Dans leur injonction au corps médical de porter une attention particulière aux personnes précaires, les politiques publiques fixent un objectif général sans avoir défini le périmètre d’action ou le champ d’intervention. En l’absence de référentiel commun explicite, les généralistes se demandent quels publics sont visés et pour quelle prise en charge spécifique. Cette thèse explore les conditions de consultation en médecine générale. 8 médecins installés dans des secteurs diversifiés ont participé à cette recherche sociologique. Une ethnographie des cabinets médicaux a permis l’observation de 879 « attentes » et 698 consultations, complétées par les échanges informels et les entretiens semi-directifs avec chaque généraliste. L’analyse montre que les médecins sont en situation d’anomie en ce qui concerne la prise en charge des personnes précaires. Incertitude et absence de règles entraînent des pratiques hétérogènes qui ont un impact pour les patients. Ainsi, l’agencement des lieux comme l’organisation de la salle d’attente ou la disposition du cabinet de consultation permettra, ou non, aux patients, d’aborder la consultation et l’examen médical dans les meilleures dispositions. Par ailleurs, il apparaît une grande diversité dans les prises en charge médicales, que ce soit en matière de prescriptions, d’orientation vers d’autres professionnels de santé ou de recours à des interlocuteurs sociaux. Les pratiques sont corrélées à la manière dont les généralistes conçoivent leur métier, notamment la relation médecin-patient, mais également aux représentations et aux émotions que les personnes précaires suscitent chez eux. Certaines pratiques renforcent les inégalités sociales de santé quand d’autres contribuent à leur réduction. Alors qu’elles ne font pas appel aux savoirs dispensés pendant les études de médecine, ce travail sociologique s’est attaché à les identifier en tant que reflet des valeurs et de l’expérience des médecins. / As they urge the medical professionals to pay special attention to vulnerable populations, public policies set a general goal for which no scope of action or intervention is predefined. In the absence of an explicit common reference table, GPs, are left to wonder which populations are targeted and for which care. This thesis focused on consultation conditions in general medicine. 8 doctors practicing in areas diverse in their population took part in this sociological research. These data were collected through an ethnographic study of medical offices. I was able to observe 879 patients during their waiting time and 698 actual consultations. These data were supplemented by informal discussions and conducting semi-structured interviews with each generalist practitioner.The analysis shows that doctors are at loss regarding the care for vulnerable people. Uncertainty and the lack of rules lead to heterogeneous practices with heavy consequences for patients. For instance, an appropriate waiting-room or consulting room layout would help in creating a favourable state of mind in patients before the actual examination takes place. Moreover, the study reveals a great diversity in the medical care as regards prescriptions, referring to other health professionals or involving social partners. Practices are correlated with how GPs perceive their activity, in particular the doctor-patient relationship, but also with the representations and emotions they associate with vulnerable people. GP behaviours would either reduce or further increase social inequality in healthcare and are of particular interest as they are not based on the medical curriculum. Therefore, I strived to identify them as a good reflection of the values and experience of medical practitioners.

Comme jamais auparavant, le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence de l’obésité rapportés en occident retiennent l’attention des autorités de santé publique, cela notamment en raison des liens établis entre ceux-ci et le développement de maladies chroniques; ces conditions étant reconnues comme principales causes de mortalité et morbidité au pays. À cet égard, chez les femmes vieillissantes, deux facteurs de risque ont été ciblés par le secteur biomédical: la ménopause et la prise de poids. Or, il existe aussi d’importantes inégalités sociales de santé à l’égard du développement de maladies chroniques. Des études épidémiologiques récentes rapportent qu’environ 70% des inégalités sociales de santé pourraient être attribuées à l’effet cumulatif du style de vie au fil des ans. Les pratiques de santé sont ainsi au cœur des questions d’équité en santé. Pourtant, l’influence des facteurs socioéconomiques sur les pratiques de santé préventive est encore souvent négligée, notamment chez les femmes. Objectifs : Cette thèse poursuit ainsi les objectifs suivants : 1) mieux comprendre la variation sociale du rapport à la santé préventive chez des femmes ménopausées considérées en surpoids de différentes classes