Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.

Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.

Esta tese aborda a identificação e análise das relações causais de incidentes (acidentes e quaseacidentes) no ato anestésico, em salas cirúrgicas, considerando os aspectos humanos, técnicos e organizacio nais envolvidos. Inicialmente, realizou-se revisão sistemática em estudos de casos (no Brasil e Estados Unidos da América - USA), sendo seu modelo descritivo, a direcionalidade retrógrada e o sentido temporal histórico. Procurou-se analisar e sintetizar as evidências sobre incidentes, onde foram identificadas oportunidades de melhorias nos modelos utilizados. A seguir, foram conduzidas pesquisas quali-quantitativas com questionários validados, cujos dados puderam revelar a existência de condutas sistemáticas conduzindo a desfechos desfavoráveis. A última etapa foi a aplicação de questionário adaptado da técnica NASA/TLX (National Aeronautics and Space Adiministration/Task Load) para avaliar o nível da carga de trabalho percebido pelos anestesiologistas durante a realização do ato anestésico. Dos resultados obtidos pôde-se constatar que 81,7% dos anestesiologistas têm a percepção que para ser um bom anestesiologista é necessário dar segurança aos pacientes. Dos estudos de casos de incidentes no ato anestésico, onde nos relatos são atribuídos 100% de falhas técnicas do dispositivo médico, os resultados refutaram esse dado e indicaram que 87,5% (Food and Drug Administration - FDA/USA), 66,7% (Sociedade Brasileira de Anestesiologia - SBA/BRASIL) e 94% (Estudo Exploratório - EE/BRASIL) foram falhas organizacionais. Identificou-se, na amostra estudada, que 50% (FDA), 58,8% (EE), 44,4% (SBA) das falhas humanas foram relacionadas a pouca familiaridade do anestesiologista com as tecnologias (dispositivo médico), ou seja , são problemas com a calibração do conhecimento. Os resultados mais significativos em relação à conseqüência dos incidentes foram: 6,3% (quase-acidentes) e 16,5% (acidentes) foram a óbito, 11,4% (quase-acidentes) e 17,7% (acidentes) sofreram seqüelas permanentes, 31,6% (quase-acidentes) e 46,8% (acidentes) sofreram internação prolongada. O fator de prevenção que mais se destacou foi a maior vigilância e constatouse que os anestesiologistas acreditam que 63,4% dos quase-acidentes e 50,7% dos acidentes podem ser evitados. Os modelos mentais pré-estabelecidos para análise de falhas em incidentes no ato anestésico que consideram apenas o fator humano-máquina não são mais suficientes, estes são sintomas de grandes problemas do sistema organizacional e, se não forem valorizados e analisados, podem realizar seu potencial.

Crashworthiness can be defined as the ability of the airplane in protecting its occupants in crash situations. This concept is only applicable in accidents that are survivable, that is, accidents for which the decelerations peaks are into human tolerance limits. There is na international concern about flight safety, because statistics show that the number of accidents per flight departures hás been Constant since 1975 despite the associated efforts in technology and crew training. Then, assuming this scenario of constant accident rate, the form found by researchers, manufacturers and authorities to protect the passengers in the accidents hás been to invest in the aircraft protection capability. A crashworthiness accident investigation can recover information about the aircraft behavior submitted by impact, and can supply the design team with the necessary information in case of a redesign that seeks safety improvement. This work proposes a crashworthiness investigation checklist that is structured according to the methodology presented by National Transportation Safety Board, and the goal is to establish investigative techniques that can facilitate the collection and analysis of crashworthiness data for accidents occurring in commercial aviation.

Durante a investigação de um acidente aeronáutico, inúmeras informações relacionadas à aeronave, ao controle do espaço aéreo e ao local da ocorrência são colhidas com a finalidade de ajudar os investigadores a descobrir as causas que levaram ao acidente. O presente trabalho tem o objetivo de demonstrar as aplicações da utilização de imagens como método auxiliar de investigação de acidentes aeronáuticos. Apesar de uma recomendação de segurança ter sugerido a criação de um dispositivo padrão de gravação de vídeo resistente a acidentes no relatório de investigação do incidente do voo 105 da UsAir, ocorrido em 1989, e mesmo tendo figurado entre a lista das inovações mais desejadas" (NTSB - Most Wanted List) da NTSB desde 2002, até a data de publicação desta dissertação um equipamento de gravação de vídeo e imagens não havia se tornado item de série na aviação comercial. Após uma revisão detalhada da literatura, sobre equipamentos de gravação de voo e acidentes aeronáuticos, e apresentado um estudo de caso envolvendo acidentes que utilizaram informações registradas por câmeras fotográficas e câmeras de vídeo como ferramenta de investigação de acidentes. Propõem-se também procedimentos para: a) localizar convenientemente as câmeras, de modo a fornecer grande cobertura; b) extrair informações relevantes das imagens para os investigadores de acidentes; c) utilizar simuladores de voo para localização das câmeras.

O presente trabalho tem por objetivo apresentar um modelo para a gestão das investigações de acidentes aeronáuticos conduzidas sob a responsabilidade do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER). O estudo aponta a lacuna existente no SIPAER no tocante à gestão dos processos que integram a atividade de investigação de acidentes. A falta de um modelo dificulta o desenvolvimento das investigações com a eficiência desejável, demandando um maior volume de recursos e ensejando um maior consumo de tempo para a conclusão dos trabalhos, o que acaba comprometendo, potencialmente, a segurança operacional da aviação. O trabalho enfatiza, também, as semelhanças entre as características de um projeto e as características de uma investigação, justificando, assim, a adoção de práticas consagradas no gerenciamento de projetos para a condução de investigações, com as devidas adaptações. Com a adoção do modelo proposto, a emissão de recomendações de segurança operacional destinadas a evitar a consumação de novos acidentes poderia ocorrer com maior celeridade, aumentando a eficiência da investigação como ferramenta de prevenção. O modelo apresentado neste trabalho se restringe ao aspecto gerencial de uma investigação e não contempla os aspectos técnicos envolvidos naquela atividade.

No complexo ambiente aeronáutico, os esforços em termos de segurança operacional envolvem a adoção de medidas pró-ativas desde o projeto das aeronaves e reativas resultantes da investigação de acidentes. O processo de investigação, com fins de prevenção, tem início logo após a ocorrência de acidente aeronáutico, através da ação inicial. Desta forma é no local da ocorrência, cenário de crise, que o responsável pela ação inicial toma decisões e executa a coleta de informações necessárias para as fases posteriores do processo de investigação. A proposta deste estudo foi identificar as estratégias de decisão utilizadas pelos responsáveis pela realização da ação inicial e verificar a pertinência da incorporação dos conhecimentos advindos das pesquisas sobre tomada de decisão naturalista à formação dos investigadores, como recurso para melhorar o processo decisório neste contexto. Para atender ao objetivo proposto foi realizada uma pesquisa descritiva junto a uma amostra de profissionais que atuam na atividade. Os dados coletados, por meio da realização de entrevistas individuais, foram analisados qualitativa e quantitativamente através da análise do conteúdo dos relatos verbais obtidos. Os resultados encontrados evidenciaram que o ambiente da ação inicial, o qual inclui tempo restrito, condições dinâmicas, presença de múltiplos atores, estresse e informação insuficiente, é característico da tomada de decisão naturalista. Demonstraram também que, ao tomar suas decisões, os investigadores utilizam sua experiência e estratégias de simulação mental, intuição, improvisação, metáforas e casos análogos, relacionadas à abordagem da tomada de decisão naturalista e consideradas por Klein (1998) como fontes de poder, a fim de satisfazer às necessidades da situação e atingir aos objetivos da ação inicial no cenário do acidente.

