Las técnicas descrita en este trabajo para la corrección de las mamas tuberosas grado I, II y III se desarrollaron en el departamento de Cirugía Plástica del Prof. Dr. J. M. Serra Renom; se presentan para optar a la Tesis Doctoral por la Universidad Internacional de Catalunya. La mama tuberosa constituye una malformación frecuente que afecta unilateralmente o bilateralmente a las mujeres, causando una gran afectación psicológica y representado un reto reconstructivo para el cirujano plástico. En la gran mayoría de los casos las pacientes desconocen que presenten ésta malformación. El motivo de consulta mas frecuente en estos casos es aumentar el volumen de las mamas y mejorar la forma de las mismas. El término de “ mama tuberosa ” fue descrito por primera vez por Rees y Aston en 1976, y se define como una malformación mamaria que se caracteriza por una falta de crecimiento de la mama en toda o en parte de su base o contorno, adoptando en ocasiones una forma que recuerda la de un tubérculo de las raíces de algunas plantas. La incidencia de aparición de mamas tuberosas no está suficientemente estudiada, pero si se puede decir que es una malformación relativamente frecuente. Se evidencia en mujeres durante el crecimiento de la mama en la pubertad. Hay diferentes teorías sobre la etiología de esta malformación, pero ninguna es totalmente satisfactoria; sin embargo tiene una mayor aceptación la teoría que respalda la alteración en el desarrollo de la fascia superficial. Desde 2001 hasta finales 2004 se trataron en nuestro servicio 45 casos de mamas tuberosas que presentaron diferentes grados de deformidad en edades comprendidas entre los 20 y 38 años. Las técnicas utilizadas para esta patología fueron las convencionales descritas en la bibliografía hasta esa fecha. ( descompresión de la base mamaria por vía submamaria para las mamas grado I y II, y para las mamas tuberosas grado III la técnica de Puckett; descritos en los apartados 6 y 8 respectivamente) . Posteriormente después de un concienzudo estudio de la mama tuberosa y una exhaustiva revisión de las técnicas convencionales descritas para la resolución de esta patología, decidimos replantearnos ciertos aspectos de las técnicas convencionales utilizadas hasta ese momento y basándonos en las secuelas y deformidades mamarias que se presentaban en los resultados postoperatorios de estas pacientes, ideamos unas técnicas quirúrgicas que pudieran resolver y minimizar las secuelas postoperatorias observadas con las técnicas convencionales utilizadas. A partir de Enero del 2005 hasta Diciembre del 2011, fueron tratadas en nuestro servicio 108 pacientes femeninas que presentaban diferentes grados de deformidad mamaria tuberosa, en edades comprendidas entre los 18 y 42 años, decidimos utilizar las técnicas propuestas por nuestro equipo quirúrgico ( apartados 7-9-10 de este trabajo) para así mejorar los resultados en la corrección de esta deformidad mamaria. Procedimos a dividir estas pacientes en cuatro grupos, el primero correspondiente a las pacientes que presentaban mamas tuberosas grado I y grado II a las que se les realizaron técnicas convencionales para la resolución de la deformidad mamaria (Grupo I-Control) , el segundo grupo correspondiente a las pacientes que presentaban mamas tuberosas grado I y grado II a las que se les realizó la técnica propuesta por nuestro equipo para la resolución de esta deformidad mamaria (Grupo 2 ). Un tercer grupo que incluía a las pacientes que presentaban mamas tuberosas grado III a las que se les realizaron técnica convencional para la resolución de la deformidad mamaria ( Grupo 3-Control ); un cuarto grupo constituido por las pacientes que presentaron mamas tuberosas grado III a las que se les realizó la técnica propuesta por nuestro equipo para la resolución de esta deformidad mamaria ( Grupo 4 ). Fueron utilizadas la clasificación de Gralleau y la clasificación de Serra-Muñoz para el diagnostico de cada grado de tuberosidad, pues nuestro planteamiento quirúrgico es diferente para cada uno de estos grupos ( mama tuberosas grado I y II, y mamas