DE LA TESIS:El cáncer primario de mama es un problema de salud de gran magnitud con una incidencia estimada de 1 de cada 10 mujeres. De entre los tratamientos sistémicos, el tratamiento hormonal cuenta con un papel más establecido como complementario a la cirugía y con un perfil de toxicidad/eficacia más favorable. Los tratamientos hormonales considerados actualmente como de primera línea pertenecen a dos grupos. Un primero grupo es el formado por los fármacos con selectividad por el receptor de estrógeno y con actividad moduladora sobre el mismo (SERMs) de los cuales el más utilizado es el tamoxifeno o con actividad "destructora" el fulvestrant. El otro gran grupo, con actividad exclusiva en la mujer postmenopáusica y en el que se centra la presente tesis es el de los inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol o exemestano). Este último grupo basa su actividad en la deprivación de sustrato al receptor de estrógeno al impedir la producción de estradiol en los diversos tejidos. Aunque estos fármacos producen una mejoría de las tasas de curación cuando se aplican como tratamiento complementario, la resistencia a dichos tratamientos en, sin embargo, un hecho frecuente. Dicha resistencia puede responder a dos supuestos: la denominada resistencia inicial o de novo y tardía o adquirida. La resistencia de novo es lo habitual en tumores que no expresan el receptor de estrógeno (RE), mientras que la resistencia adquirida no suele ir habitualmente acompañada de la negativización del RE. Dado este escenario, dos grandes áreas se abren para la investigación con los fármacos actuales: la búsqueda de mejores valores predictivos que la simple positividad de RE y la descripción de nuevos indicadores de beneficio tras tratamiento hormonal más allá de la mera reducción tumoral. Este último aspecto en concreto va cobrando cada vez más importancia conforme se van conociendo los cambios que se producen en la biología tumoral tras la aplicación de tratamientos endocrinos y se va generando la convicción de que ni la falta de reducción tumoral significa siempre resistencia ni la existencia de la misma es el parámetro que mejor permite distinguir a aquellas pacientes con menos posibilidades de generar resistencia ulteriormente.Una de las áreas de mayor interés en el ámbito de la predicción de respuesta al tratamiento es el estudio de los llamados biomarcadores dinámicos, es decir, en los que el valor predictivo no se basa en la determinación basal del estatus del marcador en cuestión sino en la observación del cambio biológico que este marcador experimenta de modo precoz tras iniciar el tratamiento. En este sentido el marcador más estudiado es Ki-67, una proteína nucleolar universalmente asociada a proliferación. El decremento en la expresión de KI-67 medido con técnicas de inmunohistoquímica en dos biopsias consecutivas obtenidas respectivamente antes y 10-15 días después de iniciar un tratamiento hormonal con inhibidores de la aromatasa ha demostrado, si bien no estando significativamente relacionado con la reducción del volumen tumoral, tener un valor potencial de discriminar comparativamente a aquellos tratamientos que asocian mayor beneficio a largo plazo. Este valor, en los primeros estudios, parece superar el de la respuesta tumoral es sí. El decremento de Ki-67 presenta, sin embargo, limitaciones tanto es su valor como en la técnica necesaria para su determinación.Por todo lo anteriormente expuesto, el objetivo principal del presente trabajo de tesis doctoral es la descripción y validación preclínica de nuevos biomarcadores dinámicos que mejoren la utilidad de ki-67.

La infección de material protésico en Ortopedia y Traumatología supone un gran problema clínico y es actualmente un reto terapéutico para un equipo médico. Con estas premisas, el objetivo del presente proyecto fue conocer las posibilidades terapéuticas de mayor eficacia en este ámbito utilizando como instrumento de aproximación un modelo animal de infección asociada a cuerpo extraño por S. aureus meticilin sensible.METODOLOGÍA. Utilizando ratas macho Wistar, se les implantó dos cajas de Teflón subcutáneamente y se produjo la infección mediante la inoculación en su interior de 0,2-2x106 UFC/ml de S. aureus. Las distintas pautas antibióticas se administraron durante 7, 10 ó 15 días, por vía intraperitoneal. La diferencia entre los recuentos bacterianos antes de iniciar el tratamiento y al finalizar el mismo se usó como criterio de eficacia de la pauta antibiótica. Se estudió el desarrollo de resistencias en el líquido de las cajas durante el tratamiento. Se llevaron a cabo estudios in vitro de la eficacia antibiótica frente a bacterias en fase exponencial y fase estacionaria. RESULTADOS. 1. Estandarización del modelo experimental de infección de cuerpo extraño en rata. El modelo reprodujo los elementos característicos de este tipo de infección: a/ persistencia de la infección estable en el tiempo; b/ expresión de tolerancia antibiótica de las bacterias en contacto con el cuerpo extraño; c/ presencia de un biofilm macroscópico; d/ presencia de bacterias adherentes al cuerpo extraño; y e/ presencia de bacterias intracelulares. 