La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad prevalente con una elevada morbilidad y mortalidad cuyo tratamiento es complejo y multidisciplinar. La afectación del aparato respiratorio condiciona el pronóstico a largo plazo. La insuficiencia respiratoria por FQ es la principal indicación actual de trasplante pulmonar (TP) bilateral.El principal objetivo de esta tesis es analizar los resultados obtenidos en una serie de 101 pacientes afectos de FQ en su tratamiento y seguimiento, confirmar los resultados del TP comparándolos con los de otras series más amplias, identificar los factores de riesgo (FR) que condicionan la supervivencia y tratar de definir si existe alguna medida que pudiese reducir dicho riesgo. Se trata de un trabajo retrospectivo de revisión de historias clínicas que comprende un periodo de 10 años (1992-2002), con un seguimiento mínimo posterior de 1 año. Se recogieron 25 variables (demográficas, somatométricas, funcionales, de laboratorio y evolutivas). Se realizó un análisis descriptivo, análisis comparativo univariante con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (test de Tarone-Ware, Mantel-Cox y Breslow) y comparativo multivariante con el método de regresión de Cox. Los 101 pacientes que componían la serie presentaron una supervivencia global de 81,67% a 5 años, fueron trasplantados 49, con una supervivencia para este grupo de 71,04% a 5 años. Al final del estudio 79 permanecían vivos y 22 fallecieron (14 TP, 6 en espera de TP y 2 por otras causas). Tiempo medio en lista de 158 días, edad media al TP 19,2(9-34) años, el 42,8% precisó circulación extracorpórea. Las curvas de supervivencia mostraron diferencias significativas (p<0,05) al estratificar a los pacientes en función de los valores Z para talla, peso, IMC y el %IBW (85%), FEV1 (31%) y FVC (50%), Taussig (50), albúmina, empleo de CEC, entre otras variables. En el estudio multivariante hemoglobina y talla entraron en regresión. En la serie de TP solo Taussig y FEV1 resultaron significativos. Conclusiones: El TP mejora la supervivencia en los pacientes con FQ grave. Confirmamos los FR conocidos, es posible indicar el TP con FEV>30% y otros FR (nutricionales, Taussig) presentes. El empleo de CEC durante el TP disminuye la supervivencia y no se relaciona con los valores de funcionalidad cardiaca (FEVD y FEVI) pretrasplante, por lo que debería realizarse otro tipo de estudios como el cateterismo para descartar la HTP larvada en estos pacientes. / Cystic fibrosis (CF) is a prevalent disease resulting in high morbidity and mortality rates. Long term prognosis depends on lung disease. Respiratory insufficiency due to CF is the main cause for bilateral lung transplantation(LT). The aim of this study is to analize the treatment results in a group of 101 CF patients, to confirm the results of the LT program compared to a larger series of patients, identify risk factors and define actions that could reduce that risk in turn improving survival rates. Over a period of 10 years (1992-2002) we retrospectively revised the charts of every adult patient attendind the CF clinic. We studied 25 variables. After the descriptive analysis, we performed an univariate analysis with Kaplan-Meier survival curves (Tarone-Ware, Mantel-Cox and Breslow tests) and a Cox regression multivariate analysis. Global survival rate (5y) was 81,67%, 49 underwent LT, resulting in a 71,04% survival rate. At the end of the study 79 patients had survived and 22 had died (14 transplanted, 6 waiting for LT and 2 due to another causes). Mean waiting time before LT was 158 days, mean age at LT was 19,2(9-34) years, in 42,8% extracorporeal circulation(ECC) was needed. Stratifing patients according to height, weight and BMI Z scores, %IBW(85%), %FEV1 (30%), %FVC (50%), Taussig score (50), albumin level and need of ECC we obtained significant statistical difference (p<0,05) between survival curves. Hemoglobin level and height were the only significant variables after the multivariate analysis in the whole group, whereas Taussig score and %FEV1 where in the LT group. Conclussions: LT improves survival in CF patients with severe disease. We confirm known prognostic factors. It is possible to indicate a LT in a CF patient who has a FEV1 >30% when another risk factors are present (nutritional, Taussig). We found the use of ECC impairs survival, and it is not related to the previous ventricular ejecction fractions obtained.

