Objectifs: Cette étude conduite en Côte d’Ivoire avait pour objectifs: 1) d’identifier des marqueurs des CD4 pour l’initiation et la surveillance des antirétroviraux; 2) de mesurer le niveau d’observance et d’identifier les déterminants de la mauvaise observance; et 3) d’analyser les facteurs associés aux comportements sexuels à risque élevé (CSR). Méthodes: 311 patients sous antirétroviraux depuis au moins un an, 303 patients nouvellement mis sous antirétroviraux et 312 patients non traités ont été suivis pendant six mois. L’admissibilité au traitement a été étudiée grâce à un système de scores. Un gain > 50 CD4/mm3 a servi pour l’analyse de la réponse immunitaire après 6 mois de traitement. La mauvaise observance était définie comme un niveau d’observance < 95%. Les proportions des CSR avant et après l’initiation du traitement (nouveaux traités) ont été comparées à celles des non traités. Résultats: Aucun algorithme pertinent permettant de remplacer les CD4 n’a été trouvé. Environ 80% des 303 nouveaux traités ont eu un gain en CD4 > 50/mm3 après six mois de traitement. L’augmentation médiane était de 128 CD4/mm3. La bonne observance (p=0,022) et l’augmentation du nombre absolu des lymphocytes totaux (p< 0,0001) étaient associées à la réponse immunitaire. Parmi les 614 patients traités, 74,3% ont rapporté une observance ≥95%. L’absence de soutien social a eu une influence négative sur l’observance (P=0,0008). L’interruption du stock des médicaments à la pharmacie a été rapportée par 10% des patients comme étant la cause du saut des prises. Les CSR ont connu, au cours du suivi, une hausse importante chez les nouveaux traités (RR 1,40; IC95% 1,21 – 1,61) et une stabilité chez les non traités (RR 1,07; IC95% 0,94 – 1,20). Conclusion: La mise en place de systèmes de distribution ininterrompue des antirétroviraux est impérative. L’impact positif des médicaments génériques sur la réponse immunitaire a eu pour conséquence une hausse des CSR, d’où la nécessité de développer des programmes de prévention visant l’adoption et le maintien des comportements sexuels sécuritaires. La prise en charge des personnes infectées par le VIH ne peut être efficace, en Afrique au sud du Sahara, sans un accès aux tests de laboratoire comme le typage lymphocytaire. / Objectives: The aims of this study conducted in Côte d’Ivoire were to: 1) propose an algorithm for highly active antiretroviral therapy (HAART) initiation and assess the determinants of immune response; 2) measure adherence level and determine factors associated with poor-adherence to HAART; and 3) assess the determinants of unsafe sex and see whether HAART initiation is related to changes towards unsafe sex. Methods: 311 patients under HAART for at least one year (group I), 303 patients initiating HAART (group II) and 312 non treated patients (group III) were enrolled and followed-up for six months. Eligibility to HAART (baseline CD4 count < 200/µl in groups II/III) was analysed according to a score system and a ROC curve. A gain > 50 CD4/µl was used to evaluate immune response (group II). Poor-adherence was defined as an adherence level < 95% (group I/II). The proportions of unsafe sex before and after HAART initiation (group II) were compared to those of the non treated patients (group III) during the same periods. Results: No accurate and clinically meaningful algorithm that could be substituted to CD4 count to determine eligibility to HAART was found. In group II, 79.5% patients gained more than 50 CD4/µl during follow-up (median increase 128/µl). Increase in absolute total lymphocyte count (p< 0.0001) and adherence ≥95% (p=0.022) were associated with a positive immune response. 74.3% of the 614 treated patients (groups I/II) reported adherence levels ≥95%. Absence of social support was related to poor-adherence. Drug supply interruptions in the pharmacies were reported by 10% of the non adherent patients as the reason for missing pills. A significant increase in unsafe sex among treated patients (group II, RR 1.40; 95% CI 1.21 – 1.61) and a stability among untreated ones (group I; RR 1.07; 95% CI 0.94 – 1.20) were observed. Conclusion: Although adherence was found to be good, scaling-up HAART in sub-Saharan Africa should be preceded by reliable drug supply and distribution systems. The positive impact of generic combinations of HAART on immune response seemed to induce risk-taking among treated patients. Treatment programs should carry preventive interventions aiming to encourage treated patients to adopt and maintain safer sexual behaviour. In order to enhance the management of HIV-infected patients in sub-Saharan Africa, efforts should target the development of low cost CD4 count laboratory tests.

Introduction : La mortalité et la morbidité liées au VIH ont considérablement diminué depuis l'introduction du traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Cependant, le succès thérapeutique est lié à une bonne observance. La connaissance du niveau d'observance et des facteurs qui y sont associés, sont des paramètres importants dans la prise des décisions en vue de l'amélioration du suivi des patients. Objectif: Dans la présente étude, nous avons évalué le niveau d'observance et déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance, chez les patients sous HAART suivi au Centre National Hospitalier et Universitaire à Cotonou au Bénin. Méthodologie : C'est une étude transversale qui a concerné 310 patients recrutés de manière successive. La mesure de l'observance a été basée sur l'auto rapportage. Deux échelles de mesure ont été utilisées pour évaluer l'observance sur les quatre derniers jours précédant le recrutement. Une échelle quantitative (prise d'au moins 95% des pilules prescrites) et une échelle qualitative (prise d'au moins 95% des pilules prescrites et le respect constant des heures de prise). Un modèle de régression binomiale a été construit pour déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance, les rapports de proportion et les intervalles de confiance à 95%. Le niveau alpha a été de 0.05. Résultats : Sur les 310 patients recrutés, 62% étaient des femmes. Le nombre moyen de comprimé à prendre par jour était de 3. Selon l'échelle quantitative, la prévalence de la bonne observance était de 93%. Par contre avec l'échelle qualitative, la prévalence de la bonne observance était moins élevée : 59%. En analyse multivariée avec la régression binomiale, quatre facteurs étaient significativement associés à la mauvaise observance. Il s'agit de: la consommation d'alcool (RR=I, 49 ; IC₉₅% 1,14- 1,96), l'absence de soutien social (RR=1,50 ; IC₉₅% 1,14- 1,95), l'inquiétude de décéder du VIH (RR=1,55 ; IC₉₅% 1,13- 2,12), et la durée du traitement de plus de un an (RR=1,34 ; IC₉₅% 1,01-L77). Conclusion : Sur le plan quantitatif, le niveau d'observance était très bon et comparable ou supérieur aux résultats observés dans les pays industrialisés. L'observance qualitative reste par contre un défi. La maîtrise des facteurs psychosociaux chez les patients pourrait permettre de l'améliorer. Toutefois nos résultats devraient être validés par une étude comparant le niveau de la charge virale à celui de l'observance.

Ce travail est réparti en deux parties différentes issues de deux études différentes.<p>La première partie décrit l’étude AMATA conçue en 2005 au Rwanda, étude prospective basée sur le suivi d’une cohorte répartie en deux groupes d’intervention postnatale. Cette étude avait pour objectif de tester l’hypothèse que l’allaitement maternel (AM) sous trithérapie antirétrovirale maternelle (HAART) pouvait être une prévention aussi efficace que le lait artificiel (LA) afin de réduire drastiquement la transmission du virus VIH de la mère à l’enfant avec une moindre mortalité infantile. Cette intervention permettait de préserver les avantages de l’AM, connue pour offrir une prévention naturelle minimisant les infections graves, en particulier les gastro-entérites et diminuant le taux de malnutrition protéino-énergétique (MPE). Dans la cohorte « AMATA », un groupe d’enfants était allaité exclusivement durant six mois, les mères étant sous trithérapie antirétrovirale systématique et un autre groupe d’enfants était nourri au LA durant les six premiers mois de vie. L’intervention débutait durant la grossesse à partir de la 28ème semaine d’âge gestationnel, une trithérapie antirétrovirale étaient donnée à toutes ces femmes enceintes infectées par le VIH participant à l’étude, quel que soit leur stade immunitaire ou clinique. Cette trithérapie était poursuivie à vie pour les femmes nécessitant cette combinaison de traitements antirétroviraux pour des raisons cliniques et/ou immunitaires et non poursuivie pour les autres femmes, avec un schéma d’interruption minimisant les résistances aux ARVs. <p>Les critères d’évaluation de comparaison