Introdução: A perfusão miocárdica de estresse pela tomografia (PMT) é um método emergente e não-invasivo para detecção de isquemia miocárdica. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia diagnóstica da PMT em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) que estavam em pesquisa diagnóstica de doença arterial coronariana (DAC) e o valor adicional da PMT sobre a tomografia computadorizada com múltiplos detectores (ATC) usando tomógrafo com 320 detectores, e compará-los com a cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT) para detecção de isquemia miocárdica com estenose coronariana significativa (estenose >- 70%), utilizando a angiografia coronariana quantitativa (QCA) e a angiografia coronariana pela tomografia computadorizada com múltiplos detectores como referências. Material e Métodos: Quarenta e dois pacientes com BRE e SPECT ( < 2 meses) em avaliação diagnóstica de DAC foram encaminhados para realizar o protocolo de tomografia que incluiu o escore de cálcio, PMT, ATC e realce tardio do miocárdio. Trinta pacientes foram encaminhados para angiografia coronária invasiva. As imagens foram interpretadas por observadores independentes e alheios aos resultados dos exames e aos dados clínicos. Foram realizadas análises por paciente e por território. O estudo obteve a aprovação da comissão de ética e todos os pacientes assinaram consentimento informado. Resultados: A idade média dos pacientes foi 63 +- 10 anos e, destes, 67% mulheres (28 pacientes). A dose média de radiação total foi de 9,3 +- 4,6 mSv. Na análise por paciente, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo foram de 86%, 89%, 80 e 93% para a PMT (p=0,001) (kappa 0,74) e 63%, 91%, 65% e 90% (p < 0,001) na análise por território (kappa 0,55), respectivamente. Em ambas as análises, o ATC mostrou excelente precisão, com área sob a curva ROC=0,9. Considerável concordância foi demonstrada entre SPECT e o QCA (kappa 0,32 e 0,26) nas análises por paciente e por território, respectivamente. A avaliação combinada da ATC com a PMT permitiu melhorar a acurácia diagnóstica para detecção de estenose coronariana com redução luminal hemodinamicamente significativa ( >= 70%) comparando-se com a ATC, PMT ou SPECT isolados, demonstrado por valores de sensibilidade, especificidade, e valores preditivos positivos e negativos de 93%, 87%, 87%, 93% (p < 0,0001) na avaliação combinada por paciente, e 85%, 90%, 79%, 93% (p < 0,0001) na avaliação combinada por território. Conclusão: O uso do protocolo tomográfico de estresse é viável e possui boa acurácia para diagnóstico de DAC em pacientes com BRE com resultados superiores ao SPECT. A combinação da PMT e ATC permitiu melhorar a acurácia diagnóstica da avaliação de obstrução coronariana significativa em pacientes com BRE / Introduction: Stress computed tomography myocardial perfusion (CTP) is an emerging and non-invasive method to detect myocardial ischemia. The objective of this study was to evaluate diagnostic accuracy of CTP in patients with left bundle branch block (LBBB) who were being evaluated for coronary artery disease (CAD) and the additional value of CTP on computed tomography angiography (CTA) using 320-row detector CT scanner and compare them with single-photon emission computed tomography (SPECT) for detection of myocardial ischemia with significant coronary stenosis >= 70% using quantitative invasive coronary angiography (QCA) and coronary CT angiography as references. Material and Methods: Forty two LBBB patients with SPECT ( < 2 months) in diagnostic evaluation for CAD were referred to stress CT protocol which included calcium score, CTP, CTA and myocardial delayed enhancement. Thirty patients were referred to invasive coronary angiography. Independent blinded observers performed analyses of the images. Per-patient and perterritory analyses were conducted. Ethical committee aproval was obtained and all patients gave informed consent. Results: The mean age was 63 +- 10 years. 67% were women (28 patients). The total mean radiation dose was 9,3 +- 4,6 mSv. In per-patient sensitivity, specificity, positive and negative values were 86%, 89%, 80 and 93%, for CTP (p=0,001) (kappa 0.74) and 63%, 91% 65% and 90% (p < 0,001) in per-territory analysis (kappa 0.55), respectively. In both analyses, CTA showed excellent accuracy with area under receiver operating curve (AUC) = 0.9. Fair agreement was demonstrated between SPECT and QCA (kappa 0,32 e 0,26) in per-patient and per-territory analyses, respectively. The combined analysis of CTA with CTP, improved diagnostic accuracy for detection of coronary stenosis with hemodynamically significant luminal reduction ( >= 70%) compared with CTA, CTP or SPECT alone, demonstrated by sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of 93%, 87%, 87%, 93% (p < 0,0001) in the combined evaluation by patient and 85%, 90%, 79%, 93% (p < 0,0001) in the combined evaluation by territory. Conclusion: The use of customized stress CT protocol is feasible and has good accuracy for the diagnosis of CAD in patients with LBBB with results better than SPECT. The combination of PMT and ATC has improved the diagnostic accuracy of the assessment of significant coronary obstruction in patients with LBBB

