L’arteritis de cèl.lules gegants (ACG) és una vasculitis granulomatosa que afecta a artèries de mitjà i gran calibre amb una predilecció especial per les branques de la caròtida. La malaltia acostuma a respondre inicialment de manera satisfactòria al tractament amb glucocorticoids (GC) tot i que sovint els pacients requereixen un tractament prolongat i a vegades indefinit amb la iatrogènia que aquest fet comporta. Existeixen evidències de que la major part de manifestacions clíniques i complicacions isquèmiques dels pacients són atribuibles als potents efectes biològics que les citocines i factors de creixement exerceixen sobre la paret vascular i també a distància originant una resposta inflamatòria sistèmica. A nivell dels petits vasos que envolten l’adventicia de l’artèria, es produeixen interaccions complexes entre l´endoteli i els leucòcits amb activació de les cèl.lules inflamatòries Els limfòcits i els macròfags activats produeixen citocines proinflamatòries (TNFα i IL-1) que entre d’altres accions, indueixen l’expressió de molècules d’adhesió de l’endoteli vascular. Els factors de creixement afavoreixen l’angiogènesi i els vasos neoformats incrementen la superfície d’interacció amb les cèl•lules inflamatòries. S’ha demostrat que les interleucines IL-12, IL-23 i IL-17 tenen un rol molt destacat en la inflamació crònica i són també dianes terapèutiques en algunes malalties, l’objectiu principal d’aquesta tesi és estudiar el seu paper en l’ACG. Objectius i Mètodes: 1. Investigar l´expressió de p40/p35 (IL-12) i p19/p40 (IL-23) i IL-17 en artèries temporals de pacients amb arteritis de cèl.lules gegants, tractats i seguits prospectivament mitjançant tècniques de RT- PCR quantitativa a temps real i immunohistoquímica. 2. Determinar les concentracions de p40, p35, p19 i IL-17 en sèrum de pacients amb ACG obtinguts abans d’iniciar el tractament mitjançant tècniques d´ELISA. 3. Estudiar la possible correlació entre l’expressió arterial i concentracions sèriques d´aquestes citocines, la intensitat de la resposta inflamatòria sistèmica en el moment del diagnòstic i la resposta al tractament en una sèrie àmplia de pacients tractats i seguits prospectivament. 4. Investigar mitjançant RT-PCR quantitativa, ELISA i western-blot, la producció de les citocines IL12-IL23 en cèl•lules endotelials estimulades amb lligants dels TLRs com LPS entre d´altres. 5. Induir sobreexpressió de IL23p19 en les cèl•lules endotelials i estudi dels seus efectes en la funció inflamatòria de les mateixes, estudiant canvis en el mRNA de gens inflamatoris d’aquestes cèl•lules mitjançant PCR quantitativa. 6. Estudiar l´efecte de la sobreexpressió de IL23p19 en les cèl.lules endotelials i els seus efectes en respostes relacionades amb l´angiogènesi com a mecanisme de persistència de la inflamació, mitjançant estudis in vitro de migració i diferenciació. 7. Determinar l´efecte in vivo de la IL23p19 en les cèl.lules endotelials mitjançant l´implant de plaques de matrigel amb injecció de cèl.lules endotelials amb sobreexpressió de p19 i estudiar diferències en angiogènesi mitjançant immunotinció. Resultats: 1. Les interleucines IL-12 i IL-23 es troben altament expressades en l’ACG tan en forma de mRNA com de proteina a nivell local. No hem pogut establir la seva relació amb les característiques fenotípiques dels pacients i pel que fa a la persistència de la malaltia nivells elevats inicials en el mRNA de la subunitat p40, semblen relacionar-se amb una millor resposta al tractament. 2. Correlació entre els nivells de mRNA d’IL-23 i els d’IL-17 en l’ACG i una important expressió d’IL-17 en aquesta malaltia. Contràriament al que podíem esperar, hem detectat la IL-17 com a factor predictor de bon pronòstic, pacients amb nivells més alts de IL-17mRNA abandonen abans el tractament de forma significativa. 3. Estimuls inflamatoris com el TNFα o l’IFNγ afavoreixen la producció d’IL-23p19 per part de les cèl.lules endotelials. No hem pogut detectar la co-producció de p40, en principi necessària per la secreció de la citocina amb activitat biològica (IL-23). 4. La IL-23p19 derivada de les cèl.lules endotelials pot ser funcional, tot i que amb els nostres resultats encara no podem establir cap mecanisme que ho expliqui. / Background: The giant cell arteritis (GCA) is a granulomatous vasculitis affecting large and medium sized vessels with a special predilection for branches of the carotid artery. Most patients respond dramatically to high-dose corticosteroids, but the subsequent outcome is highly variable. Corticosteroid-related side effects are frequent during the follow-up of GCA patients. Although corticosteroids induce an important symptomatic improvement, they appear to be insufficient to completely suppress essential pathways involved in disease persistence. IL-12, IL-23 and IL-17 play an important role in chronic inflammation and they are therapeutic targets in some autoimmune diseases. Our aim was to study the role of these cytokines in GCA. Objectives and Methods: 1. To investigate IL-12 p40, IL-12 p35, IL-23 p19 and IL-17A expression in temporal artery lesions from patients with giant-cell arteritis (GCA), and its relationship with disease outcome. (RT-PCR, ELISA, Immunostaining) 2. To investigate by real-time quantitative PCR, immunostaining, ELISA and western-blot production of IL12 and IL23 cytokines in endothelial cells following stimulation with TLRs ligands as LPS (TLR4) and others. 3. To study the effect of IL23 p19 overexpression in pro-inflammatory and angiogenic functions of endotelial cells (EC). By real-time quantitative RT-PCR of inflammatory genes and in vitro angiogenesis assays (migration and differentiation). 4. To determine in vivo the effect of overexpression of IL23 p19 in endotelial cells by injection of matrigel plugs with EC and to study differences in angiogenesis by immunostaining. Results: 1. IL-12 and IL-23 were significantly more abundant in temporal arteries from untreated patients than in arteries from controls. We found a lack of correlation between the expression of these cytokines and systemic inflammatory findings. 2. IL-17A expression was significantly increased in temporal artery samples from GCA patients compared to controls. Surprisingly, patients with strong IL-17A expression tended to experience less relapses, and required significantly shorter treatment periods. 3. Estimuls inflamatoris com el TNFα o l’IFNγ afavoreixen la producció d’IL-23p19 per part de les cèl.lules endotelials. No hem pogut detectar la co-producció de p40, en principi necessària per la secreció de la citocina amb activitat biològica (IL-23). 4. La IL-23p19 derivada de les cèl.lules endotelials pot ser funcional, tot i que amb els nostres resultats encara no podem establir cap mecanisme que ho expliqui

El cáncer colorrectal es uno de los principales problemas de salud en nuestro medio. Los pacientes presentan una evolución muy heterogénea y no es posible predecir de manera fidedigna la evolución clínica o el pronóstico de un paciente individual con los biomarcadores disponibles en la actualidad. La presente tesis doctoral evaluó dos estrategias diferentes para determinar el valor de nuevos biomarcadores en cáncer colorrectal. La primera es la evaluación pronóstica de la determinación en sangre periférica de Metaloproteinasa de Matriz 7 (MMP-7). La segunda es una extensa descripción de eventos genéticos relacionados con la aparición de resistencia adquirida al tratamiento con el anticuerpo anti-EGFR cetuximab. MMP-7 es un enzima que degrada proteínas extracelulares, y su expresión se ha relacionado con peor pronóstico en varias enfermedades oncológicas. Este sub-proyecto plateó como hipótesis que la concentración sanguínea de MMP-7 podría ser un biomarcador pronóstico en los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal que serán sometidos a cirugía curativa. Se determinó la concentración de MMP-7 mediante técnica de ELISA en 175 pacientes previa a la intervención quirúrgica. Los resultados mostraron que MMP-7 era un factor pronóstico independiente tanto para supervivencia libre de enfermedad (HR= 1.119, IC95% 1.055-2.0, p<0.001) como para supervivencia global (HR=1.113, IC95% 1.025-1.209, p=0.011). Utilizando el valor de la mediana para clasificar los pacientes en dos grupos, se determinó que los pacientes con MMP-7 elevada presentaban a cuatro años menor supervivencia libre de enfermedad (50.6% versus 78.4%, p<0.001) y supervivencia global (56.9% versus 92.6%, p<0.001). Asimismo, la elevación o no de MMP-7 ofrecía una información pronóstica complementaria a la afectación ganglionar por la enfermedad. Con estos resultados se concluyó que la determinación de MMP-7 en sangre periférica podría ser un biomarcador pronóstico y que puede realizarse mediante técnicas accesibles en la práctica clínica habitual. El tratamiento con anticuerpos anti-EGFR es una estrategia terapéutica instaurada en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. En la