Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, 2016. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2017-02-07T19:10:33Z No. of bitstreams: 1 2016_IsacdaSilvaFerreiraLima_Parcial.pdf: 225155 bytes, checksum: 7cec77e6be157b252d047d3a509c2d9f (MD5) / Approved for entry into archive by Ruthléa Nascimento(ruthleanascimento@bce.unb.br) on 2017-03-15T15:21:09Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_IsacdaSilvaFerreiraLima_Parcial.pdf: 225155 bytes, checksum: 7cec77e6be157b252d047d3a509c2d9f (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-15T15:21:09Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_IsacdaSilvaFerreiraLima_Parcial.pdf: 225155 bytes, checksum: 7cec77e6be157b252d047d3a509c2d9f (MD5) / Introdução: A partir de 2006, observa-se uma clara tendência de redução no número de casos de malária e no índice parasitário anual (IPA) na Amazônia Brasileira. Apesar disso, a malária continua sendo um problema de saúde pública em determinadas áreas, evidenciando que ainda existe espaço para melhorias relacionadas ao controle da doença e ao diagnóstico e tratamento oportunos. Objetivo: 1) descrever alterações nas características demográficas, socioeconômicas e relativas à doença e identificar as diferentes tendências temporais do IPA na Amazônia Brasileira entre 2004 e 2013. 2) Analisar e identificar os fatores associados à oportunidade do tratamento da malária. 3) Avaliar o impacto da instalação de mosquiteiros impregnados de longa duração (MILD), no risco de infecção por malária em municípios endêmicos. Métodos: Para atender ao objetivo 1, foi realizado um estudo epidemiológico de séries temporais baseado nos casos notificados de malária e no IPA agregado por estado usando regressão Joinpoint para identificar mudanças significativa do IPA. Para o objetivo 2, foi realizado um estudo analítico transversal usando análise de regressão logística multivariada para identificar os fatores associados ao tratamento oportuno (em até 24 horas após o início dos sintomas) para malária. Para o objetivo 3, foi realizado um estudo analítico de avaliação de impacto, utilizando modelagem de série temporal, Equações de Estimação Generalizada (GEE), para investigar o impacto da instalação de MILD no IPA dos municípios ajustando por sazonalidade, tendência histórica e outros fatores relevantes. Resultados: 1) Estudo 1: o estado do Acre teve um aumento acentuado no IPA entre 2004 e 2006, chegando a 135 casos por 1.000 habitantes, seguido por dois períodos de tendência decrescente do indicador. Nos estados do Amapá, Amazonas, Rondônia e Roraima os IPA mostraram tendências estatisticamente significativas de redução ao longo do período. Estudo 2: aproximadamente 41,1% dos pacientes com malária iniciaram tratamento em tempo oportuno na população de estudo. Houve tendência de aumento desse indicador para os anos 2012 e 2013, para residentes nos estados de Rondônia, Acre ou Roraima, com idade variando entre 0-5 anos e 6-14 anos, indígenas, com baixo nível de escolaridade e para os diagnosticados por meio de busca ativa. Estudo 3: houve uma redução média no índice parasitário trimestral dos municípios nos períodos de “Intervenção (instalação dos MILD)” (- 4,05 casos por 1.000 habitantes) e “Pós” intervenção (-8,34 casos por 1.000 habitantes), comparados com o período “Pré intervenção”. Conclusão: O estudo identificou fatores associados ao tratamento oportuno, e indica a plausibilidade de impacto da estratégia de instalação de MILD em municípios endêmicos da região Amazônia brasileira. As políticas públicas devem ser orientadas para o alcance dos grupos mais vulneráveis, em especial para aqueles menos prováveis de terem tratamento oportuno da malária além de fomentar maior aprofundamento dos estudos de avaliação de controle vetorial, em particular de impacto dos MILD, a fim de avançar em direção ao controle e eliminação da malária. / Introduction: Since 2006, there is a clear downward trend in the number of malaria cases and the Annual Parasite Index (IPA) in the Brazilian Amazon. Nevertheless, malaria remains a public health issue in some areas, indicating that there is still room for improvement related to the control of the disease and diagnosis and timely treatment. Objective: 1) to describe changes in demographic, socioeconomic and disease related characteristics, as well as to identify the different temporal trends of the IPA in the Brazilian Amazon between 2004 and 2013. 2) to identify factors associated with the timely treatment of malaria. 3) to assess the impact of installing impregnated long-lasting mosquito nets (LLINs) on the risk of malaria infection in endemic municipalities. Methods: To meet the objective 1, it was carried out an epidemiological study of time series based on reported cases of malaria and using the Joinpoint regression to identify significant changes in the IPA. For objective 2, a cross-sectional analytical study using multivariate logistic regression analysis to identify factors associated with timely treatment for malaria was conducted (within 24 hours of symptoms onset). For objective 3, it was carried out an analytical study of impact, using time series modeling, Generalized Estimating Equations (GEE), to investigate the impact of MILD installation in the municipalities IPA, adjusting for seasonality and trends of malaria and other relevant factors. Results: 1) Study 1: the state of Acre had a sharp increase in the IPA between 2004 and 2006, reaching 135 cases per 1,000 inhabitants, followed by two periods of decreasing trend indicator. In the states of Amapá, Amazonas, Rondonia and Roraima presented a statistically significant IPA reduction trend over the period. Study 2: approximately 41.1% of malaria cases in the study population started treatment in a timely manner, with an upward trend in the years 2012 and 2013, those more likely to receive timely treatment were: residents in the states of Rondônia, Acre and Roraima, aged between 0-5 years and 6-14 years, indigenous, people with low level of education and being diagnosed through active search. Study 3: there was an average reduction in the risk of malaria infection in the municipalities in periods of "Intervention" (LLINs installation) (-4.05 cases per 1,000 inhabitants) and "Post" intervention (-8.34 cases per 1,000 inhabitants), compared to the period “Prior” installation. Conclusion: In conclusion, the findings identify the factors associated with timely treatment, and indicates the preliminary impact of MILD installation strategy in endemic municipalities of the Brazilian Amazon region. Public policies should be geared towards the achievement of vulnerable groups with lower chance to receive timely treatment for malaria and stimulate further studies of time to treatment and particularly regarding vector controlling such as the installation of LLINs, in order to move toward the control and elimination of malaria.

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Núcleo de Medicina Tropical, 2013. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2013-05-29T12:59:46Z No. of bitstreams: 1 2013_RuiMoreiraBraz.pdf: 5317962 bytes, checksum: 8c0e12f2b80ff12242d1bb112d30e954 (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2013-05-29T13:53:30Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2013_RuiMoreiraBraz.pdf: 5317962 bytes, checksum: 8c0e12f2b80ff12242d1bb112d30e954 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-05-29T13:53:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2013_RuiMoreiraBraz.pdf: 5317962 bytes, checksum: 8c0e12f2b80ff12242d1bb112d30e954 (MD5) / Introdução: A Amazônia Brasileira concentra 99% dos casos de malária notificados no país. Porém, ainda não se conhece os níveis de variação da incidência da doença nos municípios. Objetivo: Desenvolver e aplicar algoritmo para detecção da variação da incidência da malária nos municípios da região. Métodos: Desenvolveu-se um sistema de monitoramento automatizado, baseado no diagrama de controle por quartis para classificação dos municípios em 4 grupos, conforme a variação da incidência da malária: grupo 1) aqueles com incidência abaixo dos valores esperados; grupo 2) aqueles com incidência dentro dos valores esperados; grupo 3) aqueles com epidemias; grupo 4) aqueles com apenas um caso durante o ano. A associação entre presença de áreas especiais (assentamentos, garimpos, áreas indígenas e de fronteira) e a ocorrência de epidemias, foi verificada com o teste do ?, p ≤ 0,05. A dependência espacial das epidemias de malária nos municípios foi analisada por meio da variável proporção de meses epidêmicos , aplicando-se os índices de Moran global e local, com grau de significância de 95%. Resultados: Em 2010 foram observados 112 municípios (13,9% do total da região), no grupo 1; 331 municípios (41,0%) no grupo 2; 305 municípios (37,8%) no grupo 3 e; 59 municípios (7,3%) no grupo 4. Constatou-se associação entre a presença de áreas especiais e a ocorrência 2de epidemias de malária nos municípios (? = 39,34; p < 0,01). O índice de Moran Global foi 0,4892 em 2010 (p = 0,01), indicando a existência de dependência espacial (autocorrelação) das epidemias de malária nos municípios. O índice de Moran Local identificou autocorrelação espacial positiva direta, com significância estatística (p ≤ 0,05), em 88 municípios (10,9% do total da região) em 2010. Conclusão: O algoritmo tipo Descrição Narrativa possibilitou a automação do diagrama por quartis resultando no sistema de monitoramento da incidência da malária. A maioria dos municípios apresentou incidência da malária dentro dos limites esperados e, entre estes, quase totalidade não registrou transmissão. O número de municípios com redução da incidência foi inferior ao número de municípios com epidemias. As epidemias foram produzidas isoladamente por P. vivax e por P. falciparum e, simultaneamente por ambas as espécies de plasmódio. Os casos esporádicos de malária devem ser investigados quanto aos vínculos epidemiológico, espacial e temporal. Quanto mais áreas especiais presentes no município maior foi a probabilidade da ocorrência de epidemias. A dependência espacial favoreceu a ocorrência de conglomerados de municípios epidêmicos. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT / Introduction: The Brazilian Amazon concentrates 99% of the recorded malaria cases in the country. However, the variation levels of the disease inci- dence are not known yet. Objective: To develop and to apply an algorithm for detection of the malaria incidence variation in the region. Methods: An automatic malaria monitoring system was developed based on the control chart with quartiles method to classify the municipalities in 4 groups, according malaria incidence variation: group 1 - those with an incidence lower than expected; group 2 - those with an incidence within the expected range; group 3 - those with epidemics; group 4 - those with only a case during the year. The association between presence of the special areas (settlements, mines, indigenous and borders areas) and epidemics occurrence was examined by the ? test, p ≤ 0.05. The spatial dependence of the malaria epidemics among municipalities was analyzed by applying the global and local Moran index on the epidemic months proportion variable, with confidence grade of 95%. Results: In 2010, 112 municipalities (13.9% of the region) were recorded in the group 1; 331 municipalities (41.0%) in the group 2; 305 municipalities (37.8%) in the group 3 and; 59 municipalities (7.3%) in the group 4. Association was noted between presence of the special areas and malaria epidemics occurrence in the municipalities (? = 39.34; p < 0,01). In 2010, the global Moran index was 0.4892 (p = 0,01), noting the spatial dependence (autocorrelation) existence in the malaria epidemics among municipali- ties. The local Moran index identified 88 municipalities (10,9% of the region) with straight positive spatial autocorrelation (p ≤ 0,05). Conclusion: The Narrative Description algorithm made possible the quartile chart automation, resulting in malaria incidence monitoring system. The majority of municipalities presented malaria incidence within the expected range. Among these, almost totality did not record malaria transmission. The number of municipalities with malaria incidence reduction in group 1 was less than number of epidemic municipalities in group 3. There were epidemics caused by P. vivax and P. falciparum isolated, as well, by both Plasmodium species. The spo radic cases, in group 4, should be investigated with regard to epidemiological, spatial and temporal links. The more there are special areas types in the municipality, the more is the probability of the malaria epidemics incidence. The spatial dependence favored the epidemic municipalities clusters generation.