Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2003. / Titre provenant de l'écran-titre.

Thèse de doctorat : Médecine : Paris 12 : 2007. / Titre provenant de l'écran-titre. Pagination : 63 p. Bibliogr. : 92 réf.

Reproduction de : Thèse d' exercice : Médecine générale : Nancy 1 : 2002. / Thèse : 2002NAN11161. Titre provenant de l'écran-titre.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2005. / Titre provenant de l'écran-titre.

Thèse d'exercice : Médecine. Pneumologie : Nantes : 2007. / Bibliogr.

Introduction : L’administration d’opioïdes par voie sous-cutanée peut occasionner des épisodes de dépression respiratoire menant à des décès évitables. Grâce à leur efficacité, les opioïdes demeurent la thérapie de premier choix pour le soulagement de la douleur modérée à sévère. Cependant, de plus en plus d’usagers présentent un ou plusieurs facteurs de risque de dépression respiratoire qui justifient une surveillance clinique adaptée à leur condition. Pour assurer une surveillance sécuritaire des usagers, des lignes directrices professionnelles doublées de mesures organisationnelles sous forme de directives et protocoles de surveillance infirmière ont été instaurées. La surveillance clinique demeure toutefois inadéquate, nous permettant de supposer qu’il existe, au-delà des éléments organisationnels, des déterminants individuels influençant la surveillance infirmière. Objectif : Identifier les déterminants de l’intention des infirmières d’exercer la surveillance clinique lors du pic d’action des opioïdes sous-cutanés auprès d’adultes hospitalisés. Méthodes : Étude corrélationnelle prédictive auprès d’infirmières d’unités de chirurgie et médecine (n = 104) d’un établissement de santé québécois par le biais d’un questionnaire auto-rapporté. Des régressions multiples ont été réalisées pour identifier les déterminants associés à l’intention d’adopter le comportement souhaité. Résultats : La perception de contrôle et la norme professionnelle ont été identifiés comme étant les principaux déterminants de l’intention des infirmières à exercer une surveillance lors du pic d’action des opioïdes. Discussion et conclusion : Par l’identification des déterminants individuels les plus susceptibles d’expliquer l’intention d’exercer une surveillance adaptée lors du pic d’action des opioïdes, cette étude permet de cibler des pistes d’intervention en matière de sécurité clinique. / Introduction: Subcutaneous administration of opioids may cause episodes of respiratory depression leading to preventable deaths. Due to their efficacy, opioids remain the first-choice therapy for the relief of moderate to acute pain. However, more and more inpatients have one or more risk factors for respiratory depression that justifies clinical surveillance adapted to their condition. To ensure safe monitoring of inpatients, professional guidelines, coupled with organizational measures in the form of guidelines and nurse monitoring protocols, have been introduced. Despite the action taken, clinical surveillance remains inadequate, allowing us to assume that there are, beyond the organizational elements, individual determinants influencing nurse supervision. Objective: Identify the determinants of the intention of nurses to conduct clinical surveillance of adults in hospital during the peak action of subcutaneous opioids. Methods: Predictive correlational study among nurses of surgical and medicine units of a Quebec health facility (n = 104) through a self-reported questionnaire. Multiple regressions were carried out to identify the determinants associated with the intention to perform the desired behaviour. Results: Perceived control and professional standards have been identified as the key determinants of nurses' intention to perform clinical surveillance associated with opioid at the time of peak effect. Discussion and conclusion: By identifying the individual determinants most likely to explain the intention to exercise appropriate surveillance at the peak of opioid action, this study helps to target clinical safety interventions.

L'hypoventilation alvéolaire chronique est considérée comme un marqueur d'évolution péjorative de différentes pathologies respiratoires. Cependant, son rôle physiopathologique dans différentes dysfonctions systémiques n'a pas été étudié de manière convaincante. Cette thèse avait pour but d'investiguer les conséquences de l'hypoventilation alvéolaire modérée au cours de l'insuffisance respiratoire chronique restrictive et les effets de son traitement par ventilation non-invasive.<br /> Nous avons montré que des patients affectés d'un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) avaient une fonction endothéliale plus sévèrement altérée et une inflammation systémique plus importante que les patients obèses simples. La PaCO2 était corrélée à la dysfonction endothéliale (Borel et coll, manuscrit en préparation). Nous avons observé que la proportion d'hypoventilation en sommeil paradoxal, chez les sujets SOH, était associée à une réponse ventilatoire au CO2 abaissée et une somnolence diurne excessive. Pour la première fois, nous avons constaté que la ventilation non invasive nocturne améliorait la vigilance diurne objective (Chouri-Pontarollo et coll, Chest 2007). Nous menons actuellement la première étude randomisée du traitement des patients porteurs d'un SOH par VNI versus observation pendant un mois. L'analyse intermédiaire montrait qu'un mois de VNI nocturne chez les patients SOH améliorait la PaCO2 diurne, la capacité pulmonaire totale, la structure du sommeil, cependant aucun paramètre cardiovasculaire et métabolique n'était modifié. <br />Chez des patients insuffisants respiratoires chroniques pariéto-restrictifs, la VNI utilisée au cours d'un exercice aigu, augmentait la ventilation et améliorait la tolérance à l'effort (Borel et coll, Resp Med 2008). Chez ces mêmes patients, un réentrainement à l'effort sous VNI n'apportait pas de bénéfices additionnels par rapport à un réentrainement en ventilation spontanée sauf chez les patients les plus sévères. Ces derniers, amélioraient leur périmètre de marche et leur qualité de vie. Leur fatigue en particulier était améliorée s'ils s'étaient réentraînés sous VNI (Borel et coll, Am Journal of physical med and rehab, 2008, soumis). <br />Enfin, nous avons analysé l'impact des fuites intentionnelles des masques de VNI sur la performance des appareils de VNI bi-pressionnels. L'augmentation des fuites intentionnelles diminuait les capacités des appareils à atteindre et maintenir la pression de consigne. Ceci pouvait conduire à une diminution du volume délivré au patient, en particulier pour des fuites intentionnelles supérieures à 40 L.min-1 à 14 cm H2O de pression (Borel et al, Chest, sous presse). <br /> Conclusion : L'hypoventilation alvéolaire chronique peut-être considéré comme un déterminant physiopathologique de la dysfonction endothéliale, de l'inflammation, de la somnolence, et de l'intolérance à l'effort. La VNI, utilisée au cours des efforts, permet d'améliorer les capacités d'exercice et la qualité de vie des patients insuffisants respiratoires restrictifs les plus sévères. Malgré les limites technologiques des appareils de VNI bi-pressionnels utilisés actuellement, la VNI corrige l'hypoventilation alvéolaire des patients SOH, cependant les effets sur l'inflammation, la dysfonction endothéliale restent incertains à cours et long terme chez ces sujets obèses.

La VC est nécessaire à la survie des patients les plus graves et impose le plus souvent sédation profonde et une mise au repos des muscles respiratoires. Si la VC est un traitement de référence en cas d'insuffisance respiratoire aigüe, elle peut cependant entraîner une altération des propriétés contractiles du diaphragme, principal muscle respiratoire, et promouvoir la survenue d'infections nosocomiales, pulmonaires en particulier. Dans ce travail, nous avons tout d'abord montré les effets délétères d'une VC de courte durée en acidose hypercapnique aigüe puis nous avons montré les effets protecteurs de l'acidose hypercapnique modérée et prolongée et du maintien de cycles ventilatoires spontanés sur la dysfonction diaphragmatique en comparaison à la VC. Deuxièmement, dans le cadre des effets délétères de la ventilation prolongée sur l'incidence des complications infectieuses pulmonaires nosocomiales, nous avons rapporté l'intérêt de la prise en compte des facteurs de risque de bactéries multi-résistantes dans le traitement des Pneumonie Acquise sous Ventilation Mécanique (PAVM) et avons ensuite montré l'apport de la surveillance de la colonisation trachéale dans le diagnostic et le traitement précoce de la PAVM. Finalement, nous présentons les perspectives d'interactions entre dysfonction diaphragmatique et sepsis, en particulier d'origine pulmonaire à travers nos projets de travaux expérimentaux et cliniques. / Mechanical ventilation (MV) is a life saving procedure for critically ill and often needs deep sedation and rest muscles. Although MV is a basic treatment for acute respiratory failure, it can alter diaphragmatic contractile properties (Ventilator Induced Diaphragmatic Dysfunction, VIDD) and can promote nosocomial infections, Ventilator Associated Pneumonia (VAP) in particular. In this thesis, we first showed the deleterious effects of acute hypercapnic acidosis and the protective effects of both moderate and prolonged hypercapnic acidosis and by maintaining spontaneous ventilation activity while initiating MV in a healthy piglet model. Second, we reported the potential impact of considering tracheal colonisation as a guide for an early diagnosis and adequate initial treatment of VAP. Finally, we present the potential interactions and futures animal and clinical studies suggesting the potential interaction between VIDD and VAP.

La capacité musculaire et la performance à l’effort des patients sont devenues des enjeux prioritaires dans la prise en soins des pathologies respiratoires aigües ou chroniques. Il est maintenant bien établi que dans les secteurs de réanimation ou de l’insuffisance respiratoire chronique obstructive, la fonction musculaire est un facteur indépendamment associé au pronostic vital des patients. Les investigations pour l’étude des réserves cardio-respiratoires et musculaires sont primordiales pour optimiser la prise en soins des patients. Dans le cadre de cette thèse, nous avons recherché à explorer de façon non invasive les capacités des patients à déployer leur réserve cardio-circulatoire et respiratoire au cours de différentes situations d’effort (du sevrage de la ventilation mécanique au réentraînement à l’effort). Dans la première partie nous avons observé sur 124 patients intubés en cours de sevrage de la ventilation mécanique leur force musculaire inspiratoire. Nous avons défini la faiblesse des muscles respiratoires par une pression inspiratoire maximale inférieure à 30 cmH2O. Nous avons observé que la faiblesse musculaire inspiratoire était un facteur indépendamment associé à la mortalité à un an de l’extubation. Ensuite nous avons montré sur 90 patients que la mesure des pressions respiratoires maximales effectuée via une sonde d’intubation étaient fiables. Pour finir nous avons différenciés l’atteinte musculaire inspiratoire et l’atteinte musculaire périphérique sur 99 patients et nous avons observés qu’une atteinte combinée était associée à une augmentation de la mortalité à court terme. Dans la seconde partie nous avons évaluer la réponse cardio-vasculaire et la microcirculation musculaire de 20 patients intubés et sédatés au cours de 4 techniques de réhabilitation précoce. Nous avons constaté que 3 techniques sur 4 augmentaient peu le métabolisme à l’effort. Seule une technique combinant mouvement et contraction musculaire induite par stimulation électrique (FES-Cycling) induisait une réponse physiologique suggérant une activité musculaire plus intense. Dans la dernière partie, nous avons étudié la FES-Cycling dans le cadre d’une séance de réentrainement à l’effort d’intensité modérée (50% de la VO2pic) sur 25 patients BPCO. Comparativement à un placebo, la FES-Cycling entrainait une augmentation de la VO2 au cours de l’effort sans augmentation de la dyspnée ressentie, suggérant une intensité de travail atteinte plus importante. Ainsi, nous avons utilisé plusieurs méthodes non invasives pour étudier et optimiser la condition musculaire des patients handicapés respiratoire au cours de l’effort. / Muscular and exercise capacities of patients have become priority issues in taking care in acute or chronic respiratory disease. It is now well established in Intensive Care Unit or Chronic Obstructive Pulmonary Disease that muscle function is an independently factor associated with the prognosis of patients. Investigations for the study of cardiorespiratory and muscle reserves are essential to optimize the taking care of patients. As part of this thesis, we sought to explore by non-invasive ways the ability of patients to deploy their cardiopulmonary reserve during different conditions (to weaning from mechanical ventilation to pulmonary rehabilitation). In the first part we observed the inspiratory muscle strength on 124 intubated patients during weaning from mechanical ventilation. We have defined the weakness of the respiratory muscles by a maximum inspiratory pressure less than 30 cmH2O. We observed that the inspiratory muscle weakness at extubation was an independently factor associated with one year-mortality. Then we have shown on 90 patients that the maximum respiratory pressure measurement via a tube were reliable. Finally we have differentiated the inspiratory muscle damage and peripheral muscle weakness on 99 patients and we have seen that an overlap weakness was associated with an increase in the short term mortality. In the second part we evaluated the cardiovascular response and muscle microcirculation of 20 sedated patients and under mechanical ventilation during 4 early rehabilitation techniques. We have found that 3 techniques on 4 did not alter metabolism to the effort. Only one technique combining movement and muscle contraction induced by functional electrical stimulation (FES-Cycling) induced a physiological response suggesting efficient muscle activity. In the last part, we studied on 25 COPD patients the FES-Cycling in a single session of pulmonary rehabilitation at a moderate intensity (50% of the VO2peak). Compared to placebo, the FES-Cycling training increased VO2 during exercise without increased the perceived dyspnoea, suggesting an intensity reached more important. Thereby, we used several non-invasive methods to study and optimize the muscle condition during exerise of respiratory disabled patients.