actualidad se dispone de dos anticuerpos contra EGFR: cetuximab y panitumumab. El segundo sub-proyecto estudió los posibles mecanismos genéticos de resistencia adquirida al tratamiento con cetuximab. La hipótesis del estudio fue que la comparación entre las mutaciones presentes en las células tumorales antes y después de la terapia basada en cetuximab podría revelar los mecanismos relevantes para la adquisición de resistencia al tratamiento. Se incluyeron pacientes con progresión al tratamiento con cetuximab tras una respuesta o una larga estabilidad. Mediante una biopsia de la lesión tumoral más accesible se determinó las mutaciones en los genes KRAS, NRAS, PIK3CA, BRAF y EGFR; y los resultados se compararon con las mutaciones de la muestra obtenida previo el inicio del tratamiento. De los 37 pacientes incluidos se pudo demostrar mutaciones tras el tratamiento con cetuximab en 22 de ellos. El 36% de los pacientes presentaban dos o más mutaciones simultáneas. La mayoría de eventos genéticos aparecían únicamente tras el tratamiento con cetuximab, siendo indetectables previo al tratamiento. Las mutaciones más frecuentes tras resistencia adquirida a cetuximab afectaban los genes KRAS y NRAS. El 14% de pacientes mostraban mutaciones de EGFR: el 8% de la mutación ya conocida S492R; pero además se detectó 2 nuevas mutaciones: K467T y R451C. Ninguna de las mutaciones de EGFR fue detectada previamente al inicio del tratamiento. En tres pacientes se analizó varias biopsias diferentes durante la evolución de la enfermedad, permitiendo concluir que los eventos moleculares son un fenómeno dinámico que varía tras cada tratamiento administrado. Se detectó además mutaciones en sangre periférica, logrando una correcta correlación con las mutaciones en tejido en el 62%. De esta manera, la detección de mutaciones en sangre podría tener aplicabilidad en la monitorización de los pacientes y diagnosticar la resistencia al tratamiento antes de su manifestación clínica o radiológica. / INTRODUCTION: Colorectal cancer is a main health problem. New biomarkers to define prognosis or predict drug effectivity are warranted. The aim of this thesis is define new biomarkers using two different approaches: Evaluation of serum Matrilysine (MMP-7) as a prognostic marker in localized colorectal cancer and determination of the molecular events related with acquired resistance to the anti-EGFR antibody cetuximab in advanced disease. MATHERIAL AND METHODS: We evaluated MMP-7 blood concentration by ELISA in 175 patients before surgery with curative intention. On the other hand, 37 patients with acquired resistance to cetuximab were biopsied in order to analyze KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA and EGFR mutations. We compared these alterations with the mutational profile previous the cetuximab treatment RESULTS: MMP-7 blood concentration is an independent prognostic marker for overall survival and disease- free survival. Combining MMP-7 and nodal status we defined three different prognostic groups. Mutational analysis in tumors after acquired resistance to cetuximab shows that 66% of patients had almost one of the mutations analyzed and 63% of these mutations were not present before the treatment. KRAS and NRAS genes were the most frequently affected. 14% of patients presented mutations at EGFR gene: S492R, K467T and R451C. Biopsies form three patients treated with biological therapies after cetuximab failure were also available, detecting dynamic changes in the mutational profile. Mutations were also detected in 62% of serum circulating DNA. CONCLUSSION: MMP-7 is a potential prognostic biomarker for colorectal cancer and its determination is technically applicable in clinical practice. KRAS and NRAS are the genes most frequently mutated after resistance to cetuximab. We also define two new mutations affecting EGFR (K467T and R451C). Tumor mutational profile is dynamic, and changes after the acquired resistance to each therapy. Blood DNA-sequencing could effective to monitor resistance to cetuximab even before clinical and radiological progression.

Introducción: La biopsia del ganglio centinela (GC) es un procedimiento estándar para la estadificación axilar del cáncer de mama en estadios precoces. La incidencia de afectación de ganglios linfáticos axilares no centinela (GnoC) cuando el GC es positivo varía entre 40-60%. Uno de los factores que influyen en la afectación del resto de GnoC es el tamaño de las metástasis en el GC determinado mediante la histología convencional (H&E). Sin embargo, el examen histopatológico del GC varía considerablemente y no está estandarizado. La técnica molecular OSNA permite detectar metástasis en el GC mediante la determinación cuantitativa del ARNm de la citoqueratina 19 (CK-19). El objetivo de este estudio es determinar si la técnica OSNA para la detección intraoperatoria de GC metastásicos es comparable a la histopatología convencional; y cuantificar la carga tumoral total (TTL) en los GC positivos evaluados por OSNA y determinar si esta TTL predice la presencia de metástasis en GnoC en pacientes con estadios precoces cáncer de mama. Material y métodos: En la primera fase se analizó una cohorte de 609 pacientes con cáncer de mama diagnosticados en 2009 y 2010. El estudio intraoperatorio del GC se llevó a cabo mediante H&E en 303 pacientes y mediante la técnica OSNA en 306 pacientes. En una segunda fase se incluyeron 306 pacientes con neoplasia de mama estadio cT1-3cN0 con evaluación intraoperatoria del GC mediante la técnica OSNA. La TTL se definió como la sumatoria de copias de CK19 cada GC positivo. Resultados de la primera fase: Al evaluar la tasa de detección, en el estudio definitivo se detectaron 100 GCs metastásicos en el grupo H&E (47 macrometástasis y 33 micrometástasis), en comparación con los 142 GC positivos (61 macrometástasis y 47 micrometástasis) en el grupo OSNA, (p=0,17). La afectación de los GC se detectó en 80 pacientes (26.4%) mediante H&E y en 108 (35.3%) por la técnica OSNA (p=0,11). La LA después de GC positivo se realizó en 108 (35.8%) en el grupo OSNA y en 77 pacientes (25.4%) en el grupo H&E. En todos los pacientes de la técnica OSNA la LA complementaria se realizó en el mismo acto quirúrgico, mientras que en el grupo H&E sólo en el 64.9%; y en el 35,1% en una segunda intervención (p<0,001). En el grupo de H&E con LA en la misma cirugía, el 84% tuvieron macrometástasis en el GC y el 16% micrometástasis en el GC. Mientras que de los pacientes con la LA en una segunda cirugía, el 18,5% tuvieron una macrometástasis y el 81,5% una micrometástasis en el estudio definitivo. Resultados de la segunda fase: La TTL actúa como factor predictivo de metástasis de GnoC en la LA complementaria, OR 1,67 (IC 95 %: 1,18 – 2,35). En el análisis multivariado, la TTL es un predictor de metástasis de GnoC en pacientes con receptores hormonales positivos, OR 1,69 (IC del 95%: 1,19 – 2,41), p<0,003. Una TTL de 1,2x105 copias/ml, determinó una especificidad del 85,3% y un valor predictivo negativo de 80%. Si tenemos en cuenta sólo los pacientes con receptores hormonales positivos, TTL ≤ 5x105 copias/ml, la especificidad es del 86,7% y un valor predictivo negativo del 83,7%. Conclusiones: La técnica OSNA puede detectar metástasis del GC de forma estandarizada sin aumento en la detección de GCs positivos y sin falsos negativos. Reduce la reintervención en el 35,1% de los pacientes que presentan GC positivo. La TTL determinada mediante la técnica OSNA predice metástasis adicionales de GnoC en la axila y puede guiar las decisiones sobre la realización de una LA complementaria en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela positivo. / Introduction: The sentinel node (SLN) is currently the standard procedure for axillary staging of breast cancer in early stages. When the SLN is positive the incidence of tumor involvement of non-sentinel axillary lymph nodes (non-SLN) varies between 40-60 %. One of the factors that influence the allocation of the remaining axillary nodes is the SLN metastasis size by conventional histology (H&E). However, histopathological examination of SLN varies considerably and is not standardized. The OSNA assay is a molecular technique of SLN metastases by quantitation of mRNA expression of cytokeratin 19 (CK19). The aim of this study was to determine whether intraoperative OSNA technique for detection of metastatic lymph nodes is comparable to H&E; and to quantify the total tumor load (TTL) of the positive SLN assessed by OSNA and to determine if this TTL predicts the presence of non-SLN metastases in patients with early stage breast cancer. Material and methods: In the first phase a cohort of 609 patients with breast cancer diagnosed in 2009-10 were analyzed. Intraoperative study of SLN was carried out by H&E in 303 patients and by OSNA assay in 306 patients. 