Introdução: Na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), destacam-se como métodos anatômicos de acurácia elevada a tomografia computadorizada (TC) para avaliação do Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia de coronárias (Angio-TC), e como método funcional a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET com 82Rb). As informações destes métodos se complementam e apresentam grande capacidade de ajudar na decisão terapêutica. Entretanto, muitas vezes, apenas um destes métodos está disponível na prática clínica, com destaque para a recente expansão da Angio-TC. Objetivos: Avaliar dois métodos diagnósticos não invasivos de referência quanto a análise anatômica e funcional coronariana e demonstrar a correlação entre a carga aterosclerótica pelo EC e o grau de obstrução coronariana pela Angio-TC com alterações de perfusão miocárdica através do PET com 82Rb. Material e Métodos: Estudo de corte transversal que incluiu 96 pacientes com suspeita de DAC significativa que realizaram PET com 82Rb sob estresse farmacológico no Departamento de Radiologia/Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP no período de junho a outubro de 2013, e que foram submetidos a Angio-TC dentro de até 30 dias. Placas coronarianas pela Angio-TC foram caracterizadas quando extensão, severidade e composição. Isquemia pelo PET com 82Rb foi definido como diferença entre os escores de estresse e repouso (SDS) maior ou igual a 2, e reserva de fluxo miocárdico (RFM) reduzido quando menor que 2. Resultados: Houve equilíbrio na distribuição do sexo (51% feminino), com média de idade de aproximadamente 59 anos. A hipertensão foi o fator de risco predominante (85%), seguida de dislipidemia (72%) e diabetes (35%). Angina foi o sintoma mais frequente (48%). As doses totais de radiação dos exames de TC foram relativamente baixas, sobretudo quando realizado no aparelho de 320 detectores (média de 2,79 mSv). A média do EC foi de 209,98 ± 488,68. O EC, principalmente quando maior que 400, teve forte associação com isquemia (razão de chances: 35,2; intervalo de confiança [IC] de 95%: 6,4 - 193,4). Estenose coronariana obstrutiva ( > 50%) pela Angio-TC também se correlacionou com maior risco de isquemia, especialmente quando a lesão detectada foi maior que 70% (razão de chances: 24,8; IC 95%: 7,6 - 80,3). Após ajustes para demais variáveis, tanto EC quanto estenose coronariana permaneceram associadas de forma independente. A combinação destas duas avaliações teve bom desempenho no diagnóstico de isquemia (área sobre a curva: 0,85; IC 95%: 0,74 - 0,95). Com relação à composição de placas, pacientes com RFM diminuída tiveram uma proporção significativamente maior de placas não-calcificadas e mistas do que aqueles com RFM preservada (p=0,006). Mais importante, estes tipos de composição de placa estiveram de forma independente associados com redução da RFM (razão de chances: 1,48; IC 95% 1,11 - 2,04). Conclusão: A Angio-TC e o EC se mostraram importantes preditores anatômicos, isolados e associados, na identificação de isquemia utilizando o PET com 82Rb como referência. Placas mistas e não-calcificadas se correlacionam com redução de RFM. Estas informações tem um importante papel na estratificação de risco cardiovascular de pacientes com DAC / Background: In the investigation of coronary artery disease (CAD), two highly accurate non-invasive methods play central roles, being the Coronary Computed Tomography (CTA) with Calcium Score (CS) the preferred exam for anatomical assessment, and Rubidium-82 PET-CT (82Rb PET/CT) for functional perfusional analysis. This information enables decision-making for clinicians on most settings, but unfortunately, only one of these exams is available on most medical centers, mostly CTA, which is now widely used worldwide. Objectives: To evaluate two reference non-invasive methods for CAD assessment, and demonstrate the correlation between plaque burden and anatomical stenosis degree, seen on CTA with CS, with the perfusional profile seen on 82Rb PET/CT. Methods: 96 individuals who performed 82Rb PET/CT for the evaluation of significant CAD at the Nuclear Medicine Department of the Heart Institute (InCor) of the University of Sao Paulo Medical School from June to October 2013 were included. CTA was performed during PET or scheduled during the next 30 days on a different scanner for the remaining patients. Coronary plaques on CTA/CS were then evaluated regarding extension, composition and flow-limiting stenosis degree. 82Rb PET/CT perfusion impairment was defined as present when rest and stress score difference (SDS) was >= 2, or when quantitative myocardial flow reserve (MFR) was under 2. Results: Mean age was 59 years old, and gender was balanced in the sample (female 51%). Hypertension was the most prevalent CAD risk factor (85%), followed by dyslipidemia (72%) and diabetes (35%). Chest pain was present in almost half the population (48%). Effective radiation exposure was low, especially when CTA was performed on the 320MDCT scanner (mean 2,79 mSv). Mean calcium score was 209,98 ± 488,68, demonstrating a strong association with ischemia, especially when above 400 (odds ratio: 35,2; 95% confidence interval [95%CI]: 6,4 - 193,4). Flow-limiting coronary stenosis (> 50%) seen on CTA also correlated with ischemia, especially when superior to 70% (odds ratio: 24,8; 95%CI: 7,6 - 80,3). After adjustment for other independent variables, either CS and CTA remained independently associated with ischemia. The combination of these two variables had a good performance for the detection of ischemia (area under curve: 0,85; 95%CI: 0,74 - 0,95). Regarding plaque composition, patients with mixed or noncalcified plaques were more likely to present decreased MFR (p=0,006). More importantly, these plaques were independently associated to reduced MFR (odds ratio: 1,48; 95%CI: 1,11 - 2,04). Conclusions: CTA and CS were important anatomical predictors of ischemia, either isolated or in association, using 82Rb PET/CT as reference. The presence of mixed or noncalcified plaques was significantly associated to decrease in MFR. These information are of emerging importance for DAC evaluation and management