En quittant sa vocation d'accueil et d'aide aux plus démunis pour évoluer vers un rôle plus technique de prise en charge sanitaire, l'hôpital public a généré une exigence accrue de performance, de qualité et de sécurité, génératrice de contentieux croissants. Pour y répondre, la communauté hospitalière doit mettre en œuvre à titre préventif les prérogatives de police administrative dont elle dispose pour garantir à ses patients et agents la sécurité sanitaire et générale, la salubrité et l'ordre. Fortement impliqués dans la mise en œuvre de cette police administrative, L'hôpital et ses agents peuvent aussi être confrontés à l'autorité judiciaire, soit en qualité de sujet de police judiciaire lorsqu'ils ont commis ou subi des infractions, soit en qualité d'auxiliaire de police judiciaire lorsqu'ils participent à des missions d'assistance à l'autorité judiciaire. A la tentation de le transformer en outil de régulation des dysfonctionnements de la société, l'hôpital va répondre à ses missions par la professionnalisation de ses agents et la modernisation de ses structures.

Cette thèse est consacrée à une analyse synoptique de la légitimité des hôpitaux publics tunisiens. Cette légitimité de l’hôpital étant construite en interne et en externe par le personnel qui y travaille et les patients qui le fréquentent, nous l’avons soumise à une catégorisation spatiale en légitimité « intra-organisationnelle » et en légitimité « extra-organisationnelle ». Au niveau intra-organisationnel, les hôpitaux publics tunisiens, ayant fait l’objet d’une réforme débutée depuis un peu plus de deux décennies, l’étude de leur légitimité ne pouvait se faire à l’insu de cet évènement. Par ailleurs, étant donné le caractère professionnel des hôpitaux publics et leur organisation en plusieurs services spécialisés, nous avons procédé à une scission de leur légitimité en légitimité « professionnelle » et en légitimité de « service ». Ces « sous-légitimités » agrégées ensemble ont permis de reconstituer la légitimité globale de l’hôpital. L’analyse de la légitimité « intra organisationnelle » s’est faite au moyen d’une analyse qualitative par étude de cas dans deux EPS tunisiens. Pour le cas de la légitimité de la réforme hospitalière et des mécanismes qui lui ont servi de support, nous avons postulé l’existence d’une relation de causalité circulaire entre institutionnalisation et légitimation, la deuxième étant un préalable à la première. Les analyses menées sur l’ensemble des mécanismes de la réforme ont conclu à une faible institutionnalisation, laissant augurer d’une faible légitimation. Pour le cas des légitimités au niveau professionnel et de service, les résultats ont affiché une grande diversité des légitimités en jeu entre les services hospitaliers et une plus grande homogénéité au sein des mêmes groupes professionnels. Ces résultats attestent du caractère discriminant de l’appartenance au service et professionnelle pour juger de la légitimité de l’hôpital. Au niveau extra-organisationnel, la légitimité de l’hôpital renvoie à celle développée par les patients en externe. Nous avons considéré deux catégories de patients : des patients appelés « classiques » qui s’adressent à l’hôpital pour l’obtention de soins et des patients personnel de l’hôpital, qui en leur qualité de citoyens peuvent s’y présenter pour se soigner. C’est ainsi que nous avons distingué entre légitimité extra-organisationnelle « profane » et entre légitimité extra-organisationnelle « expertale ». Ces deux sous-légitimités relèvent d’une légitimité « expérientielle ». Les patients « profanes » et « experts » vont juger de la légitimité de l’hôpital en s’appuyant sur leur expérience personnelle. Ces deux catégories de légitimité, soumises à une classification hiérarchique ascendante, ont affiché des divergences considérables, les patients étant plus portés vers des aspects moraux pour juger de la légitimité contrairement au personnel, qui maintient intact son ancrage professionnel, en accordant plus d’importance aux aspects techniques et financiers. / This dissertation aims to analyze synoptically the legitimacy of Tunisian public hospitals. This hospital’s legitimacy is constructed internally and externally by both the employees and the patients, has been submitted to a spatial categorization in “intra-organizational legitimacy” and “extra- organizational legitimacy”. At intra-organizational level, Tunisian public hospitals have been subject of a reform that started a little over two decades; the study of their legitimacy could not be done without the knowledge of this event. In addition, given the professional characteristic of the public hospitals and their organization in several specialized services, we conducted a split of their legitimacy in “professional legitimacy” and “service’s legitimacy”. These sub legitimacies aggregated together helped restore the overall legitimacy of the hospital. The analysis of “intra organizational” was made using a qualitative analysis, by case studies in two Tunisian public hospitals. In the case of the reform’s legitimacy and the mechanisms that have served as support, we postulated the existence of a circular causality between institutionalization and legitimization, the second is a prerequisite to the first. The analysis conducted on all the mechanisms of reform have concluded to a weak institutionalization revealing a weak legitimacy. In the case of “professional legitimacy” and “service’s legitimacy”, the results showed a wide range of legitimacy at stake between and hospital services and a greater homogeneity within the same professional groups. These results attest to the discriminatory nature of the professional and service membership to judge the hospital’s legitimacy. At extra-organizational level, the hospital’s legitimacy refers to that developed by the patients. We considered two categories of patients: patients called “classic” that go to the hospital to obtain medical care and others hospital staff patients, who in their capacity as citizens may present themselves for treatment. Thus we distinguished between “profane extra-organizational legitimacy” and “expertal extra organizational legitimacy”. These two sub-legitimacies refer to “experiential legitimacy”. Both profane and expert patients will judge hospital’s legitimacy based on their personal experience. These two categories of extra-organizational legitimacy submitted to a hierarchical cluster analysis, showed significant differences, patients are more likely to judge legitimacy based on moral aspects, unlike staff who maintain intact their professional anchor paying more attention to technical and financial aspects.

Les théories de la Corporate Governance et la théorie de la psychologie sociale du petit groupe de prise de décision sont mobilisées afin de comprendre le mode de fonctionnement du conseil de surveillance hospitalier public et plus précisément pour tester empiriquement la relation de médiation du processus de prise de décision (les normes d’efforts, l’utilisation des connaissances et des habiletés et le confit cognitif) entre sa structure (la taille, la composition et la diversité) et la performance de ses rôles (la stratégie, le contrôle et le service). 320 questionnaires en provenance des membres des conseils de surveillance hospitaliers ont été recueillis. L’agrégation de ces réponses individuelles génère un échantillon de 159 conseils de surveillance hospitaliers publics. Les résultats des tests des hypothèses du modèle de recherche confirment le fait que la structure du conseil de surveillance n’influence pas la performance de ses rôles. Les normes d’efforts affectent positivement la performance des rôles .Seules les normes d’efforts et l’utilisation des connaissances et des habiletés médiatisent partiellement la relation processuelle entre la structure et la performance des rôles. / Corporate governance theories and the theory of the psychology of the small decision making group are used in order to understand the functioning mode of the public hospital supervisory board and specifically to test empirically the mediating relationship of the decision making process (Efforts norms, use of skills and knowledge and cognitive conflict) between the structure of the public hospital supervisory board (size, composition and diversity) and the performance of its roles (strategy ,control and service).320 questionnaires answered by the supervisory board members were collected. The aggregate of those individual responses generated 159 public hospital supervisory boards. The results of the hypothesis test of the model show that the supervisory board structure doesn’t influence the performance role of the supervisory board. Efforts norms influence positively the performance of its roles. Only the use of knowledge and skills, and efforts norms mediate the process relationship between the public hospital supervisory board structure and the performance of its roles.