L’essor de la statistique en médecine est l’ultime étape de la quête d’une médecine scientifique poursuivie tout au long de l’histoire de la discipline. Cette méthodologie de production des preuves médicales est reconnue par tous comme un gage de qualité justifiant les prises de décisions médicales au niveau individuel et collectif.Initialement, le concept est une démarche pédagogique prônant l’autonomie de chaque praticien dans la recherche, l’analyse critique et l’application personnalisée des preuves disponibles. La démarche rejette le dogmatisme médical. Ce concept a été et demeure largement controversé. Pour autant, il a rapidement traversé les frontières pour devenir une exigence déontologique et juridique au risque d’une dérive normative.La priorité laissée à la qualité méthodologique des preuves médicales au détriment de leur applicabilité en vraie-vie pose question.L’hypothèse de ce travail est qu’il existe, aux différentes étapes du circuit de la preuve médicale, des biais cognitifs et/ou méthodologiques qui peuvent impacter l’exercice pertinent de la médecine malgré son alibi scientifique.Au travers de l’exemple des maladies respiratoires chroniques, ce travail épistémologique se propose de caractériser la preuve médicale. Il décompose le circuit de la preuve médicale pour analyser sa méthodologie de production, ses sources, vecteurs et cibles de diffusion, les conséquences de l’implication des agences réglementaires et de l’Etat dans son applicabilité mais aussi les biais cognitifs auxquels sont soumis médecins et patients. Il vise à déterminer avec transparence sur quelles preuves la médecine se fonde pour en permettre une utilisation pertinente. / The use of statistics in medicine is the final step for the development of scientific medicine pursued throughout the history of the discipline. This method of production of medical evidence is recognized by healthcare professionals, drug manufacturers and political institutions as a pledge of quality that justifies medical decision-making at the individual and collective levels. Initially, the concept is an educational approach advocating the autonomy of each practitioner in bibliographic research and critical appraisal of available evidence for their use in the context of personalized medicine. The approach rejects medical dogmatism. This concept has been and remains largely controversial. However, it has quickly become a deontological and legal requirement that could drift back to dogmatism. The priority given to the methodological quality of medical evidence while poor attention is paid to its real-life applicability raises concerns. In this work we hypothesize that, from the production to the use of medical evidence there are cognitive and/or methodological biases that may alter the relevance of medicine practice despite its scientific alibi. Through the example of chronic respiratory diseases, this epistemological work aims at characterizing the medical evidence. To do so, we analyzed its production methodology, the sources, vectors and targets for dissemination, the consequences of the involvement of regulatory agencies and governments in its applicability and the cognitive biases that may apply to physicians and patients. It aims at determining transparently on what type of evidence medicine is based to enable its relevant practice.

L’émergence de la logique de performance marque un changement majeur dans les stratégies publiques ou privées de management des ressources humaines. La relation médicale est exemplaire de cette évolution. Alors qu’historiquement les négociations entre l’Etat et les médecins portaient exclusivement sur des problématiques de prix, depuis le début des années 1990, la régulation publique se fait par les pratiques. L’objectif du contrôle est alors de promouvoir la qualité des soins – notamment sur les enjeux de santé publique – et la réduction des dépenses – en évitant le développement des maladies chroniques et en favorisant la prescription de médicaments génériques. L’introduction d’un dispositif de paiement à la performance médicale, en 2011, est l’étape ultime de ce tournant métrologique de la profession qui conduit à multiplier les dispositifs d’évaluation chiffrée de la pratique médicale et à mettre en indicateurs le travail du médecin. Dans une perspective institutionnaliste, notre thèse propose d’interroger la pertinence de cette réforme visant à instituer la performance.Nous montrons que cette institution de la performance n’est ni efficace ni efficiente. En conduisant à de nombreux effets pervers, elle se fait au détriment des intérêts des patients et des médecins de première ligne. L’injonction à la performance ne conduit pas à améliorer la qualité des soins et à renforcer la maîtrise des dépenses de santé, contrairement aux objectifs annoncés. Par contre, dans l’esprit du néolibéralisme contemporain, la santé est assimilée à un bien comme un autre autour duquel il est possible de mettre en concurrence les producteurs et les consommateurs. / The emergence of the logic of performance illustrates a major change in public or private human resources management strategies. The health care relation is exemplary of these evolutions. Historically, negotiations between the State and physicians exclusively focused on prices. However, since the beginning of the 90’s, public regulation is carried out through professional norms. The goal is to improve the quality of care and to control public spending (avoiding chronic diseases and encouraging the use of generic drugs). The introduction of pay-for-performance in France in 2011 is the ultimate stage in this metrological turning point defined by a numerically-based assessment of medical work. In an institutionalist viewpoint, our thesis seeks to question the relevance of this reform which aims at instituting performance.We show that this project is neither effective nor efficient. Leading to numerous perverse effects, it is implemented regardless of the patients’ interests and of the general practitioners. Contrary to what was proclaimed, this injunction for performance did not achieve the improvement of quality in medical care and the control of health expenditures. Yet, in the contemporary neoliberalism spirit, health is associated with a good as any other, surrounding which it is possible to generate competition among producers and consumers.