socioéconomiques; 2) examiner plus en profondeur le rapport au discours préventif et les pratiques de santé de femmes ménopausées considérées en surpoids de milieu défavorisé en s’intéressant plus spécifiquement à l’interaction entre le statut socioéconomique et le poids corporel; 3) amorcer une réflexion critique à propos du récent virage en santé préventive au Québec faisant la promotion du développement d’environnements favorables à la santé afin de cerner certains enjeux liés aux inégalités sociales de santé chez les adultes vieillissants. Méthodologie : Afin de répondre aux deux premiers objectifs, 40 entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de femmes ménopausées (âge moyen de 60 ans) considérées en surpoids de classes socioéconomiques contrastantes de la région de l’Estrie; cela en s’appuyant sur les approches socioculturelles de Pierre Bourdieu et d’Andrew Sayer. Afin de répondre au troisième objectif, les données des 40 entrevues réalisées ont été mises en dialogue avec les résultats d’une recherche évaluative dont la visée est de comprendre comment le programme Municipalités amies des ainés (MADA) génère des retombées sur les déterminants sociaux de la santé au Québec. Résultats : Nos analyses révèlent tout d’abord des différences de classes liées rapport au corps et à la santé préventive chez ces femmes, cela plus spécifiquement en regard à : 1) l’importance donnée à la santé à long terme, 2) l’attention accordée aux facteurs de risque de maladies chroniques et 2) la perception de pouvoir sur la santé et le mode de vie. Deuxièmement, l’examen plus en profondeur des pratiques de santé des femmes défavorisées nous a permis d’identifier différents éléments permettant de mieux comprendre l’impact de la pauvreté sur le rapport à la santé préventive dans un contexte de surpoids chez cette population, soit : 1) l’impact des conditions d’existence sur la hiérarchie des priorités et 2) le constat d’un désengagement général envers les pratiques de la santé préventive chez ces dernières. Finalement, la mise en dialogue des données d’entrevue avec les données du programme MADA révélèrent que, bien que les pratiques de santé préventives soit généralement reconnues comme favorables à la santé par les ainés, la mise en place de stratégies concrètes favorisant le développement d’un mode de vie sain semble être surtout tributaire des ressources disponibles, cela tant sur un plan individuel qu’au sein des démarches collectives à l’échelle municipale. Conclusion : Nos résultats témoignent de l’importance de considérer les déterminants sociaux, économiques et culturels lorsqu’il est question de prévention en santé publique, mais ceux-ci évoquent surtout qu’il est essentiel de mieux comprendre l’interface entre l’institution de santé publique et la diversité des expériences du vieillissement, notamment chez les femmes, afin de contribuer à l’amélioration de la santé de tous.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Suite aux conséquences de fortes périodes de sécheresse (des années 1960, 1970 et 1980), lemonde nomade/rural s’est vidé de ses habitants venus subitement s’installer dans les grandscentres urbains mauritaniens. Ces changements socio-spatiaux ont bouleversé la sociétémauritanienne, composée d’arabophones (les arabo-berbères appelés Bîdhanes et les hommesaffranchis ou ex-esclaves appelés Haratines) et d’afrophones (peuls, Wolofs, Soninké etBambara). En termes d’urbanisme et de disponibilité des services sociaux de base, les villesdu pays n’étaient pas préparées pour une inclusion réussie des nouveaux migrants. Enconséquence, l’expansion des villes mauritaniennes s’est caractérisée par un développementrapide et par des disparités socio-spatiales criantes. Le littoral mauritanien abrite uniquementdeux villes : Nouakchott (capitale du pays) et Nouadhibou (la capitale économique) qui ontsubi plus de pression anthropique que les autres villes du pays, parce qu’elles offrent plusd’opportunités d’emploi et d’accès aux services urbains.Nous partons de l’hypothèse principale que l’inégalité sociale d’accès aux parcelles est àl’origine de l’étalement urbain incontrôlé de la ville de Nouadhibou. Quelle est la réaction deshabitants face à l’inégal accès aux parcelles à Nouadhibou ? Quelles sont les inégalitéssociales et environnementales produites par le processus d’étalement urbain de Nouadhibou ?Qui habitait majoritairement dans les quartiers spontanés et périphériques de Nouadhibou ?Notre démarche consiste à tracer l’évolution urbaine de Nouadhibou afin de mesurer etcaractériser l’ampleur de son étalement urbain, d'identifier ses causes ainsi que les inégalitéssociales et environnementales qui y sont associées. Nous avons d'abord utilisé des imagessatellites et des formules mathématiques afin de mesurer l’étalement urbain. Puis desentretiens avec des familles résidant dans différentes zones urbaines de la ville ont été menés,selon deux approches, quantitative (160 