2. Estudio de eficacia de los distintos tratamientos en monoterapia. Levofloxacino a dosis altas (equivalente a dosis 750-1000 mg/d en humanos) fue el tratamiento más eficaz, siendo especialmente relevante los parámetros farmacodinámicos alcanzados en comparación con las dosis convencionales de levofloxacino (equivalente a 500 mg/d en humanos). Rifampicina fue el segundo antibiótico más activo y linezolid resultó ser el menos eficaz . Los estudios in vitro realizados con bacterias en fase estacionaria se correlacionaron mejor con los estudios de eficacia in vivo que los realizados con bacterias en fase exponencial. 3. Estudio de eficacia de las fluoroquinolonas y relación con los parámetros farmacodinámicos. Moxifloxacino a dos dosificaciones (equivalentes a las dosis en humanos de 400 y 800 mg/d) mejoró los parámetros farmacodinámicos (AUC/MIC de 431 y 568, respectivamente) de levofloxacino a altas dosis (AUC/MIC de 234), pero ello no se tradujo en una mayor eficacia in vivo. 4. Estudio del antagonismo de la combinación levofloxacino-rifampicina. Los estudios in vivo mostraron que levofloxacino a dosis altas en solitario fue el tratamiento más eficaz, significativamente mejor que levofloxacino a dosis convencionales y que las combinaciones de ambas dosis de levofloxacino con rifampicina. El estudio de resistencias demostró la protección mutua entre levofloxacino y rifampicina frente al desarrollo de cepas resistentes. La dosis de levofloxacino no fue relevante en la eficacia de la combinación levofloxacino-rifampicina. 5. Estudio de la eficacia de linezolid solo y en combinación con rifampicina frente a SAMS. A los 7 días rifampicina en solitario (a pesar del desarrollo de resistencias) fue similar a su combinación con linezolid y superior a linezolid en solitario. A los 10 días la terapia más efectiva fue la combinación de linezolid y rifampicina (en la que no aparecieron cepas resistentes); rifampicina fue ineficaz por la aparición de bacterias resistentes.CONCLUSIONES. Respecto al modelo de infección de cuerpo extraño en ratas observamos que reproduce adecuadamente las características principales de una infección de prótesis articular y se mostró adecuado para valorar la eficacia de diferentes antibioterapias; asimismo, se halló un componente elevado de bacterias de localización intracelular que sugeriría que la actividad antibiótica intracelular debería ser un factor limitante en la eficacia final de una determinada pauta terapéutica. Respecto a la evaluación de la eficacia antibiótica, los resultados obtenidos aportan una clara evidencia para el potencial uso de levofloxacino a altas dosis en solitario en la infección estafilocócica de cuerpo extraño. Moxifloxacino, no mejora estos resultados, apoyando el concepto del efecto máximo en la eficacia de las fluoroquinolonas cuando se consiguen unos determinados parámetros farmacodinámicos considerados óptimos. Rifampicina en solitario se mostró como un tratamiento eficaz in vivo, aunque su uso en monoterapia no se debe considerar por el desarrollo de resistencias. La repercusión clínica del efecto antagónico de la combinación de quinolonas y rifampicina debería tenerse en cuenta cuando se usan nuevas fluoroquinolonas con alta eficacia frente a bacterias en fase estacionaria, como levofloxacino.

Desde un punto de vista epidemiológico y pronóstico la bacteriemia es un fenómeno sometido a constantes variaciones. La mayor parte de los estudios realizados desde dichos aspectos proceden de los hospitales universitarios. Por el contrario, apenas existe información de los hospitales de pequeño tamaño. La presente tesis aborda el tema de la bacteriemia en un hospital comarcal con los siguientes objetivos:1. Demostrar diferencias epidemiológicas respecto a los hospitales de superior tecnología.2. Detectar factores pronóstico que puedan ser modificados.3.Analizar la epidemiología de la bacteriemia en un área del hospital (Servicio de Urgencias).4. Analizar la epidemiología y la evolución de la sensibilidad de un microorganismo (E. Coli)Las variables recogidas durante 10 años en un hospital de 116 camas fueron: microorganismo, sexo, edad, lugar de adquisición, origen, variables de sepsis severa, factores de riesgo intrínseco y extrínseco, tratamiento antibiótico y evolución. Se mantuvieron las definiciones clásicas de adquisición nosocomial y comunitaria. La bacteriemia originada en un catéter endovascular se distinguió de la bacteriemia primaria. La mortalidad se clasificó en relacionada (<7 días) y global (<30 días). La adecuación del tratamiento antibiótico se fundamentó en los datos del antibiograma.Las variables fueron procesadas en SPSS 7.5. Se realizó análisis descriptivo, ji al cuadrado para comparación de proporciones, con significación si p < 0.05. Para el análisis de los factores pronóstico se estimó el RR con IC del 95%. Para el análisis multivariante se utilizó regresión logística.Se evaluaron 798 episodios