La leucemia linfática crónica (LLC) es la leucemia más frecuente en los países occidentales. En esta enfermedad es frecuente hallar complicaciones autoinmunes. A pesar de que la relación entre LLC y trastornos autoinmunes se conoce desde hace prácticamente cinco décadas, los mecanismos responsables de la autoinmunidad en la LLC y sus repercusiones clínicas todavía no se conocen con precisión. Mientras la asociación entre citopenias autoinmunes y LLC está perfectamente demostrada, la relación entre trastornos inmunes no hemáticos y la LLC es controvertida. En esta tesis doctoral se analizó la relación entre citopenias autoinmunes con la LLC y sus características biológicas, así como implicaciones clínicas, y el papel de las moléculas BAFF y APRIL como vínculo de unión entre la autoinmunidad y la LLC. Los principales hallazgos de esta tesis se pueden resumir de la siguiente forma. En el primer lugar, la incidencia de citopenia autoinmune en una serie de 960 pacientes con LLC por nosotros seguidos fue del 7%, en concordancia con otras series. Los pacientes con LLC y citopenias autoinmunes presentaban datos de mal pronóstico, como un recuento linfocitario elevado, un tiempo de duplicación linfocitario rápido, y B2M sérica, ZAP-70 y CD38 elevadas. De forma sumamente importante, los enfermos con estadio avanzado atribuible a un origen inmune tenían un pronóstico mejor que aquellos en los que la fase avanzada de la enfermedad reflejaba una alta carga tumoral. Ello invita, de acuerdo con otro estudio de la Clínica Mayo, y de la Editorial en Blood que acompañó a nuestra publicación, a diferenciar dentro de los pacientes con LLC en estadio avanzado aquellos en los que la citopenia tiene un origen autoinmune (C “inmune”) y los que la anemia se debe al fallo de la medula ósea a causa de la infiltración linfocitaria (C “infiltrativo”). BAFF y APRIL dos miembros de la familia de proteínas TNF claves en la regulación del desarrollo y supervivencia de los linfocitos B, están implicadas en la patogénesis de la LLC y en la autoinmunidad por lo que pueden constituir un vínculo fisiopatológico entre los componentes neoplásico e inmune de la LLC. En esta tesis observamos que los pacientes con LLC presentaban niveles altos de APRIL y bajos de BAFF en comparación con sujetos sanos. Además, los niveles de BAFF se correlacionaban con el recuento linfocitario en sangre, el estadio avanzado de la enfermedad y la presencia de la anemia hemolítica autoinmune. Por último, la valoración conjunta de BAFF y APRIL ofreció mayor información pronóstica que ambas moléculas por separado. / Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most common leukemia in Western countries. Although it is well documented that autoimmune complications are common in these patients, the clinical relevance and the biological basis of autoimmune phenomena in CLL have not yet been clearly established. Autoimmune cytopenias are clearly related to LLC, but no causal link between CLL and autoimmune diseases not targeting blood cells has been established. The results of this doctoral thesis can be summarized as follows. First, the incidence of autoimmune cytopenia in 960 patients with CLL from our institution was 7%, which is consistent with other reports. Although patients with autoimmune cytopenias presented poor prognostic factors, such as a high lymphocyte count, a rapid lymphocyte doubling time, and high levels of serum B2M, ZAP-70 and CD38, their prognosis was similar to that of other patients. In fact, the cohort of patients classified as in advanced due to autoimmune cytopenia had a better prognosis than those classified in advanced disease because of bone marrow failure related to the infiltration by the disease. Our results and similar findings from another study suggest that patients in advanced stage of disease should be separated according to the origin of the cytopenia ("autoimmunity" or "infiltration"). BAFF and APRIL, two members of the TNF family proteins, are key regulators of the development and survival of B lymphocytes. These molecules are involved in CLL pathogenesis and autoimmunity and can constitute a link between the neoplastic and the immune components of CLL. We found that patients with CLL had higher levels of APRIL and lower levels of BAFF as compared to healthy subjects. In addition, BAFF levels correlated with blood lymphocyte count, advanced clinical stage and autoimmune hemolytic anemia. Finally, the combination of serum levels of both BAFF and APRIL provided better prognostic information on disease progression than any of these molecules independently considered.

