Zugl.: Duisburg, Essen, Univ., Diss., 2006

In dieser klinisch retrospektiven Studie wurden 95 Patienten mit schwerer Aortenstenose und gleichzeitiger zumindest leicht- bis mittelgradiger Mitralklappeninsuffizienz vor und nach kathetergestütztem AKE untersucht. Ziel war es, eine Verbesserung der MI nach TAVI zu detektieren und Prädiktoren für eine mögliche Verbesserung zu identifizieren, um solchen Patienten die individuell optimale Versorgung zu gewährleisten. Methoden: Zu Beginn der Studie wurde bei jedem Patienten eine umfangreiche echokardiographische Untersuchung durchgeführt, welche im Nachhinein manuell ausgewertet werden konnte. Darüber hinaus wurden allgemeine klinische Daten, wie beispielsweise Blutdrücke und Vorerkrankungen erfasst, sowie eine routinemäßige Blutentnahme durchgeführt. Nach TAVI wurde erneut eine echokardiographische Untersuchung vorgenommen, die später wiederum ausgewertet werden konnte. Ergebnisse: Alle Patienten wurden anhand der Veränderung der Mitralinsuffizienz nach TAVI in die Gruppen „keine Verbesserung“ und „Verbesserung“ unterteilt. Bei 71,6% der Patienten konnte eine Verbesserung der MI nach TAVI verzeichnet werden, 32,6% der Patienten zeigten sogar eine signifikante Verbesserung von mindestens zwei Schweregraden im Vergleich zur Baseline-Echokardiografie. Bei der Auswertung der echokardiografischen Daten konnte ein niedriger mittlerer transaortaler Druck (AV Pmean) als unabhängiger multivariater Prädiktor identifiziert werden. Darüber hinaus konnte eine signifikant höhere Überlebensrate in der Patientengruppe „Verbesserung“ der MI im Vergleich zur Gruppe „keine Verbesserung“ nachgewiesen werden. Im Hinblick auf die 30-Tages-Mortalität unterschieden sich die beiden Gruppen nicht. Zusammenfassung: Patienten mit schwerer Aortenstenose leiden häufig auch an einer Mitralinsuffizienz. In dieser Studie konnte eine signifikante Verbesserung der MI nach TAVI nachgewiesen werden. Aus den erhobenen Daten lässt sich schließen, dass eine ausführliche echokardiographische Voruntersuchung mit genauer Mitbeurteilung der Mitralklappe bei TAVI-Patienten unerlässlich ist und dass diese wichtige Erkenntnisse über den weiteren Verlauf einer gleichzeitig bestehenden MI liefern kann. So könnte ein alleiniger kathetergestützter Aortenklappenersatz bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine vernünftige Therapieoption bei Patienten mit kombinierter Aorten- und Mitralklappenerkrankung sein. / Patients with severe aortic stenosis often also suffer from mitral regurgitation. In this study, a significant improvement in MI after TAVI was demonstrated. From the data collected, it can be concluded that a detailed preliminary echocardiographic examination with accurate co-assessment of the mitral valve is essential in TAVI patients and that this provides important insights into the further course of a concomitant concomitant MI. Thus, transcatheter-aortic valve replacement alone in carefully selected patients could be a reasonable therapeutic option in patients with combined aortic and mitral valve disease.

HINTERGRUND Die Prävalenz einer zum Operationszeitpunkt einer Aortenklappenstenose begleitend vorliegenden mindestens moderaten Mitralklappeninsuffizienz ist hoch, dennoch gibt es in diesem Fall bisher keine evidenzbasierten Handlungsempfehlungen für die Entscheidung über eine operative oder konservative Behandlung der moderaten MI. Dies liegt unter anderem daran, dass die Frage zum prognostischen Wert der MI bisher nicht geklärt werden konnte. METHODEN Unsere retrospektive Studie untersuchte 1017 Patient:innen mit hochgradiger AS, die in unserem Haus einen chirurgischen oder kathetergestützten Aortenklappenersatz erhielten (20% SAVR, 14,3% SAVR + CABG, 65,8% TAVI). Es erfolgte eine multivariate Analyse von klinischen und echokardiographischen Daten sowie der Gesamtmortalität. ERGEBNISSE Eine moderate bis hochgradige MI konnte bei 183 Patient:innen (18%) festgestellt werden, davon hatten 155 Patient:innen (15,2%) eine moderate MI. In der multivariaten Cox- Regression blieb die moderate MI im Vergleich zu einer maximal milden MI unter Adjustierung für Alter, Geschlecht, BMI, Vorhofflimmern und Dyslipidämie unabhängig mit einem erhöhten Gesamtmortalitätsrisiko assoziiert (HR=1,341, 95% CI 1,031- 1,746, p=0,029). Eine nach den verschiedenen Aortenklappenersatzverfahren stratifizierte Subgruppen-Analyse konnte zeigen, dass die mindestens moderate MI nur in der Subgruppe mit Kombination von SAVR und CABG eine unabhängige Determinante der Gesamtmortalität blieb (HR=2,597, 95% CI 1,105- 6,105, p=0,029). Weiterhin war die moderate MI auch in der Subgruppe mit normalem Albuminspiegel eine unabhängige Determinante der Gesamtmortalität (HR=1,719, p=0.012), nicht jedoch wenn das Albumin ≤4,2 g/dl lag. SCHLUSSFOLGERUNG In unserer Studie ist eine begleitende moderate MI unabhängig mit einer erhöhten Gesamtmortalität assoziiert. Der prognostische Wert der MI variiert dabei mit der OP- Prozedur und dem Albuminspiegel. Für eine klare Aussage bezüglich des prognostischen Werts bedarf es jedoch weiterer idealerweise prospektiver Studien. / BACKGROUND The prevalence of at least moderate mitral regurgitation concomitant with aortic valve stenosis at the time of surgery is high, yet there are no evidence-based recommendations in this case to decide whether to treat moderate MR surgically or conservatively. This is partly because the question regarding the prognostic value of MR has not yet been resolved. METHODS Our retrospective study examined 1017 patients with high-grade AS who underwent surgical or catheter-based aortic valve replacement at our institution (20% SAVR, 14.3% SAVR + CABG, 65.8% TAVR). Multivariate analysis of clinical and echocardiographic data and all-cause mortality was performed. RESULTS Moderate to high-grade MR was detected in 183 patients (18%), of whom 155 patients (15.2%) had moderate MR. In multivariate Cox regression, moderate MR remained independently associated with increased all-cause mortality risk compared with maximal mild MR when adjusted for age, sex, BMI, atrial fibrillation, and dyslipidemia (HR=1.341, 95% CI 1.031- 1.746, p=0.029). A subgroup analysis stratified by the different aortic valve replacement procedures demonstrated that at least moderate MR remained an independent determinant of all-cause mortality only in the subgroup with combination of SAVR and CABG (HR=2.597, 95% CI 1.105- 6.105, p=0.029). Furthermore, moderate MR was also an independent determinant of all-cause mortality in the subgroup with normal albumin levels (HR=1.719, p=0.012), but not when albumin was ≤4.2 g/dL. CONCLUSION In our study, concomitant moderate MR is independently associated with increased all-cause mortality. The prognostic value of MR varied with the surgical procedure and albumin level. However, further ideally prospec?ve studies are needed for a clear conclusion regarding the prognos?c value.

Vena contracta width (VCW) and effective regurgitant orifice area (EROA) are well established methods for evaluating mitral regurgitation using transesophageal echocardiography (TEE). For color-flow Doppler (CF) measurements Nyquist limit of 50–60 cm/s is recommended. Aim of the study was to investigate the effectiveness of a baseline shift of the Nyquist limit for these measurements. After a comprehensive 2-dimensional (2D) TEE examination, the mitral regurgitation jet was acquired with a Nyquist limit of 50 cm/s (NL50) along with a baseline shift to 37.5 cm/s (NL37.5) using CF. Moreover a real time 3-dimensional (RT 3D) color complete volume dataset was stored with a Nyquist limit of 50 cm/s (NL50) and 37.5 cm/s (NL37.5). Vena contracta width (VCW) as well as Proximal Isovelocity Surface Area (PISA) derived EROA were measured based on 2D TEE and compared to RT 3D echo measurements for vena contracta area (VCA) using planimetry method. Correlation between VCA 3D NL50 and VCW NL50 was 0.29 (p<0.05) compared to 0.6 (p<0.05) using NL37.5. Correlation between VCA 3D NL50 and EROA 2D NL50 was 0.46 (p<0.05) vs. 0.6 (p<0.05) EROA 2D NL37.5. Correlation between VCA 3D NL37.5 and VCW NL50 was 0.45 (p<0.05) compared to 0.65 (p<0.05) using VCW NL37.5. Correlation between VCA 3D NL37.5 and EROA 2D NL50 was 0.41 (p<0.05) vs. 0.53 (p<0.05) using EROA 2D NL37.5. Baseline shift of the NL to 37.5 cm/s improves the correlation for VCW and EROA when compared to RT 3D NL50 planimetry of the vena contracta area. Baseline shift in RT 3D to a NL of 37.5 cm/s shows similar results like NL50.

Vena contracta width (VCW) and effective regurgitant orifice area (EROA) are well established methods for evaluating mitral regurgitation using transesophageal echocardiography (TEE). For color-flow Doppler (CF) measurements Nyquist limit of 50–60 cm/s is recommended. Aim of the study was to investigate the effectiveness of a baseline shift of the Nyquist limit for these measurements. After a comprehensive 2-dimensional (2D) TEE examination, the mitral regurgitation jet was acquired with a Nyquist limit of 50 cm/s (NL50) along with a baseline shift to 37.5 cm/s (NL37.5) using CF. Moreover a real time 3-dimensional (RT 3D) color complete volume dataset was stored with a Nyquist limit of 50 cm/s (NL50) and 37.5 cm/s (NL37.5). Vena contracta width (VCW) as well as Proximal Isovelocity Surface Area (PISA) derived EROA were measured based on 2D TEE and compared to RT 3D echo measurements for vena contracta area (VCA) using planimetry method. Correlation between VCA 3D NL50 and VCW NL50 was 0.29 (p<0.05) compared to 0.6 (p<0.05) using NL37.5. Correlation between VCA 3D NL50 and EROA 2D NL50 was 0.46 (p<0.05) vs. 0.6 (p<0.05) EROA 2D NL37.5. Correlation between VCA 3D NL37.5 and VCW NL50 was 0.45 (p<0.05) compared to 0.65 (p<0.05) using VCW NL37.5. Correlation between VCA 3D NL37.5 and EROA 2D NL50 was 0.41 (p<0.05) vs. 0.53 (p<0.05) using EROA 2D NL37.5. Baseline shift of the NL to 37.5 cm/s improves the correlation for VCW and EROA when compared to RT 3D NL50 planimetry of the vena contracta area. Baseline shift in RT 3D to a NL of 37.5 cm/s shows similar results like NL50.

Hintergrund: Das MitraClip-Verfahren stellt eine therapeutische Option für Patienten mit symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz und erhöhtem Operationsrisiko dar. Es ist anzunehmen, dass die Mitralklappeninsuffizienz eine Verschlechterung der Rechtsherzfunktion durch Volumen- und Drucküberladung mit verursacht. Forschungsfragen: Unsere Studie adressiert folgende Fragen: 1. Welche genauen Auswirkungen hat die alleinige Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz auf den Verlauf der Rechtsherzfunktion? Dieser Aspekt wurde bisher nicht ausreichend untersucht. 2. Ist es notwendig, eine gleichzeitige interventionelle oder operative Korrektur für eine koexistierende schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz durchzuführen? Methodik: 62 Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz und gleichzeitiger mittel- bis hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz wurden rekrutiert. Alle Patienten unterzogen sich einer ausführlichen 2D- und 3DEchokardiographie vor und 6 Monate nach der MitraClip-Implantation. Die Funktion des rechten Ventrikels (RV) wurde anhand von TAPSE, TASV, RVFAC und MPI bewertet. Der rechtsventrikuläre systolische Druck (RVSP) wurde zur Einschätzung einer pulmonalen Hypertonie und somit der RV-Nachlast herangezogen. Weitere Parameter umfassten den Schweregrad der Trikuspidalklappeninsuffizienz sowie die Dimensionen und Volumina des rechten Ventrikels und des rechten Atriums. Ergebnisse: 6 Monate nach MitraClip-Implantation zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Funktion des rechten Ventrikels. Es verbesserten sich folgende Rechtsherzfunktionsparameter signifikant:RVFAC (33,1 ± 10,7 vs. 39,2 ± 9,6, p < 0,0001) und TASV (9,4 ± 2,4 vs. 10,6 ± 2,6, p = 0,01), ebenso wie der RVSP (52,3 ± 12,3 vs. 43,9 ± 11,8, P<0.0001). Die Dimensionen und Volumina des rechten Atriums und Ventrikels zeigten keine signifikanten Veränderungen, außer einer Verringerung der RVOT-Dimension. Der Schweregrad der Trikuspidalklappeninsuffizienz verringerte sich im Durchschnitt signifikant. Die Veränderung in der Mitralklappeninsuffizienz war der einzige signifikante Prädiktor für Veränderungen in der Trikuspidalklappeninsuffizienz. Schlussfolgerung: Die Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz mittels MitraClip geht im Durchschnitt mit einer signifikanten Verbesserung der Rechtsherzparameter einher, insbesondere in Bezug auf die Funktion der rechten Herzkammer. Gleichzeitig zeigt sich häufig eine Reduktion des Schweregrads der Trikuspidalklappeninsuffizienz. Dies legt nahe, dass ein schrittweises Vorgehen in Bezug auf die Behandlung der residualen Trikuspidalklappeninsuffizienz zunächst gerechtfertigt erscheint.