DE LA TESISHIPOTESIS Y OBJETIVOS1. El diagnóstico analítico de la nefropatía lúpica (en adelante, NL) continua basándose en la determinación de proteínas en orina de 24 horas, en el análisis del sedimento urinario y en la detección de anticuerpos anti-DNA y el descenso de los niveles de complemento.2. Los subtipos histopatológicos presentan una evolución y pronóstico diferente.3. La realización de biopsias renales repetidas posee una utilidad, respecto al ajuste de medicación, superior al 90%, y un porcentaje de complicaciones inferior al 5%. 4. Un porcentaje elevado de pacientes con NL pueden transformar su subtipo histológico a lo largo de su evolución.5. El subgrupo anatomoclínico de NL tipo IV es la forma más frecuente de NL, y la de mayor morbilidad y mortalidad. 6. El mejor tratamiento para inducir la remisión de la NL proliferativa es la combinación de corticoides a dosis altas y bolus endovenosos de ciclofosfamida (en adelante, CFM).7. La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular que aparece en el paciente con NL.8. La edad de inicio de la NL, la presencia de insuficiencia renal al inicio y el fracaso al tratamiento de inducción son los principales factores pronósticos en el paciente con NL.METODOLOGIAEstudio prospectivo y descriptivo de una cohorte de pacientes con NL. Se ha analizado la cohorte de pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sistémico (en adelante, LES) en el Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Clínic de Barcelona durante el periodo comprendido entre el 1 de Enero de 1972 al 31 de Diciembre de 2006 (35 años).RESULTADOSEn el 90% de los casos, el diagnóstico de NL se realiza en el transcurso de los primeros 5 años tras el diagnóstico de LES. En un 20% de los casos el paciente con NL presenta insuficiencia renal. Los pacientes con LES y NL presentan una mayor frecuencia de anemia hemolítica autoinmune, hipocomplementemia y A-antiDNA>20 respecto a los pacientes lúpicos sin NL. El tratamiento de inducción consiguió la remisión completa de la NL en dos tercios de los pacientes de la cohorte. La tasa de remisión difiere ampliamente según el tipo histológico (83% en las formas mesangiales, 32% en la forma membranosa). En los pacientes en remisión se observó un rebrote renal en un 39% de los casos, situándose la incidencia anual de rebrote renal entorno al 5%. La pauta terapéutica más utilizada para inducir la remisión de la NL proliferativa difusa fue la CFM-NIH. Es también la que ha demostrado un mejor resultado en la inducción de la remisión, en el mantenimiento de la remisión a largo plazo, en el rebrote, y en unas menores cifras de evolución a IRC e IRCT. Los principales factores predictores de fracaso terapéutico en el tratamiento de inducción fueron la presencia de A-antiDNA a títulos >20UI y la presencia de una NL proliferativa. Los principales factores predictores de rebrote o recaída renal al diagnóstico fueron una edad temprana en el momento del diagnóstico de la NL, la elevación al diagnóstico de las cifras de creatinina, la hipocomplementemia y la presencia de niveles elevados de A-antiDNA. El 37% de los pacientes con NL fueron rebiopsiados, bien para evaluar la respuesta al tratamiento de inducción, bien por presentar un nuevo rebrote renal. De los pacientes rebiopsiados por recaída, el 46% evolucionaron a un subtipo histológico de peor pronóstico (generalmente del subtipo II al IV) mientras un 41% presentaban el mismo tipo histológico pero con un mayor índice de cronicidad. El 80% de los pacientes que son seguidos durante 10 años mantienen una función renal normal, aunque dicho porcentaje desciende al 55% en aquellos pacientes seguidos durante más de 20 años. Uno de cada 3 pacientes con NL desarrolló una IRC tras un periodo medio de seguimiento de 15 años. Un 52% de los pacientes desarrolló algún FRCV, siendo la HTA la más frecuente (45% de todos los casos). El principal factor pronóstico asociado a la aparición de enfermedad cardiovascular fue el diagnóstico de la NL a edades más tardías. El tratamiento con antipalúdicos previo al diagnóstico de NL se asoció con una disminución en el desarrollo de HTA y una menor evolución a IRCT. También se asoció a una menor proporción de infecciones, eventos trombóticos, y una menor tasa de mortalidad. La supervivencia general de la cohorte a los 10 años de seguimiento fue del 92%, del 80% a los 20 años y del 72% en los pacientes seguidos durante más de 30 años. La causa más frecuente de muerte fue la propia enfermedad renal, siendo las formas histológicas de tipo proliferativo las que concentran la mayor tasa de mortalidad. El aumento de la creatinina en el momento del diagnóstico de la NL debe considerarse el principal factor predictivo de morbimortalidad en el paciente con NL, al asociarse a una mayor probabilidad de desarrollar IRC, IRCT, HTA, y a una disminución significativa de la supervivencia.

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:54Z (GMT). No. of bitstreams: 1 marioabbudfilho_tese.pdf: 593929 bytes, checksum: 5a51471e6a2867571b8d0d10243eafa1 (MD5) Previous issue date: 2006-12-01 / Systemic lupus erythematosus (LES) is a serious systemic autoimmune disease of which the pathogenesis remains elusive. Bi-directional cell traffic during pregnancy gives rise to fetal microchimerism (FMC). There is accumulating evidence suggesting that FMC can cause or exacerbate autoimmunity. Objetive. To determine the incidence of FMC in LES patients (pts) and to assess the effect of pregnancy and some epidemiological characteristics of LES on the FMC. Patientes and Methods. Real time polymerase chain reaction for specific Y chromosome sequences was used to detect fetal male cells (IPF) in the peripheral blood of 46 women selected according to this criteria: 1- pregnancy of at least one male offspring; 2- absence of history of previous transfusions, miscarriages or transplants. Information was obtained on the age of the mother at first male birth, number of male offspring, time since birth of the first son (time of microchimerism), time since disease diagnosis and renal involvement of LES.Results.Twenty eight pts and 18 healthy women were included in the study. The number of fmc/ml of maternal blood was higher among LES pts than in control group (252 ± 654 vs 2,13 ± 3,7 fmc/ml; p= 0,029). Multiple linear regression did show a strong positive correlation between the number of fmc/ml and the length of the disease (p= 0,027). The number of male cells also increase with duration of microchimerism in LES pts ( 15y = 140 ± 382; >15y = 395 ± 860 fmc/ml; p= 0,003) while slightly decreasing among healthy women during the same time periods (2,55 ± 4,34; 2,66 ± 3,79; 1,64 ± 3,81fmc/ml; p= NS). FMC was not associated with this number of male births and was also not associated with the mother s age at the birth of the first son. Higher numbers of fmc/ml were detected among pts without nephropathy when compared to those of pts with lupus nephritis (388 ± 827 YV 95,5 ± 338 fmc/ml; xiii p=0,019). This same observation was made in pts 18 years old at first male birth 9=(355 ± 623 YV 0,23 ± 0,22 fmc/ml respectively; p= 0,028). Conclusions. Our data demonstrates that the number of fmc/ml is higher in LES pts than in healthy women and it does increase with length of disease and duration of microchimerism. These results strongly suggest that in LES pts fetal microchimeric cells do proliferate with time but decrease or tend to disappear in healthy women. It is possible that FMC may not be totally detrimental to the host because it may provide some benefits in lupus nephritis cases. / Lupus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença auto-imune grave com fisiopatologia ainda desconhecida. Na gestação o trânsito bidirecional que ocorre entre as células da mãe e feto causa o aparecimento do microquimerismo fetal (MCF). Existem evidências que a persistência do MCF poderia causar ou exacerbar doença auto-imune. Objetivo: Determinar a freqüência de ocorrência de MCF em pacientes (pts) acometidas pelo LES e avaliar o efeito da gestação e de características epidemiológicas do LES sobre o MCF. Pacientes e Métodos. Reação em cadeia da polimerase em tempo real para seqüências de DNA específicas do cromossomo Y foi a técnica usada para detectar células fetais masculinas (IPF) no sangue de 46 mulheres selecionadas conforme os critérios: 1- história com presença de pelo menos uma gravidez do sexo masculino; 2- ausência de abortos, transfusão sanguínea ou transplantes prévios. Foram ainda obtidas informações sobre tempo decorrido desde o nascimento do primeiro filho (tempo de microquimerismo), número de gestações do sexo masculino, idade ao nascimento do primeiro filho, tempo de diagnóstico de LES e evidências de nefrite lúpica. Resultados. Vinte oito pts e 18 mulheres saudáveis foram incluídas no estudo. O número de fmc/ml de sangue materno foi maior nas pts com LES do que no grupo controle (252 654) YV (2,13 3,7) fmc/ml; (p=0,029). Regressão linear múltipla mostrou significante correlação positiva entre o número de fmc/ml e o tempo de doença lúpica (p=0,027). Enquanto nas pts com LES a quantidade de fmc/ml aumentou progressivamente com o tempo de microquimerismo (. DQRV . fmc/ml; 11 - 15a = 140 382; >15a = 395 860 mfc/ml; p=0,003) nas mulheres saudáveis ocorreu uma leve redução nos mesmos intervalos de tempo (respectivamente 2,55 4,34; 2,66 3,79; 1,64 3,81 fmc/ml; p= NS). MCF não foi associado com o número de gestações do sexo masculino nem com a idade ao nascimento do primeiro filho. Nota de Resumo número de gestações do sexo masculino nem com a idade ao nascimento do primeiro filho. Maior número de fmc/ml foi detectado nas pacientes sem nefrite lúpica quando comparado com as pts com doença renal (388 827 YV 95,5 338 fmc/ml; p=0,019). Essa observação também foi notada entre pts sem nefrite que pariram o primeiro filho até 18 anos de idade (355 623 YV 0,23 0,22 fmc/ml respectivamente; p=0,028). Conclusões.A quantidade de células fetais microquiméricas é maior entre as pts com LES e o número dessas células aumenta com decorrer do tempo de doença e do tempo de microquimerismo. Essas observações sugerem que as células fetais masculinas podem proliferar, aumentando nas pts com LES e diminuindo ou mesmo desaparecendo nas mulheres saudáveis. Ainda é possível que o FMC não tenha apenas um papel deletério no LES podendo produzir benefícios nos casos de nefrite lúpica.