consecutivos de bacteriemia clínicamente significativa. El 24 % (185 episodios) fue de adquisición nosocomial. El foco de origen más frecuente fue el tracto urinario (41%) seguido del pulmonar (14%) y la bacteriemia primaria. La tasa de mortalidad global fue del 14,4% y la de la relacionada del 8%. La etiología más frecuente fue Escherichia coli, seguida por S. pneumoniae y S. aureus El análisis multivariante asoció las siguientes variables a una evolución adversa: Edad > 70 años, adquisición nosocomial, origen pulmonar o desconocido, shock séptico, pronóstico de vida inferior a 5 años, leucopenia, tratamiento antibiótico incorrecto y etiología por S. aureus, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides spp.El estudio epidemiológico en el servicio de urgencias identificó 85 pacientes con bacteriemia dados de alta a domicilio. El foco de origen más frecuente fue el tracto urinario (69%) seguido de la bacteriemia primaria (12%). En el 62% se aisló E. coli. En el 21% de los episodios el tratamiento antibiótico fue incorrecto y la mortalidad fue baja (3,5%).Se analizaron 330 episodios de bacteriemia por E. coli. La mortalidad global fue del 6,6% y la relacionada del 4%. En 46 casos fue nosocomial. Se observó un descenso significativo de la sensibilidad a ciprofloxacino en el curso del tiempo (10 años).Conclusiones:1. Los estudios epidemiológicos sobre bacteriemia permiten detectar diferencias epidemiológicas respecto a hospitales universitarios, variables relacionadas con la adquisición nosocomial y tratamientos antibióticos inadecuados.2. La tasa de bacteriemia nosocomial en nuestro entorno refleja la importancia del fenómeno en cualquier ámbito hospitalario, si bien deben actualizarse los conceptos relacionados con la adquisición de la bacteriemia.3. Se debe definir qué pacientes con riesgo de bacteriemia son candidatos a ser dados de alta desde los servicios de urgencias y mejorar en ellos la adecuación del tratamiento antibiótico.4. Se detectan factores pronóstico susceptibles de modificación: adquisición nosocomial, tratamiento antibiótico adecuado especialmente frente a S. aureus, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp, y corrección precoz de alteraciones hemodinámicas.5. El incremento de las resistencias a ciprofloxacino por parte de E. coli refleja la necesidad de una política de antibióticos adecuada en cualquier ámbito sanitario.

Introducción: Los tumores diagnosticados a partir de sus metástasis en los que no se identifica el tumor primario, a pesar de un estudio más o menos exhaustivo, se conocen con el nombre de cáncer metastásico de origen desconocido (CMOD). Aquellos casos en que, siendo el motivo de consulta una metástasis y el origen no es evidente antes de la visita inicial, los hemos etiquetado como cáncer de presentación metastásica (CPM). El estudio diagnóstico debe consistir en un programa de exploraciones dirigidas a la identificación de aquellos casos que se puedan beneficiar de un tratamiento específico, tanto por razón de su tumor primario, como por determinados factores pronósticos individuales.Material y métodos: Entre enero de 1992 y diciembre de 1997 se estudiaron de forma prospectiva aquellos pacientes (pts) ingresados con CPM. Se aplicó un Estudio Básico (EB) consistente en una historia clínica y exploración física completa, análisis estándar de sangre con marcadores tumorales y una Rx tórax. Se consideraron CMOD los pts con EB negativo, y a éstos se les aplicó el Estudio Adicional (EA): TAC abdominal y mamografía (mujeres). El resto de pts se sometieron a seguimiento. Se realizó un análisis uni y multivariado para la identificación de los factores pronósticos relacionados con la supervivencia.Resultados: Se incluyeron 234 pts. El EB resultó positivo en 140 pts (59.8%). El EA identificó el tumor primario en 24 casos más, 8 considerados tratables. El tumor primario fue identificado en 182 casos (77.8%). El cáncer de pulmón fue el más frecuente (40.1%), seguido por la próstata (6,4%), mama (5.1%) y ovario (4.7%). Por histologías: adenocarcinoma bien y moderádamente diferenciado (55.6%), seguido del carcinoma y adenocarcinoma indiferenciado (24.0%) y carcinoma neuroendocrino y de célula pequeña (10.7%).Los análisis uni y el multivariado identificaron al tumor primario como el factor pronóstico fundamental. Las otras cinco variables pronósticas independientes en el análisis multivariado fueron: la edad, el estado funcional, localización metastásica dominante, histología y la modalidad de tratamiento. Las afectaciones ganglionar, pleural, ósea o peritoneal obtuvieron también información unívoca de una mayor supervivencia.Conclusiones: Es necesario descartar mediante protocolos de diagnóstico rápidos, todos aquellos tumores primarios que se presentan de forma diseminada y que gozan de tratamientos específicos. Asimismo, se deben seguir identificando todas aquellas situaciones, en que, a pesar de no haberse diagnosticado el tumor primario, podrían recibir tratamientos eficaces, o cuanto menos ser candidatos a ensayos clínicos.

La meningitis pneumocòcica és una malaltia associada a una elevada mortalitat (20-40) i a l'aparició de seqüeles neurològiques en un 30% dels pacients, nens i adults, que sobreviuen. Des del punt de vista farmacològic, és una malaltia complicada:- La penetració dels antibiòtics a través de la barrera hematoencefàlica és reduïda.- Es genera una resposta inflamatòria greu en l'espai subaracnoidal, responsable del dany cerebral associat.- L'aparició de soques de "S.pneumoniae" multiresistents no garanteix l'eficàcia del tractament empíric.En els darrers anys s'han detectat soques amb un elevat nivell de resistència a cefalosporines de tercera generació (C3G). La baixa prevalença d'aquests aïllaments dificulta per una banda, el coneixement del seu comportament in vivo i per l'altra, la valoració de l'eficàcia dels tractaments estàndard.En aquesta tesi s'ha demostrat la capacitat d'una soca de "S.pneumoniae" amb un elevat nivell de resistència a C3G a l'hora d'induir meningitis i provocar una resposta inflamatòria greu en el LCR en el model animal. Els nostres experiments demostren que l'adquisició de resistència antibiòtica no ha alterat ni la patogenicitat ni la virulència d'aquestes soques. Les combinacions ceftriaxona més vancomicina, ceftriaxona més rifampicina i rifampicina més vancomicina es van revelar eficaces en la meningitis pneumocòcica per una soca amb un elevat grau de resistència a C3G, tant per la millora de l'eficàcia com per l'atenuació de la resposta inflamatòria respecte a les monoteràpies. Aquests resultats reforcen les recomanacions dels experts i proporcionen una base experimental per a que siguin aplicables en meningitis causades per "S. pneumoniae" sigui quin sigui el seu nivell de resistència a beta-lactàmics. La fosfomicina ha demostrat una elevada penetració a través de la barrera hematoencefàlica en el model animal en conill. No obstant, el desenvolupament de resistència antibiòtica en el model experimental descarta el seu ús en monoteràpia. A més a més, en base als fracassos terapèutics observats proposem revisar els punts de tall de la sensibilitat de "S. pneumoniae" a fosfomicina en la infecció meníngia.Les combinacions de fosfomicina estudiades han demostrat una excel·lent activitat envers dues soques de pneumococ resistent a beta-lactàmics, així com un efecte protector davant el desenvolupament de mutants resistents. A partir dels nostres resultats, recomanaríem com alternatives terapèutiques la combinació fosfomicina més ceftriaxona en pacients amb intolerància a glicopèptids o amb insuficiència renal; i la combinació fosfomicina més vancomicina en pacients al·lèrgics a beta-lactàmics.

El mieloma quiescente (MQ) se caracteriza porque los pacientes cumplen los criterios diagnósticos de mieloma múltiple (MM) pero están asintomáticos. Sin embargo, todos los pacientes acaban progresando a un MM sintomático y requieren tratamiento, con un tiempo mediano hasta la progresion de entre 1 y 3 años. No obstante, el tiempo hasta la progresión es muy variable de unos pacientes a otros, y mientras unos progresan al cabo de unos pocos meses tras el diagnóstico otros permanecen estables durante 5 o 10 años. Por este motivo, resulta de gran interés identificar a los pacientes que van a presentar una rápida progresión y que eventualmente podrían beneficiarse de un tratamiento precoz. En este sentido, las alteraciones citogenéticas son un factor pronóstico fundamental en el MM. Las nuevas tecnologías como la hibridación genómica comparada (HGC) permiten estudiar neoplasias con un bajo índice mitótico, como el MQ, en las que la citogenética convencional obtiene un rendimiento diagnóstico muy bajo debido a la ausencia de metafases. En este contexto, los objetivos de la presente tesis fueron estudiar la historia natural del MQ con el análisis de los parámetros clínicos y de laboratorio predictivos de transformación precoz, incluyendo la influencia pronóstica de las anomalías citogenéticas estudiadas mediante HGC.En el primer trabajo que conforma esta tesis se identificó por primera vez el MQ de tipo "progresivo", caracterizado por un aumento continuado del componente M, antecedente de GMSI, mayor frecuencia del tipo IgA y rápida evolución a MM sintomático. Por el contrario, el MQ "no progresivo" o clásico se caracteriza por un componente M que permanece estable hasta el momento de la transformación, ausencia casi constante de GMSI previa y progresión más tardía a MM sintomático. El patrón de progresión del MQ consiste en anemia y/u osteólisis en ausencia de insuficiencia renal, hipercalcemia o plasmocitomas extramedulares. Por otra parte, la respuesta al tratamiento del MQ tras la progresión es escasa, en particular en el tipo "no progresivo".En el segundo trabajo se estudiaron las alteraciones citogenéticas de ambas variantes de MQ mediante HGC. El MQ "progresivo" presenta alteraciones citogenéticas similares a las descritas en el MM sintomático diagnosticado de novo, que incluyen pérdidas cromosómicas (incluyendo la deleción del cromosoma 13) y ganancias de 1q. Por el contrario, el MQ "no progresivo" se caracteriza por presentar múltiples ganancias cromosómicas (a excepción de 1q) mientras que las pérdidas cromosómicas son infrecuentes.Los diferentes hallazgos citogenéticos sugieren que ambos tipos de MQ tienen un mecanismo patogenético diferente, el cual se correlaciona con un comportamiento clínico diferenciado. / "SMOLDERING MULTIPLE MYELOMA: NATURAL HISTORY AND CLINICAL AND CYTOGENETIC DESCRIPTION OF AN EVOLVING TYPE".Patients with smoldering multiple myeloma (SMM) meet the diagnostic criteria of multiple myeloma (MM) but are asymptomatic. However, with a median follow-up of 1 to 3 years all patients develop symptomatic MM and require treatment. Nevertheless, whereas some patients progress few months later after the diagnoses other patients remain stable for a long period of time. In this regard, to identify those patients who are likely to progress and who could benefit from an early therapy will be of a high interest. It is well known that cytogenetic abnormalities are one of the most important prognostic factors in MM. Conventional cytogenetics in monoclonal gammopathies are hampered by the low proliferative index of plasma cells. Comparative genomic hibridization (CGH) allows the detection of genetic abnormalities irrespective of the presence of metaphases.The aims of the present study were to analyse the clinical and laboratory features associated with a shorter time to progression, including the prognostic impact of the cytogenetic abnormalities detected by CGH.In the first paper of this work, two variants of SMM have been recognised: 1) an evolving type, characterised by a progressive increase in the M-protein size, a previously recognized monoclonal gammopathy of undetermined significance, a significant higher proportion of IgA type and short time to progression and 2) a non-evolving type, with a long-lasting, stable M-protein and long time to progression.In the second paper, the cytogenetic abnormalities of the two variants of SMM were studied by CGH. Evolving SMM showed cytogenetic changes consisting with those found in the novo symptomatic MM (1q gains chromosome 13 deletions) while the non-evolving variant showed no 1q gains and deletions were uncommon.The different cytogenetic pattern observed in the two subtypes suggest that the evolving and non-evolving variants may have not only a different natural history but also a different pathogenetic mechanisms.

INTRODUCCIÓN:El síndrome antifosfolipídico catastrófico fue descrito por Asherson en el año 1992 como una variante del síndrome antifosfolipídico (SAF) que conduce a insuficiencia multiorgánica, caracteriza por la oclusión trombótica de los vasos de pequeño calibre, que se produce en un breve período de tiempo en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Representa aproximadamente el 1% de los pacientes con SAF, pero la mortalidad es mayor del 50%. Las causas y los factores pronósticos que influyen es esta elevada mortalidad son desconocidos.HIPÓTESIS: El SAF catastrófico debería ser considerado en el diagnóstico diferencial de los pacientes con fallo multiorgánico (FMO), síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y anenia hemolítica microangiopática (AHM). El esquema terapéutico combinando glucorticoides (GC) junto a anticoagulación efectiva (AC) y recambio plasmático (RP), sería es el que consigue mayores tasas de supervivencia. Por tanto, la utilización de esta triple terapia podría mejorar la evolución de estos pacientes.OBJETIVOS: Analizar las características clínica y biológicas de los pacientes con SAF catastrófico, especialmente en aquellos que desarrollan SDRA y AHM. Determinar las causas y los factores pronósticos que condicionan su elevada mortalidad como así también la influencia del tratamiento en la evolución de estos enfermos.MATERIAL Y MÉTODOS:Debido a la baja prevalencia del síndrome es imposible que un solo centro reúna un número de pacientes suficientes para realizar estudios de investigación, por lo que se creó un registro internacional denominado "CAPS registry" con el fin de reunir todos los pacientes con SAF catastrófico. El servicio de enfermedades autoimmnes del Hospital Clínico de Barcelona es el centro coordinador para la recepción de la información y los directores y doctorando de esta tesis son los responsables del diseño, confección y actualización del mismo. El registro está patrocinado por el Europeam Forum on Antiphospholipid Antibodies y se diseñó como un portal abierto de libre acceso a través de la siguiente dirección: www.med.ub.es /MIMMUN/FORUM/CAPS. HTM. TRABAJOS PUBLICADOS:1. Espinosa G, Bucciarelli S, Cervera R et al. Thrombotic hemolitic microangiopathic anaemia and antiphospholipid antibodies. Ann Reum Dis 2004; 63: 730-736 (IF 6,96). 46 pacientes con AHM y anticuerpos antifosfolipídicos (aFL) fueron revisados. La presentación clínica fué: síndrome hemolítico urémico (26%), SAF catastrófico (23%), purpura trombótica trombocitopénica (13%) y síndrome HELLP (4%). El 70 % de los pacientes que recibieron recambio plasmático se recuperaron. La mortalidad fué del 22%.2. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R. The acute respiratory distress syndrome in catastrophic antiphospholipid syndrome.Ann Rheum Dis 2006; 65:81-86 (IF : 6,96). El 68 % de los pacientes tuvieron afectación pulmonar y en el 31% se manifestó como SDRA. El 70% de los pacientes en los que se dispuso de anatomía patológica presentaron microtrombosis.3. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R et al. Mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome. Prognostic factors in a series of 250 patients. Arthritis Rheum 2006 (en prensa) (IF: 7,42) La mortalidad global fue del 44%. La principal causa de muerte fue la afectación neurológica (27,9%) seguida por la afectación cardiaca y las infecciones en un 19,8%. La presencia de lupus eritematoso sistémico se asoció a una mayor mortalidad. La mayor tasa de recuperación estuvo se obtuvo con la utilización de GC+AC+RP. La mortalidad disminuyó un 20% después del 2001 asociada a una mayor utilización de la terapia combinada con GC+AC+RP.CONCLUSIONES:El SAF catastrófico debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de los pacientes con FMO, SDRA y AHM. El tratamiento combinado con AC+GC+RP debe ser considerada como terapia de primera línea en los pacientes con SAF catastrófico. / "CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME"BACKGROUND: The term catastrophic antiphospholipid syndrome (APS) was proposed by Asherson in 1992 for defining an accelerated form of APS resulting in multiorgan failure, developed in a very short period of time. Although patients with catastrophic APS represent less than 1% of patients with APS, the mortality rate is more than 50%. The causes of this high mortality are still unknown.HYPOTHESES: The catastrophic APS would be considered as differential diagnosis among multiorgan dysfunction, thrombotic haemolytic microangiopathic anaemia and acute respiratory distress syndrome. A higher recovery rate would be associated with combined treatment with anticoagulation + corticosteroids + plasma exchange (AC+CS+PE). OBJECTIVES: to analyse the clinical and laboratory features of patients with catastrophic APS mainly in those patients who develop thrombotic miroangiopathic anaemia (THMA) and acute respiratory distress syndrome (ARDS). To assess the main causes of death and the prognostic factors that can influence mortality in patients with catastrophic APS.METHOD: We analysed the patients with catastrophic APS included in the "CAPS registry" in order to achieve the objectives.RESULTS: FIRST STUDY: 46 patients were reviewed with AMTH and aPL. The clinical presentations were: hemolytic-uremic syndrome (26%), catastrophic APS (23%), thrombotic thrombocytopenic purpura (13%), and HELLP syndrome (4%). Recovery occurred in 70% of episodes treated with Plasm Exchange. SECOND STUDY: Pulmonary involvement was reported in 68% patients with catastrophic APS and 31% of them were diagnosed as having ARDS. Microthromboses was present in 70% patients. THIRD STUDY: Death occurred in 44%. Cerebral involvement was considered the main cause of death (27.2%) followed by cardiac involvement and infection (19.8% one each). The presence of systemic lupus erythematosus was associated with a higher mortality. A higher recovery rate was associated with combined treatment with anticoagulation + corticosteroids + plasma exchange (AC+CS+PE) (77.8%). The mortality decreased 20% from 2001 associated with the higher use rate of combined treatment with AC+CS+PE and/or IVIg.CONCLUSIONS: The catastrophic APS should be considered as differential diagnosis among multiorgan dysfunction, thrombotic haemolytic microangiopathic anaemia and acute respiratory distress syndrome. The combined therapy with AC+CS+PE should be the first line of therapy in patients with catastrophic APS.

The antiphospholipid syndrome (APS) is an acquired prothrombotic syndrome characterized by venous or arterial thromboses and pregnancy morbidity. It can present as primary APS without any discernable underlying disease, or in association with systemic autoimmune disease [usually systemic lupus erythematosus (SLE)], infections (mainly chronic viral infections) and malignant process, among others. It may also occur rapidly over days or weeks, when it is known as "catastrophic" APS (CAPS).The first study described one of the largest known cohorts of patients with primary APS from 4 different referral centers. The final study sample included 128 patients with primary APS with a median age of 42 years and mean follow-up of 9 years. After a median disease duration of 8.2 years, 110 (86%) patients remained with primary APS; 11 (8%) patients developed SLE; 6 (5%), LLD; and 1 (1%), myasthenia gravis. At the end of the study, 113 (88%) patients were alive and 15 (12%) patients had died. Our study confirms that progression from primary APS to SLE or LLD is unusual, even after a long follow-up. In the second study, we evaluated 120 cases of antiphospholipid antibodies associated with malignancies with a mean age of 56 years, The main hematological malignancies found were B-cell lymphoma, spleen lymphoma and chronic myeloid leukemia. The main solid tumors were renal cell carcinoma, primary tumor of unknown origin, lung adenocarcinoma and breast carcinoma. Around one third of patients achieved aPL remission after treatment. In the third study, we analyzed 15 cases of CAPS that appeared during pregnancy or the puerperium with a mean age at the time of the CAPS event of 27 years. In 7 of the 14 (50%) cases, CAPS appeared during pregnancy, in 6 (43%) cases it presented during puerperium and in 1 (7%) after curettage for a fetal death. The main clinical and serological characteristics were similar to those of patients with CAPS triggered by other factors, however we found some particular features including placental infarctions, pelvic vein thrombosis and myometrial thrombotic microangiopathy and HELLP syndrome. Final conclusion: Primary APS is a widely recognized distinct entity which rarely progresses to SLE, even after long-term follow-up. APS may also be associated with other chronic disorders, such as solid tumors or hematological malignancies. In cases with the life-threatening variant of APS known as CAPS, pregnancy and the puerperium are periods of high susceptibility for the development of this often fatal form of presentation. / "SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO: EXPANDIENDO EL ESPECTRO CLÍNICA DE LA TROMBOSIS AUTOINMUNE"El síndrome antifosfolipídico (SAF) es un síndrome protrombótico adquirido caracterizado por trombosis venosas y arteriales y pérdidas fetales recurrentes. Puede estar presente como SAF "primario" cuando no esta asociado a ninguna enfermedad autoinmune [fundamentalmente el lupus eritematoso sistémico (LES)] o en asociación a otros procesos tales como infecciones y procesos neoplásicos, entre otros. También puede manifestarse de una forma acelerada en días o semanas, caracterizado por trombosis de pequeños órganos y fallo multiorgánico, lo que se conoce como SAF "catastrófico". En el primer estudio se analizó una de las series más amplia y con más largo seguimiento de pacientes con SAF primario. Se incluyeron 128 pacientes con un seguimiento medio de 9 años. Después de una duración media de la enfermedad de 8 años, 110 (86%) pacientes continúan con el diagnóstico de SAF primario, 11 (8%) pacientes desarrollaron un LES, 6 (5%) una forma incompleta de lupus ("lupus-like disease") y 1 (1%) paciente desarrolló una miastenia gravis. La presencia del test de Coombs positivo confiere un riesgo estadísticamente significativo para el desarrollo de LES. . Nuestro estudio confirma que es inusual que un SAF primario evolucione hacia un LES o una forma incompleta de lupus, incluso tras un período largo de seguimiento.En el segundo estudio se incluyeron un total de 120 casos con anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) asociados a procesos neoplásicos. Las principales neoplasias hematológicas relacionadas a los AAF fueron el linfoma de células B, el linfoma esplénico y la leucemia mieloide crónica. Los principales tumores sólidos fueron el carcinoma de células renales, los tumores de primario desconocido, el adenocarcinoma de pulmón y el cáncer de mama. Alrededor de una tercera parte de los paciente negativizaron los AAF después del tratamiento de la neoplasia. En el tercer estudio se analizaron 15 pacientes con SAF catastrófico que ocurrieron durante el embarazo o el puerperio. Las características clínicas generales del SAF catastrófico durante el embarazo o el puerperio fueron similares a las del SAF catastrófico desencadenado por otros factores a excepción de una tasa mayor de abortos previos. Sin embargo se encontraron una serie de características particulares, como el síndrome de HELLP, la trombosis placentaria, la microangiopatía trombótica de miometrio o la trombosis de la vena pélvica.CONCLUSIÓN FINAL: El SAF primario es una entidad propia ampliamente reconocida que en raras ocasiones evoluciona a un LES, incluso tras un período largo de seguimiento. El SAF puede asociarse a una serie de procesos crónicos como lo son las neoplasias hematológicas y los tumores sólidos. En aquellos casos con la variante "catastrófica" del SAF, el embarazo y el puerperio, constituyen un período de alta susceptibilidad para el desarrollo de esta variante altamente letal del SAF.

Esta tesis tiene dos partes bien diferenciadas. Una primera, en la que investigan las bases moleculares por las que el tratamiento con tungstato de sodio es capaz de inducir una regeneración del páncreas en los animales diabéticos. Y una segunda, que se centra en el papel de la proteína Tmem27 sobre los islotes pancreáticos y su posible uso como biomarcador de masa beta pancreática.Cada parte ha dado lugar a una publicación en una revista:A) "Molecular mechanisms of tungstate-induced pancreatic plasticity: a transcriptomics approach". BMC Genomics. 2009;10:406.ANTECEDENTES: El tungstato de sodio es un reconocido agente anti-diabético, capaz de incrementar la masa de células beta en modelos animales de diabetes. En la actualidad, los mecanismos moleculares por los que actúa y los genes que controlan la plasticidad pancreática son desconocidos. A través de una aproximación transcriptómica, nos proponemos descubrir lo mecanismos moleculares que participan en la recuperación de la función exocrina y endocrina de las ratas diabéticas-(STZ) tratadas con tungstato de sodio, determinando la contribución sobre este proceso del estado de hiperglicemia y el efecto directo/indirecto del tungstato. RESULTADOS: Las ratas diabéticas-(STZ) tratadas con tungstato presentaron una recuperación parcial de la función pancreática exocrina y endocrina, junto con un incremento en la masa de células beta. El análisis por microarrays del páncreas total definió tres grupos de genes: alterados por la diabetes, recuperados por el tratamiento e inducidos específicamente en los animales diabéticos tratados con tungstato. La contribución de la normalización de la hiperglicemia a estos cambios se estudió en animales diabéticos tratados con fluoricina, concluyendo que son independientes de la glicemia. Además, se estudió el efecto directo/indirecto del tungstato en células INS-1E tratadas con tungstato de sodio y con el suero de los diferentes animales, observándose que los cambios detectados eran debidos a efectos directos e indirectos del propio tratamiento. Por último, se examinó la vía de las MAPK, concluyéndose que era responsable del aumento de la proliferación observado sobre las células beta, a través de un mecanismo de modulación directo e indirecto.CONCLUSIONES: El tratamiento con tungstato mejora la función pancreática de forma directa e indirecta, a través de una combinación de vías independientes de la glicemia, donde la vía de las MAPK juega un papel clave sobre el incremento de la proliferación de las células beta.B) "The role of transmembrane protein 27 (TMEM27) in islet physiology and its potential use as a beta cell mass biomarker". Diabetologia.2010;53:1406-14.ANTECEDENTES: La proteína Transmembrana 27 (TMEM27) ha sido descrita en las células beta, donde estaría implicada en procesos de secreción de insulina y/o de proliferación. Además, ha sido propuesta como un marcador de masa de células beta. RESULTADOS: Los islotes provinentes de donantes pancreáticos con diabetes presentan niveles de ARNm de TMEM27 inferiores de los donantes sin patología, observándose una correlación significativa con el gen ESNAPINA en islotes humanos sin patología. En las ratas no-diabéticas tratadas con tungstato de sodio, que presentan un incremento en la proliferación de las células beta y una disminución en la secreción de insulina, la expresión de Tmem27 se haya disminuida. En células INS-1 832/13 e islotes, la sobrexpresión de Tmem27 da lugar a un incremento significativo de la secreción de glucosa inducida por glucosa con un incremento nulo o muy pequeño en la proliferación. Finalmente, Tmem27 puede ser escindido por células beta y células renales proximales tubulares.CONCLUSIONES: Los datos presentados apoyan la idea que Tmem27 está implicado en procesos de secreción de insulina inducidos por glucosa, pero no en procesos de proliferación. Además, el hecho que pueda ser escindido en células renales, invalida su posible uso como biomarcador de masa de células beta. / The content of this thesis is summarised in the articles:a) Molecular mechanisms of tungstate-induced pancreatic plasticity: a transcriptomics approach. BMC Genomics. 2009;10:406.BACKGROUND: Molecular mechanisms which recover the pancreatic function of (STZ)-diabetic rats treated with tungstate are unknown. RESULTS: Tungstate treated (STZ)-diabetic rats showed a partial recovery of exocrine and endocrine function and increased beta-cell. Microarray analysis of the pancreases identified genes altered due to diabetes, restored by the treatment, and specifically induced by tungstate in diabetic animals. Hyperglycemia contribution was studied in STZ-diabetic rats treated with phloridzin, and direct effect of tungstate was determined in INS-1E cells treated with tungstate or serum from untreated or treated STZ-rats, observing that tungstate action in the pancreas takes places via hyperglycemia-independent pathways and a combination of tungstate direct and indirect effects. Finally, MAPK pathway was evaluated, observing that it has a key role in the tungstate-induced increase of beta-cell proliferation.CONCLUSIONS: Tungstate improves pancreatic function through a combination of hyperglycemia-independent pathways and through its own direct and indirect effects, with MAPK pathway playing a key role in the tungstate-induced increase of beta-cell proliferation.b) The role of transmembrane protein 27 (TMEM27) in islet physiology and its potential use as a beta cell mass biomarker. Diabetologia. 2010;53:1406-14.BACKGROUND: Transmembrane protein 27 (TMEM27) is a membrane protein cleaved with possible roles in insulin exocytosis and cell proliferation, although its function in beta-cells remains controversial. RESULTS: TMEM27 mRNA levels in islets are lower in human diabetic donors than in controls. Its gene expression correlates with that of insulin and SNAPIN in human islets. TMEM27 expression is downregulated in islets of tungstate-treated rats, which exhibit decreased insulin secretion and increased proliferation. TMEM27 overproduction in a beta-cell line and islets significantly enhanced glucose-induced insulin secretion, with modest or no effects on proliferation. Finally, TMEM27 is cleaved and shed by renal proximal tubular cells and pancreatic islets.CONCLUSIONS: Our data support a role for TMEM27 in glucose-induced insulin secretion but not in cell proliferation. The finding that its cleavage is not specific to beta-cells challenges the current support for its use as a potential beta-cell mass biomarker.

La fibrosis hepática es el exceso de tejido conectivo fibroso en el hígado consecuencia de la inflamación crónica de éste. En estados muy avanzados (cirrosis) puede llevar consigo descompensaciones que pueden causar la muerte del paciente. La atorvastatina es un fármaco utilizado para inhibir la síntesis de colesterol. Además, tiene otros efectos (anti-inflamatorio, antioxidante). La ghrelina es una hormona implicada en el control del apetito. Además, tiene otros efectos (vasodilatador, anti-inflamatorio). El objetivo de esta tesis es investigar si la atorvastatina y la ghrelina tienen un efecto hepatoprotector y/o antifibrogénico con el fin de abrir nuevas estrategias terapéuticas en este campo.Para ello se han realizado experimentos in vitro sobre células estrelladas hepáticas así como in vivo en varios modelos animales de inflamación y fibrosis hepática. Además, en el estudio de la ghrelina se han analizado muestras de pacientes con diferentes hepatopatías (sangre, biopsia hepática).Los principales resultados obtenidos son los siguientes: La atorvastatina fue capaz de disminuir la inflamación hepática inducida por angiotensina II y tetracloruro de carbono en ratas. Redujo la respuesta a angiotensina II de las células estrelladas hepáticas (proliferación, secreción de interleuquina 8 y TGF-beta y expresión génica). El tratamiento con ghrelina disminuyó parámetros de daño hepático inducidos por tetracloruro de carbono (inflamación, estrés oxidativo, muerte celular). Además disminuyó la fibrosis hepática en el modelo de ligadura de conducto biliar. Los ratones deficientes en ghrelina fueron más susceptibles a desarrollar fibrosis hepática que los ratones salvajes. Algunos de estos resultados fueron reproducidos en células estrelladas hepáticas en cultivo. Los niveles séricos de ghrelina se encontraron disminuidos en pacientes con hepatopatías. La expresión hepática de ghrelina correlacionó con la de otros genes pro-fibrogénicos. Dos polimrofismos del gen de la ghrelina se correlacionaron con una mayor progresión de la fibrosis en pacientes con hepatitis crónica por virus C.Estos resultados, en conjunto, indican que la atorvastatina podría ser beneficiosa en el tratamiento de la inflamación hepática y la ghrelina podría ser beneficiosa en el tratamiento de la inflamación y la fibrosis hepática.