Introduction : La malnutrition aiguë (MA) est un important problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Au Mali, la prévalence de la MA stagne autour de 13 %, d'où l'implantation en 2007 d'un programme national pour lutter contre ce fléau. L'objectif principal de la présente étude est d'évaluer ce programme de prise en charge de la MA chez les enfants de 6 à 59 mois dans l'aire de Ségué. Plus spécifiquement, l'implantation des activités, la couverture du programme, les résultats chez les participants de même que la prévalence de la MA dans la population cible ont été documentés, puis comparés aux lignes directrices nationales. Méthodologie : La présente étude s'est déroulée au cours de l'automne 2011 et a employé un devis descriptif mixte, combinant plusieurs sources de données quantitatives et qualitatives: le registre local du programme, des entrevues auprès de villageois et d'intervenants en santé, de l'observation participante au centre de santé et dans les villages. Trois dépistages de MA ont aussi été faits dans l'aire de Ségué en 2006, 2008 et 2011 chez les enfants de 6 à 59 mois. Une approche participative a été utilisée à toutes les étapes du projet. Résultats : Globalement, malgré le fait que les activités préventives et curatives ont pratiquement toutes évolué favorablement au cours de la période 2007-2011, leur mise en oeuvre dans l'aire de Ségué n'est pas jugée satisfaisante, si on la compare aux recommandations du programme national. Les principaux problèmes d'implantation concernent les ruptures de stock, la qualité et la fréquence insuffisantes des dépistages et des activités de sensibilisation, ainsi que certaines lacunes au plan organisationnel. La couverture du programme est actuellement alarmante, avec une participation de moins de 5,0 % et un taux d'abandon de 71 %. Les résultats chez les participants au programme sont toutefois plus satisfaisants, avec un taux de guérison de 73,9 % si l'on exclut les cas d'abandon. Enfin, la tendance de la MA dans l'aire de Ségué est actuellement à la baisse, avec une prévalence de 26,9 % en 2006 ayant chuté à 11,4 % en 2011. Conclusion : Malgré d'importants problèmes en lien avec l'implantation de certaines activités du programme et malgré la très faible couverture de celui-ci, la MA a diminué de plus de 50 % dans l'aire de Ségué. Plusieurs hypothèses sont émises pour expliquer ce résultat et des recommandations sont proposées afin d'améliorer les interventions préventives et curatives de la malnutrition dans cette région du Mali.

RÉSUMÉ GÉNÉRALIntroductionMalgré les nombreux efforts consentis sur les plans international et national, la malnutrition demeure un défi majeur de santé publique au 21PeP siècle chez les enfants de moins de 5 ans, particulièrement dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. La malnutrition aiguë modérée est la forme la plus fréquente de malnutrition aiguë dans ces pays. Au Burkina Faso, 10 % des enfants de moins de 5 ans souffrent d’une malnutrition aiguë modérée et 20 % d’un retard de croissance modéré.Parmi les facteurs explicatifs de cette situation, on trouve d’une part les pratiques d'alimentation inappropriées du nourrisson et du jeune enfant, d’autre part les insuffisances du système de santé en raison de la mise en œuvre incomplète des programmes promotionnels et préventifs de nutrition.La stratégie de prévention de la malnutrition dans les pays à revenus faibles et intermédiaires mise en place depuis les années 1990 associe surveillance de la croissance et éducation nutritionnelle dans des programmes de suivi et de promotion de la croissance du jeune enfant.Deux approches sont préconisées dans le traitement de la malnutrition aiguë modérée :i) Une approche communicationnelle afin de faire évoluer les pratiques et pour la promotion des pratiques appropriées d’alimentation de complément. Cette approche est préconisée dans la plupart des pays à revenus faibles et intermédiaires ;elle est combinée avec des recommandations diététiques orientées vers l’utilisation d’aliments disponibles dans les ménages ;ii) la fourniture d’aliments de supplément fortifiés et riches en énergie, préconisés dans les situations d’urgence et dans certains pays soutenus par des organisations non gouvernementales. Les deux approches sont attrayantes, mais leur efficacité et le rapport coût-efficacité n'ont à ce jour pas été prouvés, de telle sorte qu’il n’existe jusque-là aucun consensus sur la meilleure stratégie de traitement de la malnutrition modérée.En revanche, des interventions basées uniquement sur l’éducation des mères, associées à une formation des agents de santé sur les pratiques alimentaires adéquates du jeune enfant et de la femme en âge de procréer ont prouvé leur efficacité en termes d’évolution des connaissances des mères et d’amélioration de la croissance des enfants.Dans le but de contribuer à la réflexion sur les meilleures stratégies de prévention de la malnutrition aiguë, de promotion de la croissance du jeune enfant et de traitement de la malnutrition aiguë modérée, dans un contexte de ressources limitées, des études ont été réalisées dans le district sanitaire de Houndé, à l’ouest du Burkina Faso. MéthodologieEn vue d’atteindre notre objectif, une série d’études a été réalisée depuis 