Introducción: Se plantea la aplicación de esta herramienta novedosa en el problema de la indicación del trasplante renal infantil (TRI).Objetivos: 1) Desarrollar un modelo neuronal para identificar, con la mayor sensibilidad y especificidad, la evolución a corto, medio y largo plazo del TRI mediante el empleo de factores pre-trasplante. 2) Contrastar la capacidad clasificatoria de las redes neuronales artificiales (RNA) frente a la regresión logística (RL) en el TRI. 3) Determinar la importancia de las variables pre-operatorias, en el resultado del TRI, según el modelo neuronal. 4) Realizar una aplicación informática que, utilizando la RNA, sirva como ayuda a la decisión para la indicación del TRI.Pacientes, material y método: estudio retrospectivo analítico de 271 TRI realizados en niños en el Hospital Infantil La Fe, de donante vivo y cadáver, incluyendo tanto primeros como retrasplantes. Variables: Edad donante, tipo donante, tiempo diálisis, isquemia fría, edad receptor, título de anticuerpos citotóxicos, etiología de la IRT, número de trasplante para el receptor, transfusiones, incompatibilidad. Modelo de RL: análisis multivariante mediante el método de regresión de Cox para 1, 6, 12, 18, 24, 60 y 120 meses, análisis de supervivencia con el método de Kaplan Meier, determinación de las curvas ROC para cada momento y cálculo del área bajo la curva (ABC), punto de corte y sus respectivos valores: sensibilidad (Se), especificidad (Sp), valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN), razón de verosimilitud para test positivo (RVP) y negativo (RVN). Modelo neuronal: estructura de perceptrón multicapa con función de activación de tangente hiperbólica, 12 neuronas de entrada, 1 capa de neuronas ocultas, 1 de salida; determinación de las curvas ROC con los mismos parámetros que para la RL. Entrenamiento de la red con el 75% de los casos y validación con el resto. Realización del proceso para los mismos momentos evolutivos que para la RL. Comparación de las curvas ROC de ambos modelos para cada momento mediante la z de Hanley y McNeil, tal que z &#8805; 1.96 son considerados significativos. Importancia de las variables en las RNA mediante variaciones de sensiblidad. Resultados: Los resultados (Se, Sp, VPP, VPN, RVP, RVN) del modelo neuronal son superiores a los de la RL de forma que existen siempre diferencias estadísticamente muy significativas entre las curvas ROC de los dos modelos [P(1mes)=0,0009698, P(6m)=0,000187, P(12m)=4,858E-05, P(18m)=4,383E-05, P(24m)=2,614E-06, P(60m)=1,818E-05, P(120m)=1,511E-05]. La importancia de las variables según las RNA, demuestra entre otras, la influencia del tipo de donante en la supervivencia del injerto. El programa informático con formato de página web proporciona una predicción acertada de la probabilidad de función del injerto a 1, 6, 12, 18, 24, 60, 120 meses.Conclusiones: 1) Las RNA constituyen una herramienta de predicción de la evolución del TR a corto, medio y largo plazo y son adecuadas por ofrecer sus resultados en términos equivalentes a la RL. 2) El ABC ROC es válida para comparar ambos modelos. 3) Las RNA constituyen una herramienta potente para discriminar el receptor y el donante idóneos para indicar el TRI. 4) Las variables seleccionadas son válidas para diseñar un modelo neuronal de utilidad en el TR infantil. 5) La superioridad de las RNA indica la existencia de complejas relaciones no lineales entre las variables empleadas, relaciones que no son representadas por el modelo logístico. 6) Dado que las redes neuronales implementadas en un programa informático amigable constituyen un instrumento útil en la ayuda a la decisión del trasplante renal infantil, consideramos aconsejable su empleo en otros tipos de trasplantes de órganos. / Objectives: 1) to develop a model neuronal to identify the evolution in short, medium and large term of the RPT using pre-transplant factors and to contrast it with the logistical regression (LR). 2) to determine the importance of the pre-operative variables, in the result of the RPT. 3) to carry out a computer application of help to the decision to indicate the TRI.Patients, material and method: retrospective study of 271 RPT, live and cadaver donors (first and retrasplants). Variables: donor´s age, type of donor, time in dialysis, cold isquemia, host´s age, title of citotoxic antibodies, etiology of the RPT, transplant number for the host, transfusions, incompatibility. Logistic Model: multivariante analysis with Cox´s regression for 1, 6, 12, 18, 24, 60 and 120 months, analysis of survival with Kaplan Meier´s, determination of the ROC curves for each moment and calculation of the area under the curve (AUC), cross points and their values: sensibility (Se), specificity (Sp), positive (PPV) and negative (NPV) predictive value, reason of verisimilitude for positive (RVP) and negative (RVN) test. Neural Model: multilayer perceptron with function of activation of hyperbolic tangent, 12 entrance neurons, 1 layer of hidden neurons, 1 of exit; determination of the ROC curves with the same parameters that LR. Realization of the process for the same moments of the LR. Comparison of ROC curves with Hanley and McNeil´s z. Importance of the variables in the ANN by sensiblity. Results: The results (Se, Sp, PPV, NPV, RVP, RVN) of the ANN are always superior to those of the LR and their differences are always statistically significant [P(1month)=0,0009698, P(6m)=0,000187, P(12m)=4,858E-05, P(18m)=4,383E-05, P(24m)=2,614E-06, P(60m)=1,818E-05, P(120m)=1,511E-05]. The importance of the variables according to the ANN shows the influence of donor's type. The computer program has provided a correct prediction.Conclusions: 1)ANN constitute a tool of prediction of the evolution of the RPT to short, half and large term. 2) the AUC is valid to compare both models. 3) ANN constitutes a potent tool to indicate the TRI. 4) the selected variables are valid to design a neural model of utility in the infantile TR. 5) the superiority of the ANN indicates the existence of non-lineal relationships among the variables.

El término "CMA" nace en 1.986 (Davis) y en España se desarrolla en los años 90. Se puede definir como la atención a procesos subsidiarios de cirugía con Anestesia local, regional, general o sedación con cuidados postoperatorios poco intensivos, sin necesidad de ingreso hospitalario y que pueden ser dados de ALTA a las pocas horas del acto quirúrgico, utilizando la infraestructura hospitalaria durante el menor tiempo posible, sin disminuir la calidad ni la seguridad ofrecidas a los pacientes. Desarrolla su actividad en las denominadas UCMA o UCSI con un plan funcional de normas de asistencia como son actuación, protocolos y responsabilidad administrativa del quirúrgico, anestesiólogo y del personal de enfermería. Las premisas sobre las que hemos determinado nuestra hipótesis de trabajo han sido ambulatorizar procesos quirúrgicos frecuentes en las listas de espera, valorar tratamientos y resultados a medio-largo plazo, así como su impacto en la actividad de los servicios quirúrgicos. Los objetivos de este trabajo han sido: 1.- Valorar el impacto de esta "forma de hacer cirugía" en el conjunto de un servicio de Cirugía General. 2.- Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico en las patologías seleccionadas. 3.- Objetivar la posibilidad de realizar un mayor control del gasto sanitario sin disminuir la calidad asistencial. En 1.996 iniciamos nuestra actividad, como Unidad Integrada y Controlada por el servicio de Cirugía General, nutriéndonos de su lista de espera e incluyendo a los pacientes en el programa atendiendo a criterios quirúrgicos, médicos, anestésicos, personales y socio-familiares; siendo excluidos en base a criterios anestésicos y sociales. Como modalidad asistencial resuelve eficientemente la patología más frecuente de un hospital y como unidad surge de la necesidad de reducir el tiempo de espera hasta la intervención, utilizando los recursos humanos y materiales disponibles interrelacionando calidad asistencial y control del gasto. Definida su aportación a la actividad quirúrgica del sistema sanitario, el punto diferenciador entre la cirugía con o sin ingreso es dónde pasa el postoperatorio el paciente. Concluimos que la CMA es un modelo óptimo de asistencia quirúrgica ya que permite tratar a los pacientes bien seleccionados de forma efectiva, eficiente y segura sin necesidad de disponer de una cama de hospitalización tradicional. / Term "CMA" (Major Ambulatory Surgery) borns in the 1.986 (Davis) and in Spain it is developed in nineties. We develops this activity in UCMA or UCSI with a functional plan of norms of attendance as they are performance, protocols and administrative responsibility of the surgical one, anesthetist and of the infirmary personnel. The objectives of this work are: To value the impact of this "form to make surgery" in the set of a service of General Surgery. To analyze the results of the surgical treatment in the selected pathologies. To evaluate the possibility of making a greater control of the sanitary cost without diminishing the welfare quality.We initiated our activity in 1.996, like an Integrated and Controlled Unit by the General Surgery Service, extracting of its waiting list and a the patients in the program taking care of surgical, medical, anesthetic, personal criterions and partner-relatives; being excluded on the basis of anesthetic and social criterions. The difference between the surgery with or without entrance is where it passes postoperating the patient. We concluded that the CMA is an optimal model of surgical attendance since allows to deal with the patients affluent selected effective, efficient and safe form with no need to have a bed of traditional hospitalitation.

Introducción: La identificación de personas susceptibles a la acción del ruido es uno de los objetivos de la medicina preventiva laboral, la realización de audiometrías a los trabajadores expuestos a ruido es una prueba complementaria para la valoración de la fatiga auditiva, el trauma sonoro y la hipoacusia producida por ruido, pero no detecta las alteraciones funcionales de las células ciliadas externas inducidas por ruido en etapas iniciales y aún reversibles, sin embargo las otoemisiones acústicas pueden detectar cambios en etapas primarias y por tanto reversibles.Material y métodos: Analizamos la influencia que ejerce la estimulación acústica homo y contralateral valorando el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva en el registro de las otoemisiones acústicas transitorias (TEOAE) en una muestra de 67 oídos humanos. Realizamos el registro en tres condiciones: Sin estimulo, con estimulación acústica contralateral y tras estimulación acústica homolateral. Las personas que presentan un efecto supresor contralateral marcado no deberían presentar fatiga auditiva (TTS) y viceversa, por lo que estos individuos tendrían una protección frente a la exposición al ruido.Resultados: La estimulación acústica homo o contralateral es capaz de provocar modificaciones de la actividad coclear objetivable a través de reducciones de las TEOAE. En el 80,6 % de los casos en que se producen reducciones de la amplitud >0,5 dB solo aparecen en uno de los dos registros obtenidos bajo la influencia de la estimulación acústica. Existe una correlación negativa estadísticamente significativa entre el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva. La edad guarda correlación con las amplitudes de las tres pruebas, pero no con el efecto supresor contralateral y la fatiga auditiva. Discusión: La amplitud de las TEOAE disminuye cuando se emplea una estimulación acústica ipsi y contralateral debido al papel modulador del sistema eferente medial sobre las celulas ciliadas externas y en consecuencia sobre las TEOAE. El efecto supresor contralateral influye de forma directa sobre la menor susceptibilidad a la fatiga auditiva y viceversa, al desencadenar un importante efecto supresor el oído se encuentra menos susceptible a la fatiga auditiva objetivable a través de un menor cambio transitorio del umbral auditivo o por una reducción en la amplitud de las TEOAE. Podemos considerar a las TEOAE como una prueba objetiva, sensible y rápida para valorar la susceptibilidad individual a padecer una lesión por exposición al ruido al ser capaz de detectar cambios cocleares subclínicos. / Introduction: The identification of capable persons to the action of the noise is one of the aims of the preventive labour medicine, the accomplishment of the audiometry to the workers exposed to noise is a complementary test for the valuation of the auditory fatigue, the sonorous trauma and the hipoacusia produced by noise, but it does not detect the functional alterations of the cells hair induced by noise in initial and still reversible stages, on the contrary the otoacoustic emisions can detect changes in primary stages and therefore reversible.Material and methods: We analyze the influence that the ipsilateral and contralateral otoacoustic stimulation exercises, valuating the suppressing contralateral effect and the auditory fatigue for the record of the transient otoacoustic emissions for a sample of 67 human ears. We made the record in three conditions: Without stimulus, with otoacoustic contralateral lateral stimulation and after otoacoustic ipsilaterallateral stimulation. The persons who present a high suppressing contralateral lateral effect, should not present auditory fatigue and viceversa, thus individuals would have a protection from the exhibition to the noise.Results: The ipsilateral or contralateral otoacoustic stimulation are capable of causing modifications of the activity coclear objetivable through reductions of he TEOAE. In 80,6 % of the cases in which reductions of amplitude > 0,5 dB take place, they only appear in one of the two records obtained under the influence of the otoacoustic stimulation. There is a negative statistically significant correlation between the suppressing contralateral effect and the auditory fatigue. Discussion: The amplitud of the TEOAE diminishes when an otoacoustic stimulation uses ipsilateral and contralateral, due to the modulating role of the medial efferent system on the cells hair. The suppressing contralateral effect influences directly on the minor susceptibility to the auditory fatigue and viceversa, when an important suppressing effect unleashes the ear is less capable to the auditory fatigue through a minor transient change of the auditory threshold or for a reduction in the extent of the TEOAE.

INTRODUCCIONEn los pacientes que sufren la amputación de un miembro, la incidencia de dolor neuropático, en su forma de dolor de miembro fantasma (DMF) es muy elevada (72 al 85%). Pero además, existen frecuentes fracasos en su tratamiento en el postoperatorio, Por ello, sería importante un nuevo enfoque en el manejo de los amputados que incluya un modelo preventivo del dolor, cuando la cirugía de realiza de manera programada. La gabapentina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de distintos tipos de dolor neuropático incluido el DMF. Debido a su mecanismo de acción, según las bases de la "preemtive analgesia" podría ser útil, mediante su introducción preoperatoria, en la prevención de este cuadro doloroso, o al menos, disminuir la intensidad del mismo en el postoperatorio.MATERIAL Y METODOSSe realizó un estudio de cohortes ambispectivo comparando una cohorte histórica constituida por pacientes amputados vasculares en el año 2002, con una cohorte intervención constituida por pacientes amputados tras la incorporación de gabapentina al protocolo analgésico postquirúrgico en enero de 2003 hasta diciembre del mismo año. La gabapentina se administró desde el preoperatorio hasta alcanzar la dosis mínima de 900mg y en función de la respuesta, las dosis aumentaron en el postoperatorio hasta 2400mg.día. Los pacientes fueron valorados en el preoperatorio, postoperatorio inmediato, al mes y a los tres meses mediante la Escala Analógica Visual (EVA) y el Test de Lattinen.RESULTADOSEl número de pacientes fue de 28 en la cohorte control y 30 en la cohorte de intervención. Del grupo caso, 5 pacientes (16.6%) no finalizaron el estudio. El dolor espontáneo estuvo presente en el postoperatorio agudo en el 92,9% de los pacientes. A tres meses, disminuyen todas las modalidades de dolor en el grupo caso, quedando sin ningún tipo de dolor un 56% de estos pacientes, frente a solo un 14.3% de los controles. La dosis de gabapentina osciló en un rango de 300 a 1800mg/día, prevaleciendo la dosis de 900mg/día. en los tres controles realizados. La incidencia de dolor de miembro fantasma en el postoperatorio inmediato fue de un 75% en el grupo control y de un 60% en el grupo tratado con gabapentina y a los 3 meses 75% y 40% (diferencia significativa p:0,010).La medicación analgésica concomitante, fue similar en el postoperatorio agudo, pero a los 3 meses queda sin tratamiento analgésico añadido hasta el 80% de los pacientes del grupo caso frente a un 29.6% de los pacientes del grupo control con diferencias significativas (p: 0,003).La intensidad del dolor valorada mediante la EVA mostró diferencias significativas entre ambos grupos desde el postoperatorio agudo y el Test de Lattinen desde el primer mes.Considerando como resultado una disminución del EVA en un 30% respecto de su valor en el postoperatorio agudo, las diferencias entre ambos grupos a los 3 meses son estadísticamente significativas y se obtuvo un NNT de 2.63 pacientes.Considerando como evento final la obtención de de un EVA inferior a 30mm, las diferencias entre ambos grupos, evaluadas a los 90 días fueron estadísticamente significativas y el NNT en esta ocasión fue de 2.04.En el análisis multivariante mediante la Regresión de COX, se consideró como variable respuesta la consecución de un EVA<30. El modelo final, obtenido por exclusión secuencial, sólo incluyó la variable grupo. Los efectos secundarios comunicados (23,3%) fueron leves. CONCLUSION:Los resultados obtenidos, junto con la sencillez de administración, la excelente tolerabilidad y la seguridad del fármaco, podrían convertir a la gabapentina en una alternativa terapéutica de primer orden para el dolor de miembro fantasma mediante su introducción preoperatoria. Si bien para aceptar esta afirmación son necesarios otros estudios. / INTRODUCTION More than 70% of patients with limb amputation develop a neuropathic pain known as phantom pain. The treatment of this kind of pain uses to be complicated, with frequently failures after surgery. It would be interesting trying to prevent this pain when surgery is scheduled. Gabapentin has demonstrated to be effective in several neuropathic pain including phantom pain. In this study we evaluate the analgesic efficacy of gabapentin in postoperative phantom pain when is administrated before surgery.METHODSA retrospective-prospective cohort study was designed, comparing amputated patients through 2002 with amputated patients through 2003 when gabapentin was included into de analgesic protocol after amputation. Gabapentin was administrated before surgery until 900mg and pain level was assessed at first week, one month and three months. Doses were incremented until 2400mg if necessary. The primary outcome measure was Visual Analog Scale (VAS) and Lattinen test. For comparisons a p<0.05 was considered significant.RESULTS28 patients were included into the control group and 30 into the intervention group. 5 patients (16.6%) didn't finish the study. Spontaneous pain was present at first week in 92.9% of patients. At 3 month, 14.3% in control group and 56% in study patients were free of pain (p:0.01). Incidence of phantom limb pain at 3 month was 75% in the control group and 40% in the study group (p:0.010).Differences in VAS and Lattinen between groups were significant since the postoperative period and first month respectively. Considering as main outcome a decrease of 30% of initial VAS, both groups were significant different at the 3 months, with a NNT of 2.63 patients. When main outcome was considered to achieve a VAS less than 30mm, which would be considered tolerate pain, again differences were significant at 3 months, with a NNT of 2.04 patients. Finally in a Cox multivariate analyzes, only pertinence to intervention group was significant to get a VAS less than 30mm. CONCLUSIONS:Our results at three months together with tolerance suggest that gabapentin administrated before surgery could be an alternative for treatment of phantom limb pain. Anyway a randomized controlled trial would be necessary to confirm these results.

INTRODUCCIÓNUn de las comorbilidades frecuentemente asociadas con la obesidad mórbidaes el reflujo gastroesofágico (RGE) presente en más de un 50% de los pacientesobesos mórbidos. El objetivo de este estudio ha sido comparar el efecto antirreflujode la gastroplastia vertical anillada (GVA) y el bypass gástrico (BPG) así como suefecto en la función esofágica.PACIENTES Y MÉTODOSe trata de un estudio prospectivo, no randomizado, realizado en pacientesdiagnosticados de obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica. El periodoestudiado ha sido desde Mayo de 1998 hasta Noviembre del 2002. Estos pacientes sedivididieron en dos grupos según hubiesen sido intervenidos mediante la técnica deGVA o mediante la técnica del bypass gástrico BPG. Los pacientes se sometieron aun protocolo de estudio que incluía la recogida del peso, el cálculo del índice demasa corporal (IMC), la valoración de síntomas de RGE, la realización de unamanometría, pH-metría y vaciamiento isotópico esofágico previo a la cirugía, a los 3meses y al año de la intervención.RESULTADOSSe intervinieron 8 pacientes mediante la técnica de la GVA y 32 pacientesmediante la técnica del BPG. La edad media en el grupo de la GVA fue de 36.63 ±7.6 años y de 36.09 ± 7.57 años en el grupo del BPG.El peso medio preoperatorio en el grupo de la GVA fue 145.68 ± 16.92 kilos,106.58 ± 18.34 kilos a los 3 meses y 111.12 ± 22.3 kilos al año de la intervención.En el grupo de pacientes intervenidos de BPG, el peso medio preoperatorio fue de147.6 ± 23.8 kilos, 114.7 ± 22.7 kilos a los 3 meses y 91 ± 17.91 kilos al año de lacirugía.Los síntomas de reflujo en el grupo de la GVA durante el preoperatoriofueron: pirosis 50%, disfagia 25% y regurgitación en 25% de los pacientes. A los 3meses de la cirugía presentaban pirosis 50%, regurgitación 25% y disfagia el 87.5%de los pacientes. Al año de la intervención persisten con pirosis el 25% y el 75% depacientes persisten con disfagia.En el grupo del BPG, durante el periodo preoperatorio, presentaron pirosis59.4%, regurgitación 43.8%, disfagia 18.8% y dolor torácico 6.3% de pacientes. Alos 3 meses de la intervención presentaban pirosis el 6.3%, 15.6% permanecían conregurgitación, 43.8% presentaban disfagia y el 6.3% persistía con dolor torácico. Alaño de la cirugía, el 15.6% tenían pirosis, 9.4% persistían con regurgitación, 34.4%referían disfagia, 12.5% tenían dolor torácico y 3.1% de los pacientes presentóodinofagia.El número de pacientes con GVA que presentaban RGE según la pH-metríafue de un 75% durante el preoperatorio, 25% a los 3 meses de la cirugía y el 50%persistían con reflujo al año de la intervención. Los pacientes con BPG quepresentaron RGE fueron un 56.3% en el estudio preoperatorio, 15.6% a los 3 mesesde la cirugía y 21.9% de los pacientes persistían con reflujo al final del estudio.Tanto la manometría esofágica como el vaciamiento isotópico esofágico delos dos grupos se encontró dentro de los valores de la normalidad en los tresperiodos del estudio.CONCLUSIONESEl BPG produce una mayor pérdida de peso que la GVA. Los pacientessometidos a la técnica de BPG presentan una mejoría significativa de los síntomasde reflujo. No se producen alteraciones manométricas ni en el vaciamiento esofágicoen los pacientes sometidos a GVA y BPG. / INTRODUCTIONOne of the co-morbidities frecuently associated with morbid obesity is gastroesophagelareflux disease (GERD). The objective of this study has been to comparethe anti-reflux effect of vertical banded gastroplasty (VBG) and Roux-en-Y gastricbypass (RYGB), and their effect on esophageal function.PATIENTS AND METHODA prospective non-randomized study on morbidly obese patients whounderwent bariatric surgery. The patients were initially assigned alternately to twogroups, according to the surgical operation performed: VBG and RYGB.Anthropometric parameters, symptomatology of GERD, esophageal manometry, 24-hr esophageal pH monitoring and isotopic esophageal emptying were recorded in allpatients preoperatively, at 3 months and 1 year postoperatively.RESULTS8 patients underwent VBG and 32 patients underwent RYGB. The mean agewas 36.63 ± 7.6 years in VBG group and the 36.09 ± 7.57 years in RYGB group.50% of the VBG patients suffered from heartburn preoperatively, wasmaintained at 3 months postoperatively, decreasing to 25% after 1 year. The patientswith regurgitation was 25% preoperatively, the same at 3 months but zero at 1 year.Dysphagia was 25% preoperatively, 87.5% at 3 months and 75% continues withdysphagia at 1 year.59.4% of the RYGB suffered of heartburn preoperatively, 6.3% at 3 monthsand 15.6% continues with heartburn at 1 year. Regurgitation was 43.8%preoperatively, 15.6% at 3 months and 9.4% at 1 year. Preoperatively dyspahagiawas 18.8%, incrased to 43.8% at 3 months and was present at 34.4% of patients at 1year after the operation.The percentage of patients with objetive reflux in 24- hour continuousesophageal monitoring in VBG group was 75% preoperatively, 25% at 3 months and50% continues with reflux at 1 year postoperatively. In RYGB group 56.3% ofpatients was reflux preoperatively, 15.6% at 3 months, increasing to 21.9% ofpatients after 1 year.The values of manometry and isotopic emptying in both groups were withinthe normal range preoperatively, at 3 months and 1 year after surgery.CONCLUSIONSThe patients with GBP have a significant relief of the reflux sintoms.Thereare not changes in manometric studies neither isotopic emptying in the patients withVBG and GBP.

La epifora es un sobre flujo anormal de lagrimas sobre la mejilla producido por undesequilibro de la producción de lagrimas y la eliminación de las mismas.Este desequilibrio puede estar causado por problemas que aumentan laproducción de lagrimas como la conjuntivitis alérgica, meibomitis,.. o por problemasque disminuyen la eliminación de lagrimas como las cicatrizaciones y lasgranulomas que producen estenosis de las vías lagrimas.Hasta el momento actual dacriocistorrinostomía o bien externa o bien endonasal esel tratamiento más efectuado para lograra el restablecimiento del flujo lagrimal. Lascomplicaciones que suele tener la DCR como los sangrados y las cicatricesfaciales hacen que la misma sea el ultimo escalón en el tratamiento de la epifora.Como alternativas a la DCR tenemos las técnicas intervencionistas guiadas porimagen que son la dilatación con balón y la colocación de stents en el conductolagrimoasal. Con estas dos técnicas se solucionan las complicaciones de la DCRsin embargo los resultados a largo plazo dejan mucho que desear cuando secomparan con los resultados de la DCR. Entonces nos pusimos como objetivoestudiar un stent que nos ofrezca las ventajas de los stent nasolagrimal pero quenos pueda ofrecer mejores resultados a largo plazo. Nosotros hemos utilizado elJostent que es un stent dilatable de cobertura metálica en forma de malla yflexible, de material quirúrgico no oxidable de 316 L; entre las dos mallas existeuna capa impermeable de PTF, y que tiene un diámetro dilatable hasta 5mm y unalongitud de 28 mm.Para conseguir los objetivos del estudio hemos tratado de resolver la epifora en128 ojos de 110 pacientes de los cuales fueron 20 hombres y 90 mujeres deedades comprendidas entre 40 y 75 años con una media de 58 años.Los resultados de éxito que tuvimos a los tres años de seguimiento son de 81.3%que son muy parecidos a los resultados de la DCR que varían entre 79- 93%.Concluimos que:1. Los stent lágrimonasales son una alternativa a la dacriocistorrinostomía.2. La colocación de los stent lágrimonasales se hacen con régimenambulatorio y con anestesia local.3. Con los stent lágrimonasales se evitan las complicaciones frecuentes en lacirugía de dacriocistorrinostomía (cicatrices cutáneas, sangrado,...).4. Tras efectuar los criterios de selección de los pacientes, el "Jostent"empleado en nuestra técnica da unos resultados semejantes de éxito, en untiempo de seguimiento de tres años, a la técnica de dacriocistorrinostomía.5. El "Jostent" está construido de una malla metálica expansible cubierta porfuera y por dentro de un material 316 L, no oxidable, por lo que podemosdejar una luz del conducto lágrimonasal hasta 4 mm. y se evitan de estaforma las obstrucciones secundarias, como ocurre con otros tipos de stent.6. Esta técnica se puede realizar en pacientes que por su edad no seríaposible efectuar una dacriocistorrinostomía. / Objective: We present an alternative technique to resolve epiphora caused byobstruction of the tear ducts at the height of the union with the sac withthe nasolacrimal duct and at the height of the nasolacrimal duct: theintroduction of a metallic stent that is dilatable up to 5mm and with alength of 28mm ("Jo stent"). We describe the technique and give our results.Method: We set out to resolve epiphora in 128 eyes of 110 patients by meansof introducing a "Jo stent" and we have monitored the patients for threeyears.Results: Initial success was 100% and after three years 81.3% of the stentremained permeable in the tear duct irrigation test.Conclusions: "Jo stent" is an effective alternative to solve epiphora causedby lower obstructions on the tear ducts, giving better results than otherstent and coming close to the results obtained with dacryocystorhinostomy

La lesión del nervio frénico es una complicación de la cirugía a corazón abierto cuya incidencia varia en función de los criterios diagnósticos empleados, aunque habitualmente se considera a la neurografía como técnica "patrón oro" para valorar la función del nervio. La aplicación de hipotermia local mediante soluciones cardiopléjicas se considera el factor que con más frecuencia se asocia a la disfunción del nervio frénico aunque también se han propuesto otros factores de riesgo. La mayor incidencia observada en los pacientes diabéticos puede deberse a una especial predisposición como consecuencia de los efectos de la diabetes sobre la fibra nerviosa periférica, de forma generalizada. El objetivo de esta Tesis fue estudiar la incidencia de la neuropatía frénica en relación con la cirugía de revascularización coronaria, valorar su evolución a largo plazo, identificar los posibles factores de riesgo involucrados en su desarrollo con especial énfasis en la diabetes y valorar la capacidad diagnóstica de los diferentes métodos no electrofisiológicos usados frecuentemente para su diagnóstico. Noventa y cuatro pacientes, la mitad de ellos diabéticos, fueron estudiados de forma prospectiva.. Veinticuatro de los 94 pacientes fueron intervenidos sin el uso de circulación cardiopulmonar. A todos los pacientes se les realizó