Nous avons réalisé un état des lieux de la prise en charge des femmes au moment d’un accouchement en France, dans un contexte où la médecine fondée sur les preuves occupe une place de plus en plus importante dans la pratique des professionnels, où la fermeture de nombreuses maternités entraîne une concentration des naissances dans des établissements publics et spécialisés de plus en plus grands, et où l’on souhaite répondre aux besoins des femmes et à certaines de leurs demandes.Dans une première partie nous avons décrit comment les caractéristiques des maternités contribuent à expliquer les variations dans la prise en charge des femmes. Nous avons abordé la question pour la durée du séjour en post-partum et l’organisation de la prise en charge médicale à la sortie de la maternité, et pour les actes réalisés pendant l’accouchement chez des femmes à bas risque (déclenchement, césarienne, extraction instrumentale et épisiotomie). Dans une deuxième partie nous avons cherché à estimer la part des césariennes avant travail potentiellement évitables et la part des déclenchements sans motif médical et nous avons recherché quels facteurs étaient associés à ces actes.Le contenu des soins différait peu selon la taille ou le niveau de spécialisation de la maternité, sauf pour les interventions potentiellement évitables ou sans motif médical, plus fréquentes dans les petites maternités moins spécialisées, et les durées de séjour en maternité, beaucoup plus courtes dans les grandes maternités et celles de type 3. A l’inverse, le statut privé de la maternité influençait de manière forte la prise en charge des femmes : les interventions y étaient plus fréquentes, parfois en réponse à des demandes des femmes (déclenchements sans motif médical). Les caractéristiques médicales des femmes avaient un impact sur la réalisation des interventions obstétricales, avec des associations similaires à celles déjà publiées, mais les caractéristiques sociales des femmes influaient peu sur le contenu des soins.Les résultats fournissent un bilan général, utile pour évaluer les politiques de santé publique. Ils soulèvent des questions sur l’organisation des services et les processus qui conduisent aux décisions de réaliser certaines interventions obstétricales. / We assessed practices during delivery and the postpartum period in France, in a context where evidence based medicine plays a more and more important role in professional practice, where the closure of maternity units leads to a concentration of births in large public and specialized units, and where professionals want to meet the needs of women and some of their requests.We first described how maternity units’ characteristics contribute to explain variations in obstetrical intervention’s rates. We studied postpartum length-of-stay and support for women after discharge from maternity unit, and interventions performed during labor among low-risk women (inductions, cesareans, instrumental deliveries and episiotomy).In a second part we estimated the proportions of potentially avoidable cesarean deliveries and inductions without medical indications; we also investigated which factors were associated with these interventions.Obstetrical practices differed slightly depending on the size or the level of care of maternity units, except potentially avoidable cesareans, which were more frequent in small and low-specialized units, and postpartum length-of-stay, which were shorter in large and type 3 units. On the contrary, the private status of the unit strongly influenced the management of delivery: all studied interventions were more frequent in private units, sometimes in response to maternal requests (inductions without medical indications for example). Women’s medical characteristics had an impact on obstetric intervention rates; the associations were similar to those previously reported in other publications. However social characteristics had little influence on the content of care.The results provide an overall evaluation, useful for assessing perinatal public health policies. They raise questions about maternity unit organization and processes that lead to decisions to perform obstetrical interventions.