ménages) et qualitative (15 ménages). Nous avonscréé une base de données contenant des indicateurs mesurant les inégalités subies, et décrit levécu quotidien des habitants. Les données recueillies ont été traitées en utilisant le logicielShinx V5 et utilisées pour la réalisation d’une dizaine de cartes thématiques sur Map Info.Les résultats de notre recherche montrent que les inégalités sociales d’accès aux parcellesurbaines, via le processus d’attribution, sont criantes à Nouadhibou. Seulement 93 parcellesfurent attribuées durant la période 1975 à 1984 et ce malgré les besoins accrus en logements(au début des années 1980, la moitié des habitations furent spontanées). Entre 1990 et 2002,92,96% des parcelles concédées ont été attribuées par les autorités compétentes dans desconditions souvent louches et opaques. La genèse des quartiers spontanés (Kebba) reflète lecontre-pouvoir créé par les habitants pour faire face à ce type d'inégalité sociale. Le processusde régularisation foncière des quartiers spontanés (entamé depuis 1985), consistant à relogerles habitants dans de nouvelles zones urbaines, a conduit à un étalement urbain excessif. Laréalisation des infrastructures urbaines n’a pas accompagné le processus d’étalement, ce quiest à l’origine d'inégalités sociales (problème de transport et d’accès aux écoles, manque depharmacies…) et environnementales (difficultés d’accès à l’eau potable et à l’électricité,absence de service de collecte des ordures…) constatées, surtout dans les quartierspériphériques. Les Haratines, qui résidaient autrefois aux extrémités des campementsnomades maures, représentent 62% (de notre échantillon) des habitants des quartiersspontanés et 73% des familles enquêtées dans les nouveaux quartiers périphériques ElWeva, où l’étalement urbain de Nouadhibou s’est produit ces dernières années. / Further to the consequences of important periods of drought (1960s, 1970 and 1980), thenomadic / rural world was emptied of his inhabitants who came suddenly to settle down in thelarge Mauritanian urban centers. These socio-spatial changes transformed deeply theMauritanian society, consisting of Arabic speakers (Arab-Berber called Bîdhanes and thefreed people or ex-slaves called Haratines) and African languages speakers (Fulanis, Wolofs,Soninké and Bambara). In terms of town planning and availability of basic social services, thecities of the country were not prepared for a successful inclusion of the new migrants. As aconsequence, the expansion of the Mauritanian cities was characterized by a fast developmentand by striking socio-spatial disparities. The Mauritanian coast counts only two cities:Nouakchott (capital of the country) and Nouadhibou (the economic capital) which underwentmore anthropological pressure than the other cities in the country, because they offer moreemployment opportunities and access to urban services. Our main hypothesis is that the socialinequality to the lands’ access is at the origin of the uncontrolled urban growth ofNouadhibou. What is the reaction of the populations in front of the uneven access to the landsof Nouadhibou? What are the social and environmental inequalities produced by the processof Nouadhibou’s urban growth? Who lived mainly in the unplanned (“spontaneous”) districtsand the suburbs of Nouadhibou? Our approach consists in tracking the urban evolution ofNouadhibou to measure and characterize the scale of its urban growth, identify its causes aswell as the social and environmental inequalities which are associated to it. We used firstlysatellite pictures and mathematical analyses to measure the urban growth. Then we hadinterviews with families living in various urban zones of the city, based on two approaches,quantitative (160 households) and qualitative (15 households). We created a databasecontaining indicators that measure the undergone disparities, and described the daily real-lifeexperience of the inhabitants. The collected data were analyzed with Shinx V5 software andused for the realization of about ten thematic maps on Map Info.The results of our study show that the social inequalities of access to the urban lands, via theprocess of allocation, are striking in Nouadhibou. Only 93 lands were attributed between 1975and 1984 in spite of increased needs in housing (at the beginning of 1980s, half of thehabitations were spontaneous). Between 1990 and 2002, 92,96 % of the granted lands wereattributed by competent authorities, often in strange and opaque conditions. The genesis of thespontaneous districts (Kebba) reflects the forces of opposition created by the inhabitants toface this type of social inequality. The process of land regularization of the spontaneousdistricts (started in 1985), consisting in rehousing the inhabitants in new urban zones, led toan excessive urban growth. Realization of the urban infrastructures did not follow the processof growing, which is at the origin of social (problem of transport and access to schools, lackof pharmacies…) and environmental inequalities (difficulty of access to the drinkable waterand to electricity, absence of garbage’s collection services…), especially in suburbs.Haratines, who lived previously in the extremities of the Moorish nomadic camps, represent62 % (of our sample) of the spontaneous districts inhabitants and 73 % of the familiesconsulted in the new suburbs of El Weva, where the urban growth of Nouadhibou occurredduring the last years.