Il est convenu que l'individu souffre d'un trouble obsessionnel-compulsif (TOC) avec faible insight lorsqu'il ne reconnaît pas, à un moment durant l'évolution de son trouble, le caractère irrationnel de ses obsessions ou compulsions (American Psychiatric Association [APA], 2000). Malgré cette définition proposée par l'APA, plusieurs auteurs ne s'entendent pas sur celle-ci et affirment qu'il serait avantageux de clairement définir l'insight afin qu'on puisse l'étudier de façon plus cohérente (Abramowitz, 1997; Kozak & Foa, 1994; Marazziti et al., 2002; Matsunaga et al., 2002). À ce jour, l'insight des individus souffrant d'un TOC est principalement évalué sur la base d'un modèle médical s'inspirant des études sur la psychose et la schizophrénie. Plus précisément, le modèle médical de l'insight s'intéresse à la capacité du patient à reconnaître qu'il souffre d'une maladie mentale (Marková & Berrios, 1995). Par exemple, l'item no Il de l'échelle de Yale-Brown sur le TOC (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [Y-BOCS]; Goodman et al.,1989a, 1989b) demande au thérapeute d'évaluer jusqu'à quel point le patient est conscient qu'il souffre d'un TOC ou non. Puisque cet item s'inspire du modèle médical de l'insight, il n'est pas assez spécifique au TOC. En effet, il ne permet pas d'évaluer les croyances au sujet des obsessions ou compulsions. D'autres instruments, plus spécifiques au TOC (par ex., Overvalued Ideas Scale [OVIS]; Neziroglu, McKay, Tobias, Stevens, & Todaro, 1999; Neziroglu, Stevens, & Tobias, 2001) ou destinés aux patients souffrant de troubles psychiatriques (par ex., Brown Assessment of Beliefs Scale [BABS]; Eisen et al., 1998), mesurent l'insight à partir des croyances en centrant l'évaluation sur les conséquences anticipées lorsqu'il n'y a pas de rituels compulsifs. Pourtant un modèle cognitif du TOC, à savoir l'Approche Basée sur les Inférences (ABI), suggère que les croyances obsessionnelles ne devraient pas uniquement s'évaluer à partir des conséquences anticipées, mais aussi en considérant, de façon distincte, les doutes initiaux (O'Connor, Aardema, & Pélissier, 2005). Selon l'approche ABI, les conséquences anticipées découlent des doutes obsessionnels, point de départ du TOC. En fait, pour bien séparer les doutes des conséquences qui s'ensuivent, il suffit d'utiliser une séquence logique prenant la forme suivante: « Si... , alors... ». Par exemple, « Si mes mains sont contaminées, alors je vais contaminer les autres ». En toute logique, la première partie après le « Si » représente l'inférence primaire (ou la prémisse) prenant la forme d'un doute; la deuxième partie qui fait suite au «alors» représente, quant à elle, l'inférence secondaire (ou le corollaire). Dans la présente thèse, le degré de probabilité des doutes obsessionnels (par ex., jusqu'à quel point considérez-vous qu'il est probable que vos mains puissent être contaminées?) est séparé du degré de réalisme des conséquences anticipées (par ex., si vos mains sont effectivement contaminées, jusqu'à quel point est-il réaliste de penser que vous pourriez contaminer les autres?) durant l'évaluation des croyances obsessionnelles. De plus, une troisième dimension est considérée, soit celle du degré de conviction quant à l'utilité des rituels compulsifs pour prévenir les conséquences anticipées (par ex., jusqu'à quel point êtes-vous convaincu qu'il est nécessaire d'exécuter votre rituel de lavage pour éviter de contaminer les autres?). Ces trois dimensions cognitives de l'insight sont donc ici étudiées en relation avec d'autres variables sociodémographiques ou cliniques dans un échantillon de 115 patients souffrant d'un TOC. Plus précisément, le contenu de la thèse se divise comme suit: Contenu de la thèse, Le chapitre l comprend une introduction générale sur le concept d'insight en psychiatrie et sur les procédures d'évaluation auprès d'individus souffrant d'un TOC. Les objectifs ainsi que les questions de recherche y sont également présentés. Les chapitres II III, IV et V contiennent les quatre articles de la thèse, dont un théorique et trois empiriques utilisant des données transversales ou longitudinales. En particulier, le chapitre II comprend le premier article de nature théorique qui s'intitule Le trouble obsessionnel-compulsif et l'insight : une revue critique de la littérature scientifique. Ce manuscrit est publié dans la revue Psychologie canadienne, édition de mai 2006 (volume 47, pages 96-109, voir Appendice F). Il présente une recension critique des écrits sur le TOC et l'insight. Ce premier article vise donc à offrir une synthèse des études réalisées à ce jour sur l'insight des individus qui souffrent d'un TOC. La première partie de l'article offre un aperçu de l'état actuel des recherches qui se sont intéressées aux concepts d'insight, d'obsessions, d'idées surévaluées et d'idées délirantes en établissant des comparaisons entre ceux-ci. La deuxième partie présente et critique les principaux instruments utilisés pour évaluer l'insight d'individus aux prises avec des symptômes obsessionnels. En réaction aux critiques, un modèle cognitif et multidimensionnel de l'insight est aussi présenté, soit l'Approche Basée sur les Inférences (ABI). La troisième partie trace un portrait sociodémographique et clinique des patients qui souffrent d'un TOC avec faible insight. Cette partie met également en relief les études sur l'efficacité des thérapies en lien avec la présence d'un faible insight. La dernière partie examine les autres facteurs qui peuvent influencer le degré d' insight d'individus souffrant d'un TOC. Le chapitre III renferme le deuxième article de la thèse qui s'intitule Clinical assessment of obsessional doubt and its relation to insight, appraisals and compulsive behaviours. Il sera soumis pour publication dans la revue British Journal of Clinical Psychology. Sachant que la plupart des instruments évaluent l'insight sur la base des conséquences anticipées, cette étude s'intéresse à une autre dimension cognitive, peu explorée jusqu'à maintenant, soit celle du degré de probabilité des doutes obsessionnels. Dans l'ensemble, les résultats démontrent qu'un individu peut attribuer une forte probabilité à ses doutes obsessionnels et, en même temps, peu de réalisme aux conséquences qui s'ensuivent. Les résultats démontrent aussi que plus la probabilité des doutes est élevée, moins l'individu est en mesure de résister aux rituels compulsifs. L'ensemble de ces résultats suggère qu'il est pertinent, d'un point de vue théorique et clinique, de séparer les doutes obsessionnels des conséquences anticipées, durant l'évaluation des croyances obsessionnelles. Le chapitre IV présente le troisième article de la thèse qui a pour titre Surinvestissement des doutes obsessionnels et de leurs conséquences anticipées chez les patients qui souffrent d'un trouble obsessionnel-compulsif (TOC): un portrait sociodémographique et clinique. Cet article empirique est publié (2006) dans la Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive (RFCCC) (Appendice F). En continuité avec le deuxième article, cette recherche examine si les degrés d'investissement, au sujet des doutes et des conséquences, diffèrent selon les caractéristiques sociodémographiques et cliniques de l'échantillon. De façon générale, les résultats démontrent que plus l'individu évalue ses doutes obsessionnels probables, moins il souffre de symptômes de vérification. Par contre, plus il juge réalistes les conséquences anticipées, plus il présente des symptômes de contamination. Le chapitre V contient le dernier article empirique de la thèse et le seul rédigé à partir de données longitudinales. Il s'intitule Degré d'investissement des croyances obsessionnelles, durée des compulsions et sévérité du trouble obsessionnel-compulsif: une analyse de séries temporelles de leurs interrelations. Ce manuscrit, qui sera soumis prochainement en version anglaise au périodique Clinical Psychology and Psychotherapy, fait une recension des études portant sur les changements cognitifs et comportementaux observés durant une thérapie pour le TOC. Sachant que le troisième article établit des liens entre les degrés d'investissement et la présence d'obsessions de vérification ou de contamination, cette recherche examine les processus de changements cognitifs et comportementaux, s'opérant durant une thérapie pour le TOC, selon les symptômes prédominants. Dans l'ensemble, les résultats démontrent que les processus de changements se distinguent peu entre les « vérificateurs» et les « contaminateurs » et qu'une diminution du degré de probabilité des doutes obsessionnels s'accompagne toujours d'une diminution du degré de réalisme des conséquences anticipées (l'inverse n'est cependant pas vrai). Le chapitre VI décrit des résultats inédits n'ayant pas fait l'objet de publications scientifiques. Il permet d'étudier plus à fond les dimensions cognitives du modèle ABI en établissant des liens avec d'autres mesures d'insight. Globalement, les résultats démontrent que les croyances obsessionnelles du modèle ABI ne sont pas corrélées significativement avec l'item no Il du Y-BOCS et le BABS. Ces deux tests sont par ailleurs associés. Les implications cliniques qui ressortent de ces résultats sont abordées dans le prochain chapitre. Finalement, le chapitre VII présente une discussion générale des résultats obtenus dans les quatre articles qui composent cette thèse en prenant soin d'inclure les résultats inédits. La première partie de ce chapitre offre une intégration des résultats en lien avec les questions de recherche. La deuxième partie aborde les implications cliniques qui ressortent de la thèse. La troisième partie traite des considérations méthodologiques inhérentes aux études menées dans le cadre de cette thèse. Enfin, la dernière partie propose des pistes de recherche futures sur l'insight des individus souffrant d'un TOC et sur l'évaluation des croyances obsessionnelles.

La névrose compte parmi les pathologies les plus répandues sous le Second Empire. Elle met en évidence à la fois la France saine et la France détraquée. Le progrès technique, l’essor industriel et le développement du capitalisme, suscitent des appétits, qui mal satisfaits, sont sources de déséquilibre. Trois états caractérisent alors le processus physiologique français, les appétits, la jouissance et le détraquement. Ainsi, de la jouissance collective, l’on aboutit à la névrose collective dans cette société décadente. Emile Zola qui peint alors la société contemporaine, traduit dans de nombreux ouvrages tels que Les Rougon-Macquart et Lourdes, son intérêt pour la névrose. Cet intérêt de l’écrivain s’explique non seulement par le fait que son époque est névrosée mais aussi parce qu’il est lui-même névrosé. Afin de guérir du mal névrotique, Zola propose à la fois son projet d’hygiène individuelle et son projet social. La panacée qu’il conseille alors, est d’une part la loi du travail et la loi de l’amour naturel et d’autre part, la canalisation des passions et la réorganisation de la société. / Neurosis is one of the most widespread pathologies under the Second Empire. It highlights both a healthy France and a contorted France. Technical progress, industrial development and the growth of capitalism, encourage greed, which, when poorly fed, is source of imbalance. Three States then characterize the French physiological process: greed, enjoyment and dissatisfaction. Thus, from collective enjoyment, it ends up with a collective neurosis in this decadent society. Emile Zola who then painted contemporary society, depicts in many books such as the Rougon-Macquart and Lourdes, his interest for neurosis. This interest of the writer is not only linked to the fact that his time is neurotic but also because he himself is neurotic. In order to cure himself from the neurotic disease, Zola provides both his individual health project and his social project. The panacea he advises, is on the one hand the law of labour and the law of natural love, and on the other hand the channeling of the passions and the reorganization of society.

Plusieurs victimes d'événements traumatiques sont à risque de développer un état de stress post-traumatique (ÉSPT). Certaines formes d'interventions psychologiques comme la thérapie cognitive-comportementale (TCC) ont démontré leur efficacité à traiter l'ÉSPT. Toutefois, les ressources valables pouvant aider les victimes à cheminer vers la guérison demeurent parfois inaccessibles car la plupart des cliniciens possédant une expertise dans l'application de la TCC se trouvent dans les régions urbaines ou dans les centres spécialisés. Les individus vivant loin de ces services et dont la condition physique ou psychologique complique les déplacements requis sont souvent privés de soutien professionnel adéquat. Dans ce contexte, il apparaît souhaitable et nécessaire de rendre ce type d'intervention accessible à tous afin d'alléger les souffrances des victimes de traumatismes et d'améliorer leur niveau de fonctionnement. Une solution envisageable et prometteuse consiste à administrer des services psychologiques à distance par l'entremise de moyens technologiques tels que la vidéoconférence. La présente étude vise à évaluer l'efficacité d'une TCC offerte en vidéoconférence auprès d'individus souffrant d'un ÉSPT. Quarante-huit personnes participent au projet et reçoivent une TCC administrée soit en vidéoconférence, soit de manière conventionnelle en face à face. Le chapitre I du présent document expose le contexte général de cette thèse en situant notamment l'état des écrits effectués à ce jour sur la télépsychothérapie. Le chapitre Il, pour sa part, expose les principaux résultats comparatifs obtenus sur l'efficacité de la thérapie offerte en vidéoconférence et en face à face. Dans l'ensemble, les données permettent de constater une amélioration significative de la symptomatologie et du fonctionnement global des victimes suite aux traitements proposés. Aucune différence significative entre les deux modalités thérapeutiques n'est observée. Par la suite, considérant l'importance d'établir une relation thérapeutique de qualité auprès de cette population fragilisée, le chapitre III examine l'impact de l'utilisation de la vidéoconférence sur l'alliance thérapeutique. Les résultaIs démontrent que l'alliance n'est pas compromise par la distance et l'emploi d'un tel outil technologique. Finalement, le chapitre IV constitue une discussion générale des résultats obtenus. Différentes considérations méthodologiques, cliniques et pratiques y sont aussi exposées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Télépsychothérapie, État de stress post-traumatique, Thérapie Cognitive-Comportementale, Efficacité, Alliance thérapeutique.

Les événements traumatiques (ÉT) peuvent susciter des séquelles psychologiques importantes pour les individus qui en sont victimes, comme un état de stress post-traumatique (ÉSPT). Les policiers représentent une population à risque d'être exposée à des ÉT dans le cadre de leur travail et sont donc susceptibles de développer un ÉSPT. Ce trouble peut amener des répercussions considérables sur le fonctionnement psychosocial, la qualité de vie des individus qui en souffrent, entraîner une interférence marquée au niveau du travail et peut conduire à des coûts sociaux exorbitants. Ainsi, après l'exposition à un ÉT, il importe de pouvoir distinguer les facteurs qui influencent le développement et le maintien de réactions post-traumatiques (facteurs de risque) de ceux qui favorisent un retour plus rapide à une vie normale en prévenant l'apparition de symptômes post-traumatiques ou en atténuant leur intensité (facteurs de protection). L'identification des prédicteurs de l'ÉSPT chez une population policière s'avère primordiale et permettra de développer ultérieurement des stratégies de prévention et d'intervention efficaces. Le chapitre I présente une recension des principaux facteurs prévisionnels pouvant influencer l'ÉSPT dans la population générale et chez les policiers. Le chapitre II comprend un article empirique qui porte sur les facteurs de risque et de protection qui prédisent les réactions post-traumatiques chez une population de policiers. Le chapitre III dévoile les résultats d'un deuxième article empirique qui examine l'impact de l'exposition à un ÉT et l'impact d'un ÉSPT chez les policiers. Finalement, le chapitre IV présente une discussion générale et une analyse critique des résultats obtenus dans les deux articles empiriques tout en exposant des considérations méthodologiques, des pistes de recherche futures et des implications cliniques. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : État de stress post-traumatique, Prédicteurs, Facteurs de risque, Facteurs de protection, Policiers, Facteurs prévisionnels.

L'étude de l'état de stress post-traumatique (ÉSPT) amène à se poser deux types de questions fondamentales : 1) pourquoi certains individus exposés à un événement traumatique développent le trouble alors que d'autres non? et 2) parmi ceux qui développent le trouble, pourquoi la majorité des individus entrent en rémission après quelques mois alors que d'autres développent un ÉSPT chronique qui persiste pendant plusieurs mois, voire plusieurs années? La présente thèse avait donc pour but de trouver certaines explications à cette deuxième question qui semble plus importante d'un point de vue clinique en raison des répercussions que ce trouble peut avoir sur le fonctionnement quotidien des victimes et de leur entourage. Effectivement, pour certaines victimes, plus le temps passe, plus les symptômes s'installent et se cristallisent. Pour ces individus, les symptômes chroniques et dommageables seraient souvent jumelés à différentes complications, notamment un trouble dépressif ou anxieux, un trouble de dépendance ou d'abus de substances, un changement au niveau de la personnalité, ainsi qu'à une dégradation durable au plan du fonctionnement social et professionnel (Ehlers & Clark, 2000). Il a été proposé que le processus de rémission ne requiert pas un oubli, mais reflète plutôt un nouvel apprentissage (Foa, 2000) et que les dysfonctions mnésiques (souvenirs récurrents et involontaires du trauma et difficultés à se souvenirs du trauma) observées chez les victimes d'événements traumatiques pourraient interférer avec la rémission du trauma, un processus d'adaptation qui requiert ce nouvel apprentissage par extinction (Shalev, 2000). La thèse se compose de quatre chapitres. Le premier consiste en une description des modèles théoriques et neuronaux ainsi qu'une recension de la littérature sur les processus mnésiques impliqués dans l'ÉSPT ainsi que les facteurs neurobiologiques sous-jacents aux dysfonctions mnésiques retrouvées dans l'ÉSPT. Cette recension met en évidence la controverse dans la littérature en ce qui a trait à la mémoire traumatique ainsi que les principales failles méthodologiques qui empêchent de répondre au questionnement soulevé. Le deuxième chapitre présente une étude qui avait pour but d'examiner, de façon longitudinale, la fidélité des souvenirs rétrospectifs des expériences émotionnelles péritraumatiques (détresse et dissociation vécues au moment du trauma) chez des individus exposés à un événement traumatique en fonction de leur statut diagnostic. Il était anticipé qu'en appliquant la théorie d'une relation en « U » inversée entre l'intensité du stress et le système mnésique hippocampique (Metcalfe & Jacobs, 1998) et en tenant compte du statut diagnostique, nous pourrions mieux comprendre les résultats contradictoires obtenus jusqu'à maintenant au sujet des souvenirs traumatiques. Les résultats de cette étude ont démontré que le statut diagnostique est associé à la fidélité des souvenirs rétrospectifs des réponses péritraumatiques. Ces résultats sont donc en accord avec la théorie de Metcalfe & Jacob (1998) sur la mémoire traumatique humaine qui suggère qu'un niveau de stress modéré produit un souvenir formé à l'aide de l'hippocampe et est associé avec la mémoire épisodique, autobiographique et contextuelle, alors qu'un niveau de stress extrême mène à un encodage indépendant de l'hippocampe, mais associé à l'activation de l'amygdale, menant à la création d'un souvenir décontextualisé, sensoriel et chargé émotionnellement. Le troisième chapitre présente une deuxième étude qui avait pour but d'examiner, de façon longitudinale, le rôle des facteurs neurobiologiques sous-jacents aux fonctions mnésiques dans l'évolution des symptômes d'ÉSPT en étudiant l'implication de certains SNPs (single-nucleotide polymorphism) du gène FKBP5 dans le processus de rémission du trouble. Les résultats ont démontré que le gène FKBP5 pouvait prospectivement prédire le manque d'amélioration des symptômes d'ÉSPT chez des individus ayant recours à une thérapie pour un ÉSPT aigu. Des analyses plus spécifiques ont aussi démontré un effet interactif des SNPs du gène FKBP5 et du souvenir subjectif de la sévérité du trauma (c.-à-d., les réponses péritraumatiques) sur les dysfonctions mnésiques. Les résultats démontrent donc une relation entre les corticostéroïdes et les performances mnésiques, ce qui pourrait interférer avec l'apprentissage par extinction, et par conséquent, en partie expliquer la persistance du trouble. Le dernier chapitre propose une discussion générale des résultats qui permettent de constater que les processus mnésiques sont impliqués dans la rémission/persistance de l'ÉSPT. Les différentes forces et limites ainsi que les implications cliniques et théoriques de la présente thèse sont aussi examinées. ______________________________________________________________________________

Cette thèse de doctorat s'inscrit dans le contexte actuel de vouloir développer des programmes de traitement adaptés aux besoins des enfants d'âge scolaire présentant un trouble de stress post-traumatique (TSPT) suite à un événement traumatique unique et non anticipé. Cette population se distingue des autres tranches d'âge par une présentation clinique différente du trouble. Le taux élevé de prévalence du TSPT chez les enfants confirme qu'il s'agit d'une période critique qui rend l'individu plus à risque de développer le trouble. D'autres facteurs de vulnérabilité ont été identifiés comme jouant un effet médiateur sur l'ajustement à long terme de l'enfant traumatisé. Les impacts du TSPT sont d'ailleurs reconnus pour compromettre le développement optimal de l'enfant. Ces éléments confirment donc l'importance d'augmenter l'accès à des ressources spécialisées dans le domaine. La thèse comporte trois articles. Le premier présente une recension exhaustive de la littérature des 15 dernières années en décrivant les études ayant examiné l'efficacité des programmes de traitements existants. Les approches thérapeutiques les plus fréquemment utilisées auprès des enfants souffrant d'un TSPT concernent la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la désensibilisation par mouvements oculaires (DMO), les interventions psychosociales ou psychoéducatives, les thérapies par l'art ou par le jeu et la participation active des parents. La revue de la littérature actuelle révèle que les études ayant examiné l'impact de la TCC sont plus nombreuses (n=15) par rapport à la DMO (n=2), la thérapie par le jeu ou par l'art (n=3) et les stratégies psychoéducatives ou psychosociales (n=I). L'examen des forces et des limites de ces études confirme que, bien que la plupart ait obtenu des résultats significatifs sur la diminution de la symptomatologie post-traumatique, plusieurs limites doivent être contrecarrées pour augmenter la validité des améliorations observées et l'efficacité des programmes de traitement auprès des enfants. Le deuxième article de la thèse présente les résultats obtenus suite à l'application d'un manuel de traitement élaboré par notre équipe pour cibler le TSPT chez des enfants d'âge scolaire ayant développé le trouble suite à un événement traumatique unique. Un devis à cas unique en fonction des individus avec l'ajout de niveaux de base multiples a été utilisé pour mesurer l'impact du traitement comportant 12 séances hebdomadaires. Trois enfants âgés respectivement de 8, 9 et 11 ans ont pris part à l'étude. Des entrevues semi-structurées et des questionnaires auto-administrés ont été utilisés pour mesurer les symptômes de TSPT, d'anxiété générale et de dépression de l'enfant. Ces instruments de mesure ont été administrés à tous les temps de mesure soit, au niveau de base, à la mi-traitement, suite à l'intervention ainsi que lors des suivis prévus 3, 6 et 12 mois plus tard. Des données quotidiennes des symptômes d'anxiété générale, de TSPT et de dépression ont également été recueillies par des calepins d'auto-observations remplis par l'enfant. Les résultats de l'étude révèlent que les trois participants ne répondaient plus au diagnostic de TSPT suite au traitement. Ils montraient également une amélioration de leurs symptômes d'anxiété générale et de dépression par un fonctionnement similaire à ceux de populations non cliniques. Ces résultats ont également été maintenus à travers le temps, tel que montré par les données obtenues lors des moments de relances. Les conclusions de cet article suggèrent que la TCC est efficace pour réduire les symptômes associés au TSPT chez les enfants d'âge scolaire qui présentent le trouble suite à une exposition traumatique unique. Le troisième article de la thèse propose une avenue novatrice pour miser sur la participation active des parents dans le traitement du TSPT chez les enfants. Cette étude avait donc pour but principal d'examiner l'effet de l'ajout d'une bibliothérapie auprès des parents dans le cadre de la TCC offerte à l'enfant. Elle a été réalisée pour répondre à un objectif général qui était d'observer la présence de symptômes d'anxiété et de dépression chez les parents au cours de l'application du protocole de traitement. Pour y arriver, des questionnaires et une entrevue semi-structurée ont été administrés auprès des parents lors des six temps de mesure (niveau de base, mi-traitement, post-traitement et relances 3, 6 et 12 mois). Des données quotidiennes ont également été recueillies auprès d'eux concernant leurs symptômes d'anxiété générale Bien que préliminaires, les résultats montrent une certaine amélioration des symptômes des parents au cours du traitement. Une diminution des symptômes a été notée à l'entrevue semi-structurée pour la participante 1 et aux questionnaires autoadministrés pour la participante 2. Par contre, les symptômes de la participante 3 sont demeurés stables tout au long du protocole de recherche. L'inspection visuelle des symptômes d'anxiété générale de la première participante révèle également une diminution graduelle tout au long du traitement et une absence de ce symptôme lors des suivis 6 et 12 mois après l'intervention. Les résultats de cette étude permettent de conclure que la bibliothérapie s'avère une alternative de choix pour impliquer activement les parents dans le traitement auprès des enfants, car elle implique des coûts thérapeutiques moindres et propose du matériel de qualité auquel les parents peuvent se référer en cas de rechute. Le dernier chapitre de la thèse propose une discussion générale sur les implications cliniques des résultats exposés dans les trois articles. Des avenues pour les recherches futures sont également proposées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Trouble de stress post-traumatique, TSPT, Enfant, Thérapie cognitivo-comportementale, TCC, Bibliothérapie.

L’auteur propose de réfléchir au destin des pulsions agressives dans trois types de fonctionnement : le fonctionnement limite, le fonctionnement psychosomatique et le fonctionnement normalo-névrotique à partir d’une démarche psychodynamique s’appuyant sur le rorschach, l’analyse d’un entretien clinique de recherche et le questionnaire 16PF5. Cette étude se fonde sur une méthodologie du cas unique. Elle porte sur l’orientation de l’agir dans les deux premiers fonctionnements en lien avec l’organisation défensive et la nature de l’angoisse. De là, découle une hypothèse centrale : plus le fonctionnement psychique est marqué par une organisation défensive à dominante projective, plus les pulsions agressives sont externalisées par un agir comportemental associée à une angoisse bruyante et massive. Et a contrario, plus le fonctionnement défensif est marqué par une dominante répressive et inhibitrice, plus les pulsions agressives risquent de subir un destin les conduisant à l’agir somatique, associé à une angoisse non manifeste. / The author proposes to think about the aggressive drives final destinies into three types of intrapsychic functioning : the border-line state, the psychosomatic organization and the normalo-neurotic structure using a psychodynamique orientation centered on the Rorschach, and a clinical research interview associated with the 16PF5 questionary. This study was based on the “single case” methodology. Acting in or acting out are for us linked to the defensive orientation and the nature of anguish. Our main hypothesis is that a psychic functioning more projective is relation to externalization of agressive drives on acting out behaviours related to anguish expression. On the other hand, the more defensive style is affected by a repressive and a primary tendancy, the more the agressive drives are able to lead a somatic expression associated with a repressed anguish.

Le soutien social influence le développement et le maintien du trouble de stress post traumatique (TSPT). À notre connaissance, aucune recherche sur le TSPT n'a utilisé de méthode observationnelle d'évaluation du soutien en complément aux questionnaires auto-administrés. La présente étude consiste à adapter un système de codification des interactions de soutien (SCIS) auprès d'une population présentant un TSPT et à en évaluer les propriétés psychométriques à partir de 20 discussions de soutien chez des couples dont un partenaire a un TSPT. Les données obtenues indiquent que le SCIS (TSPT) présente des indices de fidélité interjuges allant de passables à excellents, une bonne consistance interne ainsi qu'une bonne validité convergente avec des mesures de soutien perçu et d'ajustement conjugal. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Soutien social, trouble de stress post-traumatique, mesure observationnelle, mesure, couple.

La présente thèse s'intéresse à l'évaluation de l'efficacité à court et à long terme d'une nouvelle intervention dyadique, brève et précoce ayant pour but la prévention du trouble de stress post-traumatique (TSPT). L'exposition à un événement traumatique provoque, chez certains individus, une souffrance émotionnelle considérable qui entrave leur fonctionnement quotidien de manière parfois importante. Au cours des deux dernières décennies, des interventions curatives efficaces ont été créées, soit la thérapie cognitive-comportementale (TCC) et la désensibilisation par mouvement oculaire (EMDR). On remarque cependant un manque criant d'interventions efficaces à court et à long terme qui ont pour but la prévention du TSPT, malgré les efforts du débriefing et de la TCC brève en ce sens. Cette thèse vise donc, dans un premier temps, à faire le point sur l'état des connaissances au niveau de l'efficacité des interventions précoces et, dans un deuxième temps, évaluer de manière empirique l'efficacité à moyen (3 mois) et surtout à long terme (2 ans) d'une nouvelle intervention dyadique, brève et précoce pour prévenir le TSPT. La nouvelle intervention dont il est question dans le présent ouvrage se déroule en deux séances et est offerte à la victime et une personne-soutien de son choix par une travailleuse sociale ou une infirmière. Elle met l'accent sur la psychoéducation, l'apprentissage à la communication exempte de soutien social négatif (minimisation, hostilité, impatience, etc.) et sur l'importance de ne pas éviter les stimuli associés à l'événement traumatique. La thèse comporte quatre chapitres. Le premier propose une recension de la littérature qui met à jour les principales conclusions quant à l'efficacité du débriefing et de la TCC brève pour prévenir le TSPT. Cette recension met en évidence les principales failles méthodologiques et les difficultés d'application de ces interventions. De plus, elle expose le rationnel derrière l'utilisation du soutien social comme ingrédient actif d'une intervention de prévention de ce trouble. Le second chapitre présente une étude d'efficacité randomisée et contrôlée de l'efficacité de la nouvelle intervention. Soixante-six participants ont été randomisés soit dans la condition intervention ou dans la condition de contrôle. Les résultats ont démontré qu'au post-test de trois mois, les participants de la condition intervention manifestaient des symptômes de TSPT significativement moins intenses que ceux de la condition contrôle. De plus, les participants de la condition intervention rapportent une diminution significative du soutien social perçu, contrairement aux participants de la condition de contrôle qui n'observent pas cette différence. Il est intéressant de souligner que le taux d'abandons en cours de traitement fut équivalent et très bas au sein des deux groupes. Ceci suggère que les participants tolèrent bien cette nouvelle intervention. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes en ce qui a trait à l'occurrence de psychopathologies comorbides. Le troisième chapitre se veut une relance à 2 ans post-trauma de l'étude présentée au chapitre précédent. Quarante-six des 66 participants ont accepté de prendre part à cette relance. Les résultats révèlent que, deux ans après l'événement traumatique, les participants ayant reçu l'intervention étaient encore beaucoup moins symptomatiques que les participants n'ayant pas reçu cette intervention. Un fait plus qu'intéressant qui ressort de cette étude est qu'aucun participant de la condition intervention ne rapporte un TSPT et cinq participants de la condition contrôle souffrent encore de ce trouble deux ans après l'événement traumatique. Parallèlement, il a été observé que les participants ayant reçu l'intervention perçoivent encore moins de soutien social négatif que ceux de la condition contrôle. À l'instar de ce qui a été rapporté au post-test de trois mois, les deux groupes ne révèlent pas de différence significative par rapport à la manifestation d'autres affections psychologiques. Le quatrième et dernier chapitre propose une discussion générale des résultats en fonction des interprétations qui peuvent en être tirées, des différentes forces et limites intrinsèques ainsi que des implications théoriques et cliniques qui peuvent en découler. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Trouble de stress post-traumatique, Prévention secondaire, Soutien social, Étude randomisée et contrôlée, Étude longitudinale.

Les enfants et adolescents réfugiés constituent une population résiliente, mais à risque pour développer le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Le TSPT nuit au fonctionnement, au développement et à l'intégration des jeunes réfugiés aux pays d'accueil. Il est important d'identifier des formes de traitement efficaces et recevables. Chez les jeunes non-réfugiés traumatisés, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) détient l'appui empirique le plus solide, donc il est pertinent d'explorer son efficacité auprès des jeunes réfugiés traumatisés. Cette thèse vise à explorer la pertinence et la recevabilité de la TCC dans l'intervention auprès de jeunes réfugiés qui répondent aux critères diagnostiques du TSPT. Il s'agit d'une étude exploratoire effectuée sur la base de deux recensions systématiques d'une part, et d'une revue de littérature de l'autre. En ce qui concerne les recensions systématiques, deux objectifs sont formulés : 1) recenser les études évaluant l'efficacité d'interventions psychothérapeutiques ciblant le TSPT chez les enfants et adolescents réfugiés, demandeurs d'asile et déplacés; 2) recenser les études évaluant l'efficacité d'interventions psychothérapeutiques ciblant le TSPT, destinées à des adultes réfugiés ou à de jeunes immigrants. La section suivante de la thèse offre un survol de la littérature scientifique portant sur les adaptations culturelles d'approches thérapeutiques appuyées par les données empiriques (evidence-based therapy ou EBT) afin d'explorer pourquoi, quand et comment modifier la TCC pour mieux répondre aux besoins des jeunes réfugiés traumatisés. Les recensions ont été effectuées par mots-clés sur des bases de données spécialisées et en consultant les listes de références des notices retenues. Les études mesurant l'efficacité d'interventions offertes à de jeunes réfugiés traumatisés sont rares et comportent d'importants biais méthodologiques. Selon neuf études recensées, aucune approche ne détient un appui empirique solide. La KlDNET, une approche analogue à la TCC, fournit des résultats encourageants. Les études auprès d'adultes réfugiés et jeunes immigrants sont plus nombreuses et de meilleure qualité. Vingt-quatre études ont été recensées. La TCC et certaines approches analogues y reçoivent un appui empirique préliminaire. Les résultats portent à se questionner sur l'importance d'adapter culturellement les traitements. Face à des données empiriques insuffisantes, les recommandations de certains experts appuieraient l'initiative d'adapter culturellement la TCC pour traiter le TSPT chez les jeunes réfugiés. Une démarche parcimonieuse et méthodique est envisagée. Des études d'efficacité empiriques et contrôlées additionnelles sont requises au sujet du traitement des jeunes réfugiés traumatisés, notamment sur la TCC. La nécessité d'adapter culturellement doit être étudiée davantage. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : jeunes, réfugiés, trouble de stress post-traumatique, thérapie cognitivo-comportementale, adaptations culturelles