306 patients with invasive breast cancer cT1-3cN0 stage in which SLN intraoperative assessment was performed by OSNA technique were included in the second phase. The TTL was defined as the addition of CK19 mRNA copies of each positive SLN. Results of the first phase: When comparing OSNA technique with H&E, 100 metastatic SLN were detected in the H&E group (47 macrometastases, 33 micrometastases), compared with 142 positive SLN (61 macrometastases and 47 micrometastases) in the OSNA group, (p=0.17). Involvement of the SLN was detected in 26.4% by H&E and in 35.3% by OSNA assay (p=0.11). The ALND was performed on 185 patients after a positive SLN, in 108 patients (35.8%) in the OSNA group and in 77 patients (25.4 %) in the H&E group. In all patients with positive SLN by OSNA assay the complementary ALND was performed in the same surgical procedure, whereas in the H&E group, only in 64.9% the ALND was performed in the same surgery and in 35.1% was performed in a second surgical intervention (p<0.001). In the H&E group with an ALND performed in the same surgery, 84 % had macrometastases in the SLN and 16% had micrometastases. While in patients with ALND done in a second surgery due for intraoperative false negative result by H&E study, 18.5% had macrometastases and 81.5% had micrometastases in the definitive pathology study. Results of the second phase: The TTL is an independent predictor of non-SLN metastases in the complementary ALND, OR 1.67 (95%CI: 1.18 - 2.35). In the multivariate analysis, the TTL is a predictor of non-SLN metastases in patients with positive hormone receptor OR 1.69 (95%CI: 1.19 - 2.41), p<0.003. With a TTL 1,2x105 copies/ml, a specificity of 85.3% and a negative predictive value of 80% was determined. Considering only patients with positive hormone receptor, TTL ≤ 5x105 copies/ml the specificity is 86.7% and a negative predictive value of 83.7%. Conclusions: The OSNA assay can detect SLN metastasis more standardized than conventional intraoperative pathological technique, with no increasing in the detection of positive SLN and with no false negatives. It is a new method of evaluation of SLN in patients with breast cancer that reduces the need for a second surgery in 35.1% of patients with early stage disease who have a positive sentinel node. TTL assessed by OSNA assay predicts for additional non-SLN metastasis and this intraoperative tool can help guiding decisions on performing a complementary ALND in breast cancer patients.

Introducción: El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) consiste en implantar elementos celulares capaces de generar un sistema hematopoyético nuevo y sano. El término régimen de acondicionamiento se refiere al tratamiento que se administra al paciente antes de la infusión de los progenitores hematopoyéticos. El régimen de intensidad reducida (RIR) consiste en un tratamiento predominantemente inmunosupresor para facilitar un implante progresivo con menor morbilidad. Este tipo de acondicionamiento puede también provocar mielosupresión, aunque potencialmente reversible en el tiempo. Justificación: Analizar la evolución de pacientes pediátricos con enfermedades genéticas que entre los años 2005-2013 se han sometido a un TPH con régimen de intensidad reducida en las Unidades de TPH de distintos hospitales del Estado Español, distinguiendo entre aquellos pacientes que presentan Inmunodeficiencias primarias (IDP), Hemopatías congénitas o Metabolopatías. Objetivos: Estudiar la evolución del TPH con RIR en pacientes pediátricos con enfermedades genéticas. Comparar los resultados del TPH con RIR entre los tres grupos principales de pacientes: IDP, Hemopatías congénitas y Metabolopatías. Detallar los resultados del TPH con RIR en los grupos de enfermedades genéticas más representativos, distinguiendo aquellos que han presentado resultados favorables. Pacientes y Métodos: El presente estudio es multicéntrico, observacional, retrospectivo-prospectivo, descriptivo y analítico. Se trata de 57 pacientes, de los cuales 32 presentan IDP, 21 presentan Hemopatía congénita y 4 están afectos de Metabolopatía. Las curvas de Supervivencia Global (SG) y Supervivencia Libre de Evento (SLE) fueron realizadas siguiendo el método de Kaplan-Meier y comparadas por el test log-rank. El nivel de significación estadístico se consideró cuando la p ≤ 0,05. El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados: Cuarenta y tres de los 57 pacientes se encuentran vivos (75,4%). La SG a siete años es del 0,74. Diecinueve pacientes (33,3%) han presentado en el transcurso del TPH algún evento o acontecimiento (SLE: 0,64). La SG en los pacientes con Hemopatía congénita es del 0,80; en las Inmunodeficiencias primarias es del 0,70 y en las Metabolopatías es del 0,75. No se observa diferencia significativa entre los 3 grupos de enfermedades. La SG en los pacientes trasplantados de donante no emparentado (DnE) con HLA idéntico es del 0,88 y en los pacientes trasplantados de DnE con HLA no idéntico es del 0,70. En cuanto a los donantes emparentados, la SG con HLA idéntico es del 0,83 y con HLA no idéntico es del 0,42. No se observa diferencia significativa en cuanto al tipo de donante. Respecto a la fuente de progenitores hematopoyéticos, la SG en los pacientes trasplantados con sangre de cordón umbilical (SCU) + médula ósea (MO) es de 1; en los pacientes trasplantados con sangre periférica es del 0,74; con MO es del 0,70 y con la SCU es del 0,70. No se observa tampoco diferencia estadística significativa. Se analizan los resultados en los subgrupos de patología. Conclusiones: Evidenciamos unos buenos resultados en TPH con RIR en las enfermedades genéticas, incluso cuando los progenitores hematopoyéticos proceden de donante no emparentado y sobre todo con la combinación de sangre de cordón umbilical + médula ósea de hermano HLA idéntico. Hemos comprobado además, unos buenos resultados en los tres grupos principales de enfermedades genéticas. / Introduction: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) involves implanting cellular elements capable of generating a new and healthy hematopoietic system. The term conditioning regimen refers to treatment that the patient is administered prior to infusion of hematopoietic progenitors. Reduced intensity conditioning (RIC) consists predominantly immunosuppressive treatment to facilitate a progressive implant with lower morbidity. This type of conditioning can also cause myeloablation, but potentially reversible over time. Justification: To analyze the evolution of pediatric patients with genetic diseases that between 2005-2013 were subjected to a HSCT with reduced intensity conditioning in different Hospitals of the Spanish State, distinguishing between those patients with primary immunodeficiency diseases (PID), Congenital Hemopathies or Metabolopathies. Objectives: To study the evolution of HSCT with RIC in pediatric patients with genetic diseases. Compare the results of HSCT with RIC between the three main groups of patients: PID, Congenital Blood diseases and Metabolic Disorders. Detailing the results of HSCT with RIC in the groups most representative of genetic diseases, distinguishing between those who submitted favorable results. Patients and Methods: This study is a multicenter, observational, retrospective-prospective, descriptive and analytical. It is 57 patients, of whom 32 have PID, 21 have Congenital Blood disorder and 4 are affected of Inherited Metabolic disorders. The curves of Overall Survival (OS) and Event-Free Survival (EFS) were performed following the method of Kaplan-Meier and compared by the log-rank test. The level of statistical significance was considered when p ≤ 0.05. Statistical analysis was performed with SPSS version 22.0 for Windows. Results: Forty-three of the 57 patients are alive (75.4%). Overall survival at seven years is 0,74. Nineteen patients (33,3%) presented in the course of HSCT an event (EFS: 0,64). OS in patients with Congenital Hemopathies is 0,80; in Primary immunodeficiencies is 0,70 and in Metabolopathies is 0,75. No significant difference was observed between the 3 groups of diseases. The OS in transplanted patients with matched unrelated donor (MUD) is 0,88 and in patients with mismatched unrelated donor (MMUD) is 0,70. As for family donors with HLA identical (matched sibling donor) OS is 0,83 and with HLA not identical (mismatched family donor) 0,42. No significant difference was observed in the type of donor. Regarding the source of hematopoietic progenitors, the OS in patients transplanted with cord blood (CB) + bone marrow (BM) is 1; in patients transplanted with peripheral blood is 0,74; with BM is 0,70 and with CB is 0,70. Neither is observed statistically significant difference. The results are analyzed in subgroups of pathology. Conclusions: We evidence good results in HSCT with RIC in genetic diseases, even when hematopoietic progenitors derived from unrelated donor and especially with the combination of cord blood + bone marrow from matched sibling donor. We also noted good results in the three major groups of genetic diseases.

INTRODUCTION Although the need for comprehensive management of patients with multiple co-occurring conditions has been highlighted, policies and guidelines are still focused on the management of individual diseases. Thus, a better understanding of multimorbidity is considered fundamental to the development of new preventive and management strategies. OBJECTIVES 1. To examine the distribution of chronic conditions and multimorbidity patterns in the Spanish older adult population. 2. To assess the association between individual physical conditions (e.g., diabetes, angina) and the prevalence of mental disorders in the population over 50 years of age. 3. To evaluate the relationship between physical multimorbidity and the prevalence of mental disorders in the Spanish population over 50 years of age. 4. To study the individual and cumulative impact of chronic physical conditions on visual impairment in the population over 50 years old. 5. To analyze the relationship between visual impairment and the presence of mental disorders and cognitive impairment in the population over 50 years old. 6. To explore the individual and cumulative impact of chronic physical and mental conditions on quality of life and disability in the population over 50 years of age. 7. To examine general trends in quality of life and disability across gender in relation to the individual and cumulative effects of chronic conditions. METHODS Data from this cross-sectional study were collected from the Collaborative Research on Ageing in Europe (COURAGE) Project. A total of 4,583 participants from Spain were included; 3,625 aged over 50. An exploratory factor analysis was conducted to detect multimorbidity patterns in the population over 50 years of age. Crude and adjusted binary logistic regressions were performed to identify the associations between physical and mental conditions. Crude and adjusted binary logistic regressions were conducted to assess the associations between visual impairment and chronic physical conditions, physical multimorbidity, mental disorders and cognitive impairment. Finally, crude and adjusted multiple linear regressions were performed to detect associations between chronic conditions and quality of life, and between chronic conditions and disability. Separate models were used to assess the importance of the increasing number of diseases on quality of life and disability, adjusting for same covariates. Additional analogous regressions were performed for males and females to assess gender trends. RESULTS Three multimorbidity patterns emerged: ‘cardio-respiratory’ (angina, asthma, chronic lung disease), ‘mental-arthritis’ (arthritis, depression, anxiety) and the ‘aggregated pattern’ (angina, hypertension, stroke, diabetes, cataracts, edentulism, and arthritis). All conditions were related to at least one pattern. Angina, arthritis, asthma, chronic lung disease and the number of physical conditions were associated with depression [OR 2.01 (1.40,2.90); OR 1.62 (1.19,2.21); OR 1.86 (1.31,2.64); OR 2.66 (1.84,3.86); OR for 3+ diseases 4.38 (2.31,8.33)]. Angina and the number of physical conditions were associated with a higher risk of anxiety [OR 3.39 (1.84,6.22); OR for 3+ diseases 5.23 (1.76,15.53)]. The number of chronic physical conditions was found to be associated with poorer results in both distance and near visual acuity [OR for 3+ diseases 1.75 (1.38,2.23); OR for 3+ diseases 1.69 (1.27,2.24)]. Arthritis, stroke and diabetes were associated with poorer distance visual acuity results [OR 1.79 (1.46,2.21); OR 1.59 (1.05,2.42); OR 1.27 (1.01,1.60)]. Only stroke was associated with near visual impairment [OR 3.01 (1.86,4.87)]. With regard to mental health, poor subjective distance and near visual performance was associated with depression [OR 1.61 (1.14,2.27); OR 1.48 (1.03,2.13)]. Both objective and subjective poor distance and near visual acuity were associated with worse cognitive functioning. All chronic conditions except hypertension were statistically associated with poor results in quality of life and disability. Depression, stroke and anxiety were found to have the greatest impact on disability [β 15.70 (13.62,17.77); β 12.15 (8.08,16.22); β 11.17 (2.49,19.86)] and quality of life [β -14.00 (-15.85,-12.14); β -8.16 (-11.77,-4.55), β -7.82 (-11.57,-4.08)]. The number of chronic conditions was associated with substantially lower quality of life [β for 4+ diseases: -18.10 (-20.95,-15.25)] and greater disability [β for 4+ diseases: 27.64 (24.99,30.29)]. In general, women suffered from higher rates of multimorbidity and poorer results in quality of life and disability. Effect size across gender resulted in small-moderate values. CONCLUSIONS 1. Multimorbidity is present in a large proportion of the older Spanish population, especially in those aged over 50. The prevalence of multimorbidity affects more than half of men and over two-thirds of women over 65 years. Chronic conditions tend to appear in certain multimorbidity patterns: “cardio-respiratory” (angina, asthma, COPD), “mental arthritis” (arthritis, anxiety, depression), “aggregate pattern” (angina, cataract, hypertension, edentulism, diabetes, arthritis, stroke). 2. With regard to the analysis of the impact of individual physical diseases on mental health, a higher risk of depression is present in people with asthma, angina, COPD and arthritis, whereas only angina is associated with anxiety. 3. The number of chronic conditions is greatly associated with the diagnosis of depression and anxiety. 4. Visual impairment is common in the Spanish older population. Stroke, arthritis and diabetes are individually associated with worse distance visual acuity, while stroke is associated with worse near visual acuity. The number of physical conditions is greatly associated with worse distance and near visual acuity. 5. Subjective distance visual acuity problems are related to a higher risk of depression, while no measure of visual acuity is associated with changes in the prevalence of anxiety. All measures of visual impairment (distance/near and objective/subjective) are related to impaired cognitive functioning. 6. All chronic conditions assessed (angina, anxiety, arthritis, asthma, cataract, COPD, depression, diabetes, edentulism, stroke), except for hypertension, impact negatively on disability and quality of life in the Spanish older population. Stroke and mental disorders (depression, anxiety) are the conditions that have the strongest impact on these outcomes. Conditions with fewer symptoms (diabetes, edentulism, cataract) tend to have a lower impact on health outcomes than those with more symptoms (angina, COPD, arthritis). The number of chronic conditions impacts greatly both on quality of life and disability. 7. Women have slightly poorer results in quality of life and disability than men. Individually, some conditions affect quality of life and disability only in men or women. The effect of the number of chronic conditions is important in both sexes. / INTRODUCCIÓN Entender mejor la relación entre las diferentes condiciones crónicas es fundamental para el desarrollo de nuevas estrategias preventivas y de manejo de estos pacientes. OBJETIVOS - Examinar los patrones de multimorbilidad en la población adulta española y la relación entre patologías físicas y mentales. - Analizar la relación entre la discapacidad visual y la presencia de problemas mentales y deterioro cognitivo. - Explorar el impacto de las condiciones crónicas físicas y mentales sobre la calidad de vida y la discapacidad, y examinar las tendencias por género en relación a estas asociaciones. MÉTODOS Los datos de este estudio transversal provienen del estudio “Collaborative Research on Ageing in Europe” (COURAGE). Se incluyeron un total de 4,583 participantes de España, 3,625 por encima de los 50 años de edad. Se utilizó la técnica de factor de análisis exploratorio para detectar patrones de multimorbilidad en la población mayor de 50 años. Se realizaron regresiones logísticas crudas y ajustadas para identificar las asociaciones entre: a) patologías físicas y mentales; b) el déficit visual y las condiciones físicas, la multimorbilidad física, los problemas mentales y la función cognitiva. Se realizaron regresiones lineares múltiples para detectar las asociaciones entre las condiciones crónicas y la calidad de vida, así como de entre las condiciones crónicas y la discapacidad. De forma análoga, se realizaron estos análisis para hombres y mujeres con el objetivo de evaluar las tendencias por género. RESULTADOS Se detectaron tres patrones de multimorbilidad: “cardio-respiratorio” (angina, asma, EPOC), “mental-artritis” (artritis, depresión, ansiedad) y el “patrón agregado” (angina, hipertensión, ictus, diabetes, cataratas, edentulismo y artritis). Angina, artritis, asma, EPOC y el número de condiciones físicas se asociaron con depresión después de ajustar por covariables [OR para 3+ condiciones 4.38 (2.31,8.33)]. Por su parte, la angina y el número de condiciones físicas se asociaron a un mayor riesgo de ansiedad [OR para 3+ condiciones 5.23 (1.76,15.53)]. El número de condiciones crónicas físicas se asoció con malos resultados de agudeza visual de lejos y de cerca [OR para 3+ condiciones 1.75 (1.38,2.23); OR para 3+ condiciones 1.69 (1.27,2.24)]. Artritis, ictus y diabetes se asociaron a malos resultados de agudeza visual de lejos. Solo el ictus se asoció a peores resultados de agudeza visual de cerca. En relación a los problemas mentales, una peor agudeza visual subjetiva de lejos y de cerca se asoció a depresión. Tanto los problemas visuales a nivel objetivo (agudeza visual), como subjetivos resultaron asociados con peor función cognitiva (tanto para visión de lejos como de cerca). Todas las condiciones crónicas excepto la hipertensión resultaron asociadas con peores resultados en calidad de vida y discapacidad. Depresión, ictus y ansiedad fueron las condiciones con mayor impacto sobre discapacidad y calidad de vida. El número de condiciones crónicas se relacionó fuertemente con peores resultados en calidad de vida [β 4+ condiciones: -18.10 (-20.95,-15.25)] y mayor discapacidad [β 4+ condiciones: 27.64 (24.99,30.29)]. En general las mujeres sufrieron mayores tasas de multimorbilidad y peores resultados a nivel de discapacidad y calidad de vida. Se calculó el efecto del tamaño para estas variables entre hombres y mujeres, resultando en valores pequeños-moderados. CONCLUSIONES - Las condiciones crónicas se presentan en determinados patrones de multimorbilidad: “cardio-respiratorio” (angina, asma, EPOC), “mental-artritis” (artritis, ansiedad, depresión), “patrón agregado” (angina, cataratas, hipertensión, edentulismo, diabetes, artritis, ictus). A nivel individual, angina, artritis, asma y EPOC están asociados a un mayor riesgo de depresión. Solamente angina se relaciona con ansiedad. El número de condiciones crónicas se asocia fuertemente con el diagnóstico de depresión y ansiedad. - Ictus, artritis y diabetes se asocian con peor agudeza visual de lejos, mientras que el ictus también se relaciona con peor agudeza visual de cerca. El número de condiciones físicas se asocia fuertemente a peores resultados de agudeza visual de lejos y de cerca. Los problemas subjetivos de la visión de lejos se relacionan con un mayor riesgo de depresión, pero no de ansiedad. Los problemas visuales se asocian a deterioro cognitivo. - Todas las condiciones crónicas evaluadas, excepto hipertensión, afectan la discapacidad y la calidad de vida de forma negativa. El ictus y los problemas mentales (depresión, ansiedad) son las condiciones con el efecto más importante en estos resultados. Las condiciones con menos síntomas (diabetes, edentulismo, catarata) ejercen una menor influencia sobre estas variables comparado con aquellas más sintomáticas (angina, EPOC, artritis). El número de condiciones crónicas afecta de forma intensa la calidad de vida y discapacidad. Las mujeres tienen resultados moderadamente peores que los hombres a nivel de calidad de vida y discapacidad. Individualmente, algunas condiciones afectan la calidad de vida o discapacidad sólo a las mujeres o a los hombres. / INTRODUCCIÓ Entendre millor la relació entre les diferents condicions cròniques és fonamental pel desenvolupament de noves estratègies preventives i de maneig d'aquests pacients. OBJECTIU - Examinar els patrons de multimorbilitat en la població adulta espanyola i la relació entre patologies físiques i mentals. - Analitzar la relació entre la discapacitat visual i la presència de problemes mentals i deteriorament cognitiu. - Explorar l'impacte de les condicions cròniques físiques i mentals sobre la qualitat de vida i la discapacitat, i examinar les tendències per gènere en relació a aquestes associacions. MÈTODE Les dades d'aquest estudi transversal provenen de l'estudi "Collaborative Research on Ageing in Europe" (COURAGE). Es van incloure un total de 4,583 participants d'Espanya, 3,625 per sobre dels 50 anys d'edat. Es va utilitzar la tècnica de factor d'anàlisi exploratòria per detectar patrons de multimorbilitat en la població major de 50 anys. Es van realitzar regressions logístiques crues i ajustades per identificar les associacions entre: a) patologies físiques i mentals; b) el dèficit visual i les condicions físiques, la multimorbilitat física, els problemes mentals i la funció cognitiva. Es van realitzar regressions lineals múltiples per detectar les associacions entre les condicions cròniques i la qualitat de vida, així com d'entre les condicions cròniques i la discapacitat. De forma anàloga, es van realitzar aquestes anàlisis per a homes i dones amb l'objectiu d'avaluar les tendències per gènere. RESULTATS Es van detectar tres patrons de multimorbilitat: "cardio-respiratori" (angina, asma, MPOC), "mental-artritis" (artritis, depressió, ansietat) i el "patró agregat" (angina, hipertensió, ictus, diabetis, cataractes, edentulisme i artritis). Angina, artritis, asma, MPOC i el nombre de condicions físiques es van associar amb depressió després d'ajustar per covariables [OR per 3+ condicions 4.38 (2.31,8.33)]. Per la seva banda, l'angina i el nombre de condicions físiques es van associar a un major risc d'ansietat [OR per 3+ condicions 5.23 (1.76,15.53)]. El nombre de condicions cròniques físiques es va associar amb mals resultats d'agudesa visual de lluny i de prop [OR per 3+ condicions 1.75 (1.38,2.23); OR per 3+ condicions 1.69 (1.27,2.24)]. Artritis, ictus i diabetis es van associar a mals resultats d'agudesa visual de lluny. Només l'ictus es va associar a pitjors resultats d'agudesa visual de prop. En relació als problemes mentals, una pitjor agudesa visual subjectiva de lluny i de prop es va associar amb depressió. Tant els problemes visuals a nivell objectiu (agudesa visual), com subjectius van resultar associats amb pitjor funció cognitiva (tant per a visió de lluny com de prop). Totes les condicions cròniques excepte la hipertensió van resultar associades amb pitjors resultats en qualitat de vida i discapacitat. Depressió, ictus i ansietat van ser les condicions amb major impacte sobre discapacitat i qualitat de vida. El nombre de condicions cròniques es va relacionar fortament amb pitjors resultats en qualitat de vida [β 4+ condicions: -18.10 (-20.95, -15.25)] i major discapacitat [β 4+ condicions: 27.64 (24.99,30.29)]. En general les dones van patir majors taxes de multimorbilitat i pitjors resultats a nivell de discapacitat i qualitat de vida. Es va calcular l'efecte de la mida per a aquestes variables entre homes i dones, resultant en valors petits-moderats. CONCLUSIONS - Les condicions cròniques es presenten en determinats patrons de multimorbilitat: "cardio-respiratori" (angina, asma, MPOC), "mental-artritis" (artritis, ansietat, depressió), "patró agregat" (angina, cataractes, hipertensió, edentulisme , diabetis, artritis, ictus). A nivell individual, angina, artritis, asma i MPOC estan associats a un major risc de depressió. Només angina es relaciona amb ansietat. El nombre de condicions cròniques s'associa fortament amb el diagnòstic de depressió i ansietat. - Ictus, artritis i diabetis s'associen amb pitjor agudesa visual de lluny, mentre que l'ictus també es relaciona amb pitjor agudesa visual de prop. El nombre de condicions físiques s'associa fortament a pitjors resultats d'agudesa visual de lluny i de prop. Els problemes subjectius de la visió de lluny es relacionen amb un major risc de depressió, però no d'ansietat. Els problemes visuals s'associen a deteriorament cognitiu. - Totes les condicions cròniques avaluades, excepte hipertensió, afecten la discapacitat i la qualitat de vida de forma negativa. L'ictus i els problemes mentals (depressió, ansietat) són les condicions amb l'efecte més important en aquests resultats. Les condicions amb menys símptomes (diabetis, edentulisme, cataracta) exerceixen una menor influència sobre aquestes variables comparat amb aquelles més simptomàtiques (angina, MPOC, artritis). El nombre de condicions cròniques afecta de forma intensa la qualitat de vida i discapacitat. Les dones tenen resultats moderadament pitjors que els homes a nivell de qualitat de vida i discapacitat. Individualment, algunes condicions afecten la qualitat de vida o discapacitat només a les dones o als homes.