O trabalho traz o desenvolvimento de um guia técnico de ação inicial para investigadores brasileiros de acidentes e incidentes aeronáuticos envolvendo aeronaves de asas fixas com objetivo de transformar as investigações realizadas pela autoridade aeronáutica brasileira mais técnicas e científicas. Além disso, persegue a adequação das atividades de campo do investigador encarregado por uma ação inicial de um acidente aeronáutico no Brasil com o que é recomendado e incentivado pela ICAO (International Civil Aviation Organization) para os seus países signatários e a incorporação da experiência já adquirida por diversas instituições e agências, mundialmente reconhecidas, no que se refere à investigação de campo de um acidente aeronáutico. Dessa maneira, busca-se a uniformização de conhecimentos científicos empregados por investigadores brasileiros que vão poder contar para consulta com um guia técnico, diminuindo a lacuna de conhecimento entre os poucos investigadores existentes, e trazendo um benefício técnico no aspecto reativo da prevenção de acidentes aeronáuticos no Brasil.

O presente trabalho consiste em uma compilação de autores e literaturas a respeito de investigação de acidentes com helicópteros, incluindo as contribuições aeromecânicas envolvidas. Entendendo alguns dos efeitos aeromecânicos peculiares das aeronaves de asas rotativas, o investigador encarregado de um acidente com helicóptero vai ter maior possibilidade de determinar a contribuição destes para o evento, tornando a investigação mais precisa e científica. Algumas técnicas de investigação que auxiliam o reconhecimento desses efeitos são abordadas e analisadas, com vistas a permitir a utilização do trabalho como fonte de consulta para os responsáveis pelas ações de investigação de acidentes. Com uma linguagem mais simples e voltada para o entendimento preliminar dos efeitos aeromecânicos, o guia técnico desenvolvido nessa dissertação não pretende esgotar o assunto, mas sim complementar a literatura existente no Brasil sobre investigação de acidentes com helicópteros. Dessa forma, almeja-se que os conhecimentos sejam nivelados em torno da coletividade de investigadores do SIPAER, contribuindo para a melhoria dos trabalhos relacionados à segurança da aviação em nosso país e ajudando a alcançar o principal motivo de uma investigação: a prevenção de novos acidentes relacionados a helicópteros e aeronaves de asas rotativas.

O presente trabalho aborda a censura internacional que o Brasil sofre por supostamente ferir o Anexo 13 da Convenção de Chicago, ao permitir que procedimentos subsequentes à acidentes aeronáuticos se convertam em processos na justiça criminal. Exemplos apresentados abordam ações penais nas quais pilotos e um controlador de tráfego aéreo foram sentenciados à prisão, com conversão posterior em penas mais brandas. A finalidade desta pesquisa foi verificar porque isso ocorre, identificando os fundamentos que sustentam a posição brasileira e comprovando se seu procedimento fere o Anexo 13 da Convenção de Chicago. O trabalho aglutinou diferentes áreas do conhecimento de forma multidisciplinar, como aviação e direito, e reuniu publicações internacionais, o Anexo 13, a Resolução Conjunta Referente à Criminalização do Acidente Aeronáutico, relatórios finais, jurisprudência, doutrina e legislação brasileira compreendendo Direito Constitucional, Penal, Processual Penal e Aeronáutico. Trabalho de investigação científica, utilizou-se dos métodos indutivo e dedutivo, com base de pesquisa em documentos, doutrina e legislação nacional e internacional. Concluiu-se que a criminalização do acidente aeronáutico no Brasil, decorre do sistema normativo que abriga os fundamentos jurídicos dos processos penais e ordena seu cumprimento. Não se comprovou que ao seguir determinações legais, a posição brasileira feriu acordos assumidos. Evidenciou-se que temas de direito como o dever de cuidado, condutas de imprudência, negligência e imperícia, presentes nos processos pesquisados, necessitam melhor compreensão por muitos profissionais da aviação. Ao final foram apresentadas recomendações para difundir e aferir esses conhecimentos como forma de preencher esta aparente lacuna, assim contribuindo para a evolução da segurança operacional.