In dieser Studie wurden 533 Patienten der Universitätsklinik Würzburg, welche im Zeitraum von 7,5 Jahren eine gefäßchirurgische Rekonstruktion unterhalb des Kniegelenks erhielten, anhand ihrer Krankenakten untersucht. Die Studie beschäftigt sich mit den Erfolgsaussichten infragenualer Bypassoperationen als Folge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit in Abhängigkeit typischer Vorerkrankungen. Neben Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Niereninsuffizienz wurden auch Risikofaktoren wie z.B. der Nikotinabusus untersucht. Zusätzlich wurde ein Augenmerk auf gefäßchirurgische Voroperationen gelegt. Bezüglich der Vorerkrankungen kristallisierten sich Nikotinabusus und chronischer Alkoholabusus als prognostisch negativ zu wertende Risikofaktoren heraus. Erhöhte Sterblichkeitsraten waren in den Gruppen der nieren- und herzkranken Patienten sowie bei den Diabetikern zu finden. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass obwohl das Operationsrisiko durch die Co-Morbiditäten der pAVK ansteigt, die Offenheitsraten der Rekonstruktionen durch die Vorerrankungen nicht in so starkem Maße beeinträchtigt sind, dass es sich auf die Indikationsstellung auswirken sollte. / In this retrospective study 533 patients who underwent below-knee bypass surgery at the hospital of the University of Würzburg in 7,5 years were analysed concerning PAD risk factors and previous surgery. Typical PAD related diseases like diabetes mellitus, hypertension and kidney disease were analysed. Furthermore we compared outcomes of smokers and patients with alcoholism. Those risk factors revealed worse results. Patients with kidney and heart disease and patients with diabetes had a higher mortality. Conclusion: The outcome of patients with PAD risk factors does not alter enough compared to patients without risk factors. Indication for bypass surgery should be given equally for patients with or without risk factors.

Zusammenfassung Gefäßerkrankungen und Diabetes mellitus nehmen als Krankheiten der modernen Zivilisation zu. Sie gehen oft mit dem Risiko einer Amputation einher. Trotz verbesserter Therapie aufgrund des medizinischen Fortschritts steigen die Amputationsraten. Besonders gefährdet sind Patienten mit Diabetes mellitus. Aufgrund des besonderen Atherosklerosebefallsmusters mit Verschluss der kruralen Gefäße bei relativer Aussparung der Oberschenkel- und Fußarterien erzielen pedale Bypässe bei diabetischen Patienten besonders gute Ergebnisse im Hinblick auf die Wiederherstellung der Fußdurchblutung. Ein pedaler Bypass kann eine drohende Amputation oft verhindern. Voraussetzungen für eine pedale Bypass-Operation sind umfassende anatomische Kenntnisse über die Variabilität der Arterien im Operationsgebiet. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Gefäßvariationen an Unterschenkel und Fuß. Mit unterschiedlichen Methoden wurden Alkohol-fixierte (n=12) und Thiel-fixierte (n=10) Beinpräparate auf arterielle Variabilität untersucht. Die Alkohol-fixierten Präparate wurden makroskopisch präpariert und fotografisch dokumentiert, außerdem erfolgte eine Probenentnahme zur histologischen Untersuchung der Atherosklerosegrade in verschiedenen Gefäßregionen (n=32) und die Herstellung von zwei Dauerpräparaten. An Thiel-fixiertem Material wurde die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) getestet. Folgende Fragestellungen waren zu beantworten: 1. Welche Variationen der Blutgefäße finden sich für den Unterschenkel und Fuß? Wie kommunizieren die Gefäße zwischen Fußsohle und Fußrücken? 2. Wie können kleinste Gefäße am Fuß präpariert und fotografisch dokumentiert werden? 3. Lässt sich an fixiertem Leichenmaterial eine Digitale Subtraktionsangiographie durchzuführen? 4. Zeigen proximale und distale Blutgefäße des Beines einen unterschiedlichen Befall der Atherosklerose? 5. Welche Bedeutung hat die Herstellung von Dauerpräparaten für den studentischen Unterricht? 6. Welche Bedeutung hat die makroskopische Anatomie für die Klinik? Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen sind: 1. Während der makroskopischen Präparation fanden sich folgende Variationen: Trifurkation, Truncus tibiofibularis anterior mit hohem Abgang der A. tibialis posterior und Abgang der A. tibialis anterior aus der A. fibularis, eine sehr dominante A. fibularis bei schwach ausgeprägter A. tibialis posterior, ein Arcus plantaris durch den zweiten intermetatarsalen Spalt laufend, kräftig ausgebildete A. plantaris profunda, kräftiger tiefer Ast der A. plantaris medialis, stark ausgeprägte A. arcuata. Die den Arcus plantaris versorgenden Arterien, vor allem die A. plantaris lateralis und die A. plantaris profunda, variieren stark in ihrer Ausprägung. Sie sind Teil der „Ringanastomose”, die eine Durchblutung des Fußes über die Verbindungen verschiedener Gefäße zwischen Fußsohle und Fußrücken gewährleistet. Neben der A. plantaris profunda, die auch als Ramus perforans I bezeichnet wird, gibt es zwischen den Aa. metatarsales plantares und dorsales Verbindungen, die Rr. perforantes II-IV, die bei schwach ausgeprägter A. plantaris profunda die Gefäßversorgung sicherstellen und entsprechend stärker ausgebildet sein können. Die A. fibularis kann über ihre kommunizierenden Äste, dem Ramus perforans zur A. dorsalis pedis oder dem Ramus communicans zur A. tibialis posterior, an der arteriellen Versorgung der Fußsohle beteiligt sein. Bei schwacher Ausbildung der A. tibialis posterior und/oder A. tibialis anterior kann diese durch die A. fibularis als phylogenetisch ältestes und damit konstantestes Gefäß der drei Unterschenkelarterien sogar teilweise oder vollständig ersetzt werden. Die „Ringanastomose“ hat für die Gefäßchirurgie eine große Bedeutung. Beim popliteodistalen Bypass orientiert sich die Wahl des distalen Anschlussgefäßes daran, über welches Gefäß sich der Arcus plantaris angiographisch füllt. Eine Kollateralbildung beim Erwachsenen infolge atherosklerotischer Veränderungen über ursprünglich embryologische Gegebenheiten ist denkbar. 2. Die makroskopische Präparation kleinster Gefäße am Fuß wird durch die Injektion der roten Injektionslösung Microfil® erleichtert. Zur fotografischen Dokumentation ist eine Farbmarkierung der Arterien von außen notwendig, um den Gefäßverlauf sichtbar zu machen. 3. Digitale Subtraktionsangiographie an Leichenmaterial ist nur an Thiel-fixiertem Material möglich, da diese Methode die Gewebeverhältnisse in ihrer natürlichen Konsistenz erhält. Das Einbinden der Schleusen und die Injektion von Kontrastmittel in das Gefäßsystem sind durchführbar, weil die Gefäßlumina durchgängig bleiben. Alkohol- oder Formaldehyd-fixiertes Material ist für diese Zwecke ungeeignet, da das Gewebe aushärtet und in den Gefäßen befindliche Blutreste koagulieren. Dadurch wird eine Kontrastmittel-Injektion unmöglich. 4. Dass histologische Färbungen an langzeitfixiertem Material möglich sind, konnte bestätigt werden. Nach Modifikation der Färbevorschriften erlauben sie die Bewertung des Atherosklerosegrades. Der schwerste Befall mit Grad 4 befindet sich in den Arterien der Kniekehle. Die Fußarterien sind mit Grad 2 geringer befallen. 5. Dauerpräparate verbleiben in der anatomischen Lehrsammlung bzw. im Fundus von Anschauungsmaterial. Sie werden zukünftig zur Demonstration anatomischer Strukturen im Rahmen klinischer Kurse und im Studentenunterricht verwendet. 6. Die Anatomie als Grundlagenfach der Medizin hat in der Lehre einen hohen Stellenwert und in allen Studienabschnitten eine hohe klinische Relevanz. Gemeinsame Lehrveranstaltungen von Anatomie und Klinik wecken bei Studenten großes Interesse und fördern die Motivation. Im Rahmen der ärztlichen Aus- und Weiterbildung werden in klinischen Kursen am Institut für Anatomie beispielsweise Untersuchungsmethoden und Operationsbedingungen simuliert. Kliniker wiederholen, festigen oder vertiefen ihre anatomischen Kenntnisse. Vor allem die chirurgischen Fächer profitieren von diesen praktischen Trainingsmöglichkeiten. Wie die Arbeit am Beispiel der Gefäßchirurgie zeigt, bedingt eine gute Zusammenarbeit zwischen Anatomie und Klinik eine sichere klinische Praxis und eine lebendige Anatomie mit klinischen Bezügen. / Summary Vascular diseases and diabetes mellitus show rising frequency in the Western world and are often accompanied by amputation. The amputation rate is still increasing despite major developments in diagnostics and therapy. Especially patients with diabetes mellitus are at high risk. Because of the special pattern with more severe atherosclerosis in the crural vessels than in the femoral and pedal arteries, the pedal bypass surgery provides excellent vessel patency and limb salvage rates in diabetic patients and can often prevent amputation. A solid knowledge about anatomical variations in the operating area is a precondition for bypass operations. This dissertation deals with variations of arteries from the lower leg and foot. Lower legs from alcohol-fixed and Thiel-fixed cadavers were examined with different methods: The alcohol-fixed legs (n=12) were dissected macroscopically for variations of the arteries and documented by photographes. Samples along the vessel course (n=32) were taken for histological evaluation of the atherosclerotic degrees. Two legs were plastinated with polyethylene glycol. The Thiel-fixed legs (n=10) were tested for digital subtraction angiography (DSA). The following questions had to be answered: 1. Which arterial variations can be found for the lower leg and foot? How do the vessels communicate between the sole and the dorsum of the foot? 2. How are small foot vessels dissected for photographical documentation? 3. Can Thiel-fixed material be used for DSA? 4. Do proximal and distal vessels show different degrees of atherosclerosis? 5. Which relevance does plastination have for the medical education? 6. How important is Gross anatomy for the clinicians? Results and conclusions: 1. The following variations occurred: trifurcation, anterior tibiofibular truncus with high branching from the posterior tibial artery and the anterior tibial artery originating from the fibular artery, dominant fibular artery, plantar arch running through the second interosseus space, dominant deep plantar artery, dominant deep branch of the medial plantar artery, prominent arcuate artery. The arteries for the plantar arch, supplying most of the foot arteries, show a high diversification. They are part of the “ring anastomosis” which assures a good blood supply via different vessels connecting the dorsum and the sole of the foot. Beside the deep plantar artery, also named as “perforating branch I”, there are other connecting branches between the plantar and dorsal metatarsal arteries - the perforating braches II, III and IV. These branches are highly developed in case of an undeveloped deep plantar artery. The fibular artery can be involved in the blood supply of the foot via a communicating branch to the posterior tibial artery and the perforating branch to the dorsalis pedis artery. The fibular artery, which is phylogenetically the oldest crural vessel, can be highly developed in case of inferior anterior tibial artery and/or posterior tibial artery. The “ring anastomosis” is very important for vascular surgery. The inflow and outflow vessels of a popliteodistal bypass are chosen after angiography of the plantar arch showing the vessel for the supply of the plantar arch. 2. Macroscopical dissection of very small foot vessels can be facilitated by injection of a special plastic, Microfil®-solution. The arteries have to be additionally coloured by help of special markers for photographical documentation. 3. DSA can just be done with Thiel-fixed material. Thiel-fixation allows DSA because maintained in situ conditions. The blood is not coagulated and the vessels stay patent for contrast medium. Alcohol-fixed or formaldehyde-fixed material is not suitable for DSA because of clotted blood in the vessels impeding injection of contrast agent. 4. It is confirmed that histological examination is possible with long fixed material. After modification of the staining protocol the sections could be used for evaluation of the atherosclerotic degree. The popliteal arteries are more affected with degree 4 in comparison to the foot arteries with degree 2. 5. Plastinates are displayed in the anatomical collection of the Institute for Anatomy. They will be used for anatomical demonstrations in the lessons of students and in clinical courses. 6. Anatomy as basic knowledge is very important for teaching medical students and has a high clinical relevance in every phase of the medical course. Interdisciplinary lessons between anatomy and clinical disciplines awake interest and motivate students. Advanced medical training is obtained at the Institute for Anatomy by simulating endoscopic examination and developing new surgical techniques. Clinicians repeat, stabilize and deepen their anatomical knowledge. Especially surgeons benefit from these training possibilities. Using the example of vascular bypass surgery the present dissertation shows the value of a good cooperation between anatomy and clinic to provide a safe clinical practice and a lively anatomy with clinical references.

Zusammenfassung Gefäßerkrankungen und Diabetes mellitus nehmen als Krankheiten der modernen Zivilisation zu. Sie gehen oft mit dem Risiko einer Amputation einher. Trotz verbesserter Therapie aufgrund des medizinischen Fortschritts steigen die Amputationsraten. Besonders gefährdet sind Patienten mit Diabetes mellitus. Aufgrund des besonderen Atherosklerosebefallsmusters mit Verschluss der kruralen Gefäße bei relativer Aussparung der Oberschenkel- und Fußarterien erzielen pedale Bypässe bei diabetischen Patienten besonders gute Ergebnisse im Hinblick auf die Wiederherstellung der Fußdurchblutung. Ein pedaler Bypass kann eine drohende Amputation oft verhindern. Voraussetzungen für eine pedale Bypass-Operation sind umfassende anatomische Kenntnisse über die Variabilität der Arterien im Operationsgebiet. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Gefäßvariationen an Unterschenkel und Fuß. Mit unterschiedlichen Methoden wurden Alkohol-fixierte (n=12) und Thiel-fixierte (n=10) Beinpräparate auf arterielle Variabilität untersucht. Die Alkohol-fixierten Präparate wurden makroskopisch präpariert und fotografisch dokumentiert, außerdem erfolgte eine Probenentnahme zur histologischen Untersuchung der Atherosklerosegrade in verschiedenen Gefäßregionen (n=32) und die Herstellung von zwei Dauerpräparaten. An Thiel-fixiertem Material wurde die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) getestet. Folgende Fragestellungen waren zu beantworten: 1. Welche Variationen der Blutgefäße finden sich für den Unterschenkel und Fuß? Wie kommunizieren die Gefäße zwischen Fußsohle und Fußrücken? 2. Wie können kleinste Gefäße am Fuß präpariert und fotografisch dokumentiert werden? 3. Lässt sich an fixiertem Leichenmaterial eine Digitale Subtraktionsangiographie durchzuführen? 4. Zeigen proximale und distale Blutgefäße des Beines einen unterschiedlichen Befall der Atherosklerose? 5. Welche Bedeutung hat die Herstellung von Dauerpräparaten für den studentischen Unterricht? 6. Welche Bedeutung hat die makroskopische Anatomie für die Klinik? Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen sind: 1. Während der makroskopischen Präparation fanden sich folgende Variationen: Trifurkation, Truncus tibiofibularis anterior mit hohem Abgang der A. tibialis posterior und Abgang der A. tibialis anterior aus der A. fibularis, eine sehr dominante A. fibularis bei schwach ausgeprägter A. tibialis posterior, ein Arcus plantaris durch den zweiten intermetatarsalen Spalt laufend, kräftig ausgebildete A. plantaris profunda, kräftiger tiefer Ast der A. plantaris medialis, stark ausgeprägte A. arcuata. Die den Arcus plantaris versorgenden Arterien, vor allem die A. plantaris lateralis und die A. plantaris profunda, variieren stark in ihrer Ausprägung. Sie sind Teil der „Ringanastomose”, die eine Durchblutung des Fußes über die Verbindungen verschiedener Gefäße zwischen Fußsohle und Fußrücken gewährleistet. Neben der A. plantaris profunda, die auch als Ramus perforans I bezeichnet wird, gibt es zwischen den Aa. metatarsales plantares und dorsales Verbindungen, die Rr. perforantes II-IV, die bei schwach ausgeprägter A. plantaris profunda die Gefäßversorgung sicherstellen und entsprechend stärker ausgebildet sein können. Die A. fibularis kann über ihre kommunizierenden Äste, dem Ramus perforans zur A. dorsalis pedis oder dem Ramus communicans zur A. tibialis posterior, an der arteriellen Versorgung der Fußsohle beteiligt sein. Bei schwacher Ausbildung der A. tibialis posterior und/oder A. tibialis anterior kann diese durch die A. fibularis als phylogenetisch ältestes und damit konstantestes Gefäß der drei Unterschenkelarterien sogar teilweise oder vollständig ersetzt werden. Die „Ringanastomose“ hat für die Gefäßchirurgie eine große Bedeutung. Beim popliteodistalen Bypass orientiert sich die Wahl des distalen Anschlussgefäßes daran, über welches Gefäß sich der Arcus plantaris angiographisch füllt. Eine Kollateralbildung beim Erwachsenen infolge atherosklerotischer Veränderungen über ursprünglich embryologische Gegebenheiten ist denkbar. 2. Die makroskopische Präparation kleinster Gefäße am Fuß wird durch die Injektion der roten Injektionslösung Microfil® erleichtert. Zur fotografischen Dokumentation ist eine Farbmarkierung der Arterien von außen notwendig, um den Gefäßverlauf sichtbar zu machen. 3. Digitale Subtraktionsangiographie an Leichenmaterial ist nur an Thiel-fixiertem Material möglich, da diese Methode die Gewebeverhältnisse in ihrer natürlichen Konsistenz erhält. Das Einbinden der Schleusen und die Injektion von Kontrastmittel in das Gefäßsystem sind durchführbar, weil die Gefäßlumina durchgängig bleiben. Alkohol- oder Formaldehyd-fixiertes Material ist für diese Zwecke ungeeignet, da das Gewebe aushärtet und in den Gefäßen befindliche Blutreste koagulieren. Dadurch wird eine Kontrastmittel-Injektion unmöglich. 4. Dass histologische Färbungen an langzeitfixiertem Material möglich sind, konnte bestätigt werden. Nach Modifikation der Färbevorschriften erlauben sie die Bewertung des Atherosklerosegrades. Der schwerste Befall mit Grad 4 befindet sich in den Arterien der Kniekehle. Die Fußarterien sind mit Grad 2 geringer befallen. 5. Dauerpräparate verbleiben in der anatomischen Lehrsammlung bzw. im Fundus von Anschauungsmaterial. Sie werden zukünftig zur Demonstration anatomischer Strukturen im Rahmen klinischer Kurse und im Studentenunterricht verwendet. 6. Die Anatomie als Grundlagenfach der Medizin hat in der Lehre einen hohen Stellenwert und in allen Studienabschnitten eine hohe klinische Relevanz. Gemeinsame Lehrveranstaltungen von Anatomie und Klinik wecken bei Studenten großes Interesse und fördern die Motivation. Im Rahmen der ärztlichen Aus- und Weiterbildung werden in klinischen Kursen am Institut für Anatomie beispielsweise Untersuchungsmethoden und Operationsbedingungen simuliert. Kliniker wiederholen, festigen oder vertiefen ihre anatomischen Kenntnisse. Vor allem die chirurgischen Fächer profitieren von diesen praktischen Trainingsmöglichkeiten. Wie die Arbeit am Beispiel der Gefäßchirurgie zeigt, bedingt eine gute Zusammenarbeit zwischen Anatomie und Klinik eine sichere klinische Praxis und eine lebendige Anatomie mit klinischen Bezügen. / Summary Vascular diseases and diabetes mellitus show rising frequency in the Western world and are often accompanied by amputation. The amputation rate is still increasing despite major developments in diagnostics and therapy. Especially patients with diabetes mellitus are at high risk. Because of the special pattern with more severe atherosclerosis in the crural vessels than in the femoral and pedal arteries, the pedal bypass surgery provides excellent vessel patency and limb salvage rates in diabetic patients and can often prevent amputation. A solid knowledge about anatomical variations in the operating area is a precondition for bypass operations. This dissertation deals with variations of arteries from the lower leg and foot. Lower legs from alcohol-fixed and Thiel-fixed cadavers were examined with different methods: The alcohol-fixed legs (n=12) were dissected macroscopically for variations of the arteries and documented by photographes. Samples along the vessel course (n=32) were taken for histological evaluation of the atherosclerotic degrees. Two legs were plastinated with polyethylene glycol. The Thiel-fixed legs (n=10) were tested for digital subtraction angiography (DSA). The following questions had to be answered: 1. Which arterial variations can be found for the lower leg and foot? How do the vessels communicate between the sole and the dorsum of the foot? 2. How are small foot vessels dissected for photographical documentation? 3. Can Thiel-fixed material be used for DSA? 4. Do proximal and distal vessels show different degrees of atherosclerosis? 5. Which relevance does plastination have for the medical education? 6. How important is Gross anatomy for the clinicians? Results and conclusions: 1. The following variations occurred: trifurcation, anterior tibiofibular truncus with high branching from the posterior tibial artery and the anterior tibial artery originating from the fibular artery, dominant fibular artery, plantar arch running through the second interosseus space, dominant deep plantar artery, dominant deep branch of the medial plantar artery, prominent arcuate artery. The arteries for the plantar arch, supplying most of the foot arteries, show a high diversification. They are part of the “ring anastomosis” which assures a good blood supply via different vessels connecting the dorsum and the sole of the foot. Beside the deep plantar artery, also named as “perforating branch I”, there are other connecting branches between the plantar and dorsal metatarsal arteries - the perforating braches II, III and IV. These branches are highly developed in case of an undeveloped deep plantar artery. The fibular artery can be involved in the blood supply of the foot via a communicating branch to the posterior tibial artery and the perforating branch to the dorsalis pedis artery. The fibular artery, which is phylogenetically the oldest crural vessel, can be highly developed in case of inferior anterior tibial artery and/or posterior tibial artery. The “ring anastomosis” is very important for vascular surgery. The inflow and outflow vessels of a popliteodistal bypass are chosen after angiography of the plantar arch showing the vessel for the supply of the plantar arch. 2. Macroscopical dissection of very small foot vessels can be facilitated by injection of a special plastic, Microfil®-solution. The arteries have to be additionally coloured by help of special markers for photographical documentation. 3. DSA can just be done with Thiel-fixed material. Thiel-fixation allows DSA because maintained in situ conditions. The blood is not coagulated and the vessels stay patent for contrast medium. Alcohol-fixed or formaldehyde-fixed material is not suitable for DSA because of clotted blood in the vessels impeding injection of contrast agent. 4. It is confirmed that histological examination is possible with long fixed material. After modification of the staining protocol the sections could be used for evaluation of the atherosclerotic degree. The popliteal arteries are more affected with degree 4 in comparison to the foot arteries with degree 2. 5. Plastinates are displayed in the anatomical collection of the Institute for Anatomy. They will be used for anatomical demonstrations in the lessons of students and in clinical courses. 6. Anatomy as basic knowledge is very important for teaching medical students and has a high clinical relevance in every phase of the medical course. Interdisciplinary lessons between anatomy and clinical disciplines awake interest and motivate students. Advanced medical training is obtained at the Institute for Anatomy by simulating endoscopic examination and developing new surgical techniques. Clinicians repeat, stabilize and deepen their anatomical knowledge. Especially surgeons benefit from these training possibilities. Using the example of vascular bypass surgery the present dissertation shows the value of a good cooperation between anatomy and clinic to provide a safe clinical practice and a lively anatomy with clinical references.