radiografía de tórax, ecografía diafragmática, exploración electrofisiológica, pruebas funcionales respiratorias y exploración clínica tanto de forma previa a la cirugía como durante la primera semana del postoperatorio. Todos los pacientes con afectación frénica fueron reevaluados al mes y a partir de entonces durante dos años o hasta confirmar la normalización. Quince pacientes desarrollaron neuropatía frénica tras la cirugía, 9 de ellos en el lado izquierdo y 3 de forma bilateral. La mayoría de los pacientes tuvieron una baja morbilidad, recuperándose completamente de la lesión. Las pruebas no electrofisiológicas realizadas a los pacientes no mostraron suficiente fiabilidad para el diagnóstico de la lesión. El análisis de regresión logística no confirma la asociación entre neuropatía frénica y diabetes. Sin embargo, la utilización de un número elevado de injertos vasculares y probablemente por ello de la arteria mamaria interna derecha se asocia a un mayor riesgo de lesión en este lado, con independencia del resto de los factores de riesgo analizados. / Phrenic nerve injury is a complication of open heart surgery whose incidence varies according to the diagnostic criteria used although nerve conduction study is currently considered as the gold standard in assessing phrenic nerve function. Topical cardiac hypothermia is the most common factor associated with phrenic nerve dysfunction but other risk factors are also involved. The trend for diabetic patients to have a higher incidence of phrenic neuropathy have been reported and it may suggest a special predisposition to superimposed injury based on the effect of diabetes on peripheral nerves. The objectives were to study the incidence of phrenic neuropathy following coronary artery bypass surgery (CABG), determine long-term outcome, identify in addition to diabetes the importance of various possible risk factors in the development of phrenic nerve dysfunction and evaluate the diagnostic value of different non electrophysiological methods. In this prospective study, 94 patients, half of them diabetic, were investigated. Twenty-four of these 94 patients had CABG without cardiopulmonary bypass. Chest radiographs, diaphragm ultrasonography, electrophysiological studies, functional respiratory tests and clinical evaluation were performed before and after the operation within the first week. Studies were repeated at 1 month and then during the first two years or until assessment of phrenic function became normal in all patients with evidence of phrenic dysfunction. Fifteen patients had abnormal phrenic nerve function postsurgery, 9 on the left side and 3 bilaterally. Most patients had low morbidity and recovered fully. Non electrophysiological studies were not reliable to identify phrenic dysfunction . Among the risk factors investigated only the use of an elevated number of grafts and thus the use of right internal mammary artery increase the risk of phrenic injury in this side. Logistic regression analysis revealed that diabetes mellitus among other factors was not found to be associated with phrenic neuropathy.

De los diversos casos de multiculturalidad se ha dirigido la mirada hacia lapresencia del colectivo marroquí en los libros de texto.Junto a la denuncia de los errores, silencios, tergiversaciones, posiciones racistas y estereotipos que aparecen en las páginas de los manuales referidos al mundo marroquí, se pretende presentar también aquellas características propias que identifican su cultura y a los personajes que la modelan logrando con ello textos que perfilan una cultura a los que se pueden ir incorporando nuevas aportaciones que, a su vez, reestructuran las que ya existen. Dos pues son las finalidades de esta investigación: la primera se refiere al estudio de las distintas valoraciones, si existen, que aparecen en los libros de texto sobre los hombres y mujeres marroquíes y que inducen a percibirlos de una determinada forma y la segunda, ofrecer una base teórica que sirva de apoyo para entender nuevas perspectivas culturales, de modo que, junto a otras que se conocen y utilizan, suponga la contrastación de las representaciones de las personas y se facilite el entendimiento colectivo. / Among all the different examples of multicultural reality, we have drawn our attention to the Moroccan presence in textbooks.Apart from complaining against the mistakes, silences, distortions, racistpositions and stereotypes on Moroccan people that appear in the above mentionedtextbooks, we would like to present the specific characteristics that identify their culture and the historic characters that have starred it, to obtain texts that approximate to their culture from a different position and that can include new points of view that can change what we already know about them.As a result of it, this research has two aims: the first one is the study of the different considerations that appear in the textbooks on Moroccan men and women - if there are any - and that induce people to consider them in an specific way; and the second one is to offer a theoretical base that can help to extend new cultural perceptions so that together with the old usual ones, introduce a contract on people images and perception and stimulate the understanding of the collective.

Las asignaturas del área de Física Básica correspondientes a los primeros años de las carreras de ciencias e ingeniería, se caracterizan por la existencia de modelos establecidos sobre qué y cómo enseñar y evaluar, así como desarrollos curriculares y secuencia de temas y actividades de fuerte tradición y libros de texto de referencia ampliamente aceptados en la comunidad universitaria. Cuando un profesor con experiencia docente en estas asignaturas debe impartirlas en carreras donde esta disciplina es considerada marginal, como Arquitectura o Biología, afloran sus inseguridades y dilemas, ya que los requerimientos curriculares y las capacidades, motivaciones e intereses de los alumnos son diferentes, forzándolo a apartarse de los modelos didácticos tradicionales. Estas asignaturas son caracterizadas aquí como Física para no físicos. Esta tesis se centra en los problemas de adaptación que vivencian estos profesores y se enmarca en la línea de estudios sobre la relación entre pensamientos, acción e innovación del profesorado. Se lo aborda desde la perspectiva del análisis de las posibilidades y las resistencias al cambio y desde el marco de la cultura profesional. Cuando un profesor cambia de ámbito, debe interactuar con una cultura profesional que le es extraña, surgiendo problemas de adaptación, los que serán resueltos o no. Se trata de establecer, en última instancia, cuál es la forma en que los profesores universitarios de Física van cambiando los principios de procedimiento, las tradiciones y las prácticas asociadas a la enseñanza en razón del cambio propio del contexto organizativo de la enseñanza. Se entrevistó en profundidad a profesores de Físicas para ciencias e ingeniería y de Físicas para no Físicos. Se identificaron las diferentes respuestas que los profesores proponen como estrategia de solución a los problemas percibidos, encontrándose cinco tipos de respuesta recurrentes. Se escogieron cinco asignaturas donde impartían clases profesores que se consideraron paradigmáticos respecto a esas respuestas, centrando en ellas estudios de caso. Se llevaron a cabo a) entrevistas en profundidad a los profesores del equipo de cátedra, para conocer sus concepciones profesionales y docentes y b) a profesionales de sus respectivas culturas profesionales de origen, para poder caracterizar el grado de identificación de los profesores con dicha cultura profesional, c) observaciones de clases de una unidad completa y d) el análisis del material didáctico, para caracterizar el grado de adaptación a la cultura de destino y e) entrevistas a alumnos y f) a otros profesores de la carrera en la que la asignatura de Física para no físicos está inserta, para conocer su parecer respecto al planteo de la asignatura.Los factores encontrados que influirían en el grado de adaptación de los profesores de Física para no físicos entrevistados serían de orden interno al profesor: a) el grado de identificación del profesor con su cultura profesional, b) la percepción, respuesta y atribución de problemas en la enseñanza y c) el grado de competencia en la comunicación con miembros de la cultura profesional en la que la asignatura está inserta, como así también de orden externo al profesor: a) las presiones que se realicen desde la facultad, b) las distribuciones de poder y las concepciones de los miembros del equipo de cátedra, c) las percepciones que la facultad posea respecto a la asignatura y a sus profesores y d) el grado de contención que miembros de dicha facultad ejerzan sobre los profesores. Para reflejar las vivencias de los profesores respecto a este cambio de ámbito se empleó la metáfora del inmigrante, considerando que un profesor de Física para no físicos se inserta por un tiempo prolongado en otra cultura cuyas interpretaciones compartidas les son ajenas. / The courses which correspond to the area of Basic Physics in science and engineering programs are characterized by the existence of set models about what and how to teach and evaluate, the curricula, the order of the topics and traditional activities and reference text books which are widely accepted by the international academic community. When a faculty member whose teaching experience belongs to this area must teach Physics, here referred to as Physics for non physicists, in programs where this discipline is not considered of primary importance, such as Architecture or Biology, their insecurities and dilemmas arise because the curricular requirements and the students' capacities, motivations and interests are different. This could force them to leave aside the traditional teaching models. This Thesis is centered on the adjustment problem of these faculty members. It is set in the context of the studies on the relationship between teachers' thinking, action and innovation and it is approached from the analysis of the possibilities of change and resistance to it and from the framework of professional culture. When a faculty member has to work in another environment, they must interact with a an unknown culture, and so adjustment problems, which may be solved by what here is referred to as processes of cultural change in the way of teaching, arise. This research intends to establish the way in which Physics faculty members change their teaching procedures, traditions and practices in relation to the organizational context of their teaching.A number of Basic Physics faculty members were interviewed to characterize their professional and teaching culture and to find the insecurities and dilemmas of the faculty members who suffer a cultural change in their teaching. There were found five ways in which these faculty members solve their problems. Therefore, five courses whose teachers were considered models of these ways were chosen and case studies were carried out. The factors found to affect the degree of adjustment of the teachers of Physics for non physicists can be classified as internal and external. In order to reflect the feelings of the faculty members about this change of setting. the metaphor of the immigrant was used.