas de Incidência (TI) na unidade Campus; o cloreto de potássio foi o mais notificado e com a maior TI na UE. A etapa de prescrição foi a mais notificada nas duas unidades. Utilizando a classificação ATC, os subgrupos terapêuticos que mais atingiram o paciente foram Análogos da Purina, Análogos do Ácido Fólico e Nutrição Parenteral (Campus); Insulina e Análogos Injetáveis, Outras Preparações Cardíacas foram os mais notificados na UE. Em 2015, os percentuais de notificações com MPP foram 8,8% (Campus) e 31,7% (UE). Nesse ano, os medicamentos mais notificados foram o cloridrato de tramadol e a enoxaparina nas duas unidades. Na unidade Campus a etapa de dispensação foi a mais notificada, e etapa de administração na UE. Os subgrupos com maiores TI foram Agentes Alquilantes, Anti Histamínico para Uso Sistêmico e Agente com Ação no Músculo Liso Arteriolar (Campus); na UE, Antiarrítmico, Classe III e Analgésico Opióide. CONCLUSÃO: A classificação MPP pode padronizar a atuação do farmacêutico clínico, além de prover indicadores clínico-gerenciais que auxiliem no desenho de processos proativos de prevenção de erros de medicação. / INTRODUCTION: The patient safety issue gained importance from the publication of Harvard Studies I and II, and public dimension from the book To Error is Human by the Institute of Medicine in 1999, which presents the alarming dates about errors during the process of healthcare. These studies demonstrate that the errors with medications are the most common cause of incidents in hospitalized patients. The Institute for Safe Medication Practices (ISMP), an organization dedicated to the prevention of medication errors and the safe use of medication published in 1989 the first list of recognized dangerous drugs. In 1995, the ISMP evaluated the reports of drugs errors according the severity and damage to the Medication Error Reporting and Prevention (MERP). After this study, the term \"High Alert Medication\" was adopted to designate a group of drugs more related to serious injury or death occurs when a fault in its usage. In Brazil, these drugs are known as high-risk drugs, high alert medications or potentially dangerous drugs. OBJECTIVES: Analyze the occurrence of reported incidents involving the high alert medication and its variables at the Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo (HCFMRP - USP) in the years 2013 and 2015. METHODS: Retrospective descriptive cross-sectional study with a quantitative approach of the reported incidents to the Patient Safety Center related to high alert medication. RESULTS: During the year 2013 it was reported 28% of incidents involving high alert medication in the Campus Unit (CU) and 37.5% at the Emergency Unit (EU). Chemotherapeutic drugs were the most reported and with the highest Incidence Rates (IR) (CU) and 19.1% potassium chloride was the most commonly reported and the largest IR in the EU. Prescription stage was the most reported in both units. Using the ATC classification, therapeutic subgroups most reached the patient were Purine Analogues, Folic Acid Analogues and Parenteral Nutrition (CU), Insulin and Analogs for Injections and Other Cardiac Preparations (EU). In 2015, the percentage of notifications with high alert medication was 8.8% (CU) and 31.7% (EU). The most reported drugs were tramadol hydrochloride and enoxaparin in both units. On CU dispensing stage was the most notified and administration stage in the EU. Subgroups with higher IR were Alkylating Agents, Antihistamine for Systemic Use and Arteriolar Smooth Muscle, Agent Action On (CU) and Antiarrhythmic, Class III and Analgesic Opioid (EU). CONCLUSION: The MPP classification can standardize the performance of the clinical pharmacist, and provide clinical and management indicators to assist in the proactive process design to prevent medication errors.

INTRODUÇÃO: O tema segurança do paciente ganhou importância a partir da publicação dos Estudos Harvard I e II, e dimensão pública a partir do livro To Error is Human pelo Institute of Medicine em 1999, onde são apresentados números alarmantes sobre erros durante o processo do cuidado em saúde. Esses estudos demonstram que os erros com medicamentos são a causa mais frequente de incidentes em pacientes internados. O Institute for Safe Medication Practices (ISMP), uma organização que se dedica à prevenção de erros de medicação e ao uso seguro dos medicamentos publicou em 1989 a primeira lista de medicamentos reconhecidos como perigosos. Em 1995, o ISMP avaliou os erros notificados com medicamentos quanto à gravidade e os danos causados no Medication Error Reporting and Prevention (MERP). Após este estudo, o termo \"High Alert Medication\" foi adotado para designar um grupo de medicamentos mais relacionados a danos graves ou fatais quando ocorre alguma falha no seu processo de utilização. No Brasil estes medicamentos são conhecidos como Medicamentos de Alto Risco, Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) ou Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP). OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de incidentes com medicamentos de acordo com a classificação MPP e suas variáveis no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP - USP), nos anos de 2013 e 2015. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo retrospectivo com abordagem quantitativa dos incidentes notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente relacionados aos MPP. RESULTADOS: Durante o ano de 2013, foram notificados 28% de incidentes envolvendo MPP na unidade Campus e 37,5% na Unidade de Emergência (UE). Os medicamentos quimioterápicos foram os mais notificados e com as maiores Taxas de Incidência (TI) na unidade Campus; o cloreto de potássio foi o mais notificado e com a maior TI na UE. A etapa de prescrição foi a mais notificada nas duas unidades. Utilizando a classificação ATC, os subgrupos terapêuticos que mais atingiram o paciente foram Análogos da Purina, Análogos do Ácido Fólico e Nutrição Parenteral (Campus); Insulina e Análogos Injetáveis, Outras Preparações Cardíacas foram os mais notificados na UE. Em 2015, os percentuais de notificações com MPP foram 8,8% (Campus) e 31,7% (UE). Nesse ano, os medicamentos mais notificados foram o cloridrato de tramadol e a enoxaparina nas duas unidades. Na unidade Campus a etapa de dispensação foi a mais notificada, e etapa de administração na UE. Os subgrupos com maiores TI foram Agentes Alquilantes, Anti Histamínico para Uso Sistêmico e Agente com Ação no Músculo Liso Arteriolar (Campus); na UE, Antiarrítmico, Classe III e Analgésico Opióide. CONCLUSÃO: A classificação MPP pode padronizar a atuação do farmacêutico clínico, além de prover indicadores clínico-gerenciais que auxiliem no desenho de processos proativos de prevenção de erros de medicação. / INTRODUCTION: The patient safety issue gained importance from the publication of Harvard Studies I and II, and public dimension from the book To Error is Human by the Institute of Medicine in 1999, which presents the alarming dates about errors during the process of healthcare. These studies demonstrate that the errors with medications are the most common cause of incidents in hospitalized patients. The Institute for Safe Medication Practices (ISMP), an organization dedicated to the prevention of medication errors and the safe use of medication published in 1989 the first list of recognized dangerous drugs. In 1995, the ISMP evaluated the reports of drugs errors according the severity and damage to the Medication Error Reporting and Prevention (MERP). After this study, the term \"High Alert Medication\" was adopted to designate a group of drugs more related to serious injury or death occurs when a fault in its usage. In Brazil, these drugs are known as high-risk drugs, high alert medications or potentially dangerous drugs. OBJECTIVES: Analyze the occurrence of reported incidents involving the high alert medication and its variables at the Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo (HCFMRP - USP) in the years 2013 and 2015. METHODS: Retrospective descriptive cross-sectional study with a quantitative approach of the reported incidents to the Patient Safety Center related to high alert medication. RESULTS: During the year 2013 it was reported 28% of incidents involving high alert medication in the Campus Unit (CU) and 37.5% at the Emergency Unit (EU). Chemotherapeutic drugs were the most reported and with the highest Incidence Rates (IR) (CU) and 19.1% potassium chloride was the most commonly reported and the largest IR in the EU. Prescription stage was the most reported in both units. Using the ATC classification, therapeutic subgroups most reached the patient were Purine Analogues, Folic Acid Analogues and Parenteral Nutrition (CU), Insulin and Analogs for Injections and Other Cardiac Preparations (EU). In 2015, the percentage of notifications with high alert medication was 8.8% (CU) and 31.7% (EU). The most reported drugs were tramadol hydrochloride and enoxaparin in both units. On CU dispensing stage was the most notified and administration stage in the EU. Subgroups with higher IR were Alkylating Agents, Antihistamine for Systemic Use and Arteriolar Smooth Muscle, Agent Action On (CU) and Antiarrhythmic, Class III and Analgesic Opioid (EU). CONCLUSION: The MPP classification can standardize the performance of the clinical pharmacist, and provide clinical and management indicators to assist in the proactive process design to prevent medication errors.

Background: Prescribing errors are the most frequent type of error in the medication use process. High risk medicines (HRMs) are a sub-class of medications that if used erroneously have potentially devastating consequences which defined by Institute for Safe Medication Practices (ISMP) as the drugs that bear a heightened risk of causing significant patient harm when they are used in error. Therefore, prescribing errors with HRMs are of concern to healthcare professionals that are responsible for ensuring mitigating patient safety. This thesis examines to what extent prescribing errors with HRMs in hospital occur, the causes of prescribing errors with HRMs and the differences to non-HRMs and the prescribing errors with HRMs during the on-call period. Method: The research adopted a mixed methods approach to explore prescribing errors with HRMs in hospitals and three studies were undertaken. The first study was a systematic review of the literature to explore the prevalence and incidence of prescribing errors with HRMs in hospitals. The second study was a secondary analysis of 59 existing interviews with foundation year doctors to explore the causes of prescribing errors with HRMs and compare them to those for non-HRMs reported in the same interviews. The third study was a qualitative study of the challenges of prescribing HRMs safely during the on-call period. This final study involved six focus groups with foundation year doctors (total participants number was 42). Results: Overall, findings demonstrated that there is paucity of studies that explored the prevalence of prescribing errors with HRMs and this literature showed inconsistency in definitions of prescribing errors, HRMs lists, severity scales and study methods (Study One). This resulted in a very wide range of prevalence of prescribing errors with HRMs. In terms of causes of prescribing errors with HRMs (Study Two), prescribing HRMs was considered a complex task for participants, especially those requiring dosage calculations, errors in the legal prescription requirements for controlled medications occurred with HRMs only and the on-call period was a particularly challenging period to prescribe safely especially with HRMs. In Study Three, the reasons found for this include the nature of the on-call period as a fast-paced environment, the methods of communication such as the bleep system, lack of accessibility to patient information and lack of plan from the primary team. Conclusions: HRMs form part of general medications, meaning they share similar traits, but the potentially devastating consequences of HRMs and the complicated task posed by prescribing them makes errors in their prescription profound. Therefore, HRMs need closer attention and more concern from healthcare professionals, researchers and policymakers. Such attention could result in a significant reduction in adverse outcomes and improved patient safety.