tuberosas grado III). Para la realización de los grupos controles ( Grupo 1 y Grupo 3), se hizo una selección aleatoria de las pacientes intervenidas quirúrgicamente con técnica convencionales para la resolución de mamas tuberosas I, II, II desde Enero de 1998 hasta Diciembre del 2004. Estas pacientes fueron citadas para ser evaluadas en nuestro servicio y se les realizo la valoración de los resultados utilizando la Escala Psicométrica de Likert de Satisfacción (utilizando los mismos elementos de valoración de las Tablas 1-1 y 1-2). La valoración de los resultados por parte del equipo médico para estos grupos controles 1 y 3, fue realizada por un cirujano que no había participado en las intervenciones, ni durante el seguimiento de las pacientes. El periodo durante el cual se citaron a las pacientes para la recolección de datos de estos grupos controles (1 y 3) fue de Enero a Marzo del 2006. Se les informo a las pacientes el objetivo fundamental de esta revisión y la finalidad de la misma, presentando en todos los casos una magnifica colaboración a la hora de la evaluación ( examen físico mamario, fotografías y valoración de la satisfacción-Escala de Likert). En el tratamiento de las mamas tuberosas grado I y II , se debe considerar el problema de la doble burbuja o doble contorno que aparece en el surco submamario primitivo posterior al aumento mamario con prótesis, y también debe considerar la presencia del anillo constrictivo. Dos técnicas actualmente se utilizan para solucionar estos problemas, pero no son del todo satisfactorias. En la primera técnica, el abordaje de la mama es a través del pliegue inframamario primitivo, que deja como resultado una cicatrices significativamente visibles cuando los polos inferiores se expanden. La segunda técnica, en la que se realiza un abordaje periareolar, con el cual se reduce considerablemente la sensibilidad de la mama. El enfoque que nuestro trabajo propone para este tipo de deformidad mamaria ( mamas tuberosas grado I y II) consiste en un abordaje axilar asistido por endoscopia con el objetivo de realizar el aumento mamario y la corrección de esta deformidad mamaria. El aumento mamario implica un abordaje endoscópico transaxilar subfascial, con apertura de la fascia en el surco submamario primitivo y liberación del anillo constrictor para así ampliar la base mamaria; seguido de la implantación de una prótesis anatómica para magnificar el volumen en los cuadrantes inferiores. Si aparece doble burbuja a nivel del surco submamario primitivo , se realizan injertos de grasa en el mismo acto quirúrgico. Los resultados de esta técnica fueron altamente satisfactorios tanto para el grupo de pacientes, como para el equipo médico. En seis de los pacientes (8,82%), fue necesario un segundo tiempo quirúrgico para terminar de corregir la doble burbuja presente en el surco submamario primitivo, mediante la infiltración de injertos de grasa. No se registraron complicaciones mayores. El tratamiento de las mamas tuberosas grado III supone importante reto para los cirujanos. El enfoque que nuestro trabajo propone para este tipo de deformidad mamaria ( mamas tuberosas grado III) consiste en un abordaje periareolar con reducción del diámetro areolar y abertura de la glándula mamaria en forma de libro (versión modificada de la técnica de Puckett) con la posterior colocación de una prótesis anatómica e infiltración de injertos de grasa. La modificación consiste en la apertura de cada glándula mamaria en libro abierto y la posterior remodelación de los colgajos glandulares en cada lado para que sean simétricos; seguidamente colocando prótesis anatómica del mismo tamaño, y cobertura de las mismas con los colgajos glandulares inferiores. Mantenido estos colgajos en su lugar por puntos de sutura de fijación transcutánea. Después de 6 meses, se realiza la infiltración de injertos de grasa en los restantes del anillo constrictor y el área del escote. Los resultados de esta técnica fueron muy satisfactorios para casi el 80% del grupo de pacientes y del equipo médico posterior al año del segundo tiempo quirúrgico.

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La presente tesis doctoral se ha centrado en el estudio de la educación no formal como parte imprescindible en la formación de las personas. La actividad física y el deporte actúan como mediadores educativos y son potentes motivadores e impulsores del conocimiento.La estrategia de educación integral MARACAS para niños y jóvenes de 5 a 15 años resultado del estudio longitudinal (2009, 2010 y 2011) favorece la transformación social a través de la actividad física. La implementación en un contexto paraescolar, proporciona habilidades competenciales en los participantes, los cuales desarrollan mecanismos necesarios para coadyuvar de manera exitosa en la completa formación del ser humano desde la perspectiva de las inteligencias múltiples. El presente estudio contempló herramientas de corte cualitativo y cuantitativo en cada una de sus fases, lo que permitió obtener resultados objetivos que contribuyan en la formación completa de la juventud y por ende en la transformación social de Ciudad Juárez en México. Lo cual nos mantiene comprometidos con la verdad, con la ética, la responsabilidad personal y social de tan maravillosa ciencia. Los resultados más significativos, entre otros, determinan el avance de los participantes desde dos parámetros. El primero, a partir de un progreso significativo en las habilidades competenciales, y el segundo, desde una valoración progresiva y reveladora de las inteligencias múltiples, tomando como eje central los escenarios de aprendizaje en donde el alumno desarrolla de manera vivencial una forma alternativa de manifestar sus talentos y expresarlos en escenarios reales. Igualmente los resultados nos indican que entre más tiempo pasaban los participantes en el proyecto, mayor era su progreso en las habilidades competenciales y las inteligencias múltiples. El planteamiento de la estrategia del proyecto MARACAS como instrumento de educación integral favorece el aprendizaje desde la actividad física y el deporte, además ofrece un enfoque complementario para fortalecer las capacidades más destacadas de los participantes, descubriendo nuevos talentos y reparando las debilidades.

Aquesta tesi proporciona un marc per l'anàlisi dels experiments d'indentació. En primer lloc, s'estén el concepte dels règims de deformació al contacte a materials metàl·lics que presenten efectes d'enduriment per deformació. El principal resultat d'aquests estudis es el desenvolupament d'un mapa de modes de deformació en indentació que permet predir el règim de deformació actiu per donada una combinació de propietats mecàniques del material indentat. El mapa està construït a base de simulacions per elements finits en un gran nombre de sòlids, fonamentant-nos en les característiques del flux plàstic i la forma de la zona plàstica que presenten diferents metalls deformats segons un mode elasto-plàstic o un de completament plàstic. S'han obtingut dues correlacions generals entre els valors de duresa i la magnitud d'apilament o enfonsament que s'ha desenvolupat al voltant de l'empremta d'indentació, i les propietats mecàniques uniaxials. Aquestes correlacions són el centre d'una nova metodologia per extreure les propietats mecàniques a partir de mesures directes de la topografia de l'empremta i la corba de càrrega (P) - profunditat de penetració (hs) d'un assaig d'indentació instrumentada. A la part final de la tesi es presenta un marc general per a l'anàlisi de la influencia de la fricció que existeix entre material i indentador. Aquest coneixement ens permetrà estendre la metodologia a contactes amb fricció. Finalment, s'analitza detalladament l'analogia entre els experiments d'indentació i el problema de l'expansió d'una cavitat esfèrica. Primer es solucionen les equacions del problema de l'inflat d'una cavitat esfèrica en un sòlid que presenta enduriment per deformació. Les simulacions per elements finits permeten elaborar una analogia entre els paràmetres que regeixen el contacte i els de l'expansió de la cavitat esfèrica. Un dels resultats més immediats és el desenvolupament d'una nova formulació que permet avaluar la mida de la zona plàstica en experiments d'indentació punxeguda en materials metàl·lics. / This thesis provides a sound physical rationale to the analysis of indentation experiments. First, it extends the concept of the contact deformation regimes to metallic materials exhibiting strain hardening effects. The main outcome along these lines is the development of a contact deformation map, which predicts the active contact regime for a given combination of mechanical properties of the indented material. The map is based upon extensive finite element simulations elucidating the fundamental features of the plastic flow patterns and plastic zone shape in metals deforming within the elasto-plastic and the fully plastic contact regimes. General relations are then found between hardness and the amount of material pileup and sinking-in developing at the contact boundary with uniaxial mechanical properties. These relations are central in devising a novel methodology for mechanical property extraction based on direct assessments of the imprint's topography and instrumented indentation applied load (P) penetration depth (hs) curves. The final part of the thesis presents a general framework to the analysis of frictional effects between indenter and material. This knowledge allows one to extend the aforementioned methodology in dealing with frictional contacts. Finally, a detailed analysis is made on the analogy between indentation experiments and the problem of the expansion of a spherical cavity. Closed-form solutions for the expansion of the cavity in strain hardening solids are first derived. The finite element simulations provide a strict parametrical analogy between contact variables and those from expanding cavity formulations. The main outcome of this analysis is the development of new formulations which evaluate the plastic zone size in sharp indentation experiments of strain hardening metallic materials.