Les trois études de cette thèse documentent les coûts et les facteurs liés à la variation des coûts associée avec un programme Logement d’abord (LD). La première étude évalue les coûts du programme LD, par l’entremise d’analyses des coûts et d’évaluation économique complète selon la perspective du système de santé, du système de justice et la perspective sociétale. La deuxième étude présente des modèles prédictifs des coûts qui distinguent l’effet selon l’intervention et dans un second temps au cours de l’intervention. La troisième étude documente un modèle théorique, documentant le lien entre l’intervention, la stabilité résidentielle et les coûts des services selon leurs fonctions (urgence ou soutien). Utilisant un devis quasi expérimental, les analyses portent sur 164 des 178 individus recrutés, 87 ayant bénéficié de l’intervention LD du programme Ottawa Supportive Housing for People with Problematic Substance Abuse (OSHPPS) et 77 participants recevant les services habituels. Les participants furent suivis aux six mois pour une période de deux ans. Dans le premier article, à partir d’une perspective sociétale, incluant les coûts du programme, les coûts pour les deux ans de l’étude s’élèvent à 115 729 $ (IC 95%= 95 801; 135 658) pour le groupe LD et à 97 963 $ (IC 95%= 79 938; 115 989) pour le groupe de comparaison. Le coût incrémental d’une nuit de logement stable est de 177,98 $ (IC 95%= 89,03; 266,93) pour la première année, 31,74 $ (IC 95%= -21,47; 84,96) pour la deuxième année et de 106,80 $ (95 IC%= 55,20; 158,40) pour la durée de l’étude. Les modèles testés dans le deuxième article indiquent qu’un plus grand nombre de jours en institution avant l’étude est associé à des coûts plus élevés, et ce, dans chacun des deux groupes. L’augmentation de l’âge et du nombre de jours en institution avant l’étude indiquent une tendance vers une relation significative, ces deux variables sont associées à une diminution des coûts pour le groupe LD par rapport au groupe de services habituels. L’effet des symptômes psychiatriques sur les coûts est révélé uniquement lorsque l’effet est mesuré en fonction du temps au cours de l’intervention LD. Les symptômes plus aigus prédisent des coûts plus élevés, cependant cette relation tend à diminuer au cours de l’étude. Les analyses des pistes causales du troisième article confirment que l’intervention LD est associée à une plus grande stabilité résidentielle. La stabilité de logement est associée à une diminution des coûts d’utilisation de services, indépendamment qu’il s’agisse de services d’urgence ou de services de soutien. Les coûts liés à l’utilisation des services de soutien ne sont pas liés aux coûts des services d’urgence. L’approche LD entraine une utilisation prometteuse des fonds publics, les implications pour les recherches futures et les politiques sont discutées.

L'itinérance est un problème complexe qui a des conséquences désastreuses pour les individus et la société. Pour répondre à ce problème, le gouvernement de Canada a adopté le modèle Logement d’abord et l'approche de réduction de méfaits. Logement d’abord offre un accès facile au logement avec des services de soutien aux personnes en situation d'itinérance chronique qui ont souvent des problèmes concomitants de santé mentale et de toxicomanie. D’autres part, la réduction de méfaits reconnait que certaines personnes ne peuvent pas ou ne veulent pas arrêter de consommer des substances psychoactives. Par conséquent, cette approche se centre sur la réduction des effets nocifs de la consommation de drogues et d'alcool. Le but de cette étude était d'examiner comment l'approche réduction de méfaits et son déploiement dans le cadre du programme Logement d’abord à Montréal. Nous avons examiné les facteurs qui facilitent ou empêchent son utilisation, comment l’approche aide les résidents et les travailleurs à atténuer les risques et à comprendre la consommation de substances et quelle est sa contribution au processus de réinsertion sociale des participants du programme Logement d’abord. L'analyse des données a démontré que des pratiques de réduction de méfaits facilitent l’acquisition de logement pour les personnes en situation d'itinérance chronique en réduisant donc les effets néfastes de l'itinérance. De même, le soutien à long terme semble être un outil qui aide les gens à surmonter l'isolement, à maintenir un logement et à atténuer les problèmes de toxicomanie. Cette étude conclue que l’utilisation de l’approche de réduction de méfaits dans le cadre du programme Logement d’abord demande de prend en compte le niveau d’autonomie de la personne ainsi que son droit à l’autodétermination avec la possibilité de se retirer des services dont elle ne ressent pas le besoin. De plus, il est important de comprend que les résidents ont déjà des outils de base sur la réduction des méfaits en raison de leurs connaissances et leurs expériences même s'ils se montrent incapables de définir ces termes. Du point de vue des intervenants, la réduction des méfaits s’actualise en aidant les résidents à entretenir leurs appartements, en les sensibilisant aux effets négatives de la toxicomanie et en leur fournissant un soutien pendant la durée du programme. Néanmoins, la réduction de méfaits dans ce contexte est confrontée à plusieurs défis, notamment le manque d'éducation sur l'approche, et le manque d'inclusion des personnes toxicomanes dans les programmes qui les desservent. / Homelessness is a complex problem that carries disastrous consequences for individuals and societies. To help address the problem, governments have adopted the Housing First (HF) model and the Harm Reduction (HR) approach. HF provides housing and supportive services to people experiencing chronic homelessness who often have co-occurring mental health and substance use problems. HR acknowledges that some people are unable or unwilling to stop using substances, therefore, it focuses on reducing the harmful effects of drug and alcohol use. The purpose of this study is to examine how the HR approach is deployed within a HF project in Montreal, what are the factors that facilitate or hinder its use, how it helps HF residents and workers mitigate risk and understand substance use and what is its contribution to participants’ reinsertion process. The results demonstrate that HR practices facilitate housing acquisition for people experiencing chronic homelessness and therefore can reduce the adverse effects of homelessness and substance use. For some people finding ontological security means that they no longer need to cope with the dangers of living in the streets and have a better management of substance use. In a similar manner, long-term support also seems to be a tool that helps people fight isolation, maintain housing and mitigate problems related to substance use. The study concludes that the use of HR in HF requires intervention that takes into account the person’s level of autonomy as well as their right to self-determination with the possibility of opting out of services if they do not feel the need. In addition, It is important to acknowledge that residents have inherited HR tools based on their knowledge and experiences even though they manifest not being able to define HR principles. From the worker’s perspective, HR is practiced by helping residents maintain their apartments, creating awareness about substance use, and providing support throughout the duration of the program. Nevertheless, the practice of HR faces several challenges, including the lack of education about the approach as well as the lack of inclusion of drug users in programs that serve them.

Dans la littérature sur les dépendances, les auteurs mettent souvent l’accent sur les dimensions biologique, psychologique, sociologique, ou sur une combinaison de celles-ci, sans prendre en considération la perception des personnes dépendantes. De plus, il semblerait y avoir des divergences entre les différents modèles explicatifs qui peuvent être situés entre deux pôles principaux : dans le premier, la consommation prend source à partir de facteurs individuels; dans le second, ce sont les conditions sociales qui créent le terreau propice à l’usage de drogues. Cette dichotomie est incarnée par la divergence entre les modèles sociologique et les approches psychologique et biologique. Or, tel que le suggèrent Allué (1999) et Griffiths (2005), il faut s’intéresser à la perception des individus pour en saisir toute l’entièreté et l’intensité de leur expérience. Dans cette recherche, la parole de douze participants du projet Chez Soi, un projet d’intervention ayant pour objectif d’offrir un logement subventionné et un suivi intensif par des équipes d’intervenants à des personnes en situation d’itinérance ayant des problèmes de santé mentale, sera analysée afin de voir quel est l’apport de leurs savoirs expérientiels à la compréhension de la consommation. Comment perçoivent-ils leurs problèmes de consommation? Quelle est la contribution des savoirs expérientiels de ces personnes à la compréhension de la toxicomanie? Quels liens peut-on faire entre la perception des participants et la littérature consultée? Ce mémoire permet de constater que les participants et leurs savoirs expérientiels nous apportent une compréhension holistique de la consommation car ils conjuguent les dimensions sociologique, psychologique et biologique dans leurs explications. Bien que la dimension relationnelle soit prédominante, la perception qu’ont les participants de leurs dépendances est notamment abordée à travers la thématique de la santé mentale. En contextualisant les éléments soulevés par les participants au sujet de leur consommation dans leurs histoires de vie, nous pouvons nous rendre compte que ceux-ci sont pris dans une sorte d’engrenage qui les enferme dans la consommation. / In the literature on addictions, authors often put the emphasis on the biological, psychological, or sociological dimensions or some combination of them, without taking into consideration people’s own perspectives on their drug use. Moreover, there seem to be divergences amongst the various explicative models, which may be situated between two majors poles: in the first, addiction takes source in individual factors; in the second, social conditions create propitious grounds for drug usage. This dichotomy is incarnated by the divergence between the sociological models and the psychological and biological models. However, as suggested by Allué (1999) and Griffiths (2005), one must take into consideration the individual’s perception in order to appreciate the wholeness and intensity of their experience. In this research, testimonies of twelve participants from the At Home project, an intervention project whose aim is to offer subsidized housing and an intensive follow-up by teams of interveners to homeless people with mental health issues, will be analyzed in order to pin down the contribution of their experiential knowledge to the understanding of addiction. How do they perceive their addiction problems? How can one relate the participants’ perception to the existing literature? This thesis highlights that participants and their experiential knowledge bring us a holistic understanding of addiction because they tend to combine the sociological, psychological and biological dimensions in their explanations. Even though the relational dimension is predominant, the perception that the participants have of their addictions is addressed under the thematic of mental health. By putting into context the elements brought up by the participants regarding addiction throughout their life, we can realize that they are caught up in a spiral of addiction.