There is an incomplete understanding of the heritability and the specific genetic bases of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). It has a complex multifactorial etiology comprising both biological as well as psychosocial components not clearly elucidated. Moreover, OCD is clinically heterogeneous and it is unknown whether this complex phenotypic reflects distinct or partially distinct etiology mechanisms. Until recently OCD was designated as an anxiety disorder (AD) due to the similarities in phenomenology, comorbidity and aggregation in families suffering from various ADs. In this context, it was implicitly understood that OCD was sharing common etiological factors with other ADs. However, the idea that disorders not classified in the anxiety group could also be associated with OCD has generated an intense and controversial debate about whether OCD is indeed and AD or, in fact, more closely related to other disorders, with the anxiety merely as a consequence of OCD symptoms. Twin studies are considered a key tool in behavioral genetics used to dissect the nature (genetic) versus the nurture (environmental) contributions to individual phenotypes. Also, twin studies are one of the best ways of identifying genetic markers relevant to understand the etiological factors that underlie complex psychopathologies. Unfortunately, there is a lack of empirical twin studies that have actually directly compared the OCD, obsessive-compulsive and related disorders (OCRDs) and ADs together. OBJECTIVES: To clarify biological components of OCD etiology by examining specific and shared genetic factors between Obsessive-Compulsive (OC) symptom dimensions (forbidden thoughts, checking, symmetry/ordering and washing) anxiety disorders (social phobia (SP), generalized anxiety disorder (GAD) and panic disorder (PD)) and OC spectrum disorders (body-dysmorphic disorder (BDD), hoarding disorder (HD) and hypochondriasis (HYP)). As a second aim this thesis would like to study the patter of causation relationships between OCD, the ADs and the OCRDs, using a new statistical approach to infer causation in twin data (ICE FALCON). A non-clinical sample of 2,495 male and female twins of 18 to 45 years old was used to address these objectives. The results of the present thesis show for the first time that the patterns of heritability of hypochondriasis, BDD and HD symptoms present genetic sex differences. Moreover, it shows that anxiety makes an essential contribution to the complex etiology of OCD. In the causation inference analysis it was demonstrated that OCD symptoms increase an individual’s probability to develop GAD, PD and HD symptoms, but not revers; and that social phobia increases an individual probability to develop OCD symptoms. Regarding OCD dimensions this thesis found that forbidden thoughts and washing show the highest association with the AD symptoms while symmetry/ordering shows the highest genetic specificity. On the other hand, checking dimension is genetically associated with other OCRDs (specifically BDD) and AD symptoms. Finally, only checking and symmetry/ordering dimensions share environmental factors with the ADs. In summary, this thesis answers questions of high clinical and diagnostic relevance for OCD, one of the most prevalent mental disorders (2-3%) and one of the largest generators of chronic suffering and cost in the current health programs. All the results from this thesis are related to the biological basis underlying the disorder and are aimed to elucidate more stable endophenotypes of analysis. This could have a large impact on both, improving patients’ quality of life and in the reduction of costs associated with the handling of a complex and heterogeneous disorder. / El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad mental con una clara etiología multifactorial que engloba tanto componentes biológicos como psicosociales no del todo esclarecidos. Los estudios con gemelos son considerados una de las principales herramientas en la genética de conducta para identificar marcadores genéticos relevantes que subyacen a patologías complejas. En la presente tesis se pretende, mediante modelos de ecuaciones estructurales con gemelos, esclarecer los componentes biológicos del TOC al examinar los factores genéticos específicos y compartidos que existen entre las dimensiones de síntomas obsesivos (pensamientos prohibidos, comprobación, orden/simetría y contaminación/limpieza), síntomas de ansiedad (pánico, ansiedad generalizada y fobia social) y síntomas de otros trastornos del espectro obsesivo (trastorno dismórfico corporal y acumulación), en una muestra no-clínica de 2495 gemelos de entre 18 y 45 años. En segundo lugar estudiar el patrón de relaciones causales entre los síntomas TOC, del espectro ansioso y obsesivo, utilizando una nueva metodología de análisis con gemelos. Los resultados de esta tesis muestran por primera vez un patrón de heredabilidad diferente entre hombres y mujeres en los síntomas del espectro obsesivo (en concreto en el trastorno dismórfico corporal y de acumulación). Por otro lado, se demuestra una clara implicación del componente ansioso en la etiología del TOC, compartiendo tanto factores genéticos (especialmente en la dimensión de contaminación y pensamientos prohibidos) como ambientales (principalmente en orden/simetría y comprobación). Los síntomas del trastorno dismórfico corporal (TDC) también comparten genética con el TOC, especialmente con la dimensión obsesiva de comprobación. Los resultados demuestran que la genética asociada al TOC no se explica mejor con los trastornos del espectro obsesivo, sino que la ansiedad es un constructo esencial en su etiología. En la misma línea, la presencia de síntomas TOC aumenta la probabilidad de padecer síntomas de pánico y ansiedad generalizada; mientras que la presencia de síntomas de fobia social incrementa significativamente la probabilidad de desarrollar síntomas TOC. La presencia de síntomas obsesivos aumenta la posibilidad de que el mismo sujeto pueda presentar síntomas de acumulación a lo largo de la vida. Estos hallazgos ayudarán a futuros estudios a esclarecer qué factores genéticos, ambientales y/o epigenéticos específicos están asociados al TOC o son compartidos con otros trastornos relacionados.

L'iduronat-2-sulfatasa (IDS) (EC. 3.1.6.13) és un enzim lisosomal involucrat en el catabolisme dels proteoglicans. La seva activitat és basa en tallar el grup sulfat de la posició 2 de l'àcid idurònic del dermatan i heparan sulfat. D'altra banda, el proteoglicà heparan sulfat, anomenat perlecan, ha estat identificat als illots pancreàtics i forma part dels dipòsits d'amiloid observats en la majoria de pacients amb diabetis tipus 2. S'ha demostrat que el perlecan interaccions amb l'amilina i actua afavorint la formació de les fibretes d'amilina. El fet que s'hagi detectat l'expressió de l'IDS de forma preferencial als illots pancreàtics en relació al teixit exocrí, ha portat a considerar que l'IDS podria tenir un paper funcional a l'illot pancreàtic.La hipòtesi de treball de la tesi, proposa que un dèficit en l'expressió de l'IDS podria donar com a conseqüència una alteració del metabolisme dels proteoglicans, en concret del perlecan als illots pancreàtics, i aquest fet podria afectar a la funció secretora de la cèl·lula &#61538; pancreàtica. L'objectiu general d'aquest treball ha estat el d'estudiar l'enzim IDS als illots pancreàtics humans i de ratolí, tant la seva localització, la seva regulació, com el seu efecte sobre la resposta secretora d'insulina i a l'estructura morfològica de l'illot. L'estudi de la localització de l'IDS al teixit pancreàtic humà i de ratolí, ens demostrà que aquest enzim s'expressa específicament als illots pancreàtics en relació al teixit exocrí. L'expressió de l'IDS es detecta tant a cèl·lules &#61538; com a cèl·lules &#61537; de l'illot pancreàtic. També s'ha demostrat que l'IDS es localitza als lisosomes de les cèl·lules &#61538; pancreàtiques.L'expressió del mRNA d'IDS als illlots pancreàtics de ratolí està regulada per la via glicolítica, mentre que en illots humans, l'IDS no s'estimula vers la glucosa. L'expressió del perlecan, tant en illots humans com de ratolí, tampoc està regulada per la glucosa.El bloqueig de l'expressió de l'IDS provoca una disminució significativa del contingut d'insulina dels illots de ratolí i provoca que la morfologia dels illots humans estigui totalment afectada, amb un increment tant en numero com en mida dels lisosomes, així com un augment de la crinofagia.Com a conclusió final de la tesi, l'iduronat-2-sulfatasa es localitza als lisosomes dels illots pancreàtics, el seu patró d'expressió als illots de ratolí no coincideix amb el dels illots humans i la reducció de l'expressió de l'IDS als illots pancreàtics, provoca una alteració de la funció secretora d'insulina, a través d'un increment de la crinofàgia.

OBJETIVOS: El objetivo fundamental de esta tesis doctoral es mejorar el manejo de los pacientes con una infección avanzada por el VIH, ofreciendo un mejor conocimiento de las características clínicas y epidemiológicas en nuestro medio y a nivel europeo, esclareciendo el mejor momento de empezar el TARGA cuando el paciente debuta con una infección oportunista en nuestro contexto epidemiológico y sanitario y estableciendo la mejor pauta de antirretrovirales en esta población. MÉTODOS: se realizaron estudios de cohorte a nivel europeo y de norte América (‘cohorte euro-canadiense) y a nivel de Catalunya y Baleares (cohorte PISCIS) para conocer las características clínico-epidemiológicas y pronóstico de los pacientes avanzados, además del momento óptimo de empezar el TARGA en presencia de una enfermedad definitoria de SIDA. Se realizaron 2 ensayos clínicos comparando la reconstitución inmune y supresión virológica comparando una pauta basada en efavirenz con una pauta basada en un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (indinavir/ritonavir para el estudio Advaz-1 y lopinavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir para el estudio Advanz-3). RESULTADOS: en la cohorte PISCIS el 19% (733/8833) de los pacientes presentó una enfermedad definitoria de SIDA al momento del diagnóstico. A pesar del comienzo del TARGA, el comienzo del TARGA Los pacientes diagnosticados de un linfoma, los pacientes con recuento de CD4 inferior a 50 células /mmc, con niveles elevados de carga viral (>10k) y mayores de 35 años presentron una mayor probabilidad de progresión a SIDA y/o muerte durante el primer año. Globalmente, los pacientes con enfermedades definitorias de SIDA (especialmente los con neumonía por Pneumocystis jiroveci y tuberculosis pulmonar) se beneficiaron de un inicio precoz del TARGA. Una pauta basada en dos análogos de nucleósidos más efavirenz demostró una eficacia inmunológica y viirológica no inferior a una pauta basada en un IP potenciado con ritonavir (indinavir/lopinavir/atazanavir). CONCLUSIONES: es necesario cambiar la actual estrategia de cribaje de la infección por VIH para reducir el diagnóstico en fase tardía. A pesar del comienzo del TARGA, pacientes muy inmunodeprimidos, mayores de 35 años, con cargas virales elevadas y con un diagnóstico de linfoma presentan un riesgo considerable de morbi-mortalidad durante el primer año de seguimiento. Los pacientes diagnosticados de una enfermedad definitoria de SIDA se benefician globalmente de un inicio precoz del TARGA, aunque se necesitan más datos para las condiciones diferentes de la neumonía por Pneumocystis y la tuberculosis pulmonar. Una pauta basada en efavirenz se ha demostrado no inferior en términos de reconstitución inmune y supresión virológica respecto a una pauta basada en un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir. / OBJECTIVES: The main objective of this thesis is to improve the management of patients with advanced HIV infection, providing a better understanding of the clinical and epidemiological characteristics in our country and at European level. METHODS: Cohort studies at European level and North America (Euro-Canadian cohort) were performed and level of Catalonia and the Balearic Islands (PISCIS cohort) to find the epidemiological and clinical prognosis of patients advanced features, besides the optimal time for starting HAART in the presence of AIDS-defining illness. Two clinical trials were conducted comparing the immune reconstitution and virologic suppression comparing an efavirenz-based regimen with a regimen based on a protease inhibitor boosted with ritonavir (indinavir / ritonavir for Advaz-1 study and lopinavir / ritonavir or atazanavir / ritonavir the Advanz-3 study). RESULTS: In the cohort PISCES 19% (733/8833) of patients had AIDS-defining illness at diagnosis. Despite the start of HAART, the beginning of HAART Patients diagnosed with lymphoma, patients with CD4 counts below 50 cells / mmc with high viral load (> 10k) and up and filed over 35 more likely of progression to AIDS and / or death in the first year. Overall, patients with AIDS-defining illnesses (especially those with Pneumocystis carinii pneumonia and pulmonary tuberculosis) benefited from an early start of HAART. A regimen based on two nucleoside analogues plus efavirenz showed an immune viirológica efficiency and not less than a guideline based on a ritonavir-boosted PI (indinavir / lopinavir / atazanavir). CONCLUSIONS: It is necessary to change the current strategy of screening for HIV infection to reduce late-stage diagnosis. Despite the start of HAART, highly immunocompromised patients, over 35 years with high viral loads and with a diagnosis of lymphoma they present a considerable risk of morbidity and mortality during the first year of follow-up. Patients diagnosed with AIDS defining illness globally benefit of early initiation of HAART, although more data to the different conditions of Pneumocystis pneumonia and pulmonary tuberculosis are needed. A regimen based on efavirenz has been shown not lower immune reconstitution and virologic suppression compared with a treatment based on a protease inhibitor ritonavir boosted.

Haemophilus influenzae is an opportunistic pathogen that forms part of the human nasopharyngeal microbiota. This microorganism is classified into encapsulated and nonencapsulated or nontypeable (NTHi) isolates, depending on the presence of a polysaccharide capsule. Although H. influenzae is a common respiratory commensal, it is also able to cause several infections, especially in patients with comorbidities. The most common respiratory infections in which H. influenzae can be identified as the main etiological agent are exacerbations in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), community-acquired pneumonia (CAP), cystic fibrosis, and otitis media. In addition, this pathogen is also a common cause of invasive infections such as bacteraemia and meningitis. Before the introduction of the conjugate vaccine, H. influenzae serotype b (Hib) was the main cause of meningitis in children under five years. However, effective childhood vaccination has caused a dramatic reduction in Hib and allowed the expansion of NTHi, which is becoming more relevant in both respiratory and invasive infections. In this thesis, we studied three different aspects of the epidemiology of NTHi since the introduction of the vaccine. Our study focused on molecular genotyping, antimicrobial resistance and adhesion and biofilm formation of NTHi isolates from healthy children and from adult patients with CAP, COPD and invasive diseases. In the first part of this thesis, we set out to characterize the NTHi populations that are involved in adult infections in Bellvitge hospital. Furthermore, as humans are the only reservoir of NTHi, we aimed to identify the oropharyngeal carriage rate in healthy children attending day care centres in Oviedo. The aim of the second part of this thesis was to determine the antimicrobial susceptibility profile of clinical NTHi isolates, placing emphasis on the molecular characterization of B-lactam and fluoroquinolone resistance, the main antimicrobials used in the treatment of NTHi infections. The last part of this thesis focused on adhesion and biofilm formation. Biofilm is one of the mechanisms that microorganisms have developed in order to protect themselves and survive in hostile environments. Once the biofilm structure is formed, it is difficult to eliminate and, as a consequence, biofilm-associated infections commonly show recurrent symptoms. Although biofilm formation by NTHi remains controversial, biofilm-like structures have been observed in middle-ear mucosa in experimental chinchilla models of otitis media. Taken together, all the studies discussed in this thesis can improve our understanding of the clinical epidemiology of NTHi populations since the introduction of vaccination and of the mechanism of biofilm formation in clinical isolates of this microorganism. / Haemophilus influenzae és un patogen oportunista que forma part de la microbiota nasofaríngia humana. Aquest microorganisme es classifica en soques capsulades i no capsulades o no tipables (HiNT) depenent de la presència d’una càpsula polisacarídica. Tot i que H. influenzae és un comensal respiratori comú, posseeix la capacitat de causar diferents infeccions, especialment en pacients amb malalties de base. Les infeccions respiratòries més freqüents causades per H. influenzae són les exacerbacions agudes en pacients amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), pneumònia adquirida en la comunitat (PAC), exacerbacions en pacients amb fibrosis quística i otitis mitjana. A més, aquest patogen és també una causa freqüent de malalties invasives com bacterièmia i meningitis. Abans de la introducció de la vacuna conjugada, H. influenzae serotipus b (Hib) fou la causa principal de meningitis en nens/es menors de cinc anys d’edat. No obstant, l'efectiva vacunació ha causat un dramàtic descens del Hib permetent l’expansió dels HiNT, que s’estan convertint en un patogen més rellevant tant en infeccions respiratòries com en infeccions invasives. Els objectius plantejats en aquesta tesis, foren l’estudi de tres aspectes de la epidemiologia dels HiNT en l'etapa posterior a la introducció de la vacuna en Barcelona: la genotipificació molecular, la resistència antibiòtica i la formació de biofilm en soques d’HiNT aïllades de nens/es sans i de pacients adults amb PAC, MPOC i malalties invasives. L’objectiu de la primera part d’aquesta tesis fou caracteritzar les poblacions d’HiNT involucrades en les infeccions en pacients adults de l’hospital de Bellvitge així com la determinació de la freqüència de colonització orofaríngia d’HiNT en nens/es sans que van a llars d’infants en Oviedo. L’objectiu de la segona part de la tesis fou determinar els perfils de susceptibilitat antibiòtica dels aïllats clínics d’HiNT, emfatitzant en la caracterització molecular de la resistencia a B-lactàmics i fluoroquinolones, ja que són els antibiòtics més utilitzats en el tractament de les infeccions per HiNT. L’última part de la tesis està enfocada a l’estudi de l’adhesió i la formació de biofilm. El biofilm és un dels mecanismes que els microorganismes han desenvolupat per a la protecció i supervivència en ambients hostils. Una vegada l’estructura del biofilm està formada és molt difícil d’eliminar i, com a conseqüència, les infeccions associades a biofilm presenten símptomes recurrents. Tot i que la formació de biofilm per HiNT roman controvertida, estructures tipus biofilm s’han observat en la mucosa de l’oïda mitjana en models experimentals d’otitis mitjana en xinxilla. En conjunt, tots els estudis discutits en aquesta tesis contribueixen a ampliar el coneixement de la epidemiologia clínica, la resistència antibiòtica i la formació de biofilm de les poblacions d’HiNT en un període posterior a la introducció de la vacuna.

L'oxaliplatí constitueix en l'actualitat un agent d'elecció en el tractament de quimioteràpia de malalts amb càncer colorrectal (CCR) avançat. Tot i els grans avenços en l'oncologia clínica i la genètica molecular, un dels principals obstacles de l'èxit del tractament del malalt oncològic segueix centrat en la resistència als tractaments de quimioteràpia. Actualment, els mecanismes de resistència a oxaliplatí són poc coneguts ja que la majoria de treballs sobre mecanismes d'acció i resistència a agents platinats han estat dirigits a l'estudi del cisplatí. Per aquesta raó, aquest treball pretén ampliar el coneixement sobre el mecanisme d'acció i el desenvolupament de resistència a oxaliplatí utilitzant models cel.lulars in vitro de càncer colorrectal i fer una posterior validació en una sèrie de pacients diagnosticats per a aquesta malaltia i que han estat tractats amb quimioteràpia basada en oxaliplatí, per establir el seu paper com a potencials marcadors de resistència al fàrmac. La primera part del projecte consisteix en determinar gens implicats en l'adquisició de resistència a oxaliplatí mitjançant la constitució d'un model cel.lular in vitro format per 4 línies tumorals de CCR i les seves 4 sublínies derivades resistents al fàrmac. Mitjançant la tecnologia microarray i PCR quantitativa a temps real (qRT-PCR), 6 gens (AKT1, CDK5, TRIP, RGS11, GARP i UGCGL1 han estat seleccionats com a relacionats amb l'adquisició de resistència a oxaliplatí. Aquests gens han estat utilitzats per a realitzar l'estudi in vivo del projecte, en el qual s'ha valorat el seu paper en la predicció de la resposta i el temps a la progressió en teixit tumoral d'una sèrie de 44 malalts amb CCR que seran tractats amb oxaliplatí, mitjançant la tècnica de qRT-PCR. El fet que no hagi existit correlació suposa que aquests gens d'adquisició de resistència a oxaliplatí no intervenen en la resistència al fàrmac que presenten els tumors d'entrada (intrínseca).La segona part del projecte consisteix en tipificar gens implicats en la capacitat de resposta cel.lular al tractament amb oxaliplatí, utilitzant un model in vitro basat en 14 línies cel.lulars de CCR que han estat classificades en 2 grups de sensibilitat al fàrmac (alta o baixa). Mitjançant la tecnologia microarray i l'anàlisi per qRT-PCR, 5 gens (VPS33A, GTF2H2, PRC1, ARAF i DUSP11) han estat relacionats amb la capacitat de resposta davant el tractament amb oxaliplatí. Segons els resultats obtinguts es pot concloure que els dos processos estudiats (resistència adquirida i capacitat de resposta a oxaliplatí) es desenvolupen per vies cel.lulars independents, ja que la majoria de gens obtinguts per a cada procés no semblen pertànyer als mateixos grups ontològics. Pel que fa a l'estudi in vivo, la resistència adquirida no es desenvoluparia mitjançant les mateixes vies que la resistència que presenten els tumors intrínsecament i, per no podrien ser utilitzats com a marcadors de resistència a oxaliplatí en la selecció de tractament del càncer colorrectal a partir d'una teràpia personalitzada. Amb tot això, aquestes troballes obren noves vies d'estudi tant a nivell d'ampliar el coneixement existent sobre els mecanismes que desencadena l'oxaliplatí com al descobriment de noves dianes terapèutiques per combatre la malaltia. / Nowadays, oxaliplatin is a chemotherapeutic agent widely used in the treatment of colorectal cancer (CRC). In spite of the large advances in clinical oncology and molecular genetics, one of the major obstacles to the ultimate success of cancer chemotherapy continues centered in the resistance to citotoxic compounds. Nowadays, mechanisms of oxaliplatin resistance are poorly understood as most studies about resistance to platinum agents have been focused on cisplatin. According to this, the aim of this work is to amplify the fields of study about this drug in order to understand better oxaliplatin response and resistance acquisition processes by using CRC in vitro models and tumor tissue samples of CRC patients treated with oxaliplatin based chemotherapy.The first objective of the work is based on the determination of oxaliplatin acquired resistance related genes by using 4 CRC cell lines and their 4 derivate oxaliplatin resistant sublines. According to expression analysis using microarray and quantitative real-time PCR (qRT-PCR) techniques, 6 oxaliplatin acquired resistance related genes were determined: AKT1, CDK5, TRIP, GARP, RGS11 and UGCGL1. In order to study the role of these genes as potential oxaliplatin intrinsic resistance predictive markers, their assessed by qRT-PCR in 44 tumor tissue samples of CRC patients treated with oxaliplatin. According to the results, these genes were not involved in oxaliplatin intrinsic resistance.The second objective of this work is based on the typification of genes involved in cellular response to oxaliplatin treatment by using 14 CRC cell lines classified in two groups (high or low) according to their oxaliplatin sensitivity. By using microarray and qRT-PCR, 5 genes were related with response capacity to oxaliplatin treatment: VPS33A, GTF2H2, PRC1, ARAF and DUSP11.To summarize the work taking to account the results obtained, we can conclude that resistance acquisition and treatment response to oxaliplatin processes are dependent of different pathways. Regarding to in vivo study, oxaliplatin resistance acquisition related genes are not involved in drug resistance initially present in some CRC tumors (intrinsic resistance). It is worth mentioning these findings are open new lines of study in order to amplify the information about the behaviour of this drug and to contribute in the novel therapeutic targets discovery to fight against CRC.