2008 dans le district sanitaire de Houndé :Une étude transversale sur l’ensemble des centres de santé primaires du district sanitaire de Houndé en décembre 2008 ;l’objectif principal était d’identifier les insuffisances dans les prestations de services de nutrition pour les enfants de moins de 5 ans, aussi bien dans les soins préventifs que curatifs ;Une étude transversale, en population, pour estimer la prévalence des différentes formes de malnutrition du jeune enfant et le poids des déterminants immédiats que sont les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément, ainsi que la morbidité ;Un essai communautaire randomisé apparié à deux bras, ayant inclus 12 centres de santé entre 2009 et 2012 ;l’objectif était d’évaluer l’efficacité de la formation des agents de santé sur l’approche de soins centrée sur les besoins du patient, d’une part sur les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément, d’autre part sur l’état de santé et la croissance de l’enfant jusqu’à 18 mois ;Un essai communautaire randomisé à trois bras, ayant inclus 18 centres de santé entre 2010 et 2011 ;l’objectif était d’évaluer la faisabilité et l'efficacité de trois stratégies dans le traitement des enfants modérément malnutris :un aliment thérapeutique prêt à l’emploi localement produit, le CSB++ fourni par le PAM, et un counseling centré sur l’enfant et spécifique au contexte.RésultatsL’étude transversale au niveau des centres de santé a montré que la capacité structurelle des services de santé primaires était faible, avec des insuffisances dans l’offre de soins liée à la nutrition. Le score global moyen de soins pour un enfant malade était de 6,5 (intervalle de confiance: 5,9, 7,0) pour un maximum de 20 points. Le score de qualité le plus bas concernait la pratique de la communication: 5,5 (intervalle de confiance: 4,8, 6,2) sur 20 points. La taille de l'enfant a rarement été mesurée lors des consultations ;les pratiques d'alimentation ont été évaluées dans seulement 31,5 % des consultations ;enfin, le conseil sur les pratiques d'alimentation en cas de maladie n'a été fourni que dans 44,1 % des cas. Un faible taux de détection des cas de malnutrition a été observé dans le district (8,8 % des cas de malnutrition aiguë attendus ont été diagnostiqués par les centres de santé), avec une faible fréquentation des programmes de suivi de la croissance (38,4 % des enfants de 0 à 23 mois ont été vus en consultation le mois précédent).L’enquête en population a montré des pratiques d'allaitement et d'alimentation complémentaire sous-optimales et des taux élevés d'émaciation (16,4 %) et de retard de croissance (38,7 %) chez les enfants de moins de 5 ans.Les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément des mères ayant reçu un counseling centré sur les besoins de l’enfant depuis la période de la grossesse se sont améliorées comparativement à celles des mères du groupe contrôle. Le taux d’allaitement exclusif chez les enfants de moins de 6 mois dans le groupe d'intervention était de 54,3 % contre 42,3 % dans le groupe témoin (différence de proportion 12,8 %, IC 95 %: 2,1, 23,6, p = 0,020). Entre 6 et 18 mois, davantage d'enfants dans le groupe d'intervention ont reçu le nombre de repas quotidiens recommandé par l’OMS par jour (68,8 % contre 53,4 %, DP 14,1 %, IC 95 %: 9,0, 19,2, p < 0,001) et une diversité alimentaire adéquate (28,6 % contre 22,0 %, DP 5,9 %, IC 95 %: 2,7, 9,2, p < 0,001). Le poids à la naissance des nouveau-nés dans le bras d'intervention était en moyenne supérieur de 84,8 g (p = 0,037) à celui du groupe témoin. Cependant, nous n'avons trouvé aucune différence significative dans les paramètres anthropométriques de l'enfant ou la morbidité entre les groupes de l'étude jusqu’à 18 mois. L’essai randomisé pour le traitement de la malnutrition aiguë modérée a montré que le taux de récupération après trois mois de traitement était significativement plus faible dans le groupe counseling (57,8 %) que dans les groupes CSB++ (74,5 %) et ATPE (74,2 %) (p<0,0001). Le taux de fréquentation des formations sanitaires était également plus faible dans le bras counseling (74,1 ± 26,7 %, p < 0,0001) ;ce bras avait le taux d'abandon le plus élevé (18,5 %, p < 0,003). L’analyse ajustée sur la fréquentation des centres de santé ne montre aucune différence significative entre les bras, avec des ratios de taux d'incidence de récupération respectivement de 1,14 (IC 95 %: 0,99, 1,31) et 1,13 (IC 95 %: 0,98, 1,30) pour les bras CSB++ et RUSF, par rapport au bras counseling.ConclusionIl ressort des travaux menés dans le cadre de cette monographie que :Les services de nutrition fournis aux enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé primaires sont de faible qualité ;Il existe un déficit de communication entre les agents de santé et les mères des enfants ;il a pour conséquence une exploration incomplète des pratiques d’allaitement et d’alimentation du jeune enfant, l'insuffisance de conseils nutritionnels prodigués lors des consultations pour nourrissons sains et malades ;Une intervention combinant une formation des agents de santé et la délivrance d’un counseling nutritionnel personnalisé lors des contacts de routine avec les services de santé est associée à une amélioration des pratiques d’alimentation pendant la grossesse, des pratiques d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant, et du poids à la naissance des enfants ;Les stratégies de supplémentation alimentaires utilisant le CSB++ ou les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi sont plus efficaces que le counseling en nutrition dans le traitement de la MAM en milieu rural, du fait d’un faible taux de fréquentation des centres de santé par les femmes. Le counseling centré sur l’enfant, dans les centres de santé primaires, pourrait constituer une alternative pour la promotion de la croissance du jeune enfant et le traitement de la malnutrition aiguë modérée dans les zones de sécurité alimentaire. Cependant, des interventions complémentaires visant d’une part à assurer une bonne fréquentation des services de santé par les mères et leur participation régulière aux programmes préventifs et promotionnels, et d’autre part à motiver les agents de santé sont nécessaires. La faisabilité et l'efficacité de telles interventions dans l'amélioration de la croissance du jeune enfant sont des domaines à explorer dans des recherches ultérieures. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Contexte : La malnutrition aiguë sévère (MAS) est un problème majeur de santé publique dans lemonde et affecte 17 millions d’enfants âgés de moins de 5 ans. La MAS induit une perte de poidsrapide, souvent associée à une dysfonction entérique environnementale (DEE). La DEE se caractérisepar une augmentation de l’inflammation, de la perméabilité intestinale, une diminution de la taille des villosités et de l’absorption des nutriments. La DEE peut ainsi limiter l’efficacité des protocolesde stabilisation et de re-nutrition chez l’enfant dénutri.L’objectif de cette thèse a été de développer un modèle de dénutrition avec entéropathie pour évaluer des laits thérapeutiques enrichis en nutriments ciblant la fonction de barrière intestinale.Résultats : Lors de la phase de développement du modèle, plusieurs approches ont été testées comme la restriction calorique, le régime hypoprotéiné, l’utilisation de lipopolysaccharides et de l’indométacine. Seule la combinaison d’un gavage quotidien d’indométacine pendant une semaine chez des souris dénutries par un régime pauvre en protéines a permis de développer un retard de croissance associé à une entéropathie. Suite à la validation de ce modèle, nous avons évalué la supplémentation du lait thérapeutique F-75 avec de la glutamine, de la leucine, de la gomme arabique et des levures séléniées. La glutamine et la leucine améliorent la fonction de barrière intestinale. Dans nos conditions expérimentales, l’enrichissement du lait thérapeutique avec la glutamine et la leucine combinés a eu des effets limités sur la fonction de barrière. La gomme arabique et les levures séléniées ont des propriétés prébiotiques et probiotiques et exercent des effets bénéfiques sur la barrière intestinale. L’enrichissement du lait thérapeutique avec l’association de ces deux composés permet d’inhiber l’inflammation intestinale et d’augmenter l’abondance de bactéries bénéfiques comme Faecalibacterium prausnitzii.Conclusion : Les travaux réalisés au cours de cette thèse ont permis de développer un nouveau modèle de dénutrition avec entéropathie. Le lait thérapeutique enrichi en gomme arabique et levures séléniées exerce des effets bénéfiques sur la fonction de barrière intestinale dans notre modèle. / Background : Severe acute malnutrition (SAM) is a global health issue affecting 17 million children under the age of 5. SAM induces rapid weight loss and is often associated with environmental enteric dysfunction (EED). EED is characterized by intestinal hyperpermeability and inflammation, villus blunting and nutrient malabsorption. EED might, therefore, limit stabilization and re-nutrition protocol efficacy. Objectives : This thesis aimed to develop an undernutrition model with enteropathy to evaluate the effect of a therapeutic milk enriched with nutrients on gut barrier function. Results : During preclinical model development, several approaches were tested: calorie restriction, low-protein diet, use of lipopolysaccharides and indomethacin. Only daily indomethacin gavage during one week in protein-energy undernourished mice induced growth faltering associated with enteropathy. After preclinical model validation, we evaluated the effect of therapeutic milk supplemented with glutamine, leucine, gum arabic and/or selenium-enriched yeast on gut barrier function. Glutamine and leucine induce beneficial effects on gut barrier function. In ourexperimental conditions, therapeutic milk enriched with a combination of glutamine and leucine had a limited impact on this parameter. Gum arabic and selenium-enriched yeasts have prebiotic and probiotic properties on gut barrier function. Therapeutic milk supplemented with gum arabic and selenium-enriched yeast inhibited intestinal inflammation and enhanced specific bacteria abundance such as Faecalibacterium prausnitzii.Conclusion : The studies conducted during this thesis permitted to develop a new model of undernutrition with enteropathy. Therapeutic milk enriched with arabic gum and selenium-enriched yeast triggered beneficial effects on gut barrier function in our preclinical model.