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Les inégalités sociales de santé sont particulièrement élevées en France. Si leur réduction est reconnue comme un enjeu de santé publique majeur, les politiques sanitaires restent centrées sur le système de soins et la modification des comportements " individuels ". Les travaux en épidémiologie sociale permettent de mieux comprendre comment ces inégalités se construisent et s'enchaînent tout au long de la vie. Cependant, l'absence de connaissances solides sur les moyens d'agir sur ces déterminants limite le passage à l'intervention. De nombreuses interventions locales sont mises en œuvre mais restent souvent peu décrites, peu évaluées et peu transférées. La thèse s'inscrit dans le champ de la recherche interventionnelle en santé des populations. Dans la première partie, la vision classique séquentielle des programmes de santé publique est déconstruite au profit d'une approche plus systémique. Différents niveaux d'intervention sont présentés, des programmes d'éducation à la santé individuels aux évaluations d'impacts sur la santé (EIS) qui permettent d'agir sur les déterminants sociaux de la santé. A partir d'une critique de l'essai expérimental, d'autres approches évaluatives sont présentées, basées sur une revue de la littérature sur l'" évaluation de programme ", domaine peu développé en France. La seconde partie décrit les résultats d'une recherche sur la transférabilité des interventions, menées à partir du programme AAPRISS (Apprendre et Agir Pour réduire les Inégalités Sociales de Santé). Un modèle visant à décrire les interventions en distinguant leurs " fonctions clés " (potentiellement standardisables et transférables) et leur implémentation, pouvant varier selon les contextes, a été développé à partir de différents projets de prévention inclus dans le méta-programme AAPRISS. Il repose sur l'hypothèse qu'une meilleure description des interventions, basées sur une distinction entre éléments transférables et éléments adaptatifs, constitue un prérequis à son évaluation et son potentiel transfert, et repose sur une co-construction entre professionnels et chercheurs. Dans une troisième partie, ce modèle est utilisé pour le programme AAPRISS lui-même. Les dynamiques d'échange de connaissance et de co-construction intersectorielle et interdisciplinaire sur lesquelles il repose sont analysées. La complexité des déterminants conduisant aux ISS plaide pour des programmes qui revisitant les projets existants plutôt que la création d'une nouvelle intervention visant à les réduire. Mieux comprendre comment fonctionnent ces projets et pouvoir reproduire des processus à même d'agir sur les ISS est essentiel. / Social inequalities in health are particularly elevated in France. Decreasing these inequalities has been on the political agenda since 2009. However, knowledge is sparse regarding possible interventions which would contribute to their decrease. Many local-level interventions are implemented, but most often they are not described, not evaluated, nor transferred. This thesis is embedded within the field of population health intervention research. The first part of the thesis focusses on deconstructing the archetypal vision of the intervention within the field of public health, wherein it is considered to be a sequential, technical programme. A systemic approach to interventions is then described. Different levels of intervention are described, from individual health education to Health Impact Assessment (HIA), aiming at addressing social determinants of health. By relying on a critique of the randomised controlled trial, alternative evaluation approaches are detailed, based on a literature review in the field of " programme evaluation " still relatively under developed in France. The second part of the thesis is centred on the results of research on intervention transferability, based on the AAPRISS (Apprendre et Agir Pour réduire les Inégalités Sociales de Santé) programme. A description model has been developed, based on a distinction between the " key functions " of an intervention (that is standardisable and transferable key elements), and their implementation, that can vary across contexts. It has been developed from different prevention projects included within the AAPRISS programme. It relies on the hypothesis that a better description of interventions, relying on a distinction between transferable and adaptive elements, constitutes a useful step to the evaluation and potential transfer of an intervention. The model is built on a knowledge co-construction between project leaders and researchers. In the last part of the thesis, the model is applied to the AAPRISS meta-programme itself. Knowledge exchange and co-construction dynamics on which it relies are analysed. The complexity and multiplicity of the determinants of health and SIH call for revisiting existing programmes more than for the creation of a new programme to reduce SIH.