Au cours des 20 dernières années, l'utilisation de méthode de guidage par imagerie s'est progressivemen imposé comme gold standar dans nombre d'indications Interventionel antidouleur. Les modalités de guidage els plus utilisés sont la fluoroscopie et l'échographie. Le Scanner est relativement sous-utilisé dans le domaine de la prise en charge interventionnelle de la douleur, principalement en raison des difficultés d'accès et de Disponibilités pour les praticiens de la douleur. Au travers de cette thèse, nous avons montré l'intérêt du guidage scanner dans plusieurs indications avec de bons résultats, grâce à des techniques innovantes* L'Évaluation de l'alcoolisation percutanée du ganglion sphéno-palatin dans la prise en charge de ladouleur cranio-faciale réfractaire, chez 42 patients avec taux d'efficacité globale d'alcoolisation du GSP de67,2% et une durée moyenne de soulagement de la douleur de 10,3 mois. L'analyse a montré un tauxd'efficacité élevé chez les patients avec des algies vasculaires de la face (76,5%) et des syndromesdouloureux faciaux persistent (85,7%)* L' Évaluation de l'efficacité d'un méthode simplifiée d'infiltration sous scanner du nerf grandoccipital (NGO) chez 33 patients souffrant d'une névralgie occipitale avec taux de succès clinique de 86%.En cas de succès clinique, la durée moyenne de soulagement de la douleur suivant la procédure était de9,16 mois.*La comparaison deu block vs. neurolyse par radiofréqence du ganglion stellaire sous guidage scannographique dans la prise en charge du Syndrome Douloureux Régional Complexe de Type 1 du membre supérieur chez 67 patients: on retrouve une efficacité supérieure dans le groupe RFN (67,6%, 23/34) par rapport au groupe de block (21,2%, 7/33) avec un OR de 7,76.* L'Évaluation de la neurolysepar RF des nerfs ilio-inguinal et ilio hypogastrique chez les patients souffrant de douleurs ilio-inguinal et à l'aine réfractaire.• pouvait conduire à une amélioration des résultats. Dans tous les cas, le guidage par Scanner est une valeur ajoutée dans certaines indications, car elle permet en toute sécurité, le placement précis, millimétrique, de l'aiguille. Une autre solution possible afin de réduire les risques liés à certains gestes serait le développement d'une L'Étude préliminaire sur 16 patients traités par RFN a montré une réduction significative dela douleur après RFN pendant 11,8 mois.• Une deuxième étude a été menée permettant de comparer l'efficacité de la RFN et à cellede l'infiltration dans la même indication chez 42 patients: La durée moyenne de soulagementde la douleur était statistiquement supérieure (P = 0,005) dans le groupe RF (12,5 mois)comparé au groupe d'infiltration (1,6 mois).Au cours de ces études publiées, nous avons montré que l'application d'une technique existante (neurolyse, infiltration) à une nouvelle indication, ou la modification d'une technique existante après des considérations anatomiques sonde de radiofréquence unidirectionnel, capable de créer une zone d'ablation en demi sphère dont l'orientation serait contrôlable, ce qui permettrait de réduire les risques d'ablation non désirée.Enfin, il est important de rappeler, que la prise en charge interventionnelle de la douleur d'un patient s'intègre dans une prise en charge globale, centrée autour du patient. Ainsi, la prise en charge d'un patient douloureux ne pourra se faire de manière efficace qu'en prenant en compte l'ensemble des aspects de la douleur exprimé par le patient, bien au delà des seules considérations techniques d'un geste interventionnel. / Over the past 20 years, the use of imaging guidance has progressively but very rapidly evolved to become a standard practice to date, with fluoroscopy and Ultrasound being the most popular imaging guiding tools. However, CT guidance is relatively underused in the field of Interventional pain management, mainly due to acces and availabilty issues for pain physicians. Therefore, the objective of this thesis are mulitple :* to evaluate the usefulness of CT scan guidance, in applying existing neurolytic techniques(block.infiltration and neurolysis) to innovative indications, allowed by the use of such an imagingguiding tool.* to evaluate the clinical effectiveness of these novel indications* Finally, to emphasize on the importance of the clinical aspects of Interventional pain managementAfter after having reminded the definitions of the different existing techniques (neural blocks, infiltration, neurolysis) and detailed existing materials (Local anesthestics, Steroids, Chemical Neurolysis, Physical Neurolysis), a brief description of existing indication of Interventional Pain will be made. Emphasis will then be made on the assessment of innovative interventional CT Guided pain techniques in various refractory pain syndromes :- Evaluation of Alcohol percutaneous neurolysis of the sphenopalatine ganglion in the management of refractory cranio facial pain , in 42 patients : overall efficacy rate of alcohol SPN was 67.2% with a mean pain relief duration of 10,3 months. Analysis showed a higher efficacy rate in patients with Cluster Headaches (76.5%) andPersisting Facial Idiopathic Pain (85.7%)- Evaluation of the efficacy of a simplified CT guided greater occipital nerve (GON) infiltration approach inthe management of occipital neuralgia (ON) in 33 patients : Clinical success rate was 86%. In case of clinicalsuccess, mean pain relief duration following procedure was 9.16 months.- Evaluation of CT-guided Stellate Ganglion Blockade vs. Radiofrequency Neurolysis in the Managementof Refractory type I Complex Régional Pain Syndrome of the Upper Limb in 67 patients : analysis performed onthe blockade and RFN groups showed a significantly (P<0.0001) higher success rate in the RFN group (67.6%,23/34) compared with thé blockade group (21.2%, 7/33) with an OR of 7.76.- Evaluation of CT Guided ilio inguinal (II) and ilio hypogastric Radiofrequency Neurolysis (RFN) inpatients with refractory ilio-inguinal and groin pain.* Preliminary Study on 16 patients treated with II RFN showed significant pain reductionafter RFN with a mean pain relief of 11,8 months.* A second study was conducted to compared the effectiveness of RFN and Infiltration in thesame indication in 42 patients : Mean duration of pain relief was statistically significant (P = .005)in the RF group (12.5 months) compared to the infiltration group (1.6 months).Throughout these published studies, we hâve shown that the application of an existing neurolytic technique in a new indication, or modifying an existing technique after anatomical considerations may lead to either higher efficacy rates, longer pain reliefs, or safer procedures. In ail cases, CT guidance is an added value to any procédures as it allows safe, précise accurate and effective needle placement in most procedures. Another possible solution to reduce procedure related risks discussed in this thesis, is the development of a unidirectional radiofrequency probe, capable of producing tissue destruction only on one half on the probe thereby creating a half mooned shaped thermal zone, which would reduce the risk of surrounding unwanted tissue damage. This topic merits further studies and development as possible everyday implications are numerous .

L'embolisation artérielle a récemment émergé sur le plan interventionnel comme un traitement sûr et efficace pour arrêter une hémorragie ou induire la dévascularisation d'un tissu cible. La visualisation directe des agents d'occlusions vasculaires n'est pas toujours possible. L'estimation de leur position dans la branche vasculaire en se basant sur la distribution de produit opaque aux rayons X est partiellement incorrecte. Un marquage des agents d'occlusion vasculaire est souhaitable pour leur suivi par IRM pendant l'intervention ou a posteriori, ce, notamment en raison de la diffusion de l'IRM comme modalité d'imagerie anatomique et interventionnelle. Dans ce travail, plusieurs protocoles ont été établis pour repérer des agents d'occlusion vasculaire marqués avec le SPIO, in situ, in vitro et dans des « conditions » in vivo, sous IRM 1,5T et 3T. Les agents d'occlusion étudiés sont des microsphères de trisacryl (Embosphère®), et des microparticules ou microcapsules utilisées éventuellement comme vecteurs de principes actifs : parmi celles-ci, des microsphères gonflables (Hépasphère™) non dégradables ont été marquées, et des microbilles d'alginate et des systèmes d'émulsions dégradables réalisés par nos soins. L'établissement de protocoles de détectabilité sous IRM a impliqué le choix de séquences et l'optimisation des paramètres de ces séquences, le choix de l'antenne, ainsi que la mise au point d'une quantité suffisante de marqueur dans les agents d'occlusion afin qu'ils soient visibles à l'IRM. Une méthodologie de mesure de faible variation de l'intensité du signal des images IRM a été développée. Un modèle expérimental in vitro a été conçu avec la présence des microparticules marquées dans un environnement simulant grossièrement une vascularisation tumorale et son drainage veineux. La fixation des immunoglobulines (IgG1), équivalentes aux anti-VEGF, sur des microsphères (Hépasphères™) a été étudiée. Enfin, les propriétés mécaniques et électriques des systèmes de microémulsions ont été explorées par ultrasons et par impédancemétrie.