L’atteinte neuromusculaire, responsable notamment d’une dégradation des muscles, entraine une insuffisance respiratoire sévère. Cette dernière constitue la composante majeure de la maladie, tant en termes de pronostic que de prise en charge. A ce jour, seule la ventilation mécanique permet de compenser l’affection respiratoire. Elle s’impose donc comme indication thérapeutique incontournable et son efficacité n’est plus à prouver. En effet, l’utilisation de la ventilation mécanique a permis l’impact de l’atteinte respiratoire très tôt le pronostic vital. En 40 ans, ce traitement a permis d’allonger considérablement l’espérance de vie des malades, passant pour par exemple les myopathies de Duchenne de Boulogne de 15 ans à plus de 30 ans à l’heure actuelle.Aujourd’hui, pour ces personnes dont la durée de vie a pu être allongée, se pose l’inévitable question de leur Qualité de vie, d’autant plus que cet allongement de vie s’accompagne d’une aggravation de la déficience musculaire et donc des dysfonctions motrices. De plus, il apparaît que la ventilation mécanique, si elle assure un confort respiratoire indispensable, accroît considérablement le niveau de dépendance des malades et fait émerger chez eux de nouvelles problématiques identitaires, psychosociales ou même économiques. Il s’avère essentiel d’identifier les conséquences de la maladie et du Handicap qu’elle entraine. Il convient ensuite d’analyser l’impact direct de la ventilation mécanique sur la qualité de vie des malades et notamment son effet délétère sur la communication et la déglutition des patients. L’objectif principal de ce travail est de proposer en réponse à notre problématique des alternatives visant à améliorer la qualité de vie des patients en optimisant les deux grandes fonctions physiologiques que sont la parole et la déglutition / Neuromuscular diseases responsible of a wasting of the muscles, may involve severe respiratory failure. It is a major component of the disease, both in terms of prognosis and management. Up to now, only mechanical ventilation can compensate the respiratory disease. It is therefore required as an essential therapeutic indication and its effectiveness is already proven. Indeed, mechanical ventilation has allowed a significant increase of life expectancy. Over the past 40 years, this treatment has considerably increased the life expectancy of patients; for instance patients with Duchenne who passed away in their late teens survive now over their 30’s. Nowadays, for those people whose life has been extended, the question of their quality of life is unavoidable, especially as this longer life is accompanied by a worsening of muscle impairment and of motor disorder. Moreover, it appears that mechanical ventilation, if it provides breathing comfort, increases the level of dependency of patients and leads to the emerging psychological and even economical problems. It is essential to identify the consequences of the disease and the disability that it involves. It is then necessary to analyze the direct impact of mechanical ventilation on the quality of life of patients and especially its deleterious effects on communication and swallowing