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Malgré leur potentiel important et leur introduction de plus en plus fréquente à différents niveaux politiques, le rôle des outils d’évaluation d’impact dans le processus politique reste questionné. Leur efficacité semble particulièrement limitée dans le cadre des problématiques comme la pauvreté et les inégalités sociales. Au-delà de leur complexité, c’est surtout le caractère controversé de ces phénomènes et le fait qu’il n’existe pas de consensus sur la manière d’aborder la pauvreté et les inégalités sociales, qui posent problème. Dans ce contexte, les connaissances issues d’une évaluation d’impact ne vont pas toujours jouer un rôle direct et instrumental dans la prise de décisions politiques.Dans cette thèse de doctorat, nous avons analysé comment adapter et améliorer le design et la mise en œuvre de l’outil de ‘Social Impact Assessment’ (ou de ‘Test d’impact pauvreté’), afin de mieux exploiter son potentiel d’aide à la décision en matière de lutte contre la pauvreté. Sur base d’une analyse (théorique et pratique) du fonctionnement des processus politique et décisionnels et des mécanismes de policy change, nous nous sommes intéressés aux différentes fonctions d’aide à la décision qu’il peut jouer. Nous avons identifié la fonction d’apprentissage instrumental comme la fonction la plus ‘consensuelle’ et attendue de la part des décideurs politiques, et la fonction d’apprentissage conceptuel comme la fonction potentiellement la plus puissante, mais souvent négligée et donc sous-exploitée.Via la fonction d’apprentissage instrumental, le test d’impact pauvreté doit apporter des informations précises et directement utiles à la décision. Dans cette perspective, l’accent est mis sur l’amélioration et l’optimalisation de la proposition politique, tout en respectant son cadre de référence, et en se concentrant sur ses aspects opérationnels. L’identification d’effets potentiels négatifs peut alors donner lieu à la formulation de propositions d’adaptation permettant d’atténuer voire compenser ces effets, tandis qu’un impact potentiel positif peut être davantage accentué et maximisé.Via la fonction d’apprentissage conceptuel, le test d’impact pauvreté devrait permettre d’introduire de nouvelles idées, perspectives et hypothèses qui contribuent à une compréhension plus élargie de la pauvreté, permettant ainsi de mieux appréhender les effets potentiels d’une politique sur la pauvreté. Dans cette perspective, le test d’impact pauvreté devrait contribuer, à plus long terme, à ce que les politiques publiques, quel que soit leur « secteur », puissent contribuer à une action politique globale efficace, pertinente et durable pour réduire (ou lutter contre) la pauvreté.Notre proposition de design pour le test d’impact pauvreté est guidée par le souci d’exploitation de ce double potentiel. Nous avons suivi une démarche itérative, dans laquelle nous avons développé une première proposition de design sur base (1) d’une revue de la littérature et (2) d’une analyse d’expériences en cours en matière d’évaluation d’impact sur la santé et la pauvreté en Irlande et au Québec (Canada). Cette proposition a été testée et appliquée concrètement dans des contextes de ‘real-world policy-making’. Nous avons effectué deux études de cas dans le contexte bruxellois :la première sur le projet d’ordonnance concernant le parcours d’accueil et d’intégration des primo-arrivants, la deuxième sur le projet d’assurance autonomie. Les observations faites sur le terrain, qui ont été confrontées avec des éléments issus de la littérature scientifique, ont permis d’adapter et affiner notre proposition.La proposition de design pour le test d’impact pauvreté est composée de quatre axes :(1) L’articulation du test d’impact pauvreté au timing et contraintes du processus politique et décisionnel ;(2) la clarification de ce que nous entendons par la ‘pauvreté’ et ‘l’impact sur la pauvreté’ et un schéma d’analyse des déterminants de la pauvreté, permettant d’identifier de quelle manière et à quel niveau une politique impacte la pauvreté ;(3) la proposition d’une démarche méthodologique d’évaluation, inspirée de l’approche de l’évaluation réaliste. Pour cet axe, nous avons défini une série de questions pour un test d’impact pauvreté ;(4) l’intégration des connaissances et de l’expertise des personnes en situation de pauvreté dans le test d’impact pauvreté. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished