Propósito: Presentar, basándose en la publicación ya realizada de tres artículos indexados en Medline, cuáles son los resultados anatómicos y visuales de la queratoprótesis de Boston tipo I en las indicaciones de alto riesgo, cómo el diagnóstico primario y las complicaciones influyen en la agudeza visual y cuáles son las complicaciones post-operatorias más frecuentes. Asimismo se estudia si la queratoprótesis de Boston tipo I puede ser empleada como indicación primaria en situaciones en las que una queratoplastia convencional está destinada al fracaso. Además, se comparan los resultados anatómicos y funcionales de esta técnica con otras queratoprótesis. Fundamentos: Se describen los diferentes modelos de queratoprótesis que se han desarrollado a lo largo de la Historia, su evolución, los materiales empleados, sus principales resultados y complicaciones. Se detallan sus indicaciones en función del estado ocular del paciente. Se desarrollan capítulos sobre la evolución de la queratoprótesis de Boston a lo largo del tiempo, los dos tipos existentes actualmente, sus principales indicaciones actuales, la técnica quirúrgica y cuidados postoperatorios, así como las principales complicaciones descritas, su tratamiento y prevención. Metodología: Se revisan un total de 117 pacientes operados de queratoprótesis de Boston tipo I en dos centros especializados (Barcelona y Salzburgo). Se empleó la técnica quirúrgica de implantación estándar descrita y se administró un protocolo terapéutico post-operatorio. En cada caso se determinaron los datos demográficos individuales, la indicación o causa primaria, la agudeza visual pre- y post-operatorias según escalas logMAR y decimal desarrolladas para este tipo de pacientes con baja visión, la presencia de complicaciones postoperatorias y el resultado anatómico y funcional al final del periodo de seguimiento. Resultados: Se describen los resultados obtenidos en cuanto al éxito anatómico y funcional mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Se analizan el éxito anatómico (definido como la retención de la prótesis) y el éxito visual (definido coma una agudeza visual mejor corregida > 0.05 en escala decimal) en función del diagnóstico principal y de la presencia de complicaciones post-operatorias. Se describen las principales complicaciones observadas tales como la membrana retro-protésica, el glaucoma, la infección y la necrosis estromal, y las complicaciones retinianas, su incidencia y tratamiento. Conclusiones: La implantación de la queratoprótesis de Boston tipo I tiene mejor pronóstico en aquellos casos con buen funcionalismo palpebral, adecuada película lagrimal y ausencia de fenómenos autoinmunes en la superficie ocular. La mayoría de pacientes presentan una mejora notable en su función visual. La presencia de complicaciones es frecuente y pueden incluso provocar la pérdida de la visión. Es una opción adecuada en aquellos casos en los que una queratoplastia no tiene un pronóstico adecuado. Los resultados anatómicos y funcionales son comparables con otros tipos de queratoprótesis. / Objectives: To present the long-term results of the Boston Keratoprosthesis (Boston KPro) Type I based on 3 peer-reviewed manuscripts published in Medline, in challenging indications like chemical burns and autoimmune cases, and how the primary diagnosis and post-operative complications affect the visual acuity results over time. Moreover, the most common postoperative complications are presented and the possibility of using the Boston KPro Type I as a primary surgery for cases wherein a conventional keratoplasty is predicted to fail is evaluated. The anatomical and visual outcomes, and post-operative complications of the Boston KPro Type I are compared with other artificial corneas. Fundamentals: The history of keratoprosthesis is presented by discussing the evolution of types of materials and types of fixation, along with results and complications presented in literature. The general indications are discussed based on the status of the ocular surface of the patient, and common post-operative complications are cited. The development of the Boston Keratoprosthesis is reviewed and its types and designs, indications, pre-operative evaluation, surgical procedure and post-operative care are described in detail. Methodology: 117 cases that underwent Boston KPro Type I implantation from two referral eye centers (Barcelona and Salzburg) were reviewed. Surgical technique and post-operative treatment protocols were followed as described by the Boston KPro team. Demographic data, primary diagnosis, visual acuity results pre-operatively and post-operatively were gathered using decimal and LogMar scales. The presence of post-operative complications and anatomical and functional outcomes were tabulated until last follow-up. Results: Anatomical and functional outcomes are presented using Kaplan-Meier survival curves. Anatomical success (defined as retention of the prosthesis) and functional success (defined as best-corrected visual acuity > 0.05 on decimal scale) are presented based on primary diagnosis and based on the presence of post-operative complications. The most common complications encountered were retroprosthetic membrane, glaucoma, infection and stromal necrosis, and posterior segment complications. Incidence of each complication and corresponding treatment are discussed as well. Conclusions: The best indications for a Boston KPro Type I are non-inflamed eyes with good lid closure and no severe dry eye, meaning non-autoimmune graft failure. The majority of patients achieved visual improvement. The post-operative complications are common and may affect visual acuity results. It is a viable option as a primary procedure in cases condemned to a high risk of failure with a conventional corneal graft. The good anatomical and visual outcomes of the Boston KPro Type I are comparable with other artificial corneas

Objetivo Evaluar los resultados refractivos, funcionales y relacionados con la calidad de visión en un grupo de pacientes operados mediante la técnica de cirugía refractiva de cristalino trasparente con implante de lente trifocal (LIOtri) Método Análisis retrospectivo de los resultados en un grupo de 135 ojos de 71 pacientes, 34% varones y 66% mujeres, de edad media 55.8 años, operados mediante facoaspiración de cristalino trasparente con implante de LIOtri FineVision Micro F® (PhysIOL, Liège, Belgium), con un seguimiento mínimo de 12 meses. Todas las operaciones realizadas por el mismo cirujano (FDM) en el Departamento de Cirugía Refractiva de Institut Català de Retina entre Febrero de 2012 y Junio de 2014. Para los resultados refractivos se han evaluado cambios en esfera, cilindro y equivalente esférico (EE), su predictibilidad y estabilidad. Para los resultados funcionales cambios en agudeza visual lejana, intermedia y próxima (AVL, AVI, AVP), mono y binocular (mono, bino), con y sin corrección (cc, sc). Se han definido unos criterios de éxito para AVL y AVP (eficacia ≥85% monocular y ≥95% binocular) y para AVI (morfología en meseta de la curva de desenfoque), y considerado su estabilidad, predictibilidad y cambio en número de líneas. La calidad visual se ha evaluado de forma cuantitativa mediante los cambios en las aberraciones de alto orden (AAO) y sensibilidad al contraste (SC), y de forma cualitativa mediante el test VF-14 y una encuesta de satisfacción general. Se ha registrado la incidencia, tipo y resultado de las complicaciones observadas. Resultados A los 12 meses los resultados medios de esfera, cilindro y EE han sido de 0.29±0.41, -0.44±0.33 y 0.07±0.4, con un descenso estadísticamente significativo respecto a sus valores preoperatorios. Un 89.4% han presentado valores finales de EE en el rango de ±0.50D. Los valores medios en escala decimal de AVLsc, AVIsc y AVPsc han sido de 0.86±0.14, 0.96±0.2 y 0.89±0.15 con una mejoría estadísticamente significativa para la AVL y AVP y una curva de desenfoque con perfil en meseta que demuestra la mejoría de la AVI. Los valores del índice de eficacia han sido para la AVL mono y bino del 86% y 95% , y para la AVP mono y bino del 87% y 96%, superando el criterio de éxito (≥85%). El índice de seguridad ha sido para la AVLbino del 100% y para la AVPbino del 96%, superando el criterio de éxito (≥95%). Los valores medios de las AAO a los 12 meses han sido de 0.47±0.19 y de las frecuencias de SC (3,6,12,18 cpg) de 4.10±1.1, 3.53±1.24, 2.02±1.37 y 2.22±1.50, presentando todos un descenso estadísticamente significativo. La puntuación final del test VF14 ha sido de 92.5±7.53 y del test de satisfacción general de 9.05±1.28, con un grado de independencia de la corrección del 98%, 98% y 95% para AVL, AVI y AVP. El 94.1% de los pacientes repetirían o recomendarían la operación. Se han observado 3 complicaciones postoperatorias (2.2%) con afectación transitoria de la AV. No se han observado complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias con afectación permanente de la agudeza visual. Conclusiones La cirugía de cristalino trasparente con implante de lente trifocal mejora de modo significativo la agudeza visual sin corrección y se asocia a una buena calidad de vida del paciente operado, superando los criterios de éxito para los índices de eficacia y obteniendo un perfil en meseta de la curva de desenfoque que demuestra la efectividad del foco para visión intermedia. / Purpose To evaluate the refractive, functional and quality of vision related results in a group of patients with refractive lens exchange and implantation of a trifocal intraocular lens (IOL). Method Retrospective analysis of the results in a group of 135 eyes of 71 patients, 34% men and 66% women, mean age55.8, who underwent clear lens phaco-aspiration and implantation of the trifocal IOL Micro F® (PhysIOL, Liège, Belgium), with a minimum follow-up period of 12 months. All surgeries performed by the same surgeon (FDM) at the Refractive Surgery Department of the InstitutCatalà de Retina, between February 2012 and June 2014. Refractive results were evaluated according to the changes in sphere, cylinder and spherical equivalent (SE), predictability and stability. Functional results were evaluated according to the changes in distance, intermediate and near visual acuity (UDVA, UIVA, UNVA), monocular and binocular, corrected and uncorrected. Success criteria were defined for DVA and NVA (efficacy index ≥85% monocular and ≥95% binocular), and for IVA(plateu morphology for the defocus curve). Stability, predictability and changes in lines of vision were considered. Quantitative quality of vision was evaluated according to the chances in high order aberrations (HOA) and changes in contrast sensitivity (CS). Qualitative quality of vision was analyzed using the VF-14 test and a general satisfaction survey. Incidence, type, and results of complications were registered. Results Twelve months postoperatively the results of sphere, cylinder and SE were 0.29±0.41, -0.44±0.33 and0.07±0.4, with a statistically significant decrease compared to preoperative values. Eighty-nine point four (89.4%) presented final SE results between±0.50D. Average values (decimal) for UDVA, UIVA and UNVA were 0.86±0.14, 0.96±0.2 and 0.89±0.15with a statistically significant improvement for the DVA and NVA, and a defocus curve with a final morphology that demonstrated the improvement of the IVA. The efficacy indexes for DVA mono and binocular were 86% y 95%, and for NVP mono and binocular 87% and 96%, exceeding the success criteria (≥85%). The safety indexes were 100% for binocular DVA and 96% for binocular NVA, exceeding the success criteria (≥95%). Average values for HOA were0.47±0.19 and for the frequencies of CS (3,6,12,18 cpg) 4.10±1.1, 3.53±1.24, 2.02±1.37 y 2.22±1.50, all of them showing a statistically significant decrease. The final score of the VF-14 was 92.5±7.53 and 9.05±1.28 for the general satisfaction survey. Patients reported spectacle independence of 98%, 98% y 95% for DVA, IVA and NVA. The average of patients that would repeat or recommend the procedure was 94.1%. Three postoperative complications with transitory decrease of vision were observed (2.2%). Nointraoperative or postoperative complications with permanent decrease of vision were observed. Conclusions Refractive lens exchange surgery with implantation of a trifocal intraocular lens produces a significant improvement of uncorrected visual acuity and provides a good quality of life for the patient. The results exceed the success criteria for the efficacy index and obtain a defocus curve profile that demonstrates the improvement in intermediate vision.

La presente tesis por compendio de publicaciones analiza los estudios realizados por el doctorando en los que se ponen de manifiesto que variaciones en el volumen orbitario por ausencia o cambio de tamaño o disposición de sus componentes más significativos, pueden provocar, en una gran mayoría de casos, un cambio de disposición anatómica del resto de los componentes así como un cambio en la relación anatómica entre ellos que se traducirá en alteraciones funcionales y estéticas de la órbita, tanto oftálmica como anoftálmica. La afectación oncológica sobre el globo ocular puede llevar a la necesidad de la extracción del globo ocular, ya sea por medio de una enucleación o bien, en casos muy determinados, por una evisceración. Se estudian los efectos que dicha extracción tiene sobre la cavidad orbitaria en el paciente oncológico, así como las diferentes opciones reconstructivas con el fin de reducir el impacto, tanto funcional como estético, sobre la cavidad orbitaria. En esta misma línea, se presenta un estudio sobre la motilidad de los posibles implantes orbitarios donde se determina que la propia presencia del implante implica un aumento de motilidad de las estructuras orbitarias que se traduce en una mayor motilidad de la cascarilla estética sustitutiva del globo ocular, y donde la composición del implante no influye en dicha motilidad. La presencia de motilidad dará un mejor resultado estético del sustituto ocular en la cavidad anoftámica. Siguiendo con la importancia del volumen en la cavidad orbitaria, ahora con presencia de globo ocular, se demuestra con el caso presentado que la disminución del volumen de grasa orbitaria implica una variación sobre la disposición de los anejos oculares anteriores con consecuencias directas sobre la supervivencia del globo ocular. Nuevamente, y como se comenta, el volumen juega un papel fundamental, tanto desde el punto de vista estético como funcional. / This Thesis by compendium of publications analyses the studies realized by the author and where it is demonstrated that variations on the orbital volume, by absence or change in disposition of its more relevant components may lead, on a majority of cases, to a change on the anatomical disposition of other orbital structures and a change of its relation between them that will translate on functional and aesthetic implications in both, the anophthalmic and in the ophthalmic orbit. An Oncologic process over the eye globe may result in the necessity of the removal of the eye, by means of enucleation or, under determined circumstances, of evisceration. The effects of such a removal in the oncologic patient as well as the different reconstructive techniques for volume restoration with the goal of reducing the functional and aesthetic impact in this patients, are studied in this thesis. In this same line, a study on orbital implant motility is also presented and analysed. The presence of the implant in the anophthalmic orbital cavity translates by itself in an increase on motility despite the implant material. This motility will provide a good aesthetic result for the conceptual restoration of the eye in the anophthalmic cavity. Continuing with the relevance of the volume in the orbital cavity, now in the presence of an eye globe, our case helps to demonstrate that a decrease in orbital fat implies a change on the anterior soft orbital structures with a direct implication on the survival of the eye globe. Once again, as it is discussed, orbital volume plays a paramount role from both, the functional as well as the aesthetic point of view.

Introducción: La eficacia clínica y la seguridad de los adhesivos biológicos y sintéticos en las suturas digestivas ya han sido evaluadas. Sin embargo, poco se sabe acerca de su papel en las suturas y anastomosis gástricas. Por otra parte, la utilización de nuevos tipos de adhesivos sintéticos a partir del n-butil-cianoacrilato no se han evaluado todavía. Materiales y Métodos: Se realizó una gastrotomía de un centímetro en 24 ratas macho tipo Wistar, que se dividieron en función del tipo de método de sutura empleado: Sutura manual de 5/0 de seda discontínua versus sutura con adhesivo sintético tipo Histoacryl ™ flexible (n-butil-cianocrilato con “softener”) o tipo Histoacryl ™ Doble Componente (n-butil-cianoacrilato con “softener” y “hardener”). El objetivo de la valoración principal fue identificar las diferencias en la incidencia de fugas anastomóticas, la formación de adherencias y hallazgos microscópicos durante el proceso de cicatrización. Durante 8 semanas de seguimiento se estudiaron aspectos clínicos e histopatológicos, así como también perfiles hematológicos, iónicos y marcadores inflamatorios. Resultados: No se observaron diferencias significativas entre los grupos cuando se compararon los aspectos clínicos, analíticos o histopatológicos evaluados. Sólo se evidenció una mayor tasa de incidencia de adherencias en el grupo Histoacryl doble componente en comparación con el grupo de sutura manual (p = 0,04). Nuestros resultados indican que ambos tipos de n-butil-cianoacrilato son materiales fiables para el cierre gástrico sin efectos secundarios significativos ni locales ni sistémicos. / Background: Clinical effectiveness and safety of biological and synthetic adhesives in digestive closures have been evaluated. However, little is known about their role in gastric and anastomotic closures. Moreover, usefulness of novel types of synthetic adhesives as n-butyl-cyanoacrylate has not been assessed yet. Materials and Methods: One centimeter long gastrotomy was performed in 24 male Wistar rats which were divided depending on the type of closure method employed: manual USP 5/0 silk interrupted suture versus suture-less closure with Histoacryl™ flexible (n-butyl-cyanoacrylate with softener ) or Histoacryl™ Double Component (n-butyl-cyanoacrylate with softener and hardener ). The primary endpoint was to identify differences in the incidence of anastomotic leaks, adhesion formation and microscopic findings during the cicatrization process. During an 8-week follow-up clinical and histopathological aspects as well as hematologic, ionic and inflammatory markers were studied. Results: No differences among groups where found in any of the clinical, analytical or histopathological issues assessed except for a higher incidence rate of adhesions in the Histoacryl Double Component group when compared with hand-sewn suture group (p = 0.04). Our results indicate that both types of n-butyl-cyanoacrylate are reliable materials for gastric closure without significant neither local nor systemic side effects.

El concepte de “cirurgia cardíaca Ultra Fast-Track” inclou l’extubació precoç al mateix quiròfan i nous models de recuperació postoperatòria. La nostra hipòtesi és que el protocol UFT és tan viable, eficaç i segur en pacients joves com en octogenaris. Metodologia Es tracta d’un estudi descriptiu i prospectiu realitzat en cirurgies de substitució valvular aòrtica a l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona. Els fàrmacs utilitzats a la inducció eren Midazolam 0,01mg/Kg iv, Fentanil 4-6 μg/Kg iv, Sevoflurane 2-4% i Rocuroni 0,6-1 mg/kg iv. El manteniment es realitzava amb Sevoflurane 1-2% i Remifentanil 0,05-0,5 μg/Kg/min. Com analgèsia postoperatòria s’utilitzava: morfina 0,1 mg/Kg, metamizol 2g, dexketoprofè 50 mg iv i una bomba elastomèrica d’anestèsic local a través d’un catèter multiperforat supraesternal. Els criteris d’extubació eren: estabilitat hemodinàmica i respiratòria, sagnat i anèmia descartats, temperatura nasofaríngia mantinguda i estat de consciència comprovat. Resultats i Discussió Un total de 131 pacients menors de 80 anys i 29 majors o iguals de 80 anys van participar a l’estudi (la mitjana d’edat d’aquest treball és superior a la majoria d’estudis publicats sobre FT i UFT). No trobem diferències estadísticament significatives entre els dos grups en el percentatge de pacients extubats (75%), en els minuts entre l’últim punt de la cirurgia i l’extubació (14 minuts), en les causes del fracàs d’aquesta extubació inicial ni en la necessitat d’una reintubació. Un cop a la Unitat de Vigilància Intensiva tampoc vam trobar diferències significatives en el temps a ser extubats aquells que havien sortit intubats del quiròfan ni en la necessitat d’una reintubació o d’un reingrés a UCI. Entre els conceptes principals dels protocols FT tampoc vam obtenir diferències significatives (insuficiència respiratòria, control del dolor, sagnat i començament d’ingesta/fisioteràpia respiratòria/deambulació). La mitjana d’hores d’ingrés a UCI (77,53 respecte 78,14 dels octogenaris) i l’estada total hospitalària (7,42 respecte 8,14 dels més ancians) no van resultar estadísticament diferents entre les dues poblacions però la majoria d’articles FT i UFT publicats prèviament mostren ingressos menors. La mortalitat hospitalària va ser 3,1 i 3,4% respectivament. Dues complicacions postoperatòries, la transfusió de concentrats d’hematies i el vessament pleural diagnosticat per radiografia, van resultar ser els dos únics conceptes estadísticament diferents entre els dos grups. Les limitacions del nostre estudi són: haver tingut lloc en un únic centre hospitalari, el nombre relativament petit d’octogenaris i l’absència d’una “n” mostral calculada prèviament al començament de la investigació. Conclusió: El protocol Ultra Fast-Track aplicat a cirurgia cardíaca és tan viable, eficaç i segur en pacients joves com en octogenaris. / The concept “Ultra Fast-track cardiac surgery” (UFT) means extubation in the operating room (OR) and new approaches in postoperative recovery. Our hypothesis assumes that the UFT protocol is as viable, effective and safe in not octogenarian patients as in octogenarians. Method It is a descriptive, prospective study of consecutive patients scheduled for aortic valve replacement surgeries at University Hospital Germans Trias i Pujol in Badalona. Patients were allocated into different groups depending on their age (octogenarian or not). Induction drugs administered were: midazolam 0.01mg/Kg iv, fentanil 4-6 µg/Kg iv, sevoflurane 2-4% and rocuronium 0.6-1 mg/kg iv; anaesthetic maintenance was done with sevoflurane 1-2% and remifentanil 0.05-0.5 µg/Kg/min. As postoperative analgesia was given: morphine 0.1 mg/Kg, metamizol 2g, dexketoprofen 50 mg IV and one suprasternal multiperforated catheter was inserted by the surgeon for local anaesthetic administration through an elastomeric bomb. Extubation criteria were: respiratory and haemodynamic stability, normothermia, consciousness and neither bleeding nor anaemia. Results and Discussion A total of 131 patients younger than 80 years and 29 patients equal to or older than 80 years were included in this study (main age higher than other UFT published trials). No statistically significant differences were observed among groups in terms of demographics, percentages of extubated patients (75%), time between end of surgery and extubation (14 minutes), causes for failed primary extubation and reintubation requirements. Once at the ICU, no significant differences were found regarding time for extubation, reintubation rates and ICU readmission. Crucial FT concepts like respiratory insufficiency, pain control, bleeding, begin of feeding, respiratory physiotherapy and walking were very similar among groups. Mean ICU stay in hours (77.53 vs 78.14 in octogenarians) and global hospital stay in days (7.42 vs 8.14 in oldies) were not statistically different but most of the UFT published studies showed lower values. Hospital mortality was 3.1 and 3.4% respectively. Postoperatively, only red blood cells transfusion rates and pleural effusions on chest X-ray were statistically different among groups. Limitations of our study include the fact that it is a single-centre study; there is a relative small study population over 80 years and finally, the lack of a sample size calculation at the beginning of study. Conclusion Our UFT protocol in cardiac surgery is as viable, effective and safe in young patients as in octogenarians.

• Introducción Las fisuras de labio, alveolo y paladar son las malformaciones congénitas más frecuentes de cabeza y cuello. El tratamiento ideal de las fisuras de labio, alveolo y paladar incluye un abordaje multidisciplinario. El estado otológico y audiológico de los pacientes con fisura palatina es el resultado de una combinación de la corrección quirúrgica, factores del desarrollo y tratamiento de la patología del oído medio. No existe literatura que confirme que un mayor grado de alteración del paladar vaya ligado a mayor disfunción velopalatina y de la trompa de Eustaquio, y consiguientemente a una mayor tasa de presentación de otitis media crónica y a mayor grado de pérdida auditiva. Prácticamente la totalidad de los niños con fisura palatina presentan otitis media aguda en algún momento de su desarrollo y la colocación temprana y agresiva de tubos de ventilación timpánica ha sido durante mucho tiempo el estándar en el cuidado de estos niños. La incidencia de otitis media crónica en este grupo de pacientes también parece aumentada, aunque no podemos afirmar si aparece como consecuencia de la inserción de múltiples tubos de drenaje o bien es intrínseca a la historia natural de la patología inflamatoria de oído medio de estos pacientes. El resultado audiométrico a corto plazo, así como una mejor articulación y desarrollo del lenguaje de los pacientes tratados precozmente con drenajes transtimpánicos parece ser superior al de aquellos pacientes tratados de forma conservadora. • Objetivos El objetivo principal de nuestro estudio es determinar si el tipo o grado de fisura palatina condiciona la presencia de otitis media crónica en el paciente operado de este tipo de malformación. Como objetivos secundarios nos planteamos conocer el status otológico y audiológico de los pacientes operados de fisura palatina en Hospital Vall d’Hebrón entre los años 2000 y 2014; relacionar el tipo o grado de malformación velopalatina con la existencia de hipoacusia, resultado de la impedanciometría y estado del lenguaje; determinar la relación entre la existencia de otitis media crónica y el número de cirugías para la inserción de drenajes transtimpánicos que se han llevado a cabo y finalmente relacionar la existencia de otitis media crónica con el grado de pérdida auditiva del paciente. • Diseño Se ha llevado a cabo una exploración otológica, evaluación audiométrica y timpanométrica y del lenguaje a los niños mayores de 6 años, intervenidos de fisura palatina entre 2000 y 2014 y controlados por el servicio de ORL de nuestro centro. Niveles de audición > 25dB y presiones de oído medio entre -50 y +50daPa fueron considerados normales. Los resultados se han examinado de acuerdo con el tipo de paladar. • Resultados En nuestra serie el grado o tipo de fisura palatina no presenta relación significativa con la presencia de otitis media crónica. Sí que existe correlación entre retracción timpánica, otitis media crónica y pérdida de audición en los oídos tratados con un mayor número de tubos de ventilación en los niños de nuestra muestra. El resultado audiométrico es relativamente bueno en nuestra serie, pero existe un empeoramiento del nivel auditivo a mayor número de drenajes insertados. La mayoría de los pacientes presentan un habla y unas habilidades del lenguaje satisfactorios. • Conclusión. El estado audiológico de los pacientes con fisura palatina es el resultado de una combinación quirúrgica, factores del desarrollo y tratamiento de la patología del oído medio. El tipo de malformación palatina no condiciona mayor tasa de alteración otológica u audiométrica, pero sí el número de cirugías de drenajes transtimpánicos. Si se confirman nuestros resultados, sería aconsejable mantener una actitud conservadora. Es necesario realizar estudios con mayor número de casos para confirmar o rechazar estos resultados. / • Introduction The lip, alveolus and palate clefts are the most common congenital malformations of the head and neck. The ideal treatment includes a multidisciplinary approach. The otologic and audiometric status of patients with cleft palate is the result of a combination of surgical correction, development factors and treatment of middle ear pathology. There is no evidence indicating that a greater degree of alteration of the palate is associated with higher velopalatal and Eustachian tube dysfunction, and consequently with a higher rate of chronic otitis media and increased hearing loss. Almost all children with cleft palate have acute otitis media at some point in their development. Early and aggressive placement of tympanic ventilation tubes has long been the standard in the care of these children. There also seems to be an increase in the incidence of chronic otitis media in this group of patients, although it is uncertain whether this is the a result of the insertion of multiple drainpipes or it is intrinsic to the natural history of middle ear inflammatory disease of these patients. Patients treated early with ear tubes show better audiometric results in the short term, as well as a better articulation and language development than those treated conservatively. • Objectives The main aim of our study was to determine whether the type or degree of cleft palate motivates the presence of chronic otitis media in patients operated of this type of malformation. As secondary objectives we set out to find out the otological and audiological status of patients undergoing cleft palate surgery in Vall d'Hebron Hospital between 2000 and 2014; to relate the type or degree of velopalatal malformation with the existence of hearing loss, resulting from the impedance and the state of the language; to determine the relationship between the presence of chronic otitis media and the number of surgeries for insertion of ear tubes that have been carried out, and finally, to relate the existence of chronic otitis media with the degree of hearing loss. • Design We carried out an otologic examination, audiometric, tympanometric and language evaluation to children over 6 years old who had been operated of cleft palate between 2000 and 2014 and were controlled by the ENT service of our center. Hearing levels > 25dB and middle ear pressures between -50 and + 50 daPa were considered normal. The results were examined according to the type of palate. • Results In our series the degree or kind of palate had no significant relationship with the presence of chronic otitis media. Correlation was found, however, between tympanic retraction, chronic otitis media and hearing loss in the ears treated with a greater number of ventilation tubes in children in our sample. Audiometric results were relatively good in our series. Nevertheless, we found that as the number of inserted drains increased the hearing level deteriorated. Most patients have a satisfactory speech and language skills. • Conclusion. Audiological status of patients with cleft palate is the result of a surgical combination, developmental factors and treatment of middle ear pathology. The type of cleft malformation does not lead to a higher rate of otologic or audiometric alteration, but the number of surgeries of ear tubes does. If our results are confirmed, it would be advisable opt for a conservative type of treatment. Further studies are needed with more cases in order to confirm or refute these results.

Objetivos: Estudiar la supervivencia en el ojo y el resultado visual de la queratoprótesis con tejido autólogo, tanto de un diente canino como de una pieza de tibia, así como el impacto del diagnóstico primario pre-operatorio, de la edad y de las complicaciones post-operatorias sobre estos resultados. Comparar la supervivencia en el ojo y el resultado visual entre las queratoprótesis que se utilizó diente (osteo-odonto-queratoprótesis) y aquellas que se utilizó una pieza de tibia (osteo-queratoprótesis tibial), así como la diferencia de incidencia de complicaciones post-operatorias entre ambos tipos de queratoprótesis. Métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de 258 ojos en 258 pacientes que fueron implantados de queratoprótesis con tejido autólogo, sea diente o tibia, entre los años 1974 y 2013. Se implantaron osteo-odonto-queratoprótesis en 145 ojos y osteo-queratoprótesis tibial en 113. La supervivencia anatómica es el tiempo en el que la queratoprótesis permanece en el ojo mientras que la supervivencia funcional es el tiempo en el que el ojo implantado de queratoprótesis mantiene una agudeza visual igual o superior a 0,05 en la escala decimal. Resultados: La supervivencia anatómica de la queratoprótesis con tejido autólogo es de 72%, 62% y 55% a los 5, 10 y 15 años después de la cirugía respectivamente, mientras que la supervivencia funcional es de 43%, 32% y 26% a los 5,10 y 15 años post-operatorio respectivamente. En las enfermedades autoinmunes, la queratoprótesis con tejido autólogo tiene tendencia a tener peor supervivencia anatómica, mientras que la quemadura térmica tiene un impacto negativo en la agudeza visual de los pacientes con este tipo de queratoprótesis. El impacto de la edad sobre la retención de la queratoprótesis con tejido autólogo en el ojo no es significativo, mientras que aquellos pacientes jóvenes de entre 10 y 29 años tienen menos riesgo de tener una agudeza visual inferior a 0,05 en la escala decimal. Los pacientes que tras ser implantados de queratoprótesis con tejido autólogo tuvieron necrosis de la mucosa bucal, tienen peor supervivencia anatómica mientras que aquellos que tuvieron múltiples complicaciones o desprendimiento de retina son los que tienen peor supervivencia funcional. La supervivencia anatómica entre la osteo-odonto-queratoprótesis y la osteo-queratoprótesis tibial no es significativamente diferente mientras que la supervivencia funcional es mejor en aquellas queratoprótesis que se utilizó diente que en las que se utilizó una pieza de tibia. Este último resultado puede estar influenciado por un mejor potencial visual en los pacientes con osteo-odonto-queratoprótesis. Conclusión: Los resultados anatómicos y funcionales de la implantación de queratoprótesis con tejido autólogo pueden depender del tipo de tejido que se utiliza, del diagnóstico primario pre-operatorio, de la edad y de las complicaciones post-operatorias. Los conocimientos del impacto de estos factores en esta cirugía pueden servir para evaluar el pronóstico y decidir el tratamiento en cada caso adecuadamente. / Purposes: To report the results of keratoprosthesis retention rate and its visual outcome when using autologous tissue, both tooth and tibial bone, and to analyze the impact of primary pre-operative diagnosis, patient’s age and post-operative complications on these results. To compare the results of keratoprosthesis retention rate and its visual outcome between those using tooth (osteo-odonto-keratoprosthesis) and those using tibial bone (tibial bone osteo-keratoprosthesis) and to compare the incidence rate of post-operative complications between the two types of keratoprosthesis. Methods: A retrospective study has been done in 258 eyes from 258 patients to whom keratoprosthesis using autologous tissue, either tooth or tibial bone, was implanted between 1974 and 2013. Osteo-odonto-keratoprosthesis was implanted in 145 eyes while tibial bone osteo-keratoprosthesis was implanted in 113. Anatomical survival rate is defined as retention of the keratoprosthesis lamina in the eye while functional survival rate is the time during which the best corrected visual acuity is better than or equal to 0.05 in decimal scale. Results: The anatomical survival rate of keratoprosthesis using autologous tissue is 72%, 62% and 55% at 5, 10 and 15 years after surgery respectively, while the functional survival rate is 43%, 32% and 26% at 5, 10 and 15 years post-op respectively. The keratoprosthesis using autologous tissue in patients with autoimmune diseases has a tendency to have worse anatomical survival rate while thermal burn has a negative impact on visual outcomes. The impact of age on the anatomical survival rate is not significant while those young patients aged between 10 and 29 years have less risk to have a visual acuity worse than 0.05 in decimal scale. Patients that had post-op buccal mucosa necrosis have the worst anatomical survival rate while those who had multiple complications or retinal detachment have the worst functional survival rate. The anatomical survival rate between osteo-odonto-keratoprosthesis and tibial bone osteo-keratoprosthesis is not significantly different while functional rate of those keratoprosthesis using tooth is better than those using tibial bone. This last result may be influenced by a better visual potential in patients with osteo-odonto-keratoprosthesis. Conclusion: The anatomical and functional results of keratoprosthesis using autologous tissue may depend on the type of tissue used, primary pre-operative diagnosis, patient’s age and post-operative complications. Knowledge about the impact of these factors on this surgery can help the surgeon to evaluate the prognosis and to decide for the adequate treatment.

Finalidad: El eje CXCL12/CXCR4 es un sistema de quimioquinas (ligando) y su receptor, que funcionan normalmente y son necesarios para la homeostasis de diversos sistemas de nuestro cuerpo. Se sospecha que algunos carcinomas de cabeza y cuello utilizan este eje para diseminarse hacia ganglios regionales del tumor primario. Existen pocos trabajos que sustancien esta vía como posible marcador que prediga la aparición de recidivas ganglionares. Estudiamos la capacidad pronóstica del eje CXCL12/CXCR4 sobre la posible recidiva ganglionar en pacientes tratados de CECC. Diseño experimental y resultados: Se analizaron muestras tumorales y sanas de 111 pacientes afectos de CECC (cavidad oral, orofaringe, laringe e hipofaringe) tratados con intención radical con seguimiento mínimo de 3 años. Se valoró la aparición de recidiva ganglionar, la supervivencia libre de recidiva regional, local y a distancia, y la supervivencia ajustada en función de la expresión del eje CXCL12/CXCR4 y la expresión de otras vías inflamatorias relacionadas con la respuesta al tratamiento y la capacidad de diseminación conocidas (COX, NFκB, IL-1, CD-45, MPO, MPC-1,MMP- 2 y 9, Hsp-90 y SOD). Pudimos comprobar que la expresión de CXCL12 fue menor y las de CXCR4 mayor en el tumor que en la mucosa sana. Los pacientes fueron distribuidos, a través de un método de análisis de partición recursiva, en grupos según la expresión de CXCL12 y CXCR4. Los pacientes con expresión baja de CXCR4 y, alta de CXCR4 y alta de CXCL12, tuvieron un riesgo bajo de recidiva tumoral a nivel ganglionar, 2.6% y 4.5% respectivamente. El grupo de pacientes formado por una alta expresión de CXCR4 y baja de CXCL12 contaron con un riesgo alto de recidiva regional, un 34.0%. El análisis multivariante calculó un riesgo 10.7 veces mayor de aparición de recidiva regional en éstos pacientes respecto a los del grupo anterior. Todo ello independientemente de la categoría de extensión inicial del tumor a nivel regional, del tipo de tratamiento realizado sobre las áreas ganglionares o del control local de la enfermedad. Adicionalmente se demostró una correlación significativa entre la expresión transcripcional de CXCL12 y de CXCR4 con PGIS (PGI2), SOD-2 y COX-2, PGIS, VEFG y MMP-2 respectivamente. Conclusiones: La expresión de CXCL12 fue inferior y las de CXCR4 superior de forma significativa en las muestras de tumor que la correspondiente a las muestras de mucosa sana. Los niveles de expresión de CXCL12/CXCR4 no difirieron en función de la localización del tumor ni del estatus del HPV. La expresión baja de CXCL12 y elevada de CXCR4 en pacientes con CECC demuestra un claro aumento en el riesgo a padecer una recidiva ganglionar durante la evolución del tratamiento de estos pacientes, disminuyendo la supervivencia de forma significativa con respecto a los pacientes con expresión CXCL12 y CXCR4 alta o con expresión CXCR4 baja. Existe una correlación entre CXCL12/CXCR4 y la expresión de diversos genes relacionados con la respuesta al tratamiento y la capacidad de diseminación de los CECC como PGIS, COX-2 , VEFG y MMP-2. / Purpose: The CXCL12 / CXCR4 axis is a chemokine system (ligand) and its receptor, which function normally and are necessary for the homeostasis of various body systems. It is suspected that some head and neck carcinomas using this axis to spread to regional lymph from the primary tumor. Few studies have substantiated this pathway as a possible marker to predict the occurrence of lymph node recurrences. We studied the prognostic axis CXCL12 / CXCR4 on possible nodal recurrence in patients treated for HNSCC. Experimental design and results: Healthy and tumor samples from 111 patients with HNSCC (oral cavity, oropharynx, larynx and hypopharynx) and treated with radical intent with minimum follow-up of 3 years were analyzed. The appearance of lymph node recurrence, regional recurrence free survival, local or remote and survival adjusted depending on the expression of CXCL12/CXCR4 axis expression and other inflammatory pathways associated with response to treatment and was rated capacity known spread (COX, NFkB, IL-1, CD-45, MPO, MPC-1, MMP-2 and 9, Hsp-90 and SOD). We found that the expression of CXCL12 was lower and CXCR4 higher in the tumor than in healthy mucosa. Patients were distributed through an analysis method of recursive partitioning, in groups according to the expression of CXCL12 and CXCR4. Patients with low expression of CXCR4 and high CXCR4 and CXCL12 high, had a low risk of tumor recurrence at nodal level, 2.6% and 4.5% respectively. The patient group consisting of high expression of CXCR4 CXCL12 and counted down with a high risk of local relapse, 34.0%. Multivariate analysis calculated a 10.7 times greater risk of regional recurrence in these patients compared to the previous group. All this regardless of the category of initial tumor extension at regional level, the type of treatment performed on nodal areas or local control of the disease. Additionally, a significant correlation between the transcriptional expression of CXCL12 and CXCR4 with PGIS (PGI2), SOD-2 and COX-2, PGIS, VEGF and MMP-2 respectively is shown. Conclusions: CXCL12 expression was significantly lower and upper CXCR4 in tumor samples corresponding to samples of healthy mucosa. Expression levels of CXCL12/CXCR4 not differ depending on the location of the tumor nor HPV status. The low expression of CXCL12 and CXCR4 elevated in patients with HNSCC shows a clear increase in the risk of suffering a relapse during evolution nodal treatment of these patients, decreasing significantly with survival compared to patients with high expression of CXCL12 and high CXCR4 or CXCR4 expression low. There is a correlation between CXCL12/CXCR4 and the expression of various genes related to response to treatment and the ability to spread the HNSCC as PGIS, COX-2, VEGF and MMP-2.

En els estudis que composen aquesta Tesi Doctoral hem investigat diversos factors identificables en un hospital general que podrien afectar el pronòstic dels pacients amb una neoplàsia de còlon no metastàtica. En aquest sentit, hem analitzat característiques histològiques ganglionars específiques com el gangli sentinella, teràpies del període perioperatori com la transfusió de concentrats d’hematies, i les vies d’abordatge quirúrgic com la laparoscòpia. Estudi 1. En primer lloc hem estudiat la utilitat de l’anàlisi ex vivo del gangli sentinella en els pacients intervinguts amb intenció curativa per patir un càncer de còlon. Aquesta tècnica ens ha permès la detecció de malaltia neoplàsica no diagnosticada per mètodes convencionals, en quasi un 25% dels pacients. Amb tot, aquests pacients amb presència de malaltia neoplàsica només detectada per la tècnica de gangli sentinella (up-stage) no tenen pitjor pronòstic en comparació d'aquells sense afectació dels ganglis (N0), amb una supervivència als 5 anys del 84.2% i 87.9% respectivament. La majoria dels pacients up-stage ho van ser a causa de la identificació de cèl•lules neoplàsiques aïllades i no a causa de micrometàstasi, el que suggereix que la detecció de les cèl•lules tumorals aïllades mitjançant el gangli sentinella no empitjora el pronòstic en aquests malalts. Estudi 2. La transfusió de concentrats d’hematies en el període perioperatori pot, en teoria, provocar alteracions des del punt de vista immunològic que condicionarien la supervivència dels pacients. Per intentar esbrinar aquesta possible relació, hem seguit clínicament els pacients intervinguts en el nostre centre entre desembre del 2002 i gener del 2007 i els hem analitzat en relació a la indicació de transfusió durant el seu ingrés. En el nostre estudi els pacients als que se’ls va administrar concentrats d’hematies van mostrar un pitjor pronòstic en relació als que no van rebre transfusions. No obstant, al realitzar anàlisi multivariat, la transfusió de sang s'ha de considerar com un factor associat als pacients amb d'edat més avançada, amb un pitjor índex de Charlson, un major nombre de ganglis limfàtics afectats i un abordatge quirúrgic mitjançant laparotomia. Per aquest motiu considerem que la transfusió no és un factor pronòstic independent en relació a la supervivència a llarg termini i el temps lliure de malaltia en el càncer de còlon. Estudi 3. Per últim, hem analitzat la possible influència de l’abordatge per via laparoscòpica del malalts amb càncer de còlon en la seva supervivència. Amb aquesta intenció, hem comparat les corbes de supervivència global i les de recidiva, en relació als procediments laparoscòpics, els abordatges per laparotomia i les conversions. En la nostra mostra de 177 pacients, el haver estat intervingut per via laparoscòpica comporta un efecte favorable per a un menor índex de recidiva del 12% i una millor supervivència del 86% als set anys de seguiment. L'estudi multivariant va mostrar que en el nostre centre, l'abordatge quirúrgic és un dels factors que influeixen de forma independent tant en la supervivència lliure de malaltia com en la supervivència global. La nostra conclusió és que el pronòstic dels pacients amb neoplàsia de colon intervinguts en el nostre centre no depèn de la presència de cèl•lules neoplàsiques aïllades en els ganglis limfàtics ni a la transfusió en el període perioperatori. En canvi hem detectat una relació independent amb la seva comorbiditat, amb l’afectació ganglionar major de 2 mm, la invasió venosa i angiolimfàtica i a l’abordatge per laparotomia o la necessitat de conversió. / In this Thesis we have investigated various factors identified in a General Hospital that could affect non-metastatic colon cancer patient outcome. So, we analyzed specific histological features as sentinel lymph node, perioperative therapies as allogenic blood red cell transfusion, and surgical approaches as laparoscopy. Study 1. We studied the usefulness of ex vivo analysis of the sentinel lymph node in patients with colon cancer undergoing curative treatment. This technique has allowed the detection of cancer disease not diagnosed by conventional methods in almost 25% of patients. However, patients with the presence of tumor cells only detected by the technique of sentinel lymph node (up-stage) do not had worse prognosis compared to those with no involvement of lymph nodes (N0), with a 5-year survival of 84.2% and 87.9% respectively. Most patients up-staged were due to the identification of isolated cells and not because of micrometastases, which suggests that the detection of isolated tumor cells using the sentinel node technique does not worsen the prognosis these patients. Study 2. Allogeneic blood red cell transfusion in the perioperative period may cause alterations from the immunological point of view that influence patient’s survival. To determine this possible relationship, we studied patients operated at our center from December 2002 to January 2007. We classified them according to the indication for transfusion during their admission. In our study, patients who were transfunded showed a worse prognosis compared to those who did not receive transfusions. However, in multivariate analysis, blood transfusion should be considered as a factor associated with older patients with a worse Charlson index, a greater number of metastatic lymph nodes and operated by laparotomy. For this reason, we believe that transfusion is not an independent prognostic factor in relation to the long-term survival and time free of disease colon cancer. Study 3. Finally, we analyzed the possible influence of the laparoscopic approach in the long term survival of colon cancer. We have compared the survival and recurrence curves of patients, comparing laparoscopic procedures, conversions and laparotomy. In our sample of 177 patients, laparoscopic approach implies a favorable effect for a lower rate of recurrence of 12% and 86% of overall survival at seven years of follow-up. The multivariate analysis showed that in our center, surgical approach is one of the factors influencing independently in both disease-free survival and overall survival. In conclusion, the prognosis of patients with colon cancer operated in our center does not depend on the presence of isolated neoplastic cells in lymph nodes neither transfusion in the perioperative period. Instead we found an independent relationship with its comorbidity, with lymph node involvement major than 2mm, venous and angiolimphatic invasion and for laparotomy or the need for conversion.

El Cáncer Colorrectal (CCR) constituye en la actualidad un grave problema epidemiológico, ya que es una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. La mayoría de los tumores colorrectales (70-85%) se encuadran dentro de los tumores de tipo esporádico y que por tanto no poseen una carga genética heredada. Actualmente se considera el CCR como uno de los tumores mejor estudiados en la progresión genética hacia tumor maligno. Un papel fundamental en el conocimiento de la carcinogénesis del CCR fue el descubrimiento del genoma humano, permitiendo tener identificados los genes y posteriormente el control de la síntesis de las proteínas que codifican. En el presente trabajo realizamos un estudio prospectivo de una cohorte de 212 pacientes intervenidos quirúrgicamente de CCR con intención curativa. Como objetivos principales se planteó un estudio de la supervivencia a largo plazo y de la recidiva del CCR a partir de la determinación de los oncogenes: APC, p53, kras y nm23, en pieza tumoral. Y como objetivo secundario se planteó el desarrollo y validación de un índice pronóstico oncogénico. La supervivencia global que se obtiene al finalizar el estudio en diciembre 2014 es del 25%. El resultado obtenido en el estudio de la supervivencia global por lustros es del 62.7% a los 5 años, a los 10 años del 41.3%, a los 15 años del 34.2% y a los 20 años del 26.4%. La mediana del intervalo libre de enfermedad fue de 14.1 meses con un rango de 3.4–284.2 meses. El estudio oncogénico objetiva solamente que la sobreexpresión del oncogén p53 en los tumores distales es significativamente más frecuente que en otras localizaciones, sin embargo no se correlaciona con el pronóstico del CCR. En el análisis multivariado, la única variable estadísticamente significativa asociada con un peor pronóstico fue la edad independientemente de la presencia de oncogenes estadio, sexo y niveles de marcadores tumorales. En el análisis univariante y multivariante al no encontrarse asociaciones estadísticamente significativas en los oncogenes y los factores pronósticos no se valoró la posibilidad de calcular un índice pronóstico que tuviera en cuenta los oncogenes y su posibles asociaciones. Por tanto, la edad en el momento del tratamiento quirúrgico radical es un factor independiente en el pronóstico para la supervivencia a largo plazo en el CCR. Y, la determinación “in situ” de la expresión proteica de las mutaciones de los oncogenes (APC, p53, kras y nm23) no se correlaciona con la recidiva ni con la supervivencia a largo plazo en el CCR. / Colorectal Cancer (CRC) is now a serious epidemiological problem because it is a major cause of death in the western world. Most colorectal tumors (70-85%) fall within tumors of sporadic type and therefore do not have an inherited genetic load Actually, CCR is considered as one of the best studied genetic tumors progression toward malignancy. A key role in carcinogenesis knowledge of CCR was the discovery of the human genome, allowing identifying genes and subsequently controlling the synthesis of the proteins they encode. We performed a prospective study of a cohort of 212 patients who underwent surgery with curative CCR. Main objectives of a study of the long-term survival and recurrence CCR was raised from the identification of oncogenes: APC, p53, KRAS and nm23 in tumor specimen. As a secondary objective the development and validation of a long-term prognostic score for CCR based on both clinical aspects and p53, Kras, Nm23 and APC. Overall survival obtained at end study in December 2014 is 25%. The output of the study is overall survival studying by periods of five years is 62.7% at 5 years, at 10 years from 41.3%, to 34.2% at 15 years, and 20 years of 26.4%. The median disease-free interval was 14.1 months with a range 3.4-284.2 months. The objective oncogenic study only that overexpression of p53 oncogene in distal tumors is significantly more frequent than in other locations, but does not correlate with prognosis of CRC. In multivariate analysis, the only variable statistically significantly associated with a worse prognosis was age regardless of the presence of oncogenes stadium, sex and tumor marker levels. In the univariate and multivariate analysis as there was no statistically significant association in oncogenes and prognostic factors, the possibility of calculating a prognostic index that takes into account the potential oncogenes and their associations was not assessed. Therefore, the age at the time of radical surgical treatment is an independent prognostic factor for long-term survival in CRC. And, the determination "in situ" of the protein expression of mutations in oncogenes (APC, p53, nm23 and kras) does not correlate with recurrence or survival in the long term RCC