Décrire un système hospitalier, c’est évoquer les acteurs de ce système et les relations qui existent entre eux. Le système hospitalier algérien se compose principalement des éléments suivants : la collectivité publique (l’Etat, les organismes de Sécurité Sociale) ; les malades ainsi que les établissements de santé publics et privés.Les relations existant entre les différents acteurs hospitaliers s’expriment entre l’Etat et les établissements publics de santé et les relations entre ces derniers et le malade.L’institution hospitalière rencontre une multitude de difficultés pour répondre à la demande des usagers en matière des prestations de soins. La relation rigide qui existe entre l’Etat et les établissements de santé publics, a engendré des contraintes dans différents domaines (organisation, financement et gestion) ce qui a généré à un disfonctionnement de l’établissement de santé publique. Devant ces contraintes, il est urgent d’engager des réformes nécessaires.La contractualisation se concrétise par une démarche efficace d’accompagnement des changements : elle fait partie des moyens de réalisation d’objectifs de la réforme hospitalière. En outre, les démarches d’amélioration de la qualité sont fortement valorisées par la perspective de l’accréditation. Par ailleurs, lorsque l’on souhaite réaliser des évaluations d’actions pour procéder à des réformes, l’on est confronté à la question de l’information sanitaire. / To describe a hospital system, it is to evoke the actors of this system and the relationships that exist between them. The Algerian hospital system consists mainly of the following elements; the public authorities (the state and the social security organizations), the establishments of health and population (the diseased).The existing relationships between the different hospital actors are the relationships between the state and public establishments of health and the relationships between the latter and the diseased.The hospital institution encounters a multitude of difficulty to meet the request of users regarding the health care delivery. The rigid relation, which exists between the state and the establishment of public health, has engendered constraints in different domains (organization, financing and management) which led to a dysfunction of the public health establishment. Before these constraints, it is urgent to undertake the necessary reforms.The contractualization is an effective procedure of changes support; it is a part of means to achieve the objectives of the hospital reform. Moreover, the improvement procedures of quality are strongly incited by the accreditation perspective. Furthermore, when we hope to realize the evaluation of actions in order to carry out the reforms, we are confronted by the information issue.

Cette thèse est consacrée à une analyse synoptique de la légitimité des hôpitaux publics tunisiens. Cette légitimité de l’hôpital étant construite en interne et en externe par le personnel qui y travaille et les patients qui le fréquentent, nous l’avons soumise à une catégorisation spatiale en légitimité « intra-organisationnelle » et en légitimité « extra-organisationnelle ». Au niveau intra-organisationnel, les hôpitaux publics tunisiens, ayant fait l’objet d’une réforme débutée depuis un peu plus de deux décennies, l’étude de leur légitimité ne pouvait se faire à l’insu de cet évènement. Par ailleurs, étant donné le caractère professionnel des hôpitaux publics et leur organisation en plusieurs services spécialisés, nous avons procédé à une scission de leur légitimité en légitimité « professionnelle » et en légitimité de « service ». Ces « sous-légitimités » agrégées ensemble ont permis de reconstituer la légitimité globale de l’hôpital. L’analyse de la légitimité « intra organisationnelle » s’est faite au moyen d’une analyse qualitative par étude de cas dans deux EPS tunisiens. Pour le cas de la légitimité de la réforme hospitalière et des mécanismes qui lui ont servi de support, nous avons postulé l’existence d’une relation de causalité circulaire entre institutionnalisation et légitimation, la deuxième étant un préalable à la première. Les analyses menées sur l’ensemble des mécanismes de la réforme ont conclu à une faible institutionnalisation, laissant augurer d’une faible légitimation. Pour le cas des légitimités au niveau professionnel et de service, les résultats ont affiché une grande diversité des légitimités en jeu entre les services hospitaliers et une plus grande homogénéité au sein des mêmes groupes professionnels. Ces résultats attestent du caractère discriminant de l’appartenance au service et professionnelle pour juger de la légitimité de l’hôpital. Au niveau extra-organisationnel, la légitimité de l’hôpital renvoie à celle développée par les patients en externe. Nous avons considéré deux catégories de patients : des patients appelés « classiques » qui s’adressent à l’hôpital pour l’obtention de soins et des patients personnel de l’hôpital, qui en leur qualité de citoyens peuvent s’y présenter pour se soigner. C’est ainsi que nous avons distingué entre légitimité extra-organisationnelle « profane » et entre légitimité extra-organisationnelle « expertale ». Ces deux sous-légitimités relèvent d’une légitimité « expérientielle ». Les patients « profanes » et « experts » vont juger de la légitimité de l’hôpital en s’appuyant sur leur expérience personnelle. Ces deux catégories de légitimité, soumises à une classification hiérarchique ascendante, ont affiché des divergences considérables, les patients étant plus portés vers des aspects moraux pour juger de la légitimité contrairement au personnel, qui maintient intact son ancrage professionnel, en accordant plus d’importance aux aspects techniques et financiers. / This dissertation aims to analyze synoptically the legitimacy of Tunisian public hospitals. This hospital’s legitimacy is constructed internally and externally by both the employees and the patients, has been submitted to a spatial categorization in “intra-organizational legitimacy” and “extra- organizational legitimacy”. At intra-organizational level, Tunisian public hospitals have been subject of a reform that started a little over two decades; the study of their legitimacy could not be done without the knowledge of this event. In addition, given the professional characteristic of the public hospitals and their organization in several specialized services, we conducted a split of their legitimacy in “professional legitimacy” and “service’s legitimacy”. These sub legitimacies aggregated together helped restore the overall legitimacy of the hospital. The analysis of “intra organizational” was made using a qualitative analysis, by case studies in two Tunisian public hospitals. In the case of the reform’s legitimacy and the mechanisms that have served as support, we postulated the existence of a circular causality between institutionalization and legitimization, the second is a prerequisite to the first. The analysis conducted on all the mechanisms of reform have concluded to a weak institutionalization revealing a weak legitimacy. In the case of “professional legitimacy” and “service’s legitimacy”, the results showed a wide range of legitimacy at stake between and hospital services and a greater homogeneity within the same professional groups. These results attest to the discriminatory nature of the professional and service membership to judge the hospital’s legitimacy. At extra-organizational level, the hospital’s legitimacy refers to that developed by the patients. We considered two categories of patients: patients called “classic” that go to the hospital to obtain medical care and others hospital staff patients, who in their capacity as citizens may present themselves for treatment. Thus we distinguished between “profane extra-organizational legitimacy” and “expertal extra organizational legitimacy”. These two sub-legitimacies refer to “experiential legitimacy”. Both profane and expert patients will judge hospital’s legitimacy based on their personal experience. These two categories of extra-organizational legitimacy submitted to a hierarchical cluster analysis, showed significant differences, patients are more likely to judge legitimacy based on moral aspects, unlike staff who maintain intact their professional anchor paying more attention to technical and financial aspects.