An 245 Patienten erfolgte eine retrospektive Sudie Bezug nehmend auf die Morbidität und das lokalrezidivfreie Überleben bei Patienten mit malignem Melanom, die entweder eine limitierte oder eine erweiterte axilläre oder inguinale Lymphadenektomie erhielten. Nach Wissen der Autoren ist vorliegende Studie die erste ihrer Art, die aufzeigt, dass die Durchführung einer erweiterten Lymphadenektomie zu keiner erhöhten Morbidität führt.
Bei Patienten mit einem positiven Lymphknotenstatus verbessert die erweiterte Lymphadenektomie das lokalrezidivfreie Überleben. Daher stellt die erweiterte Lymphadenektomie ein mögliches Qualitätsmerkmal der axillären und inguinalen Lymphadenektomie in der Therapie des malignen Melanoms dar. / Background: Although the number of excised lymph nodes during lymph node dissection (LND) is an independent predictor of melanoma-specific survival in melanoma patients, current guidelines do not set a concrete cut-off limit for the number of lymph nodes to be resected during LND. Here we investigate if extended LND (ext-LND) has an impact on surgical morbidity and oncological outcome in melanoma patients. Methods: As many as 245 melanoma patients receiving axillary or inguinal LND in curative intention were investigated retrospectively. Ext-LND was defined as axillary LND with 20 or more resected lymph nodes and inguinal LND with 10 or more resected lymph nodes. Surgical morbidity (lymphatic fistulas, wound infections, severe bleeding, neurological affection) and local recurrence-free survival were also investigated. Results: Ext-LND did not lead to increased surgical morbidity in the overall study collective. After ext-LND, 55.4% of the patients experienced one of the investigated complications compared to 46.2% in the limited LND group (p=0.2113). There was no difference in the occurrence of lymphatic fistula, wound infection, severe bleeding, or neurological affection. In addition, patients with positive lymph node status showed improved local recurrence-free survival following ext-LND (p=0.0425). Conclusion: Ext-LND can be considered a quality marker of LND in melanoma patients.

169 Patienten mit Schilddrüsenmalignomen (65 männlich, 104 weiblich), im Erhebungszeitraum vom 01.01.1969 bis 01.07.1995, wurden retrospektiv bezüglich der verschiedenen Karzinomentitäten, der gewählten Operationsmethode und Operationsradikalität, sowie des postoperativen TNM- und UICC-Stadiums ausgewertet. Schwerpunkt der Auswertung lag auf Beobachtung von Überlebenszeit, Tumorletalität, Entstehung locoregionärer Rezidive (Lokalrezidive, Lymphknotenrezidive) rezidivfreie Zeit und Auftreten von Fernmetastasen im Vergleich niedriger zu höheren Tumorklassen. Die Resultate zeigten, daß papilläre Schilddrüsenkarzinome im Vergleich zu medullären und anaplastischen Karzinomen die beste, anaplastische Schilddrüsenkarzinome die schlechteste Prognose aufweisen. Rezidive traten bei allen Schilddrüsenmalignomen auf, jedoch fand sich ein Einfluß des histologischen Typ auf die Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit vom Stadium. Statistisch signifikante Unterschiede fanden sich im Vergleich R0- versus R1/R2-Resektion, so daß beim Schilddrüsenkarzinom unbedingt die vollständige Tumorentfernung angestrebt werden muß. Die Lymphadenektomie bietet beim differenzierten Karzinom im Stadium N0 keinen Vorteil, hingegen sollte im Stadium N1 Kompartment-orientiert vorgegangen werden. Aufgrund der frühen Metastasierung in die Lymphknoten ist beim medullären Schilddrüsenkarzinom eine Lymphknotendissektion der Kompartimente I – III unabhängig vom Stadium, sowohl bei Lymphknotenbefall, als auch Lymphknoten-negativen Patienten anzustreben, einschließlich der Ausräumung des Kompartment IV bei vorliegenden Lymphknotenfiliae im antero-superioren Mediastinum. Aus den Ergebnissen kann abgeleitet werden, daß Thyreoidektomie en Prinzip bei allen Malignomen erfolgen sollte, um okkulte Tumoranteile und eventuell vorliegende Mikrometastasen zu entfernen. Thyreoidektomie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom, um die Möglichkeit der Radiojod-Therapie (RJT) zur Ablation des möglich verbliebenen Schilddrüsengewebes und möglicher bzw. vorhandener Filiae zu verbessern. Ausnahme ist ein, nach beidseitiger subtotaler Schilddrüsenresektion zufällig gefundenes solitäres okkultes papilläres Mikrokarzinom (pT1a), sofern der Tumor im Gesunden reseziert ist und Hinweise auf Lymphknotenfiliae fehlen. Selektive Lymphadenektomieverfahren werden nur beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom im Stadium I und II nach UICC angewandt. Durchführung einer modifiziert radikalen Neck-Dissektion ist bei allen medullären Schilddrüsenkarzinomen unabhängig vom Stadium, sowie bei papillärem und follikulärem Schilddrüsenkarzinom im Stadium III und IV indiziert. Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen erbringt die postoperative RJT einen signifikanten Vorteil in Rezidivrate und Prognose. / 169 patients with thyroid malignomas (65 male, 104 female), in the elevation period of 01/01/1969 to 07/01/1995 were retrospectively evaluated, referring to the different groups of thyroid carcinoma, the post-surgical TNM system (pTNM) and special attention to the stages I - IV of UICC. Main focus of the analysis lay on observation of the survival time, lethality of tumor, origin of loco regional recurrence (local recurrence, recurrence in the lymph nodes), recurrence-free time and appearance of distant metastases in comparison of lower to higher tumor classes. The results show that papillary thyroid carcinoma in comparison to medullary and anaplastic carcinomas have the best, anaplastic carcinomas the worst prognosis. Recurrence appeared for all thyroid malignomas, however, an influence of the histologic type on the frequency of recurrence was found as a function of stage. Statistically significant differences were found in the comparison of R0- versus R1/R2 resection, so that for the thyroid carcinoma absolutely the complete resection of the tumour must be aimed. The lymphadenectomie offers no advantage for the differentiated thyroid carcinomas in the stage N0, whereas lymphadenectomy should be carried out compartment-oriented in the stage N1. On account of the early metastasing in the lymph nodes for the medullary carcinoma, with lymph node maifestation, as well as lymph node-negative patients, a lymph node dissection of the compartment I - III independently of stage is necessary, including the removal of the compartment IV with present lymph node metastasis in the antero-superior mediastinum. From the results can be deduced that thyreoidectomy en principle should take place for all thyroid malignomas to remove occult tumor portions and possibly present micrometastases. Thyreoidektomie for the differentiated thyroid carcinoma to improve the possibility of the radio iodine therapy (RJT) for the ablation possibly remained thyroid tissue and possible or existing metastases. Exception is a solitary occult papillary microcarcinoma (pT1a) after subtotal thyroid resection on both sides, which was found accidental, if the tumour is removed in the healthy and an indication for lymph node metastases is absent. Selective procedures of lymph node dissection are used exclusively for differentiated thyroid carcinoma in the stage I and II of UICC. Implementation of a modified radical neck-dissektion is indicated for any medullary thyroid carcinoma independent of stage and for papillary and follicular thyroid carcinomas in the stage III and IV. For differentiated thyroid carcinomas the postoperative RJT produces a significant advantage in recurrence rate and prognosis.

EINLEITUNG: Neben der potentiellen Heilung können systematische Lymphadenektomien der Axilla und Leiste erhebliche Komplikationen, wie die Ausbildung von Lymphozelen und Lymphfisteln, nach sich ziehen. METHODEN: Es wurden alle Patienten erfasst, bei denen im Zeitraum zwischen 3/2002 und 12/2008 in der Abteilung der Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg eine systematische Lymphknotendissektion der Axilla oder Leiste erhielten. Nach Sichtung der OP-Bücher wurden die jeweiligen Verläufe anhand der Aktenlage analysiert. ERGEBNISSE: 146 Patienten wurden lymphadenektomiert, davon 69 axillär und 77 inguinal. Mit 93,1 % stellte die Hauptindikation für diese Operationen das maligne Melanom der Haut dar. Während die 30-Tage-Mortalität 0 % betrug, entwickelten 83 von 146 Patienten (56,8 %) eine Lymphfistel, 58 Patienten (39,7 %) eine Lymphozele. Die Entstehungsrate von Lymphfisteln und/oder Lymphozelen war nach inguinaler Lymphadenektomie mit 80,5 % signifikant höher als nach axillärer mit 62,3%. In der weiterführenden Statistik konnte festgestellt werden, dass sich mit Hilfe von ROC-Kurven Patienten mit und ohne Lymphfistel über die postoperative Drainagemenge trennen lassen. Die Rezidivraten für die Rotlicht-, Röntgenreizbestrahlung, sowie die operative Revision lagen bei 76,4 %, 22,4 % und 16,7 %. SCHLUSSFOLGERUNG: Trotz der niedrigen Mortalität waren Lymphadenektomien der Axilla und Leiste mit erheblicher Morbidität behaftet. Die Inzidenz lymphatischer Komplikationen war auch im Literaturvergleich hoch. Inguinale Dissektionen zogen statistisch signifikant mehr Lymphfisteln und Lymphozelen nach sich. ROC-Kurven können für einen frühzeitigen Therapiebeginn sowie Drainagezug herangezogen werden. Die Therapie der Lymphfisteln/Lymphozelen ist bislang nicht standardisiert. Eine alleinige Rotlichttherapie war zur Behandlung nicht erfolgreich, für die Röntgenreizbestrahlung und operative Revision konnten jedoch gute Behandlungsergebnisse erzielt werden. / INTRODUCTION: Aside from the potential healing systematic axillary and groin dissections can entail considerable complications like the formation of lymphatic fistulas and lymphoceles. METHODS: Included were all patients, who received systematic axillary or groin lymph node dissection in the Department of General, Visceral, Vascular and Pediatric Surgery at University Hospital in Würzburg from February 2002 until December 2008. The courses of disease were analyzed on the medical records. RESULTS: A total of 146 lymphadenectomies were performed. 69 patients had axillary and 77 patients had groin dissection. 93.1% of the patients suffered from malignant melanoma of the skin, which therefore was the main indication for surgery. While no patient died in the first 30 postoperative days, 83 von 146 patients (56.8%) developed lymphatic fistulas, 58 patients (39.7%) suffered from lymphoceles. Lymphatic complication rate was significantly increased in patients who underwent inguinal lymphadenectomy (80.5%) compared with the axillary group (62.3%). Further statistical analysis showed that with the aid of ROC curves early separation of patients with and without lymphatic fistulas by postoperative drainage volume is possible. Recurrence rates for red light therapy, low dose radiation und operative treatment were 76.4%, 22.4 % and 16.7 % respectively. CONCLUSION: Despite the low mortality rate lymphadenectomies of the axilla and groin were afflicted with considerable morbidity. When compared to previous published studies incidence of lymphatic complications was high. Groin dissection was followed by statistically significant higher rate of lymphatic fistulas and lymphoceles. ROC curves can be used for initiating early treatment and drainage removal. Treatment of lymphatic complications lacks standardization. For the most part red light therapy alone was not successful in treating lymphatic fistulas or lymphoceles but in contrast low dose radiotherapy and surgical wound exploration reached good treatment results.

Seit Beginn der 90er Jahre wurden minimal-invasive Operationsmethoden zur Therapie des Bronchialkarzinoms eingeführt, ohne vorher sicherzustellen, daß sie hinsichtlich der onkologischen Sicherheit und Radikalität der konventionellen Operationsmethode ebenbürtig sind. Die vorliegende Arbeit hat daher die Entwicklung einer onkologisch adäquaten thorakoskopischen Lobektomie zur Aufgabe. Die dazu notwendige wissenschaftliche Evaluation erfolgt in mehreren Schritten. Zunächst wird der aktuelle operative Standard der konventionellen Chirurgie beim Bronchialkarzinom in der Literatur dargestellt. Auf dieser Grundlage wird die thorakoskopische Resektion inklusive Lymphadenektomie beim Bronchialkarzinom definiert. Dieser Standard dient als Vorlage für die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie im Tier- und Leichenmodell. Im ersten Schritt der Phase I wird anhand tierexperimenteller Arbeiten untersucht, ob und unter welchen technischen Voraussetzungen eine thorakoskopische Lobektomie vollständig minimal-invasiv durchführbar ist. Mit den anschließenden chirurgisch-anatomischen Untersuchungen soll festgestellt werden, inwieweit die erarbeitete thorakoskopische Technik den onkologischen Prinzipien, insbesondere der Lymphadenektomie, Rechnung trägt. Diese Phase stellt die Grundvoraussetzung für eine weitere Evaluierung der erarbeiteten Ergebnisse in der Phase II dar. Die Erprobung der erarbeiteten Technik in der Klinik dient der Überprüfung auf Morbidität und Mortalität im Vergleich zur konventionellen Operationsmethode und der Übertragung in randomisierte Studien zum Nachweis relevanter Unterschiede im Frühverlauf (Phase IIIa) und Spätverlauf (Phase IIIb). / Since the beginning of the 1990's, minimal invasive surgery has expanded to include extensive thoracic operations, especially the lobectomy. Implementation of this procedure has been described in numerous publications, however the development occurred unsystematically. So the oncologic radicality and safety of both thoracoscopic lobectomy and lymph node dissection is a debated topic in the literature. Therefore, previous results could not prove that minimal invasive resections by bronchial carcinoma are equivalent to conventional surgical methods with respect to oncological security and radical resectability. For this reason thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy is investigated for radicality and completeness according to the recommendations for scientific evaluation. In a first step the criterias of an oncologic lung resection - lobectomy and lymphadenectomy - are established. This definition is the basis for the following phase I, the animal study and the experimental-anatomic study in a human cadaver model. The task of the animal study is to examine if a lobectomy could be done by thoracoscopic technique completely and on which conditions. Than an experimental-anatomic study in a cadaver model is done to control the extent of the radical thoracoscopic lobectomy with lymphadenectomy by a following thoracotomy. This study is essential for a phase II-trial, the application of the acquired thoracoscopic technique in a pilot study for examination of morbidity and mortality. The comparison of the thoracoscopic and the conventional lobectomy in the pilot study also served to evaluate potential advantages of the minimal-invasive method. These advantages are a strong argument in favour of the introduction of the thoracoscopic method in to the clinic for prospective-randomized trials (phase III a and III B).

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