L'évaluation de l'aptitude à consentir aux soins se situe au coeur de la pratique clinique des médecins, voire des autres professionnels de la santé. Elle est une partie intégrante du consentement aux soins, pivot tant éthique que juridique de la promotion de l'autonomie du patient. L'appréciation de l'aptitude demeure encore imprécise et il n'existe pas d'outil fiable pour l'évaluer. Le jugement clinique du médecin est l'un des étalons de mesure de celle-ci, et ce jugement n'a pas été étudié. Il est implicite à la pratique clinique et il est important de l'explorer pour poursuivre les travaux dans le domaine. Notre objectif est ainsi de mieux décrire l'expérience du clinicien alors qu'il évalue l'aptitude à consentir aux soins d'un patient. Pour ce faire, nous avons développé un outil de recherche dont l'utilisation en clinique est novatrice: le protocole de penser à voix haute a posteriori. Ancré dans la théorie de la gestion de l'information en psychologie cognitive, cet outil a surtout été utilisé en laboratoire pour des tâches courtes. Nous nous le sommes appropriés pour tenter de l'utiliser dans un contexte d'une entrevue longue avec l'aide d'un soutien audiovisuel. Il a aussi fallu le resituer dans un paradigme de recherche différent afin d'en faciliter l'analyse: une approche qualitative mixte issue de la théorie ancrée et de la casuistique. Nous avons réussi à former un échantillon critique de médecins constitué de 8 individus ayant complété 14 entrevues. Les médecins étaient des neurologues, des gériatres, des psychiatres et des médecins de famille. Les patients étaient atteints de pathologies médicales multiples, parfois avec des répercussions psychiatriques. Une grille de codes a été développée au sein du groupe de recherche à partir d'une recension des écrits. Elle emploie des codes issus de l'anamnèse clinique et des critères d'évaluation de l'aptitude à consentir aux soins et de la compétence éthique. Nos entrevues nous ont ouvert un vaste univers expérientiel. Elles ont permis de mettre au jour la démarche que les médecins emploient. Les médecins qui évaluent l'aptitude à consentir n'emploient pas de façon formelle des outils d'évaluation des habiletés décisionnelles. C'est dans l'histoire qu'il collige du patient, dans la qualité de sa narration et dans la description de son projet de vie que le médecin validera l'évaluation cognitive du patient et son aptitude à consentir. Les médecins ne font pas un arrêt particulier pour évaluer l'aptitude; ils tentent de comprendre le patient, l'histoire de sa maladie, son histoire de vie. Les médecins apprécient l'aptitude à consentir aux soins proposés tout en poursuivant leur démarche diagnostique des pathologies qui affligent le patient. La démarche s'intègre dans un dialogue et met l'emphase sur le caractère raisonnable et crédible de la narration du patient. Notre recherche, après analyse des critères de scientificité de la recherche qualitative, s'avère fiable et crédible. Elle permet de mettre au jour certains des éléments du jugement du médecin, ce qui est nouveau dans la littérature. Ces données ouvrent la voie à d'autres recherches complémentaires qui se situent à de multiples niveaux. Sur le plan de la recherche, les travaux doivent se poursuivre afin de mieux utiliser le protocole de penser à voix haute en recherche. Sur le plan de l'éducation, notre étude souligne l'importance d'associer une formation en éthique à la démarche clinique. Le développement de nouveaux outils de formation s'impose aussi. Notre recherche ouvre un espace nouveau visant à mieux comprendre comment les outils de mesures des habiletés décisionnelles peuvent compléter ou éclairer l'évaluation clinique.

Cette thèse doctorale porte sur l’apprentissage du raisonnement clinique infirmier (RCI) par une stratégie éducative numérique qui s’appuie sur la notion de la concordance de scripts. Elle repose sur un devis de recherche multiméthode visant le développement, la mise à l’essai et l’évaluation de la stratégie éducative auprès d’étudiants au premier cycle de formation universitaire en sciences infirmières à l’Université de Montréal. La thèse, qui comporte cinq chapitres, est rédigée selon le mode de présentation par articles. L’étude a été orientée par un cadre de référence incluant la théorie des scripts relevant des sciences cognitives de l’apprentissage et l’approche pédagogique de compagnonnage cognitif. Un devis de recherche multiméthode intégrant un devis de recherche-développement, une étude descriptive qualitative et une étude de cas multiples a été privilégié. Des experts collaborateurs (n = 5), des experts-panélistes (n = 12) et des étudiants (n = 45) ont participé à l’étude. Les résultats montrent que l’approche de recherche-développement a contribué à bonifier l’élaboration de la stratégie éducative numérique basée sur la concordance de scripts (SENBCS) et à assurer sa validation. Globalement, les étudiants ont apprécié la SENBCS, notamment la rétroaction variée et formative d’experts et l’opportunité d’apprendre la priorisation des hypothèses infirmières. L’intégration d’un devis descriptif a soutenu l’identification des stratégies d’apprentissage chez les étudiants lors de l’utilisation de la SENBCS. Les résultats montrent que les étudiants ont sollicité certaines stratégies d’apprentissage cognitives de traitement et d’exécution des données ainsi que des stratégies métacognitives d’autorégulation. Les résultats de l’étude de cas multiples montrent que les étudiants mettent en évidence certains processus cognitifs du RCI, à l’aide des vignettes du test de concordance de scripts (TCS) et de la pensée à voix haute, notamment : la représentation précoce d’une situation clinique, la transformation sémantique des données et la confrontation d’hypothèses. La SENBCS améliore la visibilité des savoirs d’experts, lesquels sont absents dans une classe traditionnelle ou même en stage clinique. Cela constitue une avancée certaine que de considérer l’apport des stratégies éducatives numériques dans les programmes de formation universitaire en sciences infirmières ou dans d’autres programmes pour soutenir le développement du raisonnement clinique. L’étude a permis de mettre à profit une riche documentation scientifique entourant l’élaboration de la SENBCS. Les résultats informent au regard de son utilisation efficiente afin qu’elle soit complémentaire à d’autres stratégies éducatives pour soutenir plus globalement la complexité de l’apprentissage du RCI. Des retombées pour les cinq domaines de la pratique infirmière sont générées par cette étude, elles offrent certaines pistes qui pourraient favoriser l’apprentissage du RCI. L’une d’elles vise à favoriser l’articulation des connaissances et de solliciter fréquemment des microjugements pour confronter et différencier des hypothèses relevant de l’incertitude de la pratique clinique, sous-entendant des apprentissages par couches successives. / This doctoral thesis focuses on learning clinical reasoning in nursing using a digital educational strategy based on the notion of script concordance. The thesis is based on a multi-method research design aimed at developing, testing and evaluating an educational strategy for undergraduate students in nursing at the University of Montreal. The thesis, which has five chapters, is written according to the mode of presentation by journal articles. This study was guided by a framework based on script theory, from cognitive science, and the pedagogical approach of cognitive companionship. A multi-method research design integrating a research-development approach, a descriptive qualitative study and a multiple case study was used. Collaborative experts (n=5), expert panellists (n=12) and students (n=45) participated in the study. The results show that the research-development approach enriched the development of a digital education strategy based on script concordance (DESBCS) while ensuring its validation. Overall, students appreciated the DESBCS, especially the varied and formative feedback received from experts while learning how to prioritize nursing hypotheses. A descriptive qualitative study design facilitated the identification of student learning strategies. Results demonstrate that when using a DESBCS, students used certain cognitive apprenticeship strategies for data processing and execution as well as for metacognitive self-monitoring. The results from the multiple case study show that students practised certain cognitive processes of clinical reasoning in nursing, using the vignettes from the script concordance test (SCT) and a think aloud approach, in particular: the early representation of a clinical situation, the semantic transformation of data and the confrontation of hypotheses. The DESBCS improves the visibility of expert knowledge usually absent in a traditional class or even in clinical training. It is a definite advancement to consider the contribution of digital educational strategies in university nursing education programs, or in other programs, to support the development of clinical reasoning. This study highlights the use of a wealth of scientific documentation surrounding the development of DESBCS. Study results inform instructors about effective DESBSC use to make it complementary to other educational strategies by supporting the complexities of learning clinical reasoning in nursing. Implications for the five domains of nursing practice emerge from this study and offer avenues to promote learning and development of clinical reasoning in nursing. One of these aims to promote knowledge articulation and the frequent solicitation of microjudgments to confront and differentiate hypotheses that arise from the uncertainty of clinical practice, implying learning in successive layers.