des deux interventions postnatales étaient la survie à 9 mois des enfants non infectés, le taux d’infection par le VIH et la mortalité des enfants dans chaque groupe. La présence de facteurs confondants a été recherchée en effectuant une analyse de variance car la randomisation était impossible pour des raisons éthiques. <p> Dans l’étude AMATA, parmi les 532 enfants inclus, 227 (43%) étaient allaités et 305 (57%) recevaient du LA, 7 enfants furent infectés par le VIH (1,3%) dont 6 in utero (3 enfants par groupe). Un enfant fut infecté par l’AM correspondant à un risque cumulatif postnatal de 0,5% [IC95% 0,1–3,4%; P 0,24]. Ce taux de transmission reste parmi les plus bas dans un pays à ressources limitées même en comparant avec d’autres études où la trithérapie fut aussi utilisée durant l’AM. Ces études furent publiées après le début de l’enrôlement des patientes dans l’étude rwandaise AMATA en 2005. <p>La différence de mortalité à 9 mois n’était pas statistiquement différente dans les 2 groupes avec 3,3% (95% IC 1,6–6,9%) pour les enfants allaités et 5,7% (95% IC 3,6–9,2%) pour les enfants recevant du LA (P= 0,20). <p>Cette étude renforce la notion que l’AM sous trithérapie antirétrovirale (HAART) reste une approche à recommander dans les contextes où la mortalité infantile est élevée. Cette prévention postnatale permet non seulement de réduire très efficacement la transmission du VIH de la mère à l’enfant en préservant les avantages de l’AM et en évitant les risques du LA distribué dans des contextes d’hygiène précaire où un accès à l’eau potable est difficile. <p>Dans cette étude, l’efficacité de ces 2 interventions postnatales était comparable avec des taux de transmission et de mortalité semblables statistiquement.<p> <p> <p> La deuxième partie de ce travail, basée sur les résultats d’une cohorte d’enfants âgés de moins de 18 mois nés de mères infectées par le VIH permettait d’évaluer les signes cliniques présomptifs proposés par l’OMS en 2005. Ces signes <p>étaient créés afin de pouvoir effectuer le diagnostic clinique d’infection par le VIH chez les enfants exposés au virus VIH <p>dans les pays où les techniques moléculaires de PCR n’étaient pas accessibles. Les enfants nés de mères infectées par le <p>VIH gardent parfois des anticorps anti-VIH maternels jusqu’à l’âge de 18 mois sans être pourtant contaminés par le VIH/SIDA. Avant cet âge, la confirmation de l’infection par le VIH repose sur la démonstration de la présence d’ADN proviral ou ARN par la technique PCR. La mortalité précoce des nourrissons infectés par le VIH est élevée, il est important de pouvoir bénéficier d’ARVs dès le diagnostic précoce de l’infection.<p>Les signes cliniques de présomption d’infection par le VIH chez l’enfant exposé (sérologie VIH +) de moins de 18 mois ont été proposés en 2005 par l’OMS et modifiés en 2006 mais ne furent jamais évalués. <p>Cette étude transversale comprenant 236 enfants de moins de 18 mois ayant une sérologie VIH positive consistait à évaluer la sensibilité (76,6%) et la spécificité (52,7%) de ces signes cliniques en confirmant leur statut infectieux réel par le test PCR pour le VIH, test de référence. <p>Cette spécificité basse inquiétante était liée aux enfants présentant des signes cliniques similaires bien que non infectés par le VIH mais souvent carencés par manque d’apport calorique et/ou souffrant d’une forme avancée de tuberculose extra pulmonaire ou d’autres affections chroniques. Ces enfants cachectiques pouvaient présenter les mêmes signes cliniques que les enfants infectés par le VIH car ils avaient une baisse de leur immunité cellulaire due à la MPE. <p><p> Dans la première partie de ce travail, l’étude AMATA a montré 2 façons efficaces de diminuer la transmission du VIH de la mère à l’enfant.<p> Dans la deuxième partie, on a évalué une méthode de diagnostic clinique précoce proposé par l’OMS afin de détecter les enfants infectés par le VIH en l’absence de test virologique PCR mais la basse spécificité indique la nécessité d’améliorer cette méthode diagnostique.<p> / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished