Objectiu: Estudi del lupus eritematós sistèmic (LES) com un estat d'hipercoagulabilitat.Material i Mètodes: Es varen estudiar 239 pacients amb lupus eritematós sistèmic controlats al servei de Medicina Interna de l'Hospital Vall d'Hebrón. S'han descrit els diferents episodis trombòtics apareguts al llarg de l'evolució de la malaltia i s'han valorat una sèrie de factors de risc clínics i immunològics tant per la trombosi arterial (TA) com per la venosa (TV). Els factors de risc clínic avaluats han estat el sexe, els anys d'evolució de la malaltia, la hipertensió arterial, la dislipèmia, la diabetis, la obesitat, l'hàbit tabàquic, l'activitat de la malaltia ( SLEDAI >5), la nefropatia, l'ús d'anticonceptius orals, el tractament amb corticoterapia, l'embaràs-puerperi i l'hiperhomocisteinèmia. Els factors de risc immunes avaluats han estat per mètodes coagulomètrics l'anticoagulant lúpic i per mètodes d'ELISA ( isotipus IgG i IgM) els anticossos anticardiolipina, antiB2glicoproteïna, antiprotrombina, antifosfatidiletanolamina, antiproteïna S, antiproteïna C, antitrombina III i antifactor XII.Es va establir una anàlisi estadística amb un test de Chi-quadrat i un test de Mann- Whitney. Es va acceptar com significació estadística una p<0,05.Resultats: Un 25% de la nostra sèrie va presentar un o més episodis trombòtics. La majoria d'ells varen ser en el territori venós (55%). Un 28% del grup de pacients amb trombosi va presentar una retrombosi. La majoria dels episodis venosos varen ser en forma de trombosi venosa profunda i els arterials en forma d'accidents vasculars cerebrals. L'edat mitjana de presentació de la trombosi va ser als 36 anys, el temps mitja d'evolució de la malaltia pel grup amb TA va ser de 5,6 anys i pel grup TV de 3,5 anys. La majoria de pacients amb trombosi varen presentar un o més de factors de risc clínics o immunològics en el moment de la trombosi. Els factors de risc clínic més prevalents en el grup amb TA varen ser la corticoterapia (63%), l'hàbit tabàquic (51%), l'activitat de la malaltia (48%), l'hiperhomocisteinèmia (44%), la hipertensió arterial (41%) i la dislipèmia (22%) i en el grup de TV van ser la corticoterapia (61%), l'hàbit tabàquic (51%), l'activitat de la malaltia (43%), la dislipèmia (39%), l'hiperhomocisteinèmia (27%), l'embaràs-puerperi (15%). Els factors de risc immunes en el grup amb TA van ser AL (52%), aCL (66%), aB2GPI (59%), aPT (37%), aPE (66%), aPC (7%), aPS (33%), aATIII (11%), a FXII (18%) i en el grup amb TV van ser AL (58%), aCL (66%), aB2GPI (36%), aPT (45%), aPE (54%), aPC (6%), aPS (30%), aATIII (18%), a FXII (12%).Conclusions: 1. La trombosi i la retrombosi és freqüent en els pacients amb LES. 2. Els factors de risc clínics associats amb la TA són el temps d'evolució de la malaltia, la hipertensió arterial, la hiperhomocisteinèmia, l'activitat de la malaltia i la corticoterapia. Els factors de risc clínics associats amb la TV són el sexe masculí, l'embaràs-puerperi, l'activitat de la malaltia i la corticoterapia.3. Els factors de risc immunològics implicats amb la TA són l'AL, aCL IgG i els aB2GPI IgG i IgM i amb la TV són l'AL, aCL IgG i els aB2GPI IgG. / Objective: To evaluate systemic lupus erythematosus disease (SLE) as an hypercoagulable state.Material and Methods: Two hundred thirty-nine patients with SLE meeting the ACR criteria were evaluated. Clinical and immune risk factors for arterial (AT) and venous thrombosis (VT) were assessed. Clinical risk factors studied were gender, duration of lupus disease, hypertension, hyperlipidaemia, diabetes, obesity, smoking, disease activity (SLEDAI >5), renal disease, oral contraceptives use, steroids use, pregnancy-puerperium and homocysteine levels. Lupus anticoagulant (LA) was tested by coagulation test. Antibodies (IgG and IgM isotypes) against cardiolipin (aCL), B2glycoprotein (aB2GPI), prothrombin (aPT), phosphatidylethanolamine (aPE), protein (aPC), protein (aPS), antithrombin III (aATIII) and factor XII (aFXII) were carried out by independent ELISAs. Chi-Square and Mann-Withney test were applied as the statiscal analysis. A p value less then 0,05 was considered significant.Results: Sixty patients (25%) developed thrombotic events. Thirty (55%) of these patients had a venous thrombotic event. Seventeen (28%) of the patients with thrombosis had more than one thrombotic events. The most frequent site of venous thrombosis was deep vein thrombosis and of arterial thrombosis was brain ischemic attack. The mean age for the thrombotic event was 36 years and the mean disease duration was 5,6 years for AT and 3,5 years for VT. Arterial or venous thrombosis are exceptional in the absence of risk factors. Among the patients with AT the more frequently risk factors associated were steroids use (63%), smoking (51%), disease activity (48%), hyperhomocysteine (44%), hypertension (41%) and hyperlipidaemia (22%) and with VT steroids use (61%), smoking (51%), disease activity (43%), hyperlipidaemia (39%), hyperhomocysteine (27%), pregnancy-puerperium (15%). The immune risk factors for AT were LA (52%), aCL (66%), aB2GPI (59%), aPT (37%), aPE (66%), aPC (7%), aPS (33%), aATIII (11%), a FXII (18%) and for VT were AL (58%), aCL (66%), aB2GPI (36%), aPT (45%), aPE (54%), aPC (6%), aPS (30%), aATIII (18%), a FXII (12%).Conclusions:1. Thrombosis and rethrombosis is a common complication in patients with SLE. 2. The clinical risk factors associated with AT are disease duration, hypertension, hyperhomocysteine, disease activity and steroids use and with VT male gender, pregnancy-puerperium, disease activity and steroids use. 3. The immune risk factors associated with AT are LA, aCL IgG , aB2GPI IgG and IgM isotypes and with VT are LA, aCL IgG and aB2GPI IgG.

El déficit de a1 -antitripsina (a-1-AT) es una enfermedad hereditaria relativamente frecuente que se caracteriza clásicamente por una reducción de los valores séricos de a-1-AT, y por la presencia de enfisema pulmonar y hepatopatía.Las mutaciones del gen de la a-1-AT provocan una incapacidad de sintetizar y secretar cantidades normales de a-1-AT. Cuando los valores séricos son menores de 50 mg/dl la a-1-AT sintetizada es insuficiente para proteger el alvéolo de la elastasa, provocando una progresiva destrucción pulmonar y enfisema pulmonar, en fumadores, en edades precoces (35-50 años). El déficit de a-1-AT se acompaña de trastornos de la función linfocitaria. A parte de esta alteración inmunoreguladora existe evidencias que la respuesta inflamatoria es excesiva en estos pacientes debida a una menor inhibición de las proteasas.Existen algunos estudios en los cuales parece establecerse una relación entre fenotipos deficitarios de a-1-AT y las enfermedades sistémicas autoinmunes. Esta asociación se ha constatado sobretodo en la artritis reumatoide y en las vasculitis. Dentro de las vasculitis la relación parece clara con las vasculitis PR3-ANCA positivas, en las cuales, la presencia de un fenotipo deficitario parece asociarse con una presentación clínica más agresiva.Los objetivos principales de la tesis son los siguientes: 1. Evaluar si en nuestra población existe una mayor prevalencia de fenotipos deficitarios graves (PiZZ) y moderados (Pi MZ, SS y MS) de la a-1-AT en las enfermedades sistémicas autoinmunes, comparándolas con la población general. 2. Valorar si la esclerodermia, el Lupus eritematoso sistémico, las miopatías inflamatorias idiopáticas y las vasculitis presentan un curso cínico y un pronóstico diferente en aquellos pacientes con fenotipos deficitarios de la a-1-AT. 3. Analizar si existe una mayor incidencia de afectación pulmonar, renal y hepática en este grupo de enfermedades en los sujetos con fenotipos deficitarios graves y moderados. 4. Estudiar si los resultados que se puedan derivar respecto al fenotipo se correlacionan con los valores séricos de la a-1-AT. Los pacientes incluidos en el presente estudio fueron sujetos con enfermedades sistémicas autoinmunes. La población control está constituida por 440 individuos sanos que acudieron al servicio de Medicina preventiva del hospital para un examen periódico de salud. Se realizó un estudio de prevalencia de los fenotipos de la a-1-AT en las diferentes enfermedades autoinmunes y un estudio caso-control para el análisis de las variables clínicas, analíticas y pronósticas en función del fenotipo. Para realizar este estudio observacional se han englobado los fenotipos deficitarios como Pi no MM y se han comparado con aquellos con fenotipo normal (Pi MM). La determinación de los valores sanguíneos de a-1-AT se realizó por inmunofelometría con un autoanalizador Array TM Protein System. La determinación de los fenotipos Pi se realizó según la técnica descrita por Weidinger el al. Las variables estudiadas fueron: epidemiológicas, diagnóstico clínico, afectación de órganos, parámetros analíticos de laboratorio (fenotipo, a-1-AT en suero, valores analíticos e inmunológicos), tratamiento administrado, número de recaidas/año y mortalidad.El análisis de las variables categóricas se realizó a través de la prueba del c2, utilizando el test exacto de Fisher cuando fue necesario. La comparación de las medias de los grupos se ha realizado mediante la "t" de Student o la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. Para la estimación de riesgos se ha empleado la "odds ratio" calculada mediante regresión logística. La supervivencia fue estudiada mediante la curva de supervivencia de Kapla-Meier.Los resultados y las conclusiones que pueden derivarse de este estudio son: 1. Las enfermedades autoinmunes sistémicas globalmente no presentan una prevalencia superior de fenotipos deficitarios de a-1-AT, ni tampoco difieren las frecuencias de cada uno de los fenotipos comparadas con la población control; 2. En conjunto, los pacientes con enfermedades sistémicas autoinmunes portadores de fenotipos moderadamente deficitarios de a-1-AT presentan un mayor número de órganos afectados en el curso evolutivo de su patología; 3. La presencia de un fenotipo moderadamente deficitario en los pacientes con enfermedades autoinmunes condiciona una mayor frecuencia de afectación pulmonar y neurológica, siendo la primera de un curso clínico más agresivo y con peor pronóstico funcional, y constituyendo la segunda fundamentalmente una polineuropatía y multineuritis; 4. Los pacientes con esclerodermia y enotipos moderadamente deficitarios presentan con mayor frecuencia induración cutánea en los primeros 5 años de evolución de la enfermedad, una afectación pulmonar más agresiva con peor pronóstico funcional y positividad para los anticuerpos anti-Scl 70; 5. Es posible que la a-1-AT sea relevante en la fisiopatología de la esclerodermia difusa. El fenotipo de la a-1-AT puede ser un elemento de ayuda para evaluar que pacientes con fenómeno de Raynaud tiene una mayor probabilidad de desarrollar la forma difusa de la enfermedad; 6. La a-1-AT no parece influir ni en la patogenia, ni en la presentación, ni en la gravedad de las manifestaciones clínicas de los paciente con LES; 7. Las vasculitis sistémicas se asocian a una mayor frecuencia de fenotipos moderadamente deficitarios comparadas con la población control. Es manifiesta la asociación entre el alelo Z y las vasculitis c-ANCA (PR3) positivas, así como una mayor afectación hepática en forma de colestasis en los fenotipos moderadamente deficitarios; 8. La concentración sérica de a-1-AT, excepto en el caso de las vasculitis, parece una buena prueba de cribado, ya que existe una buena correlación con el fenotipo de la a-1-AT. / The a1-antitrypsin deficiency is a relatively frequent hereditary disease characterized by the reduction of plasma levels of a1-antitrypsin (a1-AT) and the presence of emphysema and liver disease.a1-AT gene mutations motivate the inability to produce and secrete normal amounts of a1-AT. When a1-AT levels are less than 50 mg/dl, the available a1-AT is not sufficient to protect the pulmonar alveolus from the elastase causing a progressive lung destruction and emphysema, in smokers, in early ages (35-50 years).a1-AT deficency is accompained of lymphocyte disorders. Also, inflammatory response seems to be excessive in these patients because of a lesser inhibition of proteases.Some studies suggest a relationship between a1 deficient phenotypes and systemic autoimmune diseases, specially in rheumatoid arthritis and vasculitis. Within them, the association with PR3-ANCA positive vasculitis seems to be evident; the presence of a deficient phenotype seem to be associated with a more agressive clinical presentation.The main objectives of the thesis are: 1. To evaluate if, in our population, there exists a higher prevalence of sever (PiZZ) and moderate (PiMZ, SS and MS) deficient phenotypes of a1-AT in patients with systemic autoimmune diseases comparing to the general population. 2. To study if scleroderma, systemic lupus erythematosus (SLE), idiopathic inflammatory myopathies and vasculitis present a different clinical evolution and prognosis in patients with deficient phenotypes of a1-AT. 3. To analyse if there exists a higher incidence of lung, kidney and hepatic involvement in this group of diseases in patients with moderate or sever deficient phenotypes. 4. To study if the results are correlated with a1-AT levels.Patients with systemic autoimmune diseases were included in this study. 440 healthy volunteers constituted the control group (they were visited in a regular control at the Preventive Service of the Hospital). A prevalence study of a1-AT deficient phenotypes in several systemic autoimmune diseasesand a case-control study were performed to analyse differences in clinical, analytical and prognostic variables depending on the phenotypes. For the analysis of this observational study, all deficient phenotypes were included in the same group (Pino MM) and compared with the normal phenotype (PiMM).A immunofelometry method with a ArrayTM Protein System autoanalyser was used to determine a1-AT plasma levels. Pi phenotypes were determined using the Weidinger technique.Studied variables were; epidemiological variables, clinical diagnosis, organ involvement, analytical parameters (phenotype, plasmatic a1-AT, biochemical. haematological and immunological values), administered treatments, number of relapses and mortality.The analysis of categorical variables was performed using a X2 test or a Fiher's test when necessary. Comparisons between means was performed using a Student T test or the non parametric U Mann-Whitney test. To estimate risks, a logistic regression was performed to calculate the "odds ratio". Survival analysis was studied using a Kaplan-Meier survival curve.The main results and conclusions of this study are: 1. In general, systemic autoimmune diseases don't present a higher prevalence of a1-AT deficient phenotypes when compared to general population; 2. Patients with moderate deficient phenotypes present a higher number of affected organs during the clinical course of their disease; 3. The presence of moderate deficient phenotypes in patients with systemic autoimmune diseases more often produce lung (with a more agressive clinical evolution and a worse prognosis) and neurologic (mainly in form of polineuropathy and multineuritis) involvements; 4. Patients with scleroderma and moderate deficient phenotypes more frequently present cutaneous induration during the first 5 years of disease evolution, a more agressive lung involment with a worse functional prognosis and anti- SC 70 antibodies positivity; 5.- a1-AT could be important in the physiopatology of the difuse scleroderma. The a1-AT phenotype could be a useful tool to distinguish patients with a greater risk to develop the difuse form; 6. It seems that the a1-AT doesn't influence on the pathogenesis, presentation nor severity of clinical manifestations in patients with SLE; 7. Systemic vasculitis are more often associated with moderate deficiet phenotpes when compared with the control population. The associations between Z-allel and c-ANCA positive (PR3) vasculitis and between hepatic involvement (in form of cholestasis) and moderate deficient phenotypes are rellevant; 8. Except for vasculitis, a1-AT plasma levels seem to be a good screning test since there exists a good correlation with a1-AT phenotypes.

Despues de un episodio de hemorragia aguda por varices esofágicas, los pacientes tienen un elevado riesgo de recidiva hemorrágica y de muerte. En el presente estudio se comparan la eficacia y seguridad de la ligadura endoscópica y el tratamiento farmacológico combinado con nadolol y 5-mononitrato de isosorbide en la prevención de la recidiva hemorrágica por varices esofágicas y su influencia sobre la supervivencia de los pacientes (protocolo A). También se comparó la influencia de la respuesta hemodinámica (reducción del gradiente de presión portal por debajo de los 12 mm Hg o de un 20% de su valor basal) en la incidencia de recidiva hemorrágica, en la evolución de la enfermedad hepática y sus complicaciones y en la supervivencia de los pacientes (protocolo B).En el protocolo A fueron randomizados 144 pacientes con cirrosis hepática que habían sido hospitalizados por hemorragia por varices esofágicas, a recibir tratamiento preventivo de la recidiva hemorrágica con ligadura endoscópica (72 pacientes) o con tratamiento farmacológico combinado (72 pacientes). El periodo medio de seguimiento fue de 21 meses. Un total de 35 pacientes en el grupo de ligadura y 24 en el de fármacos presentaron recidiva hemorrágica. La probabilidad de recidiva hemorrágica fue menor en el grupo tratado con fármacos, tanto al considerar la debida a hipertensión portal (P = 0.04) como al considerar sólo las debidas a varices esofágicas (P = 0.04). La eficacia del tratamiento farmacológico combinado se observó sobre todo en los pacientes Child-Pugh A. Se constataron complicaciones graves en nueve pacientes tratados con ligadura (siete con hemorragia por úlceras postligadura y dos con neumonía por aspiración) y en dos pacientes tratados con fármacos (insuficiencia cardiaca y broncoespasmo) (P = 0.05). No se constataron diferencias en la supervivencia de los pacientes entre los dos grupos de tratamiento (P = 0.52). En el protocolo B se incluyeron 95 pacientes incluidos previamente en el protocolo A, a los que se les practicaron dos estudios hemodinámicos, el primero basal, y el segundo, una vez establecida la dosis de mantenimiento con fármacos o completado el programa de ligaduras entre 1 y 3 meses de seguimiento. Se constató una mayor incidencia de respuesta hemodinámica entre los pacientes tratados con fármacos que en los tratados con ligadura (P < 0.01). Se observó una menor incidencia de recidiva hemorrágica entre los pacientes con respuesta hemodinámica que entre los no respondedores, 5 y 39 pacientes, respectivamente (P < 0.01). Tambien fue menor la incidencia de complicaciones de la cirrosis como la ascitis o la encefalopatía hepática entre los pacientes respondedores (P < 0.01). Tambien la mejoría de la función hepática observada en ambos grupos fue mayor en los pacientes respondedores (P = 0.01). Los pacientes con respuesta hemodinámica presentaron mayor supervivencia (P = 0.02). En conclusión se puede afirmar que el tratamiento combinado con nadolol y 5-mononitrato de isososrbide es más eficaz y más seguro comparado con la ligadura endoscópica en la prevención de la recidiva hemorrágica por varices esofágicas, sobre todo en los pacientes Child-Pugh A, aunque no mejora la supervivencia de los pacientes. La respuesta hemodinámica disminuye el riesgo de recidiva hemorrágica, de agravamiento de la insuficiencia hepática y de desarrollar complicaciones de la cirrosis como la ascitis o encefalopatía hepática. Estos beneficios en la evolución de la enfermedad hepática comportan una mayor supervivencia de los pacientes respondedores. / After an episode of acute bleeding from esophageal varices, patients have a high risk for recurrent bleeding and death. In this study, it is compared the efficacy and security of the endoscopic ligation and the pharmacological treatment combined with nadolol and isosorbide mononitrate in the prevention of the recurrent bleeding by esophageal varices and its influence on the patients' survival (protocol A). It was also compared the influence of a hemodynamic response (decrease in the hepatic venous pressure gradient to less than 12 mm Hg or a decrease of more than 20% from the base-line value) to the incidence of recurrent bleeding, to the evolution of the liver disease and its complications and to the patients' survival (protocol B).In protocol A, 144 patients were random; all these with liver cirrhosis and hospitalised due to a bleeding for esophageal varices and with a preventive treatment of the recurrence bleeding with endoscopic ligation (72 patients) or with pharmacological combined treatment (72 patients). The median follow-up period was 21 months. An amount of 35 patients in the ligation group and 24 in the medication group presented a recurrent bleeding. The probability of recurrent bleeding was lower in the group of patients who received a pharmacological treatment, both when considering the one caused by a portal hypertension (P = 0.04) and when considering only the ones caused by esophageal varices (P = 0.04). The efficacy of the pharmacological combined treatment was mainly observed in Child-Pugh A patients. Some serious complications were developed in 9 patients treated with ligation (seven with post ligation ulcer bleeding and two with aspiration pneumonia) and in two patients treated with medication (cardiac insufficiency and bronco spasm) (P = 0.05). No differences were proven as far as the patients' survival is concerned in the two groups of treatment (P = 0.52).In protocol B, 95 patients were included. All of them had been previously included in Protocol A. Two hemodynamic studies were performed to all of them. The first study was basal and the second one, once the maintenance dose with medicaments was established or when the ligation programme was completed after 1 and 3 months of monitoring. A higher incidence of hemodynamic response was proven among those patients treated with medicaments compared to those treated with ligation (P = 0.01). A lower incidence of recurrent bleeding was shown among those patients with hemdynamic response compared to those patients who had a negative response, 5 and 39 patients, respectively (P = 0.01). Also, the incidence of complications of the cirrhosis such as the ascites or the hepatic encefalopathy was lower among the patients wiyh hemodynamic response (P= 0.01). And, the improvement of the liver function observed in both groups was higher in patients with a hemodynamic response (P = 0.01). The patients with a hemodynamic response showed a higher level of survival (P = 0.02).In conclusion, the combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate is more efficient and it is also safer when compared to the endoscopic ligation in the prevention of the recurrent bleeding by esophageal varices, mainly in Child-Pugh A patients, although the patients' survival shows no improvement. The hemdynamic response diminishes the risk of recurrent bleeding, the risk of the decline of liver insufficiency and the risk of the development of complications of the cirrhosis such as the ascites or the hepatic encefalopathy. These benefits in the evolution of the liver disease mean a greater survival of patients with a hemodynamic response.

Representa el primer estudio practicado en que se evalúan los niveles sanguíneos de distintos marcadores asociados a la aterosclerosis, en un mismo paciente con lupus eritematoso sistémico (LES), en dos momentos diferentes de actividad de la enfermedad. Por dicha razón, constituye un estudio innovador en cuanto a este aspecto.La naturaleza inflamatoria de la aterosclerosis es tema de actualidad en medicina, en lo concerniente a los mecanismos básicos, al uso de marcadores inflamatorios como factores de predicción pronóstica, y a la posibilidad de un tratamiento dirigido frente a la inflamación. Esta investigación en pacientes afectos de LES tiene gran interés, pues en ellos se ha evidenciado una mayor prevalencia y precocidad de aparición de aterosclerosis respecto a la población general. Los mecanismos implicados en dicho proceso se hallan hoy en día bajo intensa investigación.En el estudio, los pacientes se clasificaron en dos grupos de riesgo coronario, en función de las variables identificadas de forma consistente como diferenciales en la mayoría de publicaciones llevadas a cabo comparando pacientes afectos de LES, con y sin enfermedad coronaria. Ambos grupos mostraron un patrón de respuesta distinto, atendiendo a los cambios de los valores de los marcadores sanguíneos entre el brote y la remisión. Este hecho nos sugiere una evolución del proceso aterosclerótico subyacente diferente en función del riesgo vascular de los pacientes. Mientras que los pacientes de bajo riesgo (grupo A) mostraron cambios entre brote y remisión para triglicéridos (TAG), cociente colesterol total (CT)/colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y Proteína-C Reactiva (PCR) (disminuyeron en remisión, no así en el grupo B); aquéllos con elevado riesgo (grupo B) sólo mostraron cambios entre el brote y la remisión para el biomarcador molécula de adhesión vascular tipo 1 soluble (sVCAM-1) (aumentó en brote, no así en el grupo A).La evaluación del porcentaje de valores patológicos de los parámetros de perfil lipídico (CT, cHDL, colesterol unido a lipopoproteínas de baja densidad cholesterol {LDLc}, TAG, cociente CT/cHDL y cociente cLDL/cHDL) y de los biomarcadores (sVCAM-1, molécula de adhesión intercelular tipo 1 soluble {sICAM-1}, Mieloperoxidasa soluble {sMPO}, CD 40 ligando soluble {sCD40L}, interleucina 6 {IL-6}, PCR y antígeno del factor von Willebrand {FvW:Ag}) mostró de nuevo un comportamiento diferente en ambos grupos, excepto para sICAM-1 (molécula expresada por endotelio sano) que presentó siempre porcentajes patológicos similares a los esperados en controles sanos. Dicho comportamiento confirma la observación de que pacientes con diferentes riesgos, presentan respuestas distintas a los cambios de actividad de la enfermedad (sugiriendo diversos mecanismos subyacentes de enfermedad aterosclerótica). Durante el brote ambos grupos y en remisión sólo el grupo B, presentaron tanto perfil lipídico como biomarcadores con mayor porcentaje de valores patológicos que los esperados en controles sanos (exceptuando en el grupo B, porcentajes de TAG patológicos siempre normales y de cHDL normales en remisión). En remisión el grupo A presentó perfil lipídico en rango normal (excepto para cHDL), y mayores porcentajes de valores patológicos para todos los biomarcadores (exceptuando FvW:Ag e IL-6). La persistencia en remisión de porcentajes patológicos de biomarcadores en ambos grupos, pone de manifiesto el estado inflamatorio crónico del LES.Destaca el hallazgo de valores de CD 40 ligando soluble (sCD40L) menores en brote que durante la remisión. La proteína sCD40L es princeps en la fisiopatología del LES. Nuestros resultados se oponen a la literatura publicada hasta el momento. El estudio detallado de dicha variable sugiere que la actividad de la enfermedad confirió consumo de sCD40L; y que a elevado grado de actividad, existieron mecanismos en relación a las plaquetas e inhibidos por elevadas dosis de corticoides que conllevaron a un aumento de los niveles sanguíneos de sCD40L. / This thesis is the first study ever made that evaluates blood levels of several biomarkers related to atherosclerosis, in the same patient suffering Systemic lupus erythematosus (SLE), and in two different moments of the activity of the disease. For this reason, this study investigates a complete new field.The inflammatory nature of atherosclerosis is still a current issue in medicine, with regards to basic mechanisms, use of inflammatory markers as prognostic prediction factors, and the possibility of a treatment against inflammation. This investigation in patients with SLE is of great interest, because in this group of patients there has been an earlier and major prevalence of atherosclerosis than in the general population. The mechanisms involved in this process are nowdays under intensive investigation.In the study, patients were classified in two groups of coronary heart disease (CHD) risk, taking into account the variables identified consistently in the majority of publications describing patients with SLE, and comparing those with CHD and those without CHD. Both groups showed a different pattern response, taking into account the changes between flare and remission of the values of blood markers. This suggests a different evolution of the underlying atherosclerotic process with regards to the CHD risk. Meanwhile patients with low risk (group A) showed changes between flare and remission in the values of triglycerides (TG), ratio of total cholesterol (TC)/high-density lipoprotein cholesterol (HDLc) and C-reactive protein (CRP) (they decreased in remission, but not in group B); those patients with high risk only showed changes between flare and remission in the values of soluble vascular cell adhesion molecule-1 (sVCAM-1) (it increased in flare, but not in group A).When we evaluated the percentage of pathologic values of lipid profile (TC, HDLc, low-density lipoprotein cholesterol {LDLc}, TG, ratio TC/HDLc and ratio LDLc/HDLc) and analysed biomarkers (sVCAM-1, soluble intercellular cell adhesion molecule-1 {sICAM-1}, soluble myeloperoxidase {sMPO}, soluble CD 40 ligand {sCD40L}, interleukin-6 {IL-6}, CRP and von Willebrand factor antigen {vWF:Ag}), we found again a different pattern response in both groups, except for sICAM-1 (that is expressed in healthy endothelium) which showed pathologic percentages similar to those expected in healthy controls. This behaviour confirms the observation that patients with different risks, show several responses to activity changes of the disease (suggesting various underlying mechanisms of atherosclerosis disease). During the flare, both groups and only group B in remission showed higher percentages of pathologic values of lipid profile and biomarkers than expected in healthy controls (except for group B in the percentage of pathologic TG that were always normal, and the percentage of HDLc in remission). During remission Group A presented lipid profile in normal range (except for HDLc), and higher percentage of pathologic values for all biomarkers (except for vWF:Ag and IL-6). The persistence during remission of pathologic percentages of biomarkers in both groups highlighted the chronic inflammatory state in SLE.It is worth stressing the important discovery of lower values of sCD40L during remission than during flare. The sCD40L protein is closely associated to B cell response, and consequently princeps in the physiopathology of SLE. Our results contradict the literature published to date. The detailed study of such variable suggests that the activity of the disease causes consumption of sCD40L; and at high grade of activity, there are mechanisms regarding platelets and inhibited by high doses of corticosteroids that entail an increase in the blood levels of sCD40L.

OBJETIVOS- Describir las características clínicas e inmunológicas de una serie de pacientes diagnosticados de enfermedad mixta del tejido conjuntivo.- Específicamente analizar el fenómeno de la contracción del epítopo en los pacientes estudiados.- Determinar la importancia del sistema de histocompatibilidad mayor tanto en relación con las manifestaciones clínicas de la enfermedad como en la predisposición a padecerla, y comparándolo posteriormente con la población general.- Estudiar la concordancia entre los diversos criterios diagnósticos de la EMTC (Alarcón Segovia, Sharp, Kasuwaka).- Definir nuevos criterios para el diagnóstico más restrictivo y específico de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.- Establecer la evidencia de la EMTC como enfermedad sistémica autoinmune independiente.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que se caracteriza por una obstrucción no reversible al flujo aéreo, progresiva y asociada a una reacción inflamatoria anómala secundaria a la inhalación de gases o partículas nocivas, y producida sobre todo por el humo del tabaco. Otros factores como la exposición ocupacional pueden jugar un papel en su etiología. Nuestra hipótesis de trabajo ha sido que la exposición ocupacional, clasificada en sus agentes minerales, biológicos, gases y humos, aumenta la gravedad de la EPOC, definida en términos clínicos y de función respiratoria. Para ello estudiamos el impacto de la exposición ocupacional en una cohorte hospitalaria de pacientes con EPOC, definida en términos clínicos y espirométricos y ampliamos el estudio a una cohorte multicéntrica de pacientes con EPOC reclutada en un primer ingreso por agudización de la enfermedad (Estudio PAC-EPOC) mediante un análisis exhaustivo de variables implicadas: disnea, tos, expectoración, calidad de vida, difusión de monóxido de carbono así como imagen por HRCT en un subgrupo de pacientes. Se trata de un estudio transversal que incluye una cohorte hospitalaria y una cohorte multicéntrica en 2 momentos diferentes de la evolución de la enfermedad, en fase de estabilidad y tras el primer ingreso hospitalario. La exposición ocupacional se ha valorado mediante cuestionarios específicos y después se ha elaborado una matriz de exposición que ha permitido precisar la exposición por agentes específicos así como el grado de intensidad de la exposición y la duración. Los resultados obtenidos refuerzan la hipótesis de que, en pacientes con EPOC establecida, la exposición ocupacional se asocia a más síntomas respiratorios y mayor incapacidad laboral. Por otro lado, la asociación de la alta exposición ocupacional a una mejor DLco, junto con el aumento de la expectoración, sugiere un efecto predominante sobre la vía aérea respiratoria. Estos resultados apoyan la idea de que es necesario reforzar las medidas de prevención en los lugares de trabajo para tratar de minimizar la exposición ocupacional. / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a lung disease characterized by a not reversible and progressive airflow limitation associated with an anomalous inflammatory reaction produced by inhalation of gases (and fumes) or toxic particles, and mostly caused by tobacco smoke. Other factors such as occupational exposure may play a significant role regarding its etiology. Our working hypothesis is that occupational exposure to mineral and biologic agents, and gases and fumes, increases the severity of COPD, defined in clinical terms and respiratory function. Thus, we studied the impact of occupational exposure in a hospital cohort of patients with COPD, based on clinical and spirometric values, and we expanded our research to a multicentric cohort of patients with COPD recruited for a first hospitalization due to exacerbation of the disease (PAC-COPD Study). We conducted a comprehensive analysis of the different variables involved: dyspnea, cough, expectoration, quality of life, carbon monoxide diffusing capacity, as well as HRCT scanning in a subgroup of patients. This is a cross-sectional study including a hospital and a multicentric cohort of patients conducted at two different times during the progress of the disease, in stability and after first hospitalization. Occupational exposure was evaluated based on specific questionnaires and a job exposure matrix was constructed allowing us to define the specific agents, as well as the intensity and duration exposure. Our results reinforce the hypothesis that in COPD patients, occupational exposure is closely associated with more respiratory symptoms and greater work disability. On the other hand, the association of a higher occupational exposure to a better DLco, together with an expectoration increase, suggest a predominant/significant effect on the airway respiratory tract. These results support the idea that there is a need to further reinforce preventive measures in the workplace in order to try to reduce occupational exposure.

Tesi realitzada al Laboratori de Recerca Translacional (Institut Català d'Oncologia - IDIBELL) / 1. Generation and characterization of a radioresistant cell line In the first part of this project of Thesis, we subjected culture cells to fractionated radiation and clonal selection, to obtain a modified cohort of cells. The aim of this study was to develop an isogenic resistant cell line which could be used to identify molecular changes associated with acquired resistance to radiation and tumour aggressiveness in cancer. We developed the stable isogenic resistant A431-R cell line from parental A431 cells presented a diminution of the radiosensitivity (decreases in SF2 and α-component of LQ model). These changes were associated with an increased efficiency in DNA repair. We demonstrated that A431-R cells acquired higher cloning efficiency and faster growth and migration ability; these properties were observed to be associated with remarkable baseline levels of relevant oncoproteins and elevated angiogenic capabilities. 2. Development of a technique to irradiate mice bearing xenografts In the second part of this project of Thesis, we have reached four objectives during the design procedure described to administer fractionated radiotherapy to immunodeficient mice in the Radiotherapy Department of a Hospital. First, we have minimized irradiation of healthy tissues around the tumour. Second, we have fulfilled the standard irradiation principles for human treatments. Third, we reduced time and increase efficiency by irradiating several mice at a time. Finally, our procedure was easy to reproduce and repeat on a daily basis by only two people. We demonstrated the feasibility of fractionated irradiation using immunodeficient mice to evaluate the role of radiotherapy on experimental tumours simulating a clinical setting. 3. Simvastatin sensitizes to radiotherapy plus cetuximab In the third part of this project of Thesis, we pre-clinically explored whether a treatment regime involving the addition of simvastatin to XRT and C225 merits further research. We have shown that the addition of simvastatin significantly decreased proliferation and clonogenic survival of cells treated with XRT and C225. Moreover, we used an experimental model with tumor cells derived from squamous cell carcinoma of that suggests that simvastatin may increase the antitumor effect of XRT plus C225— at doses and fractions of XRT that mimic doses administered in the clinical setting. The addition of simvastatin was associated with an increase in apoptosis and a decrease in the levels of activated ERK1/2, AKT, and STAT3 oncoproteins, a set of observations that provide support to the higher anti-tumor effects produced by the triple treatment. An important consideration is that when we combined simvastatin with XRT + C225 in the treatment of the radioresistant generated A431-R, we observed that the initial resistance of these cells to the treatment is in part reverted. In fact, cell migration, cell proliferation and cell survival were decreased when simvastatin was combined to the treatment with XRT+C225. In addition, tumour growth was slowed down when simvastatin was added to XRT+C225 treatment. The model A431-WT/A431-R we have generated can be a useful tool to examine new treatments directed to revert radioresistance produced from a prior treatment with radiotherapy. Treatment effects can be studied in both cell sublines and comparison with the parental cells could give important informatio / 1. Generación de una línea celular con fenotipo radiorresitente Para el estudio de los posibles mecanismos implicados en la resistencia a radioterapia, se generó una línea celular resistente a radioterapia y se caracterizó: 1) Los tumores originados de las células resistentes mostraban un tamaño mayor al finalizar la radioterapia, mayor retraso del crecimiento y menor tasa de recrecimiento. 2) Aumento de la capacidad de migrar y reparar la herida. 3) Aumento de EGFR fosforilado basal y de AKT y ERK1/2. 4) Disminución de pERK1/2 tras irradiación (adquisición de una autosuficiencia de señales prosupervivencia). 5) Aumento de la secreción de VEGF en respuesta a radiación en las células radioresistentes (mayor angiogénesis asociada a tumor para resistir in vivo a la radioterapia. En conjunto, las cambios fenotípicos adquiridos son compatibles con la ganancia de un fenotipo agresivo asociados a la aparición de radiorresistencia. 2. Descripción de la metodología utilizada para irradiar ratones Debido a la falta de literatura existente sobre métodos para la irradiación de xenoimplantes tumorales, se diseñó un protocolo técnico adaptado a los recursos, sobre el que puede destacarse que: 1) Minimiza la irradiación de tejidos sanos. 2) Permite la irradiación según dosis y fraccionamientos estándar para el tratamiento humano. 3) Reduce el tiempo y aumenta la eficiencia de los experimentos irradiando varios ratones simultáneamente. 4) Es fácilmente reproducible. 5) Se puede exportar a otros centros para investigación en oncología radioterápica que dispongan de un acelerador lineal. 3. Estudio de la combinación de simvastatina con cetuximab y radioterapia En este estudio se ha explorado preclínicamente si un régimen de tratamiento que implique la adición de simvastatina al tratamiento de cetuximab y radioterapia merecería mayor atención. Los hallazgos experimentales sugieren que la simvastatina podría potenciar la respuesta antitumoral de la combinación concomitante de cetuximab y radioterapia. 1) Disminución de la proliferación. 2) Reducción de la tasa de migración celular. 3) Reduccuión de la supervivencia celular clonogénica. 4) Los tumores crecieron más despacio. La tasa de crecimiento de los tumores tratados con la estatina fue significativamente menor. 5) Incremento del número de células células apoptóticas in vitro e in vivo 6) Reducción de los niveles las proteínas ERK1/2, AKT y STAT3 en su forma activa fosforilada sin alterar los niveles totales.

Tesi realitzada a l'Institut Català d'Oncologia (ICO - IDIBELL) / El desenvolupament del càncer de pulmó de cèl•lula no petita (CPCNP) és un procés amb múltiples etapes en el qual s’acumulen tant alteracions genètiques com epigenètiques. Com alteració epigenètica la metilació de “novo” dels promotors gènics es pot utilitzar com a eina de diagnòstic, factors pronòstics, i com a marcadors predictius de resposta al tractament. Per estudiar l’estat de metilació, els mètodes basats en la PCR són els més utilitzats en l’estudi d’un sol locus. No obstant això, la majoria d’aquests mètodes està subjecte a la conversió del DNA per Bisulfit sòdic, afectant al rendiment de l’amplificació i comportant una conversió incompleta del DNA i comportant falsos positius. Aquest fet fa que la translació a la pràctica clínica d’aquestes metodologies es vegi dificultada per la incertesa associada a la metodologia emprada. Però malgrat això, la prospecció de biomarcadors en aquest àmbit ajudarà a discernir el perquè alguns malalts amb adenocarcinoma pulmonar (ADC) estadi I es curen amb la cirurgia, mentre d’altres tenen una alta probabilitat de recidiva. En aquesta tesi hem realitzat la nostra tècnica d’anàlisi amb un anàlisis de PCR amb dues etapes combinant-la amb un disseny específic dels primers a utilitzar. Aquesta metodologia, que hem anomenat “Bisulfite Specific – Melting Curve Analysis (BS-MCA)”, ofereix una elevada sensibilitat sense comprometre la especificitat i permet eliminar el fals positiu que es produeix per conversions incomplertes mitjançant el Bisulfit sòdic. A través d’aquesta tècnica hem avaluat un panell de marcadors de metilació en l’ADC establert per diferents gens supressors de tumors (p16, CDH13, IGFBP3, RASSF1A, APC i TMS1) i de miRNAs (miR-148a i miR-34b/c) associats a l’aparició de metàstasis, sobre una sèrie retrospectiva de biòpsies d’ADC corresponents a diferents estadis de la malaltia. Demostrant arrel dels resultats obtinguts que la presència d’hipermetilació en els promotors de miR-34b/c i CDH13 s’associa a la agressivitat tumoral en ADC per al conjunt dels estadis i que l’estat d’hipermetilació de miR-34b/c sol o en combinació amb miR-148a és un marcador molecular pronòstic independent en els ADC d’estadis I i II. / The non-small cell lung cancer (NSCLC) development is a multi-stage process where the genetic alterations accumulate as much as epigenetic. As an epigenetic alteration, the “de novo” methylation of the genes promoters can be useful as a diagnostic tool, prognosis factor and a predictive marker for treatment response. The PCR-based methods are the most used in order to assess the methylation status of a single locus. Despite this, most of these methods are subject to the DNA conversion by the Sodium bisulfite which affects the performance of the amplification and this fact can entail an incomplete DNA conversion and involves false positives. This means that the translation of these methods to the clinical practice is hampered by the associated uncertainty of the methodological approach. However, the biomarker research in this field would help to discern why some patients with lung adenocarcinoma (ADC) stage I are recovered with surgery while others have a high probability of relapse. We have based our assessment method on a two-steps PCR combined with a specific design of primers that offers a great sensitivity without compromising the specificity. This method, which we named "Bisulfite Specific – Melting Curve Analysis (BS-MCA)", avoids the false positive results which occur by the incompletes conversions for Sodium bisulfite. Through this technique we evaluated a panel of methylation markers in ADC conformed by different tumor suppressor genes (p16, CDH13, IGFBP3, RASSF1A, APC and TMS1) and miRNAs (miR-148a and miR-34b/c) related to the appearance of metastases. The sample set was comprised by a retrospective series of ADC biopsies that correspond to different stages of the disease. We have demonstrated across our assessment that the presence of hypermethylation in the promoters of miR-34b/c and CDH13 is associated with tumor aggressiveness in ADC for all the stages and that the hypermethylation status of miR-34b/c single or in combination with miR-148a is an independent prognostic marker in ADC on stages I and II.

L'objectiu general, consistent a definir I'estructura i funció del CD50, es va concretar amb els quatre objectius específics següents: 1.- Anillisi de la seqüencia genetica i proteica del C050. 1 .a..- Definició de la seqüècia aminoacídica de la glicoproteïna, a travès de la seqüenciació nucleotídica de! cDNA del CD50.. 1.b.- Oeterminació d'homologies en aquestes seqüències per a perpetre suggerir una possible implicació funcional del C050. 2.- Anafisi de fa participació del C050 en les funcions adhesives cel.lulars. 2.a.- Estudi de la participació cel.lular del CD50 en els mecanismes de contacte limfocit-endoteli. 2.b.- Anàlisi del paper de I'estimulació del CD50 en els mecanismes de contacte interlimfocitari. 3. - Estudi de possibles vies de transducció de senyals intracel.lulars que medien la co-estimulació cel.lular a través del CD50. 3.a.- Analisi en una línia cel.lular T limfoblastoide, la linia Jurkat, dels mecanismes de transducció de senyals. 3.b.- Determinació de la relació de la co-estimulació cel.lular del CD5O amb la inducció d'efectes cel.lu!ars que evidenciïn activació. 4.- Analisi del gen del CD50 humà, per tal de determinar I'existència de possibles polimorfismes.

La present tesi doctoral està centrada en l'estudi de la desnutrició i la sarcopènia, la seva relació en l'aparició de fragilitat física en persones ancianes, i diferents estratègies nutricionals proposades per a la seva prevenció i tractament. Els avenços en la medicina i la salut pública, així com les millores en els estàndards de vida i en l'educació han comportat un augment de l'esperança de vida a gran part del món. Aquest fet ha comportat una transició demogràfica d'una població predominantment jove cap a una altra de mitjana edat o anciana, modifcant-se el patró clàssic de morbiditat dominat per les malalties infeccioses cap a un de malalties cròniques i discapacitat. Les condicions en què s'arriba a l'ancianitat es troben condicionades per un conjunt de factors de risc, més enllà de la mateixa edat, que afectaran el moment en el qual s'inicia la discapacitat i el grau amb què aquesta es desenvolupa, podent conduir a la dependència de l'individu. Existeix una interacció entre una sèrie de processos que poden convergir en l'aparició de la fragilitat física en persones ancianes, caracteritzada aquesta per una disminució en la força, la resistència, i una reducció de la funció fisiològica que incrementa la vulnerabilitat de l'individu per a desenvolupar un augment de la dependència i/o la mort. D'una banda, la desnutrició per ingesta inadequada d'energia i nutrients, i de l'altra la pèrdua de força muscular i funcionalitat que implica la sarcopènia. Aquesta pèrdua de funcionalitat pot conduir a l'individu fràgil cap a una situació de discapacitat, dependència i augment del risc d'hospitalitzacions, institucionalització i mort. Partint d'aquestes premisses es van plantejar dos treballs, una revisió sistemàtica de la literatura i un estudi de sèries de casos per a valorar els efectes de l'augment de la densitat energètica i nutricional de la dieta a través de l'enriquiment amb aliments convencionals, sobre la ingesta energètica i proteica en persones ancianes. Dels resultats obtinguts d'ambdós treballs es pot despendre que l'enriquiment de la dieta basat en aliments amb una densitat elevada en energia i nutrients, i un baix volum, constitueix una intervenció efcaç en persones ancianes per a incrementar la ingesta d'energia i complir amb les necessitats energètiques establertes. D'altra banda, la mateixa intervenció milloraria la ingesta proteica en persones ancianes, permet complir amb els objectius proteics establerts. Els mateixos resultats indiquen que l'enriquiment de la dieta també produiria una millora en l'estat nutricional en aquells pacients amb risc de desnutrició o desnutrició manifesta. Donada la manca de resultats pel que fa a la milloria en l'estat funcional amb la intervenció inicialment estudiada, es proposà un tercer treball per avaluar els efectes d'una intervenció multifactorial amb leucina lliure combinada amb entrenament de força-resistència sobre la força muscular i l'estat funcional de persones ancianes. Els resultats d'aquest treball mostraren com la intervenció produïa guanys moderats en la força muscular de les cames i certs components de l'estat funcional en persones ancianes que complien amb les seves necessitats energètiques i proteiques, en comparar la intervenció amb entrenament de força-resistència exclusivament. / This thesis focuses on the study of malnutrition and sarcopenia, its relationship in the onset of physical frailty in older adults, and several nutritional strategies proposed for its prevention and treatment. There is an interaction between a number of processes that can converge in the onset of physical frailty in older people, characterized by a decrease in the strength, endurance, and reduced physiological function that increases the vulnerability of the individual to develop an increased dependency and / or death. On the one hand, malnutrition due to an inadequate intake of energy and nutrients, and on the other the loss of muscle strength and function involved in sarcopenia. Based on these assumptions, a systematic review of the literature and a case series study were undertaken to assess the efects of dietary enrichment with conventional foods on energy and protein intake in older adults. The results suggest that dietary enrichment with low-volume, energy- and nutrient-dense foods is an efective intervention in older people to increase energy intake and meet energy requirements. Moreover, the same intervention would improve protein intake in older people and meeting the target set for protein. The same results indicate that dietary enrichment would also produce improvements in nutritional status in patients at risk of malnutrition or already malnourished. Given the lack of results regarding improvements in functional status with the intervention initially studied, a new study was undertaken to assess the efects of a multifactorial intervention with free leucine supplementation combined with resistance training on muscle strength and functional status in older adults. The results of this study showed how the intervention produced moderate gains in leg muscle strength and certain components of the functional status in older adults that fulflled their energy and protein requirements, when compared with resistance training alone.