La fermeture percutanée est le traitement de référence des communications interatriales (CIA). Après son implantation, une cicatrisation du dispositif est classiquement attendue après quelques mois ; il semble cependant qu’un recouvrement incomplet ou partiel puisse être observé dans de rares cas, sans que l’on en connaisse les mécanismes impliqués. Cette cicatrisation imparfaite du dispositif est associée à la survenue de complications retardées. Dans le cadre de cette thèse nous avons étudié la cicatrisation de ces prothèses de CIA, en nous focalisant sur les processus de recouvrement et d’endothélialisation des dispositifs, à travers une approche translationnelle incluant expérimentations in vitro, modèle animal chronique et étude clinique. A la fin de ce travail, il est possible de conclure que : 1) il existe des cas de complications au long cours après fermeture de CIA, liées à un défaut de recouvrement du dispositif, 2) sur une large cohorte pédiatrique avec un suivi allant jusqu’à 18 ans après l’implantation, l’incidence de ces complications est faible 3) les modèles animaux, utilisés seuls, ne peuvent suffire à expliquer ni à avancer dans la compréhension de ce phénomène, 4) il n’existe pas de différences significatives concernant le processus de recouvrement entre les 3 prothèses analysées au cours de ce travail, 5) une évaluation non invasive et individualisée du recouvrement prothétique , grâce aux techniques d’imagerie, est une perspective prometteuse. Ces données montrent qu’une meilleure compréhension du processus de recouvrement prothétique passe par la réalisation conjointe d’études fondamentales et cliniques. Cependant, le développement d’outils permettant une évaluation individualisée du recouvrement doit être poursuivi, du fait de leur fort potentiel de translation clinique et de leur capacité à optimiser la prise en charge du patient. / The percutaneous device closure is the gold treatment of atrial septal defect (ASD). After implantation, device healing is classically expected following several months; however, an incomplete or partial covering of the device may be observed without a full knowledge of the underlying mechanisms. In this thesis we studied the healing of these intracardiac prostheses, focusing on the covering and endothelialization processes of devices, approach through a translational approach including in vitro experiments, chronic animal model and clinical study. At the end of this work, it is possible to conclude that 1) there are cases of long-term complications after closure of CIA, related to a lack of recovery of the device, 2) in a large cohort of pediatric with a follow up of up to at 18 years after implantation, the incidence of these complications is low 3) animal models, used alone, can not suffice to explain or improve the understanding of this complex process, 4) there is no significant differences in the covering process between the 3 prostheses analyzed during this work, 5) a non-invasive and individualized assessment of prosthetic recovery, using imaging techniques, is a promising perspective with significant potential for clinical translation . These data show that a better understanding of device healing process needs the joint undertake of basic and clinical studies. Moreover, the development of tools for individualized assessment of device covering should be pursued in parallel, due to their high translational potential, in order to optimize patient management.

Dans le cadre général des interventions assistées par ordinateur, nos travaux, abordés essentiellement en terme d'imagerie virtuelle, se sont focalisés sur la phase préopératoire (analyse, modélisation, simulation) dans un objectif de planification réaliste de traitements mini-invasifs de lésions vasculaires (angioplastie transluminale, pose d'endoprothèse aortique, brachythérapie endovasculaire). De nouvelles fonctionnalités d'analyse locale et de description géométrique associées à un capteur virtuel sont proposées. A l'issue de cette exploration virtuelle analytique des données patient (imagerie TDM), la description géométrique de structures complexes ainsi que la détermination de paramètres caractérisant les structures vasculaires sont envisagées au regard du planning interventionnel et évaluées sur modèle animal et sur données patient. Une première approche de simulation spécifique patient d'interactions outils / tissus en angioplastie transluminale est finalement proposée.