nÃo hà / Neonatos internados em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) sÃo expostos a uma grande variedade de medicamentos, a maioria sem dados de seguranÃa e eficÃcia. Descrever o perfil de uso de medicamentos em neonatos em UTIN de um hospital pÃblico no Brasil de acordo com dados de registro do medicamento e potencial nocivo destes, foi o objetivo do trabalho. Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo sobre uso de medicamentos em UTIN, envolvendo neonatos internados por mais de 24 horas e dados de prescriÃÃo coletados em prontuÃrio eletrÃnico durante o perÃodo de janeiro a junho do ano de 2012. InformaÃÃes sobre os medicamentos, com base nas bulas, foram comparadas com o British National Formulary for Children 2012-2013 e a base de dados Thomson Micromedex. O potencial nocivo de medicamentos e excipientes foi avaliado conforme a literatura. Neonatos foram categorizados em grupos de idade gestacional (IG). Os dados foram submetidos à anÃlise descritiva e testes de distribuiÃÃo (ANOVA, Teste U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, qui-quadrado de Pearson) por IG com o nÃvel de significÃncia de p < 0,05. IncluÃram-se 192 neonatos, a maioria prÃ-termo, com mediana de 33 semanas de IG, totalizando 3.617 neonatos-dia. Registraram-se 3.290 prescriÃÃes, mÃdia 17,1 prescriÃÃes/neonato (DP  17,9) e 8,8 medicamentos/neonato (DP  5,9), maiores em neonatos mais imaturos (p < 0,05). Anti-infecciosos de uso sistÃmico, medicamentos para o sangue e ÃrgÃos formadores do sangue, trato alimentar e metabolismo apresentaram maior utilizaÃÃo, variando conforme a IG. Neonatos apresentaram maior exposiÃÃo a gentamicina seguido por ampicilina, heparina e fitomenadiona. A maioria dos neonatos (99,5%) foi exposta a medicamentos nÃo licenciados (NL) e de uso nÃo padronizado (NP), mais frequentes em neonatos com IG < 28 semanas (p < 0,05). Mais de 70% dos RN estiveram expostos a algum medicamento potencialmente perigoso (MPP), com maior frequÃncia em neonatos com IG < 31 semanas (p < 0,05). Praticamente todos os neonatos estiveram expostos a excipientes nocivos (EN) e potencialmente nocivos, sendo maior o nÃmero de formulaÃÃes prescritas a neonatos mais imaturos. Metilparabeno, propilparabeno e polissorbato 80 foram os EN aos quais os neonatos estiveram mais expostos, principalmente nas formulaÃÃes de domperidona soluÃÃo oral, polivitamÃnicos soluÃÃo oral e fentanila soluÃÃo injetÃvel. Neonatos em UTIN no Brasil, tal como em outras realidades, estÃo expostos a uma variedade de medicamentos NL, NP e com potencial nocivo, uma situaÃÃo preocupante. Alternativas seguras e estudos sÃo necessÃrios sobre esse tema. / Neonates admitted to neonatal intensive care unit (NICU) are exposed to a wide variety of drugs most without data on safety and efficacy. To describe the drug use profile of neonates in NICU of a public hospital in Brazil according to the drugs records and harmful potential of drugs and pharmaceutical excipients. Descriptive and retrospective study of drug use in NICU, with neonate inpatients for over 24 hours and prescription data from electronic medical records over the period from January to June, 2012. Drug information found in the package leaflets were compared with information in the British National Formulary for Children 2012-2013 and in the Thomson Micromedex database. The drug and excipients harmful potential was evaluated according to the literature. Neonates were categorized into groups of gestational age (GA). The data were analyzed using descriptive analysis and Distribution tests tests (ANOVA Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis and Pearson's chi-squared) by GA, with a significance level of p <0.05. Were included 192 neonates, most preterm with median 33 weeks of GA and a total of 3.617 neonates-day. Were registered 3,290 prescriptions, average 17.1 prescriptions/neonate (SD  17.9) and 8.8 drugs/neonate (SD  5.9), higher in most immature neonates (p < 0.05). The anti-infectives for systemic use, blood and blood forming organs, alimentary tract and metabolism drugs groups showed increased use among the neonates, varying according to the GA. Neonates had higher exposure to gentamicin followed by ampicillin, heparin and phytomenadione. Most neonates (99.5%) were exposed to unlicensed drugs (UL) and off label use (OL), more frequently those with GA < 28 weeks (p < 0.05). More than 70% of the neonates were exposed to any high-alert medications, with higher frequency among neonates with GA < 31 weeks (p < 0.05). Almost all neonates were exposed to harmful and potentially harmful excipients, being greater the number of formulations prescribed to more immature neonates. Gentamicin (sulfate) injectable Solution 10 mg/mL (1 mL), fentanyl solution injectable 0.05 mg/mL (10 mL) and sodium heparin injectable solution were the containing harmful excipients formulations to which neonates were most exposed. Neonates in Brazilian NICU, as in other settings, are exposed to a variety of OL, UL and potentially harmful drugs and harmful excipients, an alarming situation. Safety alternatives and more studies are needed on this topic.