Reproduction de : Thèse d'exercice : Chirurgie dentaire : Nantes : 2009. / Bibliogr.

Die zahnärztliche Implantologie gilt inzwischen als Standardverfahren im Rahmen der zahnmedizinischen Versorgung von Zahnverlusten. In dieser Arbeit wird die Einführung der zahnärztlichen Implantologie in das Gesundheitssystem der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung bei der Bundeswehr beschrieben. Die Therapieform der zahnärztlichen Implantologie wurde im Jahr 1988 in den Versorgungsumfang der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung bei Soldaten der Bundeswehr im Rahmen von Einzelfallentscheidungen aufgenommen. Die Einführung dieser Therapiemethode in das annähernd „geschlossene“ Gesundheitssystem der Bundeswehr gelang nahezu reibungslos. Die Richtlinien für die zahnärztliche Versorgung von Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr haben sich zwar seit der Einführung dieser Therapiemethode schon mehrfach geändert, eine Versorgung mit zahnärztlichen Implantaten ist jedoch in Abhängigkeit der vorliegenden Indikation im Einzelfall grundsätzlich bei voller Kostenübernahme auf Bundesmitteln (dies gilt in Abhängigkeit der gewählten Versorgungsform nicht für die Suprakonstruktion) unverändert möglich. Hierbei gilt zu beachten, dass als Begründung für diese Kostenübernahme im begründeten Einzelfall insbesondere die Dienstfähigkeit und die Einsatzfähigkeit des Soldaten im Vordergrund steht. Festzuhalten bleibt somit, dass die anspruchsberechtigten Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr im Bereich der zahnärztlichen Behandlung, in Abhängigkeit vom vorliegenden Befund und von der medizinischen Indikation, aus fachlicher Sicht ein Höchstmaß an zahnärztlich-prothetischer Versorgung erhalten, welches bei Bedarf die Implantation miteinschließt. Die Einführung der Therapiemethode der zahnärztlichen Implantologie bei der Bundeswehr konnte nach anfänglichen heftigen Diskussionen durch Übernahme in den Versorgungsumfang erfolgreich umgesetzt werden und erweitert heutzutage auf einem state-of-the-art-level das Therapiespektrum im Bereich der zahnärztlichen Prothetik. Die aufgezeigten Prognosen hinsichtlich der zukünftigen Einnahmen- und Kostenentwicklungen der zivilen Kostenträgersysteme lassen darauf schließen, dass ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem in Deutschland nicht ohne Leistungseinschränkungen und zukünftige Leistungsbegrenzungen auskommen wird. Notwendige Maßnahmen der Rationalisierung werden bereits umgesetzt, können allein voraussichtlich jedoch nicht zu ausreichenden Kosteneinsparungen führen. Dadurch treten bereits heute und zukünftig in größerem Maße weitergehende Notwendigkeiten wie Rationierung und Priorisierung von medizinischen Leistungen in den Vordergrund. Insbesondere bei der Rationierung erscheint es zwingend notwendig, dass diese Leistungseinschränkung explizit, also öffentlich bekannt, erfolgt, damit nicht der medizinische Leistungserbringer eine Entscheidung hinsichtlich Gewährung oder Einschränkung treffen muss, wodurch zudem das Arzt-Patientenverhältnis deutlich belastet würde. Eine Abstimmung der Frage der Verteilungsgerechtigkeit medizinischer Leistungen auf gesellschaftspolitischer Ebene erscheint zwingend notwendig, um eine konsensfähige Festlegung dieser notwendigen Leistungsbegrenzungen zu erreichen. / Dental Implantology is now regarded as a standard procedure in the context of dental care for tooth loss. In this work, the introduction of dental implantology into the health system of military medical care in the Bundeswehr is described. The introduction of this method of therapy into the nearly "closed" health system of the Bundeswehr was almost seamless. The guidelines for the dental care of soldiers of the Bundeswehr have changed several times since the introduction of this therapy method, but a supply of dental implants is dependent on the present Indication in individual cases is generally possible at full cost absorption on federal funds. In this respect, it should be noted that the justification for this cost assumption in the justified individual case is in particular the serviceability and the operational ability of the soldier in the foreground. It remains to be noted, therefore, that the eligible soldiers of the Bundeswehr in the area of dental treatment, depending on the present findings and the medical indication, from a technical point of view, a maximum of Dental prosthetic care, which includes implanting if necessary. The introduction of the therapy method of dental implantology in the Bundeswehr was successfully implemented after initial heated discussions by takeover into the scope of supply and today expands at a state-of-the-art level the Therapy spectrum in the field of dental prosthetics. The projected forecasts regarding the future revenue and cost developments of the civil cost carrier systems suggest that a sustainable healthcare system in Germany will not be without performance limitations and future Performance limits. Necessary rationalisation measures are already being implemented, but they are not expected to lead to sufficient cost savings. As a result, more and more advanced necessities such as rationing and prioritization of medical services are already in the foreground today and in the future. In particular, in the rationing, it is imperative that this limitation of performance is made explicit, i.e. publicly known, so that the medical care provider does not have to make a decision regarding granting or restriction, which would also significantly burden the doctor-patient relationship. A vote on the issue of the distributional fairness of medical services at the socio-political level appears imperative in order to achieve a consensus-capable definition of these necessary performance limits.

Thèse d'exercice : Chirurgie dentaire : Université de Nantes : 2005. / Bibliogr. f. 104-113 [100 réf.].

Ulm, Univ., Diss., 2007.

Thèse d'exercice : Chirurgie dentaire : Nantes : 2007. / Bibliogr.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Chirurgie dentaire : Nantes : 2008. / Bibliogr.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Chirurgie dentaire : Nantes : 2009. / Bibliogr.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Chirurgie dentaire : Nantes : 2009. / Bibliogr.

L’objectif de cette thèse est double : 1) contribuer à la production de connaissances dans le champ théorique de la didactique professionnelle sur les activités liées aux systèmes vivants ; 2) aider à la conception, à l’ingénierie pédagogique et à l’évaluation de l’EVAH VirTeaSy. L’examen de la littérature dans le domaine des EVAH dentaires montre que les EVAH « haptiques » semblent être les plus pertinents pour répondre aux problématiques de formation en implantologie. Cependant, bien que des études montrent leur efficacité du point de vue de l’apprentissage, il reste des problèmes à résoudre en termes de méthodologie de conception. En effet, la démarche de conception s’appuie couramment sur des collaborations entre experts métiers et informaticiens qui aboutissent au développement d’EVAH technocentrés. Afin de contourner les écueils constatés dans ce type de démarche, nous choisissons d’inclure les sciences humaines sur l’ensemble du processus de conception de l’EVAH. Pour identifier les compétences à viser dans l’EVAH, nous mobilisons, dans le cadre de la didactique professionnelle, une analyse de l’activité. Celle-ci se finalise par l’identification de la structure conceptuelle de la situation reposant sur des concepts organisateurs de l’activité en liens avec des variables et des indicateurs. Notre première étude s’attache ainsi à identifier la structure conceptuelle de la situation en implantologie dentaire. Au cours de situations réelles de pose d’implant dentaire, des données d’enregistrement ont été recueillies et complétées par des verbalisations obtenues lors d’entretiens d’auto-confrontation. L’analyse des données à l’aide de la méthodologie des catégories conceptualisantes nous a permis de faire émerger les concepts organisant l’activité des dix chirurgiens-dentistes observés. L’activité d’implantologie consiste à réaliser un compromis entre le concept organisateur « d’émergence » qui permet de réaliser le projet prothétique et le concept « d’ancrage » qui permet au projet prothétique de durer dans le temps. Ces deux concepts n’étant pas toujours convergents. La conception de VirTeaSy s’appuie sur les résultats de l’étude 1 et se réalise grâce à une méthodologie en cinq étapes. Notre expérience de cette mise en œuvre méthodologique montre qu’il faut constamment faire des choix. Ces choix reposent dans un premier temps sur la littérature et conduisent à définir des éléments de conception généraux. Ces éléments sont ensuite spécifiés à l’aide des résultats de l’analyse de l’activité, celle-ci prend alors toute sa pertinence afin que l’EVAH traduise les compétences-clefs que les apprenants doivent construire pour être efficaces. L’étude 2 porte sur le transfert d’apprentissage du virtuel au réel. Pour ce faire, trente-deux dentistes sont répartis de façon aléatoire dans trois groupes : un groupe (n=10) nommé GRV formé dans VirTeaSy, un groupe (n=11) nommé GT formé de manière traditionnelle et un groupe (n=11) nommé contrôle (GC) ne recevant aucune formation. Tous les sujets sont novices en implantologie dentaire. Une semaine après que chaque groupe ait suivit sa formation, tous les sujets réalisent la tâche de réinvestissement consistant à poser un implant sur un cadavre humain. Pour chaque sujet, nous mesurons, à l’aide d’un scanner, la différence entre la performance demandée et la performance réalisée. Les mesures portent sur l’angulation, l’émergence et la centration. Nos résultats ne montrent pas de différence significative entre les trois groupes. Des prolongements à cette thèse sont en cours de mise en œuvre. Il s’agit : 1) d’étendre l’analyse de l’activité à une population internationale ; 2) d’évaluer VirTeaSy grâce à différents protocoles incluant les fonctionnalités issues de l’analyse de l’activité ; 3) d’élargir le périmètre de formation de VirTeaSy à l’odontologie. / The objective of this thesis is twofold: 1) to build knowledge in the theoretical field “didactique professionnelle” for living systems activities; 2) to help design and assess VirTeaSy. An analysis of the literature in dental V.E.T showed that “haptic V.E.T.” seem to be the most relevant for the challenge of training in dental implantology. However, some studies show, there are still problems to be solved in terms of design methodology. Indeed, the usual design approach relies on collaboration between dental experts and IT engineers. In this approach, IT engineers carry on the V.E.T. development. This means that the result is often a V.E.T. developed from an IT point of view rather than from a learning point of view. To overcome issues associated with this type of approach, we have chosen to include experts in pedagogy in design process of Virteasy.We have undertaken an analysis of activity within the framework of “didactique professionnelle” in order to identify the skills which the students were going to learn with our V.E.T. The final aim of this analysis is identification of the “conceptual structure of the situation” (structure conceptuelle de la situation) based on “organizing concepts” (concept organisateur) of the activity links with variables and indicators. Our first study deals with identifying the “conceptual structure of the situation” in dental implantology. Recorded data (movies) were gathered from ten dentist experts during a live implant surgery. This was followed by in depth interviews within the dentists watching the recording of the surgery and verbalizing their mental process during the procedure. A content analysis of the interview showed that the mental process of the dentist performing an implantology procedure is based on two concepts. The first is concept is “emergence”, the dentist’s actions are guided by the prosthetic teeth which is going to be fitted on the implant. The second is “anchorage”, the dentist’s action are guided by the longevity of the implant. These two concepts are not always compatible which shows the real challenge faced by implant experts. VirTeaSy design is based on the results of Study 1 and make with a five-step methodology Our experience shows that a lot decision have to be made at each stage of the methodology. These decisions were based initially on literature and led to the definition of general design elements. These components were then specified using the results of the activity analysis. This showed how important and relevant an activity analysis was in making specific and accurate decisions in the design of V.E.T. Because of this process, the V.E.T. is enable to teach skills and competences that students must acquire to perform procedures in real life situations. The study 2 focused on learning transfer from virtual to reality. To do this, thirty-two dentists are randomized into three groups: one group (n = 10) named Group with Virtual Training (GVT); one group (n = 11) named Group with Traditional Training (GTT) and one group (n = 11 ) named Control Group (CG) receiving no training. All subjects were novice to dental implantology. One week after training, all subjects had to perform a task during which they had to demonstrate and apply the skills acquired during the training (“the reinvestment” task consisting of placing an implant on a human corpse). For each subject, we measured the difference between the required performance and the performance achieved using a scanner. We recorded three kind of measure: angle; depth and center. The results showed no significant difference between the three groups. Extensions of this thesis are being implemented. Some are based on international partnerships with well-known Universities. These extensions are: 1) to extend the activity analysis to an international population, 2) To evaluate VirTeaSy through various protocols including features from the activity analysis, 3) To broaden the scope of using VirTeasy in dental training.

La réparation de l’humain est un secteur d’activité qui nécessite les compétences en sciences médicales et sciences dites «dures». Dans de nombreux cas, tout ou partie d’un organe doit être remplacé par un substitut en matériau inerte. C’est par exemple le cas en implantologie où l’on s’intéresse au remplacement de dents. La pose d’un implant dentaire est un acte chirurgical qui consiste à introduire dans l’os de la mandibule un dispositif en matériau inerte destiné à recevoir la couronne dentaire. Ces prothèses sont plus ou moins tolérées par l’organisme vivant (environ 5% de rejet) et peuvent dans certains cas conduire à une ruine de l’os ou engendrer des infections connues sous le nom de péri-implantite. Pour améliorer la biocompatibilité de ces dispositifs médicaux, plusieurs pistes sont explorées. On peut s’intéresser à la géométrie de l’implant et son état de surface, au matériau de l’implant ou bien au système mécanique implant-os. C’est dans ce dernier cadre que nous avons situé notre travail de thèse. Le système os/dent est un système mécanique soumis à des sollicitations répétées de forte intensité. Les niveaux de contrainte et de déformation atteints lors de la mastication participent à la stabilité de l’ensemble et la viabilité de ces milieux vivants. Ces niveaux de contrainte et de déformation doivent être reproduits dans l’os dans le cas du système implant-os. On espère ainsi assurer la viabilité de l’os et éviter les divers processus de dégradation. Il convient donc de simuler et analyser la réponse d’un tel système à des sollicitations mécaniques. Ce travail nécessite la modélisation du comportement de l’os et de l’implant. Ce dernier est considéré comme un matériau métallique classique sollicité dans son domaine de déformation élastique. Pour ce qui est l’os, son observation fine révèle sa nature multi-échelle et nous avons choisi de modéliser son comportement par une particularisation du milieu micromorphique de Eringen. Plus précisément nous l’avons considéré comme un milieu élastique micropolaire. Pour résoudre les équations de champs du problème, il a été nécessaire de développer un outil numérique spécifiquement dédié. Cet outil est basé sur une combinaison astucieuse de la méthode des éléments de frontières et d’une méthode sans maillage (meshless), plus précisément une méthode de collocation par points. Dans un premier temps, afin de comprendre le principe de la méthode, nous avons développé l’outil numérique pour résoudre une équation de champ scalaire, ici équation de la conduction thermique transitoire. Nous avons pu constater l’efficacité de la méthode pour des systèmes en trois dimensions. Dans un second temps nous avons adapté notre méthode numérique pour résoudre des équations de champ vectoriel qui sont dans notre cas les équations pour les milieux élastiques micropolaires. L’outil numérique a été validé sur un nombre d’exemples possédant une solution analytique ou en comparaison aux résultats de la littérature sur d’autres types de problèmes. L’outil a ensuite été appliqué à l’analyse du système implant-os. Pour comprendre l’apport de la microstructure d’un milieu élastique micropolaire, en comparaison à un milieu élastique classique, nous avons fait différentes études du système implant-os sous sollicitations mécaniques diverses en considérant les deux types de modélisation pour l’os. Les paramètres macroscopiques pour un milieu élastique micropolaire sont les mêmes que pour un milieu élastique classique. Les différences obtenues ne proviendront que de l’apport de la microstructure. Les résultats obtenus montrent que la modélisation fine du comportement mécanique adoptée pour l’os est réaliste au regard des contraintes induites par la sollicitation et à la diminution notable des sauts de contraintes à l’interface os/métal comparé au cas de la modélisation de l’os comme un milieu élastique classique. Ces résultats ont d’ores et déjà permis de comprendre certaines observations cliniques. / The repair of the human is a sector of activity which requires skills in medical sciences and sciences known as "hard". In many cases, all or part of an organ must be replaced by a substitute made of inert material. This is for example the case in implantology where one is interested in the replacement of teeth. The installation of a dental implant is a surgical act which consists in introducing into the bone of the mandible a device made of inert material intended to receive the dental crown. These prostheses are more or less tolerated by the living organism (about 5% of rejection) and can in some cases lead to a bone ruin or cause infections known as peri-implantitis. To improve the biocompatibility of these medical devices, several tracks are explored. We can focus on the geometry of the implant and its surface condition, the material of the implant or the mechanical bone / implant system. It is in this last frame that we located our work of thesis. The bone / tooth system is a mechanical system subject to repeated intense stress. The levels of stress and deformation achieved during chewing contribute to the overall stability and viability of these living media. These stress and strain levels must be reproduced in the bone in the case of the bone / implant system. It is hoped to ensure the viability of the bone and to avoid the various processes of degradation. It is therefore necessary to simulate and analyze the response of such a system to mechanical stresses. This work requires modeling the behavior of the bone and the implant. The latter is considered as a conventional metallic material stressed in its field of elastic deformation. As for the bone, its fine observation reveals its multi-scale nature and we have chosen to model its behavior by a particularization of Eringen's micromorphic environment. More precisely we have considered it as a micropolar elastic medium. To solve the field equations of the problem, it was necessary to develop a dedicated digital tool. This tool is based on a clever combination of the boundary element method and a meshless method, more precisely a collocation method. At first, in order to understand the principle of the method, we developed the numerical tool to solve a scalar field equation, here equation of transient thermal conduction. We have seen the effectiveness of the method for three-dimensional systems. In a second time we adapted our numerical method to solve vector field equations which are in our case the equations for the micropolar elastic media. The digital tool has been validated on a number of examples having an analytical solution or in comparison with the results of the literature. The digital tool was then applied to the analysis of the bone / implant system. To understand the contribution of the microstructure of a micropolar elastic medium, compared to a conventional elastic medium, we made different studies of the implant / bone system under various mechanical stress considering both types of modeling for the bone. The macroscopic parameters for a micropolar elastic medium are the same as for a conventional elastic medium. The differences obtained will come only from the contribution of the microstructure. The results obtained show that the fine modeling of the mechanical behavior adopted for the bone is realistic with regard to the stresses induced by the stress and to the noticeable decrease of the stress jumps at the bone / metal interface compared to the case of the modeling of the equivalent classic elastic medium. These results have already made it possible to understand certain clinical observations.