El limfoma de cèl•lules de mantell (MCL) i la leucèmia limfàtica crònica (CLL) són dues neoplàsies limfoides fins al moment incurables, per la qual cosa requereixen la recerca de nous fàrmacs. La identificació de noves dianes terapèutiques per al MCL i la CLL, i del mecanisme molecular d’actuació d’aquests fàrmacs en aquestes neoplàsies, té una gran rellevància translacional. El concepte de medicina personalitzada està basat en l’ús de teràpies dirigides a través d’un coneixement profund dels mecanismes moleculars d’acció d’aquests agents. Amb l’augment del coneixement sobre l’etiologia del càncer, s’han descobert noves dianes alterades específicament en les cèl•lules tumorals. Entre elles, la sobreexpressió de les HDACs, que provoca un estat epigenètic aberrant a la cèl•lula. Això ha motivat el desenvolupament del vorinostat, un inhibidor de les HDACs. Els resultats obtinguts demostren el vorinostat és efectiu i selectiu per a les cèl•lules tumorals de MCL. A nivell molecular, el vorinostat en el MCL indueix l’acetilació de les histones de la regió promotora dels gens de les proapoptòtiques de la família de Bcl-2 BH3-only BIM, BMF i NOXA, que són activats transcripcionalment. Totes tres proteïnes, Bmf, Bim i Noxa, cooperen en el procés d’apoptosi. A més, el vorinostat és sinèrgic amb l’agent que mimetitza les BH3-only, ABT-263. En els últims anys, s’ha identificat un gran nombre de cinases, que regulen moltes vies de supervivència i proliferació cel•lulars, que estan específicament activades i sobreexpressades en cèl•lules tumorals. En particular, recentment les cinases associades al receptor de cèl•lules B (BCR) han esdevingut un focus d’atenció important, ja que està activament implicat en la patogènesi de les neoplàsies limfoides. En aquesta tesi, hem analitzat l’efecte anti-tumoral de l’inhibidor multi-cinasa sorafenib en la CLL i el MCL. Els nostres resultats confirmen que el sorafenib indueix apoptosi selectiva en cèl•lules de CLL i de MCL, fins i tot en els casos de més mal pronòstic de la CLL. A nivell molecular, els nostres resultats han demostrat que el sorafenib indueix una desfosforilació ràpida, sostinguda i simultània de les cinases associades al BCR, Syk i de la família Src cinases. En la CLL i el MCL a temps d’incubació molt curts, el sorafenib provoca una disminució traduccional de l’anti-apoptòtica Mcl-1 alhora que de ciclina D1, sobreexpressada en el MCL. Tant Mcl-1 com ciclina D1 participen en l’apoptosi induïda per sorafenib, la disminució de Mcl-1 altera directament els senyals anti-apoptòtics, mentre que el sorafenib, a més de disminuir els nivells de ciclina D1, també allibera Bax del segrestament per part de ciclina D1, finalment activant mecanismes d’apoptosi caspasa-dependents i independents com AIF. El sorafenib també modula les interaccions del microambient amb la CLL i el MCL. En aquest sentit, s’ha demostrat que el sorafenib bloqueja la migració induïda per la quimiocina CXCL12 via inhibició de FAK, una cinasa substrat de Src que regula i promou la invasió. El complex Src-FAK afecta múltiples proteïnes, com ara les del citoesquelet d’actina. En consistència, el sorafenib bloqueja la reorganització del citoesquelet en cèl•lules de MCL estimulades amb CXCL12. Les cèl•lules estromals del microambient dels teixits, com ara el moll d’os i els teixits limfoides secundaris, interaccionen amb el tumor i en promouen el seu creixement i resistència a fàrmacs. En aquest context, s’ha demostrat que, en presència de l’estroma del microambient, les cèl•lules de MCL i CLL esdevenen resistents als agents quimioterapèutics habituals i el sorafenib és capaç de resensibilitzar-les. Tant la proliferació com l’activació del BCR en la CLL són majors en el gangli limfàtic que en sang. En aquest sentit, s’ha demostrat que el sorafenib és més efectiu en cèl•lules de CLL derivades de gangli limfàtic que les respectives derivades de moll d’os i de sang perifèrica. L’estimulació del BCR en la CLL també provoca la secreció de les citocines atraients de cèl•lules accessòries CCL3 i CCL4, que el sorafenib bloqueja amb eficiència. Globalment, els treballs que constitueixen aquesta tesi doctoral suposen una contribució important en el coneixement del mecanisme molecular d’acció del vorinostat i el sorafenib, fàrmacs nous que podrien ser efectius per al tractament d’aquestes dues entitats, el MCL i la CLL. / Mantle cell lymphoma (MCL) and chronic lymphocytic leukemia (CLL) are two incurable B-lymphoid malignancies, thus new therapeutic strategies are required. In the recent years, anti-tumor therapy has focused on pathways specifically altered in cancer cells. Among them, overexpression of histone deacetylases (HDACs) is a common feature. This led to the development of the HDAC inhibitor vorinostat. This thesis has shown that vorinostat could become a new therapeutic approach for MCL. The results show that vorinostat is effective and selective for MCL cells. The molecular mechanism of action of vorinostat involves acetylation of the histones in the gene promoter of the pro-apoptotic BH3-only from Bcl-2 family, BMF, BIM and NOXA, which induces its transcriptional activation. The respective proteins cooperate in the apoptosis induction. Moreover, vorinostat synergizes with the BH3-only mimetic ABT-263 in MCL. Plenty of kinases that have been recognized to regulate survival and proliferation pathways are overexpressed in tumor cells. In this work, we analyzed the anti-tumor effect of sorafenib, a multi-kinase inhibitor approved by the FDA, in CLL and MCL. Sorafenib induces selective apoptosis in CLL and MCL cells, being also effective in poor prognosis cases of CLL. At the molecular level, sorafenib dephosphorylates the B-cell receptor (BCR) associated kinases, specifically Syk and the Src family kinases. In CLL and MCL, sorafenib inhibits Mcl-1 and cyclin D1 translation. Mcl-1 downregulation is directly impairing anti-apoptotic signals. As for cyclin D1, sorafenib releases Bax from cyclin D1 sequestering. Both processes are involved in apoptosis induction, which occurs through caspase-dependent and independent mechanisms. In addition, sorafenib blocks CXCL12-induced migration and actin polymerization via FAK inhibition, a Src kinase substrate that regulates migration. Stromal cells from the microenvironment interact with and promote tumor growth and drug resistance. In this context, MCL and CLL cells become resistant to conventional chemotherapeutic drugs in the presence of stromal microenvironment, which is counteracted by sorafenib. Activation of the BCR and proliferation in CLL cells is higher in the lymph node microenvironments, a setting where sorafenib has been demonstrated to be more effective. BCR stimulation also leads to CCL3 and CLL4 chemoattractant cytokines secretion in CLL, that sorafenib blocks efficiently. Overall, this thesis is an important contribution to the understanding of the molecular mechanism of action of vorinostat and sorafenib, new drugs that might be effective for the treatment of these two entities, MCL and CLL.