O crescente número de acidentes aeronáuticos, nas fases de decolagem e pouso das aeronaves, vem se tornando um grande desafio para a comunidade aeronáutica internacional na perseguição de novos meios e métodos de desmistificação das causas envolvidas. Este trabalho apresenta uma metodologia para a análise de investigações de acidentes aeronáuticos, baseada em técnicas heurísticas de tratamento das equações padronizadas da dinâmica do vôo das aeronaves para a restauração das trajetórias destas. O trabalho procura maximizar a coerência e a quantidade de informações sobre o desempenho das aeronaves e das tripulações envolvidas no meio ambiente operacional crítico, através dos parâmetros registrados pelo Gravador de Dados de Vôo (Flight Data Recorder - FDR) e pelo Gravador de Voz da Cabine do Comando (Cockpit Voice Recorder - CVR). A pesquisa restringe-se a aeronaves comerciais motorizadas, de asa fixa e a operações de vôo características, que ocorrem em áreas terminais, durante as fases de decolagem e pouso. A relevância deste trabalho enquadra-se na disponibilização, para as autoridades de investigação de acidentes aeronáuticos, de um protótipo de ferramenta, de fácil implementação, para análise dos principais grupos de fatores contribuintes nas investigações de acidentes aeronáuticos.

O presente trabalho tem o objetivo de auxiliar os especialistas em análise de falhas de filamento das lâmpadas incandescentes de tungstênio, usada em painel de múltiplo alarme de aeronaves. Este estudo foi embasado em sete ensaios realizados em lâmpadas incandescentes modelo 327, em laboratórios. Foram realizados ensaios de envelhecimento do filamento das lâmpadas, Espectrometria da Energia Dispersiva de Raio - X, Alta tensão, Vibração, Impacto, Esterioscópico óptico e Microscópico Eletrônico de Varredura. Esses ensaios foram de extrema importância para dar base para responder qual (is) as lâmpadas estavam acesas ou apagadas após impacto. Descreve e ilustram lâmpadas elétricas quentes e frias, novas e envelhecidas, sujeitas a impactos controlados, que simulam o choque da aeronave. Todos os instrumentos utilizados foram calibrados antes da realização dos mesmos. Após análise realizadas nos filamentos, foram definidos padrões de lâmpadas em diversas condições para estabelecer qual (is) estavam (acesas ou apagadas) no circuito do sistema no momento do impacto.

This study describes the development of a tool for the computation of the aircraft trajectory when it gets involved in a runway overrun incident. This tool performs its computations based on the FDR (Flight Data Recorder) in-flight data. The result of this study is a useful tool for the investigation of such events because it may help in the identification of the involved contributing factors. The requirements for the tool are defined and the tool development follows the proposed requirements. There are several ways to calculate the trajectory based on the FDR data. In this study, three reconstruction methods are described and one of these methods is implemented in the tool. Several FDR parameters are used to create a reconstitution of aircraft';s position from the final approach to the touchdown point on the runway surface. Finally, the tool';s results are validated based on a proposed methodology and the conclusion discusses whether the tool';s requirements are effectively achieved.

Objetivos. Analisar investigações de acidentes e materiais didáticos e educativos, explorando aspectos da construção das análises e de atribuição de culpa. Métodos. Registros de investigações e materiais didáticos de empresas de Botucatu-SP, em 1997, obtidos de instituições e empresas, foram analisados, identificando-se fatores causais, recomendações e referências a comportamentos faltosos ou características da vítima. Árvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem, desenhos, interrupções da investigação, tipos de relações entre fatos e exploração para prevenção. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepções de acidente, orientações para investigações e recomendações. Bancos de dados foram formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203 investigações. A média de “causas" por AT foi 1,68 e a de recomendações foi 1,4 por AT, com predomínio de referências a comportamentos ou características da vítima. A maioria das análises baseava-se em formulário obrigatório. Todas as árvores analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princípios do método. Materiais didáticos veiculavam mesma concepção de acidente das investigações, método de análise centrado em comportamentos faltosos do operador, estímulo ao medo de lesões e recomendações para obediência a regras e uso de equipamentos de proteção. Conclusão. As investigações adotam concepção de acidente baseada na identificação de situações de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao acidentado e não subsidiam a gestão de riscos nas empresas. A atribuição de culpa ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes. Tentativas de uso do método de árvore de causas mostraram distorções, revelando insuficiência no seu domínio. A construção da culpa foi reforçada por materiais didáticos e educativos. Descritores: Acidentes do trabalho, investigações de acidentes, vigilância de acidentes. / Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution. Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu, SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention. Educational materials were analyzed identifying the conception of accident, orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and 1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victim’s behavior or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The educational and teaching materials convey the same accident concept as the investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator, stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules, blame the injured subjects, and do not support the risk management in the companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the construction of blame.

Objetivos. Analisar investigações de acidentes e materiais didáticos e educativos, explorando aspectos da construção das análises e de atribuição de culpa. Métodos. Registros de investigações e materiais didáticos de empresas de Botucatu-SP, em 1997, obtidos de instituições e empresas, foram analisados, identificando-se fatores causais, recomendações e referências a comportamentos faltosos ou características da vítima. Árvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem, desenhos, interrupções da investigação, tipos de relações entre fatos e exploração para prevenção. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepções de acidente, orientações para investigações e recomendações. Bancos de dados foram formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203 investigações. A média de “causas” por AT foi 1,68 e a de recomendações foi 1,4 por AT, com predomínio de referências a comportamentos ou características da vítima. A maioria das análises baseava-se em formulário obrigatório. Todas as árvores analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princípios do método. Materiais didáticos veiculavam mesma concepção de acidente das investigações, método de análise centrado em comportamentos faltosos do operador, estímulo ao medo de lesões e recomendações para obediência a regras e uso de equipamentos de proteção. Conclusão. As investigações adotam concepção de acidente baseada na identificação de situações de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao acidentado e não subsidiam a gestão de riscos nas empresas. A atribuição de culpa ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes. Tentativas de uso do método de árvore de causas mostraram distorções, revelando insuficiência no seu domínio. A construção da culpa foi reforçada por materiais didáticos e educativos. Descritores: Acidentes do trabalho, investigações de acidentes, vigilância de acidentes. / Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution. Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu, SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention. Educational materials were analyzed identifying the conception of accident, orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and 1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victim’s behavior or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The educational and teaching materials convey the same accident concept as the investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator, stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules, blame the injured subjects, and do not